Nueva medición basada en TCAR del conducto auditivo externo humano como base para métodos acústicos

Johanna Grewe, Cornelia Thiele, Hamidreza Mojallal, Peter Raab, Thomas Lenarz, Matthias Blay y Magnus Teschner.

Hannover Medical School, Hannover, AlemaniaTobias Sankowsky-Rothe.

Jade College of Oldenburg, Oldenburg, Alemania

Objetivo: Dado que la forma y el tamaño del conducto auditivo externo determinan su función transmisora y por tanto la presión del sonido delante del tímpano, es importante entender su anatomía para desarrollar, optimizar y comparar métodos acústicos.

Método: Se midieron retrospectivamente datos de tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de 100 pacientes que habían recibido un implante coclear. Para visualizar la anatomía del conducto auditivo, se determinó su longitud, radio y ángulo al que discurre en los oídos derecho e izquierdo de los pacientes. Se calculó el volumen del conducto y se creó una función radial.

Resultados: La longitud determinada del conducto auditivo fue de un promedio de 23,6 mm para el oído derecho y de 23,5 mm para el oído izquierdo. El volumen calculado del conducto auditivo (Vtotal) fue de 0,7 ml para el oído derecho y de 0,69 ml para el oído izquierdo. El conducto auditivo resultó ser significativamente más largo en hombres que en mujeres y el volumen mayor.

Conclusión: Los valores obtenidos se pueden emplear para desarrollar un método que represente la forma del conducto auditivo con la mayor precisión posible para permitir los mejores resultados posibles para el ajuste de los audífonos.

Palabras Clave: acústica, audiología, pérdida auditiva, audífonos, tomografía computarizada de alta resolución

El conducto auditivo externo humano comienza en el pabellón auricular y se prolonga hasta la membrana timpánica. La parte lateral del conducto auditivo externo está formada por tejido fibrocartilaginoso; la parte media está formada por el hueso temporal. El conducto auditivo externo discurre desde arriba y detrás hacia abajo y hacia delante. En su forma, el conducto se corresponde con un canal en forma de “s” en el plano coronal. Su geometría está determinada por su longitud, sus radios y su forma curva, parámetros que presentan variación interindividual. El límite entre el conducto y el oído medio está formado por el tímpano. Cuando el sonido llega a la oreja, es interceptado por la aurícula y se canaliza a través del conducto auditivo externo y mediante el tímpano hacia el oído medio.

Durante la fase de crecimiento infantil, el conducto auditivo sufre grandes cambios. Entre el nacimiento y los 7 años de edad, la longitud y el volumen del conducto aumentan enormemente; a partir de entonces, las características del conducto se asemejan a las que presentan los adultos (Fels, 2008). Datos sobre la geometría del conducto auditivo en adultos se han obtenido anteriormente por investigadores tales como Stinson y Lawton (1989), que realizaron moldes del conducto auditivo derecho de 15 cadáveres para medir la forma y tamaño del conducto auditivo externo. La información sobre la anatomía del conducto auditivo externo en las publicaciones científicas con frecuencia hace referencia a este último estudio. Dado que la forma y el tamaño del conducto determinan su función transmisora y por tanto la presión del sonido delante del tímpano, sus dimensiones son importantes en aplicaciones tales como el ajuste de audífonos (Kieβling, 2008).

Ha habido un gran número de intentos por elaborar un modelo de transmisión del sonido en el conducto auditivo mediante complejas simulaciones numéricas tridimensionales (3D). En particular, el método de elementos finitos (Hudde & Schmidt, 2009; Roeske et al., 2009) y el método de elementos de frontera (Ciskowski & Royster, 1991; Stinson & Daigle, 2005; Walsh, Demkowicz, & Charles, 2004) se han utilizado con este propósito. Lodwig (1997) intentó predecir la función radial del conducto auditivo midiendo la impedancia y reflectancia utilizando una sonda colocada en la entrada del conducto. Este procedimiento fue refinado subsiguientemente por Blau et al. (2010) y por Sankowsky-Rothe et al. (2011).

El objetivo del presente estudio fue desarrollar un método para medir el conducto auditivo utilizando datos de tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) sin depender de técnicas de medida invasivas o desagradables para el paciente pero que sin embargo representan la forma del conducto auditivo con la mayor precisión posible. Para este propósito, utilizamos series de datos de TCAR para medir los conductos auditivos de ambos oídos, derecho e izquierdo, de 100 pacientes. Investigamos la medida en que el tamaño y la geometría del conducto auditivo variaban, así como si sobre estas variables influyen factores como la edad y el sexo.

Método

Participantes

El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional humano del Hannover Medical School. Para obtener una muestra distribuida aleatoriamente para el análisis estadístico, se incluyeron retrospectivamente en la evaluación datos de imágenes de TCAR del hueso temporal de 100 receptores consecutivos de implantes cocleares que cumplían los criterios de inclusión. Estas imágenes de TC se habían obtenido para fines diagnósticos como parte de la exploración preliminar anterior a la implantación coclear en el departamento de neuroradiología del hospital universitario entre noviembre de 2006 y noviembre de 2009. Los criterios de inclusión de los participantes fueron que tuvieran al menos 18 años de edad y no se les hubiera practicado previamente cirugía en el conducto auditivo o en el oído medio. La muestra incluyó a 56 mujeres y 44 hombres cuyas edades oscilaban entre 18 y 83 años (Medad= 53,2 años).

TC del hueso temporal

Las imágenes de TC se crearon utilizando TCAR. En la TCAR, los parámetros de imagen se eligen para maximizar la resolución espacial del hueso temporal. Las imágenes empleadas en este estudio fueron series de datos de TC con un grosor de corte de 0,625 mm y un solapamiento de 0,225 mm entre los cortes individuales, lo que produce un grosor efectivo de corte de 0,4 mm. Para cada conducto auditivo (dependiendo de su longitud), se dispuso de un promedio de 50 vistas transversales que se podían utilizar para la medición.

Programa para medir el conducto auditivo externo

Se utilizó el programa de navegación quirúrgica iPlan de Brainlab AG para medir el conducto auditivo externo. Este programa utiliza los datos axiales existentes para realizar los cálculos necesarios para la visualización en los planos coronal y sagital, posibilitando la obtención de tres vistas diferentes para examinar y medir el conducto auditivo. El movimiento de los planos de imagen junto con un sistema de coordenadas permite que se puedan realizar configuraciones y mediciones para planos transversales definidos.

Desarrollo del método de medición

Para visualizar la anatomía del conducto auditivo, se midieron la longitud, el radio y los ángulos adoptados por el conducto en los oídos derecho e izquierdo de todos los participantes. Los valores así determinados se utilizaron para crear una función radial para visualizar la forma del conducto auditivo en toda su longitud y para calcular su volumen.

Medición de la longitud. El primer paso implicó la determinación de los límites del conducto auditivo externo (y por tanto los puntos de inicio y finalización de la medición). Para los fines de la medición, el límite inferior estaba formado por el ángulo agudo entre el tímpano y la pared inferior del conducto auditivo.

Dado que las variables estadísticas determinadas en este estudio tienen potencial para su uso subsiguiente en aplicaciones como el ajuste de audífonos, el borde interior del molde del oído se tomó como el extremo final del conducto auditivo. Se habían creado moldes para los primeros 15 participantes en el estudio. Las comparaciones entre los moldes y los datos de TC obtenidos para las medidas se utilizaron para establecer una norma con respecto al ajuste del molde en el conducto. Con el fin de simplificar, se asumió que el punto más externo de un molde se corresponde con la segunda curvatura del conducto auditivo, que es visible fácilmente en el plano de imagen axial. En este punto a lo largo del conducto, se definió una superficie que recorre el plano de imagen sagital como el límite exterior para las medidas realizadas. Se determinó la longitud del conducto auditivo lmed midiendo la longitud de una línea recta desde la punta más interna del conducto auditivo hasta el punto definido como su final; específicamente, en la segunda curvatura en el plano de imagen coronal (Figura 1).

Medición del radio. Las imágenes vistas en el plano sagital revelaron que la sección transversal a través del conducto auditivo era circular. Por tanto este plano se consideró adecuado para las mediciones del radio. Los radios se midieron a lo largo de la longitud del conducto, comenzando en la punta más interna del tímpano (l = 0). El plano de imagen se movió a continuación a través de la longitud (plano coronal) a intervalos de 1 mm. Utilizando la correspondiente vista sagital de la imagen, se determinó el mayor diámetro en el plano de imagen coronal (dcor) y el mayor diámetro en el plano de imagen axial (dax) (Figura 2). Las mediciones en cada punto a lo largo de la longitud del conducto se tomaron hasta que se alcanzó el límite de medida exterior.

Para cada punto a lo largo de la longitud del conducto, se utilizó la siguiente fórmula para calcular el radio medio (rmedio):

Para simplificar el cálculo, se tomó la sección transversal sagital del conducto auditivo como si fuera circular y no elíptica. Para estimar el tamaño del error asociado con esta asunción, se determinó la relación entre el área de la sección transversal cuando se considera circular (Acírculo) y cuando se considera elíptica (Aelipse). Para este extremo, se determinó la relación entre los radios (rcor/rax) para cada punto de medida y se promedió a lo largo de la longitud. La relación media para todos los participantes fue de 0,953. La relación resultante entre la superficie circular y la superficie elíptica fue Acírculo/Aelipse= 1,00057 (es decir, una relación muy próxima a 1).

Medición de los ángulos. Las mediciones revelaron que la forma precisa del conducto auditivo en forma de “s” variaba enormemente entre los participantes individuales. Un modo adecuado de cuantificar estas diferencias implicaba por tanto la medición de los ángulos. Especialmente en el plano de sección coronal, es visiblemente evidente que el conducto realiza varias curvas a lo largo de su longitud, lo que significa que el ángulo que adopta no permanece constante. Sin embargo, dado que el enfoque debe estar en el curso prevalente del conducto auditivo, el ángulo elegido como aquel que ofrece la información más valiosa fue aquel que existe en la porción central del conducto—es decir, entre la segunda vuelta y el punto donde el conducto se dobla justo delante del tímpano—dado que este describe la forma predominante del conducto conforme atraviesa el hueso temporal. Para medir esto, se localizó el centro (l/2) del conducto auditivo y se realizaron ajustes aquí correspondientes al mayor radio coronal en el plano de imagen sagital. En el plano de imagen coronal, esto permitió visualizar el curso prevalente del conducto auditivo en su porción central.

En el plano de imagen coronal, se localizó la pared inferior del conducto auditivo y se trazó una línea recta vertical a él. Se determinó el ángulo αcor (Figura 3) entre estas líneas rectas trazadas (dreal) y una línea recta vertical en el plano axial (dcor). Esta medición se realizó también en el plano de imagen axial (ángulo αax). El ángulo con el que el conducto auditivo se dobla en la región inmediatamente delante del tímpano no se midió, dado que esta región era pequeña en relación al conducto auditivo como un todo y por tanto influía solo mínimamente en la forma general.

Introducción de un factor de corrección

Los tres planos de visión en el programa iPlan discurren paralelos o verticales a las secciones de imágenes de TC y no se pueden elegir libremente. Por tanto, no era posible ajustar estos planos para reflejar las diferentes formas de los conductos auditivos en los participantes individuales. Por tanto, los planos de imagen mostraron una representación del conducto auditivo que, dependiendo de la forma individual, era (en mayor o menor grado) oblicua. Esto significaba que los diámetros medidos en el plano de imagen sagital fueran mayores—y las longitudes en el plano coronal fueran menores—que las dimensiones reales. Para compensar este efecto, introdujimos un factor de corrección que corresponde a la curvatura individual del conducto auditivo en el plano coronal y compensamos el error de la medición causado por los planos fijos. El ángulo αax en el plano axial fue más pequeño que el medido en el plano coronal y varió menos entre los participantes individuales. Debido a esto, no tuvo apenas efecto sobre los valores medidos y por tanto no se incorporó a la corrección.

Por medio de las líneas rectas dreal y dcor (construidas con el propósito de medición de ángulos) y del ángulo medido α = αcor, se construyó un triángulo rectángulo al que se pudo aplicar la ley de los cosenos. Esto posibilitó calcular el factor por el que dreal y dcor, o lreal y lmed, difieren para un ángulo αcor conocido dado. Este factor se utilizó para corregir las longitudes y diámetros medidos en el plano de imagen coronal, dependiendo de la forma individual del conducto auditivo. El factor de corrección F se calculó como se describe a continuación:

El diámetro dreal y el radio rreal resultante se determinaron como sigue:

La longitud (lreal) se calculó aplicando la fórmula:

Con el factor de corrección F definido como el cos α, dreal y lreal se determinaron como sigue:

El radio medio corregido, rmediok, se calculó por tanto como:

Cálculo del volumen

Los valores medidos se utilizaron también para calcular el volumen del conducto auditivo. Para este fin, se dividió el conducto en cilindros de 1 mm de altura. En cada caso, se utilizaron dos radios corregidos ( ) sucesivos para determinar un promedio que representa el radio rm del cilindro situado entre ellos (Figura 4). El volumen del cilindro, Vcilindro, se calculó del siguiente modo:

donde

siendo n = punto de medición a lo largo de la longitud del conducto

h = 1 mm

m = punto para el cálculo del volumen

y teniendo el cilindro final una altura <1 mm (dependiendo de la longitud del conducto auditivo). Se permitió un margen en el cálculo. El volumen total resultante del conducto auditivo, Vtotal, es:

Resultados

Análisis estadístico de los resultados de las mediciones

La longitud media corregida del conducto auditivo (lmed) fue de 23,6 mm para el oído derecho y de 23,5 mm para el oído izquierdo. En los casos en que se analizaron muestras pareadas, no hubo diferencia significativa entre las longitudes de los conductos derecho e izquierdo (Figura 5). El volumen calculado del conducto auditivo (Vtotal) fue en promedio de 0,7 ml para el oído derecho y de 0,69 ml para el oído izquierdo (Figura 6). La diferencia entre los promedios para el oído derecho e izquierdo resultó no ser significativa.

Para cada participante, los resultados medidos se utilizaron para calcular el radio medio y la longitud del conducto auditivo en ambos oídos, y estos se representaron en una función radial extendiéndose hasta la longitud media total del conducto auditivo (Figura 7). Las medias calculadas de los radios medidos para el oído derecho y el izquierdo se analizaron para buscar diferencias significativas en cada punto de medición. Ninguna de las muestras pareadas analizadas presentó una diferencia significativa. Los conductos auditivos derecho e izquierdo por tanto no muestran diferencias significativas en lo que respecta a su forma.

El ángulo medio medido en el plano de imagen coronal fue de 27,61° para el oído derecho y de 27,12° para el oído izquierdo (Figura 8). El ángulo determinado en el plano axial fue de 9,86° para el oído derecho y de 11,23° para el oído izquierdo (Figura 9). Ninguna de las diferencias entre los ángulos determinados para los oídos derecho e izquierdo fue significativa.

Análisis por sexo

La longitud del conducto auditivo en el oído derecho fue de un promedio de 25,25 mm (SD = 3,08) en hombres y de 22,3 mm (SD = 2,89) en mujeres. La longitud del conducto auditivo en el oído izquierdo fue de un promedio de 25,21 mm (SD = 3,03) en hombres y de 22,16 mm (SD = 2,5) en mujeres (Figura 10).

Las diferencias entre la longitud corregida en los hombres y mujeres participantes resultaron significativas a un nivel de <0,001. La diferencia media fue de 2,95 mm para el oído derecho y de 3,05 mm para el oído izquierdo. El volumen calculado del conducto auditivo también mostró diferencias significativas a un nivel de <0,001 entre los hombres y mujeres participantes. Para el oído derecho, el volumen determinado para los participantes masculinos fue un promedio de 0,15 ml mayor que el de las participantes femeninas; para el oído izquierdo, la diferencia fue de 0,16 ml (Figura 11).

Análisis por edad

También investigamos si la longitud medida y el volumen calculado del conducto auditivo correlacionaban con la edad de los participantes. El volumen no se correlacionó significativamente con la edad, ni para el oído derecho, ni para el izquierdo. Tampoco se pudo establecer una relación entre la edad y la longitud del conducto auditivo del oído izquierdo. La única correlación significativa se encontró entre la edad del participante y la longitud medida del conducto auditivo del oído derecho (coeficiente de correlación del producto-momento de Pearson de 0,227). Sin embargo, en el contexto de otros resultados estadísticos y otra prueba estadística que analizó cómo cambia la longitud en diferentes grupos de edad, esta correlación fue evidentemente producto del azar. (Esta prueba adicional consistió en dividir a los participantes en categorías de edad y analizar estos grupos buscando diferencias significativas en la longitud del conducto auditivo. No se observó aumento en la longitud.)

Discusión

El conducto auditivo externo humano tiene características audiológicas especiales: no solo sirve como un conducto para el sonido, sino que actúa también como un amplificador, especialmente para sonidos de alta frecuencia que se dan dentro del conducto (Békésy, 1932; Békésy& Wever, 1960). Por tanto, es necesario un conocimiento anatómico preciso del conducto auditivo externo para desarrollar modelos acústicos precisos.

El presente estudio consistió en el uso de imágenes de TCAR para realizar mediciones del conducto auditivo externo en humanos. El desarrollo de este nuevo método permitió la medición precisa sobre la base de datos de TCAR existentes. Tales datos se han utilizado en muchos estudios previos para visualizar y evaluar estructuras en el oído medio e interno, incluido el tímpano, que tiene un grosor de 0,1 mm (Lippert, 2003). Por ejemplo, se utilizaron series de datos de TCAR para crear modelos 3D del oído medio para fines de planificación preoperatoria (Rodt et al., 2004). Combinadas con datos de tomografía de resonancia magnética de alta resolución, se reconstruyeron en 3D las imágenes del oído medio completo y del oído interno y la visualización de las estructuras mejoró aún más (Beltle, 2006). Se prepararon también modelos 3D de los canales semicirculares del oído medio utilizando imágenes de TCAR (Bradshaw et al., 2010).

Se han utilizado otros métodos de medición del conducto auditivo externo. Por ejemplo, Stinson y Lawton (1989) utilizaron un dispositivo sensor para realizar mediciones en 15 moldes del conducto auditivo tomados de cadáveres humanos y, basándose en las coordenadas determinadas, calcularon la posición de un eje central curvado ajustado a la forma del conducto auditivo. El diámetro se midió a intervalos de 2 mm a lo largo de este eje, y se determinó el volumen del conducto auditivo. Por comparación, el presente estudio hizo uso de series de datos de TC ya existentes.

En principio, las mediciones de este tipo se pueden realizar utilizando cualquier programa que permita la visualización de series de datos de TC en los tres planos espaciales. Una ventaja asociada con el uso de las series de datos 3D es que no es necesario crear moldes del conducto auditivo, que es un procedimiento laborioso que resulta desagradable para los pacientes. Dado que este nuevo método para medir el conducto auditivo no requería tanto tiempo, permitió la medición de un número mucho mayor de conductos auditivos y así se pudieron sacar conclusiones estadísticamente significativas. Esto no fue posible en el estudio de Stinson y Lawton (1989), dado su pequeño tamaño de muestra (n = 15 conductos auditivos). Además, el método desarrollado recientemente no implica el cálculo y ajuste de la posición de un eje central curvado con diámetros calculados verticales a esta línea, dado que las medidas realizadas se ajustaron para la forma curvada del conducto auditivo por medio de la corrección descrita anteriormente. En esta, resultó útil corregir solo la longitud y el diámetro en el plano coronal, dado que las mediciones de los ángulos mostraron que el ángulo axial medio αax (9,86° para el oído derecho y 11,23° para el izquierdo) fue mucho más pequeño que el ángulo coronal medio αcor (27,61° para el oído derecho y 27,12° para el izquierdo). Esto se explicaba por la forma de “s” del conducto auditivo. La investigación de 200 conductos auditivos (100 de cada uno, derecho e izquierdo) reveló que las curvas en el conducto se situaban principalmente en el plano coronal constituyendo la mayor diferencia entre los participantes. En el plano axial, la forma del conducto auditivo fue muy similar entre la mayoría de los participantes, con solo una curvatura mínima. Resultó por tanto suficiente realizar la corrección solo en las mediciones del plano coronal.

Debido a las relaciones tan pequeñas entre Acírculo y Aelipse, la asunción de que la sección transversal del conducto auditivo es un círculo y no una elipse resultó justificada y proporcionó un medio directo de simplificar los cálculos. Debido al hecho de que Stinson y Lawton (1989) también incluyeron parte de la aurícula en sus mediciones, los valores que ellos determinaron para la longitud y volumen del conducto auditivo externo fueron mucho mayores que las obtenidas en el presente estudio, que implicó la medición únicamente del conducto en sí. Dado que los datos obtenidos por el presente estudio pretenden ser utilizados en aplicaciones como un mejor desarrollo de audífonos basado en un conocimiento más detallado del conducto auditivo externo seguido de un ajuste más preciso del audífono, el extremo interno de un molde se definió como el límite externo. El ajuste del extremo de un molde en la segunda curva del conducto auditivo es reproducible y puede aplicarse también a las vistas de las secciones de TC de otros pacientes.

El gran tamaño de muestra de conductos auditivos medidos permitió que se analizaran estadísticamente las dimensiones del conducto. Basándose en nuestros resultados de 100 series de datos de TCAR, resultó que los hombres tienen conductos auditivos significativamente más largos y también un volumen de conducto auditivo significativamente mayor que las mujeres. La diferencia media en el volumen del conducto auditivo entre hombres y mujeres fue de 0,15 ml para el oído derecho y de 0,16 ml para el izquierdo. La fabricación de acopladores específicamente para hombres y mujeres basados en las mediciones determinadas en este estudio puede mejorar los resultados obtenidos. Sin embargo, la variabilidad individual podría descartar la utilidad de esto.

El conocimiento de la variabilidad en el volumen y forma del conducto auditivo es importante para desarrollar, optimizar o comparar métodos acústicos para tener la oportunidad de optimizar los audífonos para los pacientes. El volumen es relevante porque las mediciones se realizan no solo in situ por medio de un tubo sonda, sino también utilizando acopladores estandarizados de volumen uniforme. Además, en modelos acústicos, la predicción de la presión del sonido en el tímpano requiere un conocimiento detallado de las consideraciones anatómicas. La anatomía puede influir en propiedades como los coeficientes de reflexión así como en factores como la intensidad del sonido y presión del sonido incidente (presión hacia delante) que se han propuesto para caracterizar la entrada acústica al sistema auditivo humano (Farmer-Fedor & Rabbit, 2002; Sankowsky-Rothe et al., 2011). Por tanto, nuestros datos supondrán una importante contribución al desarrollo de modelos acústicos que puede conducir al desarrollo de mejores audífonos.

A diferencia de los niños, sin embargo, no parecía necesario utilizar acopladores ajustados a la edad en los adultos. El crecimiento del conducto auditivo en niños ya ha sido investigado en un estudio por Fels (2008). En ese estudio, se utilizaron series de datos de TC de 25 pacientes entre 3 semanas y 20,5 años de edad para crear modelos 3D del conducto auditivo desde el tímpano hasta la unión entre el conducto y la aurícula. Entre otros objetivos, Fels buscaba establecer el grado en que tres factores—longitud del conducto, volumen del conducto, y área superficial del tímpano—cambian en relación con la edad. Una fuerte correlación con la edad resultó evidente para el volumen y longitud del conducto auditivo en niños hasta 7 años de edad. Conforme la edad aumentó, no se observó más dicha correlación.

El presente estudio tampoco reveló ninguna correlación fuerte entre la edad en adultos y las variables de la longitud y volumen del conducto auditivo. Aunque para el oído derecho, la relación entre la edad del participante y la longitud del conducto presentó un coeficiente de correlación del producto-momento de Pearson de 0,23, la investigación de los participantes cuando se desglosaron por categorías de edad no mostró diferencias significativas entre los distintos grupos. La correlación observada por tanto resultó ser casual. Esto también fue confirmado por el hecho de que no se observó una correlación similar ni para la longitud ni para el volumen del conducto del oído izquierdo. Se confirmó así que el conducto auditivo no sigue creciendo en adultos.

En el estudio de Fels (2008), el promedio de los 25 volúmenes medidos fue 0,62 ml, exhibiendo los participantes <7 años un volumen promedio de 0,37 ml y aquellos >7 años un volumen promedio de 0,9 ml. La longitud media determinada fue 2,03 cm para los participantes <7 años de edad y 2,88 cm para aquellos >7. Los tamaños medidos por Fels en niños >7 fueron mayores que los del presente estudio. El motivo para esto es que ella, también, definió un límite exterior diferente para sus mediciones: Fels realizó las mediciones desde la unión entre el conducto auditivo y la aurícula, mientras que en el presente estudio, se tomó como límite un punto dentro del conducto auditivo.

Los volúmenes de conductos auditivos calculados mediante los métodos presentados aquí varían enormemente, oscilando entre 0,27 ml y 1,56 ml. Aunque estos valores representan extremos, siguen indicando que existe un amplio rango de variación en el tamaño del conducto auditivo externo. Por tanto, no parecería posible el uso de un acoplador único estandarizado para las mediciones. La experiencia práctica ha mostrado también que las mediciones utilizando acopladores no reflejan la situación real. Actualmente, por tanto, la presión del sonido delante del tímpano se determina generalmente tomando mediciones in situ utilizando un tubo sonda (Brügel& Schorn, 1991). Sin embargo, este último método también ha resultado problemático. Estas mediciones son susceptibles de error, dado que es difícil colocar con precisión el tubo sonda delante del tímpano. Dado que el tímpano se inclina de manera oblicua, incluso desviaciones menores en el posicionamiento del tubo llevan a grandes errores en la medida (Lodwig, 1997).

En resumen, el desarrollo de este método para medir el conducto auditivo externo basándose en datos de TC ha demostrado precisar de relativamente poco tiempo y esfuerzo mientras que sigue permitiendo la representación de la forma curvada del conducto. También se observó que los conductos auditivos externos de los hombres y mujeres participantes, basándose en nuestros datos, difieren significativamente en tamaño. Además, fue evidente un grado muy alto de varianza en las dimensiones medidas dentro del grupo. Hacer uso de modelos basados en datos medios para realizar cálculos y crear modelos en relación con el conducto auditivo es, por tanto, una estrategia altamente imprecisa. En cambio, basándose en resultados de modelos acústicos, se debería determinar la anatomía individual de cada paciente para, por ejemplo, posibilitar los mejores resultados posibles en el ajuste de los audífonos. Esto es, en principio, posible utilizando los métodos actuales (Blau et al., 2010; Sankowsky-Rothe et al., 2011). Sin embargo, es necesario simplificar más estas técnicas y hacerlas más sencillas de aplicar si se quiere alcanzar un uso generalizado. Esto implicará validación clínica, que está pendiente. Para este propósito, es esencial estimar la variación interindividual en la anatomía del conducto auditivo externo entre la población en estudio. En trabajos futuros, se podrá hacer referencia a los datos presentados en este artículo con el fin de realizar tales estimaciones y para seleccionar específicamente a los participantes a estudiar.

Conclusión

El método desarrollado ha proporcionado un medio para medir el conducto auditivo utilizando datos de TCAR y para representar la forma curvada del conducto. Los valores obtenidos pueden utilizarse para desarrollar y validar métodos actuales de determinación de la anatomía del conducto auditivo de una manera individualizada. Este conocimiento es importante para desarrollar, optimizar, o comparar métodos acústicos para tener la oportunidad de optimizar los audífonos para los pacientes.

Agradecimientos

Parte de esta investigación fue financiada por Audiologie-Initiative Niedersachsen.

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Traducido con autorización del artículo «Nueva medición basada en TCAR del conducto auditivo externo humano como base para métodos acústicos», por Johanna Grewe, Cornelia Thiele, Hamidreza Mojallal, Peter Raab, Tobías Sankowsky-Rothe, Thomas Lenarz, Matthias Blau y Magnus Teschner (American Journal of Audiology, vol. 22, 65-73, junio 2013, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «New HRCT-Based Measurement of the Human Outer Ear Canal as a Basis for Acoustical Methods», by Johanna Grewe, Cornelia Thiele, Hamidreza Mojallal, Peter Raab, Tobías Sankowsky-Rothe, Thomas Lenarz, Matthias Blau and Magnus Teschner (American Journal of Audiology, vol. 22, 65-73, junio 2013, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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Incorporación de un enfoque centrado en el cliente en la rehabilitación audiológica

Jean Pierre Gagné, PhD, profesor de Audiología en la Escuela de Ortofonía y Audiología de la Universidad de Montreal e investigador en el Centro de Investigación del Instituto Universitario de Geriatría de Montreal

Mary Beth Jennings, PhD, profesora asociada en la School of Communication Sciences and Disorders e investigadora en el Centro Nacional de Audiología de la Universidad de Western Ontario (Londres, Ontario)

Los cambios producidos en diversos campos durante la última década han tenido un gran efecto en la manera en que concebimos, organizamos, facilitamos y evaluamos los servicios de rehabilitación audiológica (RA). Los grandes avances realizados en la tecnología de dispositivos auditivos han hecho posible la inclusión de componentes digitales de sistemas de amplificación en dispositivos comerciales que están a disposición de las personas con hipoacusia. A pesar de estos avances, la industria de las ayudas técnicas de audición es muy consciente de que los servicios prestados a las personas con hipoacusia deben ir más allá de la colocación de sistemas de amplificación. La colocación de audífonos debe ir acompañada de la formación y el asesoramiento del paciente y otros servicios de RA no tecnológicos.

Tres componentes innovadores de la RA están teniendo un gran impacto en los servicios prestados a los adultos con hipoacusia:

• La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).

• Un enfoque del tratamiento de rehabilitación centrado en el cliente.

• Un enfoque en RA orientado a la resolución de problemas y la fijación de objetivos.

Cuando estos tres aspectos de la RA se integran en un paquete amplio y cohesionado, el resultado es un cambio drástico en la manera en que los servicios de RA se prestan a adultos con hipoacusia de todas las edades.

La CIF: un marco conceptual

La CIF se considera un enfoque biopsicosocial de la salud en cuanto que contempla los problemas de salud vinculados no solo al organismo (estructuras y funciones corporales), sino también a la persona (actividades que las personas realizan) y a la sociedad (la persona implicada en situaciones de la vida en las que están implicadas otras personas). Más de 190 países han adoptado la CIF (OMS, 2001) y su nomenclatura, habiendo incorporado sus principios todas las disciplinas de la rehabilitación de la salud.

En 2003, ASHA incorporó la CIF en su Scope of Practice in Audiology (Ámbito de la práctica en audiología). El modelo es especialmente adecuado como marco conceptual en las situaciones médicas en las que una enfermedad, afección o trastorno es crónico y, por lo tanto, por definición, implica unas estructuras o funciones corporales deficientes a las que no se les puede devolver la normalidad. Por ejemplo, la hipoacusia neurosensorial constituye una afección crónica para la que no existe ningún tratamiento que pueda restablecer la función auditiva normal. En consecuencia, un programa de tratamiento de personas con hipoacusia permanente debe incluir, como mínimo, una prestación de servicios de RA que permitan eliminar o minimizar las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación asociadas con el trastorno.

Los principales elementos de la CIF se muestran en la Figura 1 (para obtener un análisis más detallado de este marco conceptual y su aplicación en la RA, véase Gagné y Jennings, 2008; Gagné, Jennings y Southall, 2009). El sistema de clasificación tiene dos ámbitos. Un ámbito incorpora aspectos del funcionamiento y la discapacidad e incluye funciones y estructuras corporales, así como las actividades y la participación. El otro ámbito incluye factores contextuales, tanto ambientales como personales. De acuerdo con la CIF, las dimensiones del funcionamiento y la discapacidad determinan el estado de salud de una persona, en el que influye la manera en que estas dimensiones interactúan entre sí. Las aplicaciones clínicas de la CIF combinan actividades y participación en un ámbito. La representación esquemática del modelo indica que las dimensiones de la salud (funciones/estructuras corporales y actividades/participación) se pueden influir mutuamente. El modelo indica también que los factores contextuales (ambientales y personales) pueden influir en las dimensiones de la salud y viceversa.

Distintos autores han analizado la manera en que la CIF se puede aplicar clínicamente (por ejemplo, Gagné, Jennings y Southall, 2009; Smiley, Threats, Mowry y Peterson, 2005; Worrall y Hickson, 2003). Gagné et al. (2009) analizan algunas de las ventajas que tiene la utilización de la CIF como marco conceptual en la RA. Una de las ventajas es que la CIF facilita una descripción funcional de las dificultades que experimentan las personas con hipoacusia, que se puede describir como una limitación en la actividad o una restricción en la participación que tiene lugar en un entorno físico, social o actitudinal específico. Por ejemplo, la Sra. Smith (véase el caso práctico on-line), que tiene una hipoacusia neurosensorial (es decir, una discapacidad relacionada con las estructuras y funciones corporales), expresó las dificultades de conversación que tiene con su nieta (una limitación en la actividad o una restricción en la participación), ya que la niña tiene tendencia a hablar en voz baja y no siempre mira a su abuela cuando habla.

Utilizando la nomenclatura de la CIF, la RA se puede definir como una serie de procedimientos de intervención diseñados “para restaurar u optimizar la participación en actividades que las personas con hipoacusia, u otras personas que participan en actividades con personas con hipoacusia, consideran limitantes” (véase Gagné, Jennings y Southall, 2009, pág. 49-50). Por otra parte, la adopción de la CIF como marco conceptual conducirá de forma natural a un enfoque de intervención que estará centrado en el cliente y basado en la fijación de objetivos y la resolución de problemas. En el caso de ejemplo, el programa de rehabilitación de la señora Smith debe incluir la identificación y la aplicación de soluciones que le permitan superar las limitaciones en la actividad/restricciones en la participación específicas que ha comunicado al audiólogo (dificultad para comunicarse con su nieta).

Como se ha indicado, la utilización de la CIF como marco conceptual de la RA conduce a un enfoque funcional basado en la identificación y la fijación de objetivos específicos y en la aplicación de soluciones que superen (o minimicen o mitiguen) las dificultades del cliente. Un enfoque en RA basado en la CIF conduce de forma natural a la aplicación de otros dos principios de intervención que se pueden incorporar en un modelo de prestación de servicios de RA contemporáneo: el uso de un enfoque que se centre en las necesidades del cliente y consista en la aplicación de un enfoque sistemático de la RA orientado a la resolución de problemas y la fijación de objetivos.

Adopción de una práctica centrada en el cliente

El uso del término “práctica centrada en el cliente” se comenzó a utilizar a partir de Carl Rogers (1939), que describía un enfoque terapéutico no directivo y centrado en la creación de un ambiente en el que un paciente perseguía crecer positivamente y darse cuenta de su potencial. Rogers estaba convencido de que las personas que reciben servicios son capaces de desempeñar un papel activo en la definición y la resolución de sus problemas. Este enfoque difiere considerablemente de los enfoques médicos (curativos) más tradicionales, en los que el profesional diagnostica la enfermedad o el trastorno y prescribe el régimen de tratamiento. En los modelos médicos de la salud, el experto es el profesional que se encarga del tratamiento y el proceso de toma de decisiones es unidireccional y no consultivo.

Un enfoque centrado en el cliente se puede incorporar de forma natural en un modelo biopsicosocial de la salud y es especialmente adecuado para el tipo de servicios de rehabilitación que necesitan las personas con afecciones médicas crónicas (Erdman, 2009; Laplante-Levesque, Hickson y Worrall, 2010a, 2010b). De acuerdo con Erdman (2009), Engel (1977) fue uno de los primeros profesionales que, en psiquiatría, integró el enfoque centrado en el cliente en un modelo biopsicosocial de la salud. En las últimas décadas, distintas formas de tratamiento han afirmado basarse en un enfoque centrado en el cliente. Por lo tanto, una amplia gama de servicios ha pasado a formar parte de lo que se considera “centralización en el cliente”.

En su forma más simple, un enfoque centrado en el cliente involucra activamente al cliente en todas las decisiones sobre el tratamiento. En la realidad, el nivel de participación del cliente y la toma en consideración de sus necesidades sociales y psicológicas expresas pueden variar considerablemente en función del profesional que presta los servicios. En la tabla 1 se facilita una lista de las características típicamente asociadas con los enfoques centrados en el cliente que se han utilizado en diferentes disciplinas de rehabilitación.

Aparte de las actividades terapéuticas que implica el término “centrado en el cliente”, este enfoque se distingue de los enfoques de rehabilitación más tradicionales, en los que el profesional lleva las riendas, por su filosofía subyacente, la actitud del profesional, el nivel de implicación del cliente y el enfoque de asesoramiento utilizado. Diversos autores han analizado la aplicación en la RA de un enfoque centrado en el cliente (Clark, 2007; Erdman et al., 1994; Laplante-Levesque et al., 2010a).

El asesoramiento se encuentra en el núcleo de los programas de rehabilitación basados en un enfoque centrado en el cliente y se utiliza para crear confianza entre el cliente y el profesional. Es la herramienta que se utiliza para definir los objetivos de los servicios de tratamiento, así como para establecer la línea de acción durante el programa de intervención. El asesoramiento fomenta la auto-confianza y auto-eficacia del cliente.

La piedra angular de los programas de intervención centrados en el cliente es la obtención del punto de vista del cliente, es decir, el relato que facilita cuando se le pide que hable sobre sí mismo y su pérdida de audición. Cuando se solicita de una manera no directiva (por lo general, una pregunta abierta del tipo “hábleme sobre su pérdida de audición” o “¿qué le impulsó a consultar a un audiólogo?” o “¿por qué se decidió a pedir cita a un audiólogo?”) y cuando se le facilita el cliente el tiempo necesario para responder de una forma honesta y reflexiva, la información obtenida en la entrevista se convierte en un punto crítico del programa de intervención.

El relato facilita información fáctica sobre la afección médica (por ejemplo: “Me he dado cuenta de que me cuesta entender a mi nieta cuando me visita, sobre todo cuando no me mira directamente al hablar”). Por otra parte, facilita información sobre el estado psicológico del paciente y las respuestas psicosociales frente a la discapacidad (por ejemplo: “No creo que mis problemas auditivos sean tan graves. A diferencia de Clarice, creo que no necesito utilizar los audífonos en el club de lectura. La gente se dirige a ella como si fuera una anciana senil que no se entera, ¡que se encuentra en algún lugar del espacio exterior! No quiero que mis amigas piensen lo mismo de mí”. El relato ofrece al profesional una percepción amplia del punto de vista del cliente sobre la hipoacusia que padece y, por lo tanto, una percepción cognitiva y afectiva de su experiencia. Seabum (2005) opinaba que, cuando los médicos escuchan con atención los relatos de los pacientes, el modelo biopsicosocial se hace evidente. A muchos médicos les resulta difícil no interrumpir al paciente, pero la clave reside en escucharle con atención (tomado de Erdman, 2009, pág. 176).

Además de fomentar la relación empática del médico con el paciente, el relato sirve para identificar y definir los objetivos del programa de intervención. Se convierte en el punto de partida del médico para analizar las posibles opciones de tratamiento. La alianza emergente entre el cliente y el profesional posibilita que el cliente participe plenamente en la elección del programa de tratamiento y, posteriormente, en el análisis de los resultados, los efectos y las consecuencias del programa de intervención.

En varios estudios se ha demostrado que los enfoques de asistencia sanitaria centrados en el cliente se corresponden con una reducción del malestar psicológico y una mejora del estado funcional del paciente (Adams y Drake, 2006; Mead y Bower, 2000; Stewart y Brown, 2001). Además, los estudios indican que los enfoques de tratamiento centrados en el cliente se corresponden con una mejora de los resultados psicosociales, un mayor seguimiento del régimen de tratamiento y una mayor satisfacción del cliente en comparación con los servicios procedentes de los modelos biomédicos de la salud tradicionales (Erdman, 2009).

Enfoque en las soluciones

Diversos autores han propuesto la adopción de un enfoque en RA de resolución de problemas (Gagné y Jennings, 2008; Hickson, Worrall y Scarinci, 2007; Trychin, 1997). Gagné y Jennings (2008) han definido la secuencia de pasos que se incluyen generalmente en un enfoque en RA de resolución de problemas (véase la tabla 2). En concreto, un proceso de resolución de problemas comienza con el reconocimiento de la existencia de un problema o una dificultad. Para establecer un objetivo apropiado de RA, la actividad problemática se debe identificar y describir con claridad. Esta información, así como todos los ámbitos de la CIF (estructuras y funciones corporales, limitaciones en la actividad/restricciones en la participación, factores ambientales y factores personales), se deben considerar en la fijación de los objetivos de rehabilitación específicos (es decir, escuchar a la nieta cuando viene de visita). Las posibles soluciones elegidas para lograr el objetivo se deben basar en el resultado deseado (es decir, ¿con qué soluciones, aceptables para el cliente, existe una mayor probabilidad de lograr un objetivo específico?). Los servicios de rehabilitación pueden incorporar estrategias y actividades de intervención que permitan al cliente (y tal vez a otras personas involucradas en la limitación de actividad o la restricción de participación definida) lograr el objetivo.

Por ejemplo, un objetivo de RA que identificó la señora Smith fue mejorar la capacidad de comunicarse con su nieta. Junto con el médico, la señora Smith decidió que pondría en práctica dos soluciones en el mes siguiente para lograr este objetivo:

• Pedirle a su nieta que le mirase al hablar.

• Utilizar los audífonos en las conversaciones.

Dado que a la señora Smith le resultaba difícil recordar a su nieta que le mirase al hablar, decidió conjuntamente con el médico que se inscribiría en un programa de RA en grupo, en el que se realizaban ejercicios de entrenamiento de auto-eficacia (Jennings, 2005). Tanto el audiólogo como la Sra. Smith se aseguraron de que este tipo de RA ayudaría a la señora Smith a aprender a utilizar apropiadamente estrategias asertivas y aumentaría su auto-eficacia, lo que incrementaría la probabilidad de que aplicase esta estrategia con su nieta.

Un proceso completo de resolución de problemas incluye la evaluación de los resultados de los servicios de RA (es decir, si el objetivo se logró). Además, debe incluir la identificación de los impactos o consecuencias que se derivan de la aplicación de la solución, así como la identificación de los factores que facilitan la implementación de las soluciones elegidas o representan un obstáculo. En el caso de ejemplo, es probable que el uso de estrategias asertivas fuese una buena solución para lograr el objetivo deseado, pero un posible obstáculo en la implementación de esta estrategia era que la señora Smith debía dar a conocer a su nieta que padecía una pérdida de audición. El auto-estigma asociado con la hipoacusia (véase Gagné, Jennings y Southall, 2009) podría haber representado un obstáculo en la implementación de esta solución.

La utilización de un enfoque de fijación de objetivos basado en la CIF como marco conceptual de la RA, combinado con un enfoque en RA de resolución de problemas, requiere la participación activa del cliente. Sin embargo, el cliente está extraordinariamente cualificado para identificar y describir las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación; decidir si debe aceptar, intentar y adoptar una posible solución; determinar si el objetivo se ha logrado; identificar los impactos y los obstáculos; y determinar los factores que han impedido o facilitado la aplicación de la solución. La participación activa del cliente en su programa de rehabilitación se traducirá en una fijación de objetivos que tendrá una importancia personal e incrementará la probabilidad de que ponga en práctica las estrategias identificadas. Estas actitudes y conductas son satisfactorias y fomentan el fortalecimiento y el crecimiento personal (Pope y Stika, 2009).

Ventajas del modelo biopsicosocial

Los modelos médicos (curativos) o enfoques biomédicos que se centran en devolver a la normalidad la salud de un paciente no son aplicables a las personas con problemas crónicos. Las personas con una hipoacusia permanente sufren una discapacidad antes de que se decidan a consultar a un profesional sanitario. Además, independientemente de la calidad de los servicios prestados, seguirán padeciendo una hipoacusia después de finalizar el programa de intervención. El objetivo de la rehabilitación es ayudar a las personas a minimizar los efectos de la discapacidad a nivel personal, psicológico y social, es decir, a minimizar o eliminar importantes limitaciones en la actividad y restricciones en la participación que se deben a la hipoacusia. Además, los servicios deben procurar que el cliente logre o recupere un estado de bienestar psicológico y una imagen social positiva, incluidas la auto-estima y la auto-eficacia.

Los modelos biopsicosociales de la salud, como la CIF, facilitan un marco de rehabilitación para las personas que se proponen superar los efectos de sus discapacidades. Un enfoque en rehabilitación de resolución de problemas y de fijación de objetivos se ha aplicado con éxito para superar las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación expresadas por personas con hipoacusia (Jennings, 2009; Hickson, Worrall y Scarinci, 2007; Trychin, 1997). En otras disciplinas, los programas de intervención centrados en el cliente se han incorporado con éxito en programas de tratamiento basados en modelos biopsicosociales de la salud durante más de 60 años (Rogers, 1951). La centralización en el cliente permite que el cliente desempeñe un papel activo en todos los componentes del programa de tratamiento. Los estudios han demostrado que los enfoques individualizados centrados en el cliente son eficaces para superar las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación expresadas por los clientes con hipoacusia (Laplante-Levesque et al., 2010b). Por otra parte, los estudios han demostrado que, cuando se utiliza un enfoque centrado en el cliente para involucrar a los clientes en su propio programa de rehabilitación, los clientes expresan una mejora en su bienestar psicológico y psicosocial, así como una satisfacción con los servicios recibidos (véase Erdman, 2009).

En el caso de un gran número de profesionales sanitarios especializados en audición, este enfoque de tratamiento triple requerirá un cambio importante en el tipo de servicios que prestan a sus clientes. Además, es probable que este enfoque de rehabilitación requiera que las asociaciones profesionales y los programas de formación de posgrado ofrezcan cursos y prácticas clínicas destinados a formar a los futuros audiólogos en la prestación de servicios de RA basados en estos principios.

Caso práctico

La Sra. Smith tiene 68 años, es viuda y está jubilada. Vive sola en un bloque de apartamentos. Su hija, su yerno y su nieta de 8 años viven en el mismo barrio. La Sra. Smith tiene cada vez más dificultades para oír su nieta. Su médico le ha remitido a un audiólogo.

En respuesta a la pregunta del audiólogo acerca del motivo de la consulta, la señora Smith responde que tiene problemas para seguir una conversación en su club de lectura y también para oír a su nieta cuando la niña viene a visitarla. La Sra. Smith añade: “En ocasiones, cuando hago algún comentario, me mira de una forma extraña, por lo que me doy cuenta de que no he debido entender lo que me ha dicho. Esta situación me resulta incómoda y me siento completamente exhausta al final de las visitas porque tengo que hacer un gran esfuerzo para seguir la conversación”.

El audiólogo sugiere realizarle una prueba de audición, acompañada de una conversación sobre las dificultades descritas y la manera en que podrían abordarlas conjuntamente.

Los resultados de la prueba de audición se corresponden con una pérdida auditiva neurosensorial leve-moderada. El audiólogo explica los resultados de la prueba y le pregunta a la Sra. Smith si tiene problemas de audición en otros momentos. La Sra. Smith responde que no, pero muestra una gran preocupación por no poder oír a su nieta y se pregunta si debería adquirir otros audífonos diferentes.

Antes de ofrecer esta solución, el audiólogo se interesa por los detalles de las interacciones que la Sra. Smith mantiene con su nieta. La Sra. Smith responde que la niña es tímida, habla en voz baja, baja la cabeza y evita el contacto visual.

Establecimiento de objetivos

Tras identificar las limitaciones en las actividades y las restricciones en la participación, la Sra. Smith y el audiólogo acuerdan que el objetivo específico será entender a su nieta cuando viene de visita. Se deciden dos estrategias:

1.Cuando su nieta le visite semanalmente durante el próximo mes, la Sra. Smith le pedirá que levante un poco la voz y le mire a la cara cuando hable. Deberá hacerlo siempre que la niña baje la cabeza o mire hacia otro lado.

2.Cuando su nieta le visite semanalmente durante el próximo mes, la Sra. Smith utilizará los audífonos durante toda la visita.

Evaluación de los resultados

Un mes después del ajuste de los audífonos, la Sra. Smith y el audiólogo se reúnen de nuevo para evaluar el progreso. La Sra. Smith le informa que su nieta había intentado seguir sus instrucciones, pero le resultaba difícil recordárselo. Sin embargo, con los audífonos era capaz de oír mucho mejor y se sentía menos cansada al final del día. Aún así, comenta que sigue teniendo problemas de audición en el club de lectura.

Tras la conversación con el audiólogo, la Sra. Smith decide:

· Inscribirse y realizar el programa de intervención de RA en grupo para mejorar la auto-eficacia percibida y la conducta asertiva.

· Incrementar el esfuerzo y utilizar estrategias asertivas en su propia casa con personas conocidas.

· Aumentar la utilización de los audífonos dentro y fuera de su casa. Por otra parte, la Sra. Smith decide empezar a utilizar los audífonos en las sesiones del club de lectura. Localizará un asiento en un lugar donde pueda oír a todos los asistentes, especialmente a los que hablan en voz baja.

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Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Agosto de 2011, Vol. 16, 10-13.