La reducción de la ganancia del audífono en altas frecuencias puede mejorar el desempeño en pacientes con un implante coclear contralateral: estudio piloto

Jessica J. Messersmith, Lindsey E. Jorgensen y Jessica A. Hagg
Universidad de Dakota, Vermillion

Objetivo: El propósito de este estudio es determinar si una estrategia de ajuste alternativo, concretamente el ajuste de la ganancia en un audífono, puede mejorar el desempeño en pacientes que muestran peores resultados en la condición bimodal cuando el audífono se ajusta siguiendo métodos tradicionales.

Método: Este estudio es una revisión retrospectiva de historias clínicas de los casos de una clínica local atendida durante un periodo de 6 meses. Entre los participantes se encontraban 6 usuarios de estimulación bimodal. Dos de ellos mostraron un peor desempeño en la condición de implante coclear (IC) + audífono que en la condición de “solo IC”. Una persona mostró un mejor desempeño en la condición bimodal, pero el desempeño general fue bajo. También se incluyeron tres usuarios en un rango de edad similar cuyo desempeño aumentaba cuando el audífono se utilizaba conjuntamente con el IC. El cambio fue reducir la ganancia del audífono más allá de los 2000 Hz. Las puntuaciones de percepción del habla se obtuvieron antes y después del ajuste en el audífono.

Resultados: Todas las personas, cuyo audífono se había ajustado conforme a la modificación, mostraron en la condición bimodal una mejora de las puntuaciones de percepción del habla en comparación con el ajuste tradicional del audífono en la misma condición bimodal.

Conclusión: Las modificaciones de las ganancias por encima de 2000 Hz en el audífono pueden mejorar el desempeño de las personas que muestran un peor desempeño en la condición bimodal cuando el audífono se ajusta siguiendo objetivos tradicionales.­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

En estudios previos se ha establecido la viabilidad de utilizar un implante coclear (IC) en un oído y un audífono en el oído contralateral, lo que se conoce como escucha bimodal, como una manera adecuada de mejorar el uso de señales binaurales y la percepción del habla en presencia de ruido (p. ej., Ching, van Wanrooy y Dillon, 2007; Morera, Manrique y Ramos, 2005; Seeber, Baumann y Fastl, 2004; Tyler et al., 2002). De hecho, el uso de un audífono en el oído contralateral de usuarios de IC unilateral es el protocolo de tratamiento recomendado actualmente para los usuarios con audición residual en el oído contralateral (Offeciers et al., 2005). El éxito que experimenta un usuario bimodal con sus dispositivos puede depender de la adecuación del ajuste del audífono que utilice (Harris y Hay-McCutcheon, 2010). Por lo tanto, es posible que si un usuario no obtiene beneficios adecuados del audífono puede experimentar un peor desempeño en la condición bimodal que en la condición de “solo IC” (Holt, Kirk, Eisenberg, Martinez y Campbell, 2005). El beneficio que una persona obtiene con su audífono depende de numerosos factores, entre los que se encuentran el grado de audición residual, las expectativas del paciente/interlocutor y la adecuación del ajuste del audífono a la hipoacusia que padece (p. ej., Cox y Alexander, 2000; Saunders, Lewis y Forsline, 2009; Tyler et al., 2006).

Teniendo en cuenta la importancia del ajuste del audífono, los investigadores han comenzado a evaluar estrategias de ajuste adecuadas para el audífono en el oído contralateral de los oyentes bimodales. En esta literatura se respalda en gran medida el ajuste del audífono según los objetivos de NAL (Ching, Incerti y Hill, 2004) y el equilibrio de la sonoridad del audífono con el IC (Ching, Psarros, Hill, Dillon e Incerti, 2001; Keilmann, Bohnert, Gosepath y Mann, 2009; Tyler et al., 2006), tanto para oyentes bimodales como para usuarios de estimulación electroacústica (es decir, entrada eléctrica y acústica en el oído ipsilateral; Dillon et al., 2014). En el trabajo publicado, utilizando la estrategia de ajuste mencionada, se han apreciado mejoras en el desempeño de numerosos oyentes con la adición del audífono al IC. Sin embargo, esta estrategia de ajuste no ha tenido tanto éxito en todos los oyentes bimodales (para consultar una revisión, véase Ching et al., 2007). Se ha sugerido recientemente que los oyentes que muestran un peor desempeño cuando el audífono se utiliza en combinación con el IC unilateral serían candidatos apropiados para utilizar IC bilaterales (Jorgensen, Wargo, Cambron, Lisbon y Messersmith, 2014). Sin embargo, es razonable cuestionar si la transición a los IC bilaterales debería ser directa o si unas modificaciones adicionales del ajuste del audífono y/o el IC no serían etapas intermedias apropiadas. Se trata de una cuestión especialmente importante teniendo en cuenta las consideraciones únicas de cada persona: salud general, aptitud para una intervención quirúrgica, deseo de someterse a una intervención quirúrgica y cobertura de un segundo IC a través de una tercera entidad pagadora. Por ejemplo, las pautas actuales de cobertura de Medicare no exponen claramente la disponibilidad de cobertura para IC bilaterales a los afiliados de Medicare (Centers for Medicare & Medicaid Services, 2005). Por lo tanto, el acceso a IC bilaterales en el caso de algunos receptores de IC adultos puede no ser una opción.

Debido a estos factores potencialmente limitantes, es razonable considerar los aspectos que contribuyen a un peor desempeño y las modificaciones resultantes de los ajustes del IC y/o el audífono para maximizar el desempeño de aquellas personas que muestran un peor desempeño bimodal en comparación con “solo IC”. Existen numerosos factores que pueden contribuir en el peor desempeño en el caso de algunos pacientes bimodales. Tyler, Opie, Fryauf-Bertschy y Gantz (1992) sugieren que la optimización de las estrategias de ajuste individual puede mejorar el desempeño general de los usuarios de IC; es probable que los usuarios bimodales también se beneficien de los ajustes optimizados individuales. Un factor que puede contribuir en los ajustes individualizados puede ser la respuesta en frecuencia del audífono (p. ej., Davidson, Firszt, Brenner y Cadieux, 2015; Mok, Galvin, Dowell y McKay, 2010; Mok, Grayden, Dowell y Lawrence, 2006; Neuman y Svirsky, 2013; Perreau, Bentler y Tyler, 2013). Actualmente, existen dos maneras de modificar la respuesta en frecuencia de un audífono. En primer lugar, la respuesta en frecuencia se puede modificar mediante la reducción/aumento de las ganancias a través de las frecuencias, más habitualmente en las frecuencias altas (frecuencia alta restringida), a través de cambios en la ganancia global o el aumento/reducción de la compresión en los canales. Una segunda opción se basa en la utilización de la tecnología de reducción de frecuencia en el audífono. El enfoque de reducción de frecuencia más habitualmente investigado en pacientes bimodales es el de compresión de frecuencia no lineal. Se ha evaluado el impacto de estos enfoques en el desempeño en la condición bimodal (p. ej., Davidson et al., 2015; McDermott y Henshall, 2010; Mok et al., 2006, 2010; Neuman y Svirsky, 2013; Perreau et al., 2013) y los resultados son contradictorios. Por ejemplo, los resultados de Mok et al. (2006, 2010) sugieren que la ganancia de alta frecuencia facilitada a través del audífono puede reducir el desempeño en la condición bimodal, mientras que los resultados de Neuman y Svirsky (2013) sugieren que los usuarios muestran un mejor desempeño cuando la ganancia se aplica en todas las frecuencias asequibles y Perreau et al. (2013) sugieren que la percepción del habla puede disminuir al utilizar la compresión de frecuencia.

En un estudio en el que se consideraban estas opciones en cuanto a la respuesta en frecuencia del audífono, Davidson et al. (2015) compararon directamente el impacto al utilizar una respuesta en frecuencia de banda ancha/tradicional de audífono con una respuesta de alta frecuencia restringida frente a una compresión de frecuencia no lineal en la comprensión del habla en silencio y en presencia de ruido, la discriminación del hablante y la localización en 14 usuarios bimodales. Los resultados indicaron una gran variabilidad en el ajuste de audífono que facilitaba la mejor puntuación bimodal entre los participantes del estudio en cada una de las medidas de la prueba. Sin embargo, se observó un beneficio bimodal significativo (es decir, una puntuación más alta en la condición bimodal que en la condición de “solo IC”) cuando se utilizaba la mejor puntuación bimodal de cada participante, en lugar de utilizar los datos del grupo, al analizar a todos los participantes con las prótesis en misma condición. En otras palabras, los participantes en el estudio de Davidson et al. obtenían un gran beneficio bimodal si se seleccionaba la respuesta en frecuencia de su audífono que reflejaba la condición en la que conseguían el mejor desempeño. Estos datos sugieren que la selección de la respuesta en frecuencia del audífono se debería realizar caso a caso. Estos resultados contradictorios sobre la mejora del desempeño dependiendo del paciente y de la situación suscitan las siguientes preguntas: ¿Qué factor o factores individuales pueden repercutir en que la respuesta frecuencial del audífono sea más adecuada para una persona determinada? ¿Existe alguna manera de predecir qué respuesta frecuencial del audífono dará lugar a un mejor desempeño bimodal? En el entorno clínico, debido al número creciente de casos de pacientes y a la reducción de las tasas de reembolso, entre otros muchos factores, los audiólogos no disponen de tiempo suficiente para ajustar el audífono en base a cada una de estas posibles respuestas en frecuencia del audífono y, a continuación, realizar pruebas de percepción del habla con el fin de determinar con qué ajuste se obtiene el mejor desempeño. Por lo tanto, ¿sería razonable realizar una modificación de la respuesta frecuencial del audífono (reducción de frecuencia o frecuencia alta restringida) únicamente en aquellos pacientes que muestran un peor desempeño en la condición bimodal, en comparación con la condición de “solo IC” cuando el audífono esté programado con una respuesta en frecuencia amplia?

En este estudio piloto se utiliza una revisión de historias clínicas con registros audiológicos con el fin de investigar el impacto de la respuesta en frecuencia del audífono en pacientes bimodales que muestran un peor desempeño con un audífono adaptado de manera tradicional en la condición bimodal. Concretamente, en este estudio se evalúa si los pacientes que muestran un peor desempeño en la condición bimodal, cuando el audífono está ajustado con una respuesta en frecuencia amplia con su audífono maximizado para facilitar un sonido audible y coincidente con los objetivos de NAL-NL1, experimentan una mejora en el desempeño cuando se modifica la estrategia de ajuste en favor de un ajuste de alta frecuencia restringida del audífono.

Debido a que en este estudio se utiliza una revisión de historias clínicas, es necesario describir el protocolo implementado en el entorno clínico a partir del cual se seleccionaron los participantes bimodales. Este estudio se centra en usuarios bimodales con una hipoacusia neurosensorial progresiva manifestada en la edad adulta. Todos los pacientes adultos candidatos a IC deben tener de una historia clínica amplia y una evaluación auditiva en un plazo máximo de 6 meses anterior a la implantación coclear, y deben utilizar actualmente audífonos, bien como usuarios anteriores o a través de un periodo de prueba con amplificación. Los pacientes utilizan audífonos y se han realizado medidas de verificación para garantizar una señal audible. Se obtienen medidas entre oído real y acoplador para la conversión de dB HL a dB SPL específica del paciente y se utilizan objetivos de NAL o DSL para garantizar que los audífonos obtienen una ganancia adecuada en umbrales asequibles. Para los fines de este estudio, los audífonos de todos los participantes se ajustaron conforme a los objetivos de NAL-NL1. Tras la verificación, los audífonos se validan utilizando cuestionarios del paciente y una variedad de medidas de resultados para garantizar que los audífonos son apropiados para los pacientes.

Una vez realizada la historia clínica completa y la evaluación auditiva, además de verificar la ganancia apropiada, el paciente se somete a una evaluación de IC que consiste en subevaluaciones audiológicas, médicas, radiológicas y psicológicas. Formando parte de la evaluación audiológica del IC, se realiza la prueba de percepción del habla en la condición con audífono de acuerdo con la batería mínima de pruebas del habla para usuarios de IC adultos (Minimum Speech Test Battery, 2011). Después de determinar la calificación audiológica, se analizan la tecnología del IC, las expectativas y la frecuencia de las consultas. Posteriormente, el paciente se deriva a un cirujano especializado en IC para la realización de la evaluación médica y la implantación. Una vez transcurrido el intervalo de tiempo de cicatrización de la intervención quirúrgica del IC, el paciente regresa a la clínica para realizar la activación inicial del procesador del habla. Durante el primer año tienen lugar consultas frecuentes y, a continuación, se realiza una consulta anual como mínimo para garantizar el funcionamiento adecuado del dispositivo. En el caso de los pacientes que reciben un IC unilateral, el audífono (que anteriormente estaba ajustado según los objetivos de NAL-NL1) se sigue utilizando en el oído contralateral.

En las consultas de seguimiento, la programación del IC se basa en una combinación de valoraciones de sonoridad conductuales y un umbral del reflejo estapedial evocado eléctricamente que se evalúa en múltiples canales. Normalmente, la programación del IC se realiza antes de la programación del audífono en cada consulta y, a continuación, se equilibra la sonoridad del audífono con el IC con referencia a los objetivos de NAL o DSL apropiados. A partir del seguimiento del primer mes y, posteriormente, en todas las consultas periódicas, se realiza una prueba para validar el desempeño con el IC y con el IC + el audífono. Esta prueba incluye umbrales y pruebas del habla (de acuerdo con el Minimum Speech Test Battery, 2011) utilizando “solo IC” y el IC + el audífono. A partir de la consulta de seguimiento del tercer o el sexto mes, dependiendo del progreso del paciente, se empieza a evaluar el beneficio bimodal (la adición del audífono al IC) y se realiza una determinación acerca de la contribución positiva del audífono en la mejora de la comprensión del habla o del perjuicio en el desempeño del paciente.

Después de la investigación clínica inicial, se determinó que existía un grupo de pacientes en el que el audífono no proporcionaba ningún beneficio adicional y, a menudo, resultaba perjudicial para su desempeño. En el caso de las personas que mostraban una disminución en el desempeño con la adición del audífono, el dispositivo se ajustó de manera que la ganancia se atenuaba progresivamente por encima de 2000 Hz a un ritmo de 12 dB por octava para limitar la superposición de frecuencias entre la estimulación eléctrica (IC) y la acústica (audífono). Las ganancias de baja frecuencia se mantuvieron porque, tal como demuestra el Índice de inteligibilidad del habla, la información de baja frecuencia es especialmente importante en la comprensión de oraciones (Pavlovic, 1989). Además, la información acústica de baja frecuencia procedente del audífono puede ser la fuente primaria del beneficio obtenido de la estimulación bimodal (Dorman, Gifford, Spahr y McKarns, 2008; Zhang, Spahr y Dorman, 2010).

Este protocolo se ha utilizado varias veces en esta clínica, específicamente en el caso de los pacientes que, con la adición del audífono al IC, mostraron una disminución en el desempeño. En esta revisión de historias clínicas se persigue determinar las similitudes y las diferencias entre estos pacientes. Además, en este informe se pretende defender la realización de más estudios de investigación que determinen una selección de pacientes adecuada, la frecuencia de atenuación progresiva y otros factores que puedan contribuir a mejorar el éxito de los usuarios bimodales.

Método

Participantes

Con la aprobación del comité de revisión institucional, se realizó un estudio piloto con una revisión de historias clínicas de pacientes cuyo desempeño disminuía en la condición bimodal en comparación con la condición de “solo IC”. Además, se identificaron tres usuarios en un rango de edad similar que utilizaban satisfactoriamente la escucha bimodal con un audífono programado tradicionalmente (ajustado según los objetivos de NAL). Los pacientes se identificaron e incluyeron en el estudio si eran usuarios bimodales, se les había atendido en la clínica para el seguimiento del IC y la programación del audífono durante un periodo de 6 meses, y habían utilizado el IC durante más de 3 meses en el intervalo de tiempo de las consultas del IC y la programación del audífono. Se seleccionó a un total de seis personas que cumplían los criterios especificados y utilizaban una escucha bimodal. Se identificó a dos participantes (Sujeto 1 [S1] y Sujeto 2 [S2]) que habían mostrado un peor desempeño en la condición de IC + audífono en comparación con la condición de “solo IC” y, a continuación, se les había realizado modificaciones en su respuesta en frecuencia del audífono. Se identificó también a una persona (S3), cuyo desempeño aumentaba con la adición del audífono al IC, pero cuyo desempeño global era bajo. Finalmente, se añadieron tres usuarios de estimulación bimodal en un rango de edad similar (S4, S5 y S6), cuyo desempeño aumentaba con la adición del audífono al IC. A todos los oyentes se les administró una prueba de oraciones abiertas, la lista de oraciones AzBio (Spahr et al., 2012), presentada de conformidad en la batería mínima de pruebas del habla para usuarios de IC adultos (Minimum Speech Test Battery, 2011). Todas las puntuaciones de AzBio se obtuvieron en un entorno de pruebas en silencio. En cuanto a S1 y S3, el desempeño con estímulos grabados fue un desempeño mínimo. En el caso de S1, todos los datos de percepción del habla notificados reflejan oraciones de AzBio presentadas a través de voz en directo en la condición “auditiva más visual”. En el caso de S3, todos los datos de percepción del habla notificados reflejan oraciones de AzBio presentadas a través de voz en directo solo en la condición auditiva. Al resto de oyentes se les presentó estímulos grabados. Se determinó un cambio en el desempeño en referencia a los intervalos de confianza notificados en el estudio de validación de las listas de oraciones de AzBio (Spahr et al., 2012, Tabla 1, una lista por condición). Por lo tanto, el cambio en el porcentaje correcto de una condición a otra que se consideraba una diferencia significativa variaba en relación con el porcentaje global correcto.

De las historias clínicas de los pacientes se obtuvo la información relativa a los antecedentes de audición, incluida la información audiométrica, la adecuación del ajuste del audífono antes de acudir a la clínica y el desempeño en la prueba de percepción del habla con oraciones abiertas. Se proporcionó información en cuanto a la edad de implantación, el equipo de IC interno/externo y la información del audífono con el fin de caracterizar la instrumentación y la homogeneidad de los pacientes. En la Tabla 1 se facilita la información demográfica completa de todos los participantes. En la Tabla 2 se muestran los datos audiométricos que representan el oído para el que se programó y verificó el audífono. Como se puede apreciar en la Tabla 2, S1, S2 y S3 mostraron umbrales por encima de 110 en frecuencias superiores a 2000 Hz. Si bien la prevalencia y los criterios relativos a las zonas cocleares muertas varían en la literatura (p. ej., Markessis, Kapadia, Munro y Moore, 2006; Preminger, Carpenter y Ziegler, 2005), en el caso de estos pacientes, los umbrales en frecuencias superiores a 2000 Hz son coherentes con las zonas muertas. Específicamente, la ausencia de respuesta a 110 dB HL en varias frecuencias consecutivas cumple incluso los criterios más estrictos de presuntas zonas cocleares muertas.

Procedimiento clínico

Formando parte del protocolo clínico, se realizó una prueba de percepción con oraciones abiertas en todas las consultas de seguimiento posteriores al implante, tanto en la consulta del primer mes como posteriormente. La prueba se realizó en cada modo de escucha (es decir, en el caso de oyentes bimodales: “solo IC” e IC + audífono) en un nivel de dificultad acorde con el progreso de rehabilitación auditiva de la persona. Como se ha indicado anteriormente, a S1 y S3 se les realizó la prueba utilizando una presentación controlada de voz en directo; al resto de oyentes se les realizó la prueba utilizando estímulos grabados. Los resultados de estas pruebas se utilizaron para controlar la programación del IC y supervisar la progresión auditiva. Clínicamente, se observó que algunos participantes que utilizaban una escucha bimodal no mostraban ninguna mejora en la prueba de percepción de oraciones con la adición del audífono al IC después de un periodo de 3 meses como mínimo (es decir, las puntuaciones de AzBio fueron superiores en el caso de “solo IC” en comparación con IC + audífono). Este patrón de resultados no es coherente con la necesidad de modificar la programación del IC, sino que sugieren la necesidad de modificar la entrada de sonido en el oído contralateral. En un esfuerzo por rectificar esta degradación en el desempeño, la respuesta en frecuencia del audífono se modificó disminuyendo la ganancia del audífono por encima de 2000 Hz a una tasa de 12 dB por octava, con el objetivo de limitar la superposición de frecuencias entre la escucha eléctrica (IC) y la acústica (audífono). Además, la respuesta en frecuencia se atenuó progresivamente por encima de 2000 Hz teniendo en cuenta que, en estudios de investigación anteriores sobre las zonas cocleares muertas (p. ej., Vickers, Moore y Baer, 2001; Baer, Moore y Kluk, 2002) se sugiere que los pacientes perciben un beneficio de amplificación de hasta 1,7 veces por encima de la frecuencia de la zona muerta. En el caso de los oyentes incluidos en esta revisión de historias clínicas, se traduciría en un beneficio obtenido de la amplificación a través de aproximadamente 2000 Hz.

El porcentaje correcto en la prueba de reconocimiento de oraciones representa los resultados de la prueba más reciente para S4, S5 y S6. En el caso de S1, S2 y S3, se notifican los resultados en dos momentos temporales: las puntuaciones más recientes con el audífono ajustado según los procedimientos tradicionales (es decir, una respuesta en frecuencia amplia) y las puntuaciones más recientes con el audífono ajustado según el procedimiento modificado (es decir, alta frecuencia restringida). Las puntuaciones de todos los oyentes representan la prueba realizada en un intervalo mínimo de 3 meses tras la activación inicial. En cuanto a S1 y S3, la prueba con el ajuste tradicional del audífono se realizó a los 4 y 5 meses tras la activación inicial, respectivamente. La prueba con el ajuste modificado del audífono se realizó una vez transcurridos 1 año y 10 meses tras la activación inicial, respectivamente. En el caso de S2, la prueba con el ajuste tradicional del audífono y el ajuste modificado del audífono se realizó en la misma fecha, una vez transcurridos 1 año y 7 meses tras la activación inicial.

Resultados

En la Figura 1 se representa el porcentaje correcto en la prueba de oraciones de AzBio de los seis oyentes bimodales en dos modos de escucha (“solo IC” e IC + audífono). Cinco de los seis sujetos mostraron puntuaciones de percepción de oraciones correctas superiores al 50% en la condición de “solo IC”, y cuatro de los seis oyentes mostraron puntuaciones de percepción de oraciones correctas superiores al 50% en la condición de IC + audífono. S2 y S3 mostraron un peor desempeño con la adición del audífono al IC, con una disminución superior al 15% para cada sujeto (S2: 66% con “solo IC” y 47% con IC + audífono; S3: 73% con “solo IC” y 56% con IC + audífono). Esta disminución en el desempeño se predijo que sería importante basándose en los intervalos de confianza notificados por Spahr et al. (2012). Si bien el desempeño de S1 no mejoró con la adición del audífono al IC, S1 mostró un desempeño correcto inferior al 50% en ambas condiciones: “solo IC” e IC + audífono.

Debido a la disminución del desempeño observado en S2 y S3 con la adición del audífono al IC y el bajo desempeño global de S1, se implementó un ajuste modificado del audífono en estos sujetos. Tal como se ha expuesto en la sección de Método, la ganancia del audífono por encima de 2000 Hz se atenuó progresivamente 12 dB por octava. En la Figura 2 se muestra el porcentaje correcto en la prueba de oraciones de AzBio (S1, S2 y S3) cuando se utiliza el ajuste tradicional del audífono en comparación con el ajuste modificado del audífono. Los resultados muestran una coherencia excelente en los momentos de pruebas para la condición “solo IC”, apreciándose un desempeño equivalente en el modo de escucha “solo IC” en todos los oyentes, en ambas sesiones de prueba. S1 mostró el mismo desempeño en la condición “solo IC”, a pesar de que la prueba se realizó en dos momentos diferentes. S3 mostró una variación de puntuación del 10% en los dos periodos de prueba; no obstante, se preveía que no sería significativo basándose en Spahr et al. (2012). Por el contrario, un gran aumento del desempeño, que superaba los intervalos de confianza notificados por Spahr et al. (2012), se observó en la condición de IC + audífono cuando el audífono se programaba utilizando el enfoque modificado en los tres oyentes. Se apreció una mejora superior al 30% en cada uno de los sujetos (S1: del 30% tradicional al 67% modificado; S2: del 47% tradicional al 83% modificado; S3: del 56% tradicional al 97% modificado). Una vez más, se debe destacar que no se modificó la metodología de evaluación en los distintos momentos de administración de las pruebas, lo que significa que si las oraciones se presentaron a través de voz en directo con claves auditivas y visuales en la prueba de ajuste tradicional del audífono, lo mismo se hizo en la prueba de ajuste modificado del audífono. La mejora observada es especialmente valiosa en el caso de S1, cuyo desempeño en el modo de escucha de IC siguió siendo muy bajo con un 7% en las dos sesiones de prueba, pero aumentaba al 67% al escuchar con el IC y el ajuste de audífono utilizando el enfoque modificado.

Analizando los resultados clínicos de los pacientes de este estudio, se puede intentar explicar su bajo desempeño bimodal por varias variables. Se puede destacar que las personas que mostraron un bajo desempeño con el ajuste tradicional de audífono en la condición bimodal no utilizaban ninguna tecnología de amplificación o utilizaban audífonos que no les facilitaban una audibilidad adecuada antes de acudir a la clínica donde se realizó este estudio. Sin embargo, una vez realizado el mantenimiento de sus audífonos en el entorno clínico para la realización de este estudio piloto, los audífonos se verificaron y ajustaron debidamente para facilitar una audibilidad adecuada. Además, es posible que los sujetos con amplificación bimodal que mostraron un peor desempeño con el ajuste tradicional del audífono podrían haber tenido zonas cocleares muertas teniendo en cuenta los altos umbrales por encima de 2000 Hz. Actualmente, no existe ningún protocolo de ajuste validado para pacientes con zonas cocleares muertas. Los resultados de estudios anteriores sugieren que las necesidades de amplificación varían y se basan en la ubicación de la zona muerta. Cox, Alexander, Johnson y Rivera (2011) sugieren que, a pesar de que no se observa una disminución en el desempeño cuando se facilita amplificación en las zonas cocleares muertas, los pacientes con zonas cocleares muertas en dos a tres frecuencias obtienen menos beneficios que los pacientes con zonas muertas en frecuencias aisladas. Vickers et al. (2001) y Baer et al. (2002) notificaron que la facilitación de amplificación en la zona muerta puede provocar una disminución en la capacidad de comprensión del habla. En cuanto a los oyentes incluidos en esta revisión de historias clínicas, es posible que la disminución en el desempeño resultante de la amplificación de las zonas cocleares muertas fuera tan elevada que ejerciera un impacto significativo en el beneficio obtenido a través del IC contralateral.

Además, las notas en las historias clínicas revisadas para este estudio preliminar indicaban que estos pacientes notificaron una dificultad perceptual significativa antes del ajuste modificado del audífono. Tras la implementación del ajuste modificado del audífono, cada uno de los pacientes apreció una mejora en la capacidad percibida de percepción del habla, la calidad del sonido, la naturalidad y la facilidad de escucha. En las notas de las historias clínicas se indicaba además que los pacientes notificaron que no deseaban que se realizase ningún otro cambio y decidieron mantener la programación modificada del audífono en las visitas de seguimiento posteriores.

Discusión

Este estudio preliminar se ha centrado en un pequeño número de pacientes. Los datos de los mismos proporcionan una visión interesante de un problema potencial con el método actual de ajuste de los audífonos en los pacientes bimodales. En este pequeño número de pacientes se detectó una gran mejora en la percepción del habla en los sujetos con amplificación bimodal cuando escuchaban en la condición con el audífono programado para ajustarse a los objetivos de NAL-NL1 en frecuencias de hasta 2000 Hz y una ganancia atenuada aproximadamente de 12 dB por octava por encima de 2000 Hz. Además de una mejora en la percepción del habla en las condiciones de la prueba clínica, todos los oyentes notificaron una mejora subjetiva en la calidad del sonido, la naturalidad y la facilidad de escucha cuando utilizaban el ajuste modificado del audífono y todos los sujetos optaron por continuar utilizando el ajuste modificado del audífono en lugar del ajuste tradicional. No obstante, se debe señalar que, teniendo en cuenta el pequeño número de participantes en esta revisión de historias clínicas, no se pueden sugerir cambios significativos en el método de ajuste para todas las poblaciones clínicas; es necesario que se realicen más estudios de investigación controlados para revisar este método.

Se ha demostrado que el uso de un audífono que esté adecuadamente ajustado a los objetivos de NAL o DSL mejora la percepción del habla en oyentes bimodales (Ching, Incerti y Hill, 2004); sin embargo, en el caso de algunas personas este enfoque no ha tenido éxito. Basándose en los resultados del estudio piloto actual, una modificación de la programación del audífono en frecuencias superiores a 2000 Hz puede incrementar el desempeño en la percepción del habla en el caso de las personas en que un ajuste del audífono según los objetivos de NAL o DSL no mejora el desempeño. Se debe señalar también que, al menos en esta revisión preliminar de historias clínicas, los pacientes que presentaron un peor desempeño fueron los que podrían haber tenido zonas cocleares muertas y no utilizaban una amplificación apropiada antes de la evaluación del IC (o no utilizaban amplificación o no se les había facilitado la ganancia apropiada con respecto a los umbrales y los objetivos de NAL-NL1). Esto subraya la necesidad de que los pacientes se deriven adecuadamente para la adaptación de audífonos y se les faciliten sonidos audibles utilizando técnicas de verificación actuales. Es posible que estos pacientes experimentasen una atrofia neuronal, con el resultado de una disminución de su capacidad de procesar señales bimodales. También es posible que existiera una superposición de respuestas en frecuencia del IC y el audífono que el paciente no pudo aceptar. En el caso de los pacientes con un pobre desempeño, puede existir una dificultad de integración auditiva de mayor nivel. Es posible que estos pacientes no puedan integrar suficientemente la información procedente de dos señales binaurales competidoras y, posiblemente, asincrónicas.

Varios clínicos e investigadores han planteado la necesidad de que existan criterios de selección apropiados para la determinación de los candidatos a IC bilaterales (p. ej., Perreau, Tyler, Witt y Dunn, 2007; Tyler, Witt, Dunn y Perreau, 2008). Uno de estos criterios puede incluir a las personas que tienen un peor desempeño en la condición bimodal que en la condición de IC unilateral. Sin embargo, en esta revisión preliminar de historias clínicas se sugiere que, en el caso de los pacientes que presentan un bajo desempeño en la condición bimodal, la modificación del ajuste del audífono a través de la restricción de las frecuencias altas puede propiciar una mejora en el desempeño. Podría ser un paso intermedio para la implantación bilateral o una posibilidad si un segundo IC no fuera una opción. Teniendo en cuenta los estudios de investigación anteriores para determinar el corte de frecuencias para la amplificación en zonas cocleares muertas, se precisan estudios de investigación adicionales, dado que en las publicaciones existentes no se han incluido pacientes que utilicen un IC contralateral. En esta revisión preliminar de historias clínicas se sugiere que es necesario realizar estudios de investigación adicionales sobre los protocolos de ajuste modificado en el caso de pacientes que muestran una disminución del desempeño en la condición bimodal.

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Traducido con autorización del artículo «La reducción de la ganancia del audífono en altas frecuencias puede mejorar el desempeño en pacientes con un implante coclear contralateral: estudio piloto», por Jessica J. Messersmith, Lindsey E. Jorgensen y Jessica A. Hagg (American Journal of Audiology, vol. 24, 462-468, diciembre 2015, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «Reduction in High Frequency Hearing Aid Gain Can Improve Performance in Patients with Contralateral Cochlear Implant: a Pilot Study», by Jessica J. Messersmith, Lindsey E. Jorgensen and Jessica A. Hagg (American Journal of Audiology, vol. 24, 462-468, diciembre 2015, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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Un producto químico puede prevenir la pérdida auditiva inducida por el ruido

Los investigadores han encontrado una manera de prevenir la pérdida auditiva inducida por el ruido en ratones con un simple compuesto químico que es un precursor de la vitamina B3. Este descubrimiento del Weill Cornell Medical College y los Gladstone Institutes de la Universidad de Carolina del Norte, publicado en Cell Metabolism, tiene implicaciones para prevenir la pérdida auditiva y tratar algunas afecciones relacionadas con el envejecimiento vinculadas a la citada proteína.

Dirigidos por Kevin Brown, profesor asociado de otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, los investigadores utilizaron nicotinamida ribósido (NR) química para proteger los nervios utilizados para transmitir la información del sonido desde la cóclea hasta el ganglio espiral, que traslada a continuación los mensajes al cerebro. La exposición a ruidos fuertes daña las sinapsis que conectan los nervios y las células ciliadas de la cóclea, dando lugar a una pérdida auditiva inducida por el ruido.

Los investigadores suministraron a ratones NR antes o después de la exposición a ruidos fuertes. La NR demostró su capacidad de prevenir los daños en las conexiones sinápticas y evitar la pérdida auditiva tanto a corto plazo como a largo plazo, independientemente de su administración antes o después de la exposición al ruido. La NR se puede tomar por vía oral y penetra rápidamente en las células.

Los investigadores piensan que los resultados pueden tener aplicaciones más amplias que la prevención de la pérdida auditiva debido a la manera en que la NR protege las células nerviosas: aumenta la actividad de SIRT3, una proteína crucial en la función de las mitocondrias, las centrales eléctricas de la célula. Esta SIRT3 mejorada puede ser la razón de las propiedades protectoras de la NR. Para probarlo, eliminaron el gen de SIRT3 en ratones, lo que abolió las propiedades protectoras de la NR. La SIRT3 disminuye de forma natural con la edad, lo que puede explicar parcialmente la pérdida auditiva relacionada con el envejecimiento. Estos resultados sugieren que el uso de NR podría ser un objetivo viable para el tratamiento de una serie de trastornos relacionados con el envejecimiento, además de la pérdida auditiva, incluidos los síndromes metabólicos asociados con la obesidad, la hipertensión pulmonar y la diabetes.

Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Febrero de 2015, Vol. 20, 17.