Enero-Febrero 2023 – número 1

audiología

-Disfunción auditiva subclínica: relación entre las otoemisiones acústicas de productos de distorsión (OEAPD) y el audiograma, por Naomi F. Bramhall, Garnett P, McMillan y Amy N. Mashburn.
- Enfoque clínico: Ajustes de la tecnología de audífonos y dificultad para comprender el habla en presencia de ruido, por Alyssa Davidson, Nicole Marrone y Pamela Souza.

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Disfunción auditiva subclínica: relación entre las otoemisiones acústicas de productos de distorsión (OEAPD) y el audiograma

Noemi F. Bramhall y Garnett P. Millan
VA RR&D National Center for Rehabilitative Auditory Research, VA Portland Health Care System, OR. Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Oregon Health and Science University, Portland

Amy N. Mashburn
VA RR&D National Center for Rehabilitative Auditory Research, VA Portland Health Care System, OR. Department of Audiology and Speech Pathology, University of Tennessee Health Science Center, Knoxville

Objetivo: Las otoemisiones acústicas de productos de distorsión (OEAPD) y los umbrales audiométricos se utilizan para explicar el impacto de la disfunción subclínica de las células ciliadas externas (CCE) en la percepción auditiva y las medidas de la fisiología auditiva. No obstante, la relación entre las OEAPD y el audiograma no está clara. En este estudio se investiga esta relación determinando hasta qué punto se puede predecir con los niveles de las OEAPD el audiograma de personas con una audición clínicamente normal. Además, se evalúa el impacto de la edad, la exposición al ruido y la percepción de acúfenos en la capacidad que tienen los niveles de las OEAPD de predecir el audiograma.

Método: Se midieron los niveles supraumbrales de las OEAPD de 1 a 10 kHz y los umbrales de tonos puros de 0,25 a 16 kHz en 366 oídos de 194 adultos jóvenes (19-35 años) con audiogramas y una función del oído medio clínicamente normales. Los niveles de las OEAPD medidos en todas las frecuencias se utilizaron para predecir los umbrales de tonos puros en cada frecuencia. Los participantes se agruparon por edad, exposición al ruido autoinformado/estado de veteranía y autoinforme de acúfenos.

Resultados: La inclusión de los niveles de las OEAPD en el modelo de predicción de umbrales de tonos puros mejoró las predicciones de los umbrales en todas las frecuencias de 0,25 a 16 kHz, en comparación con un modelo basado solo en umbrales de tonos puros medios de la muestra, si bien esta mejora fue modesta. Se observó que los niveles de las OEAPD en las frecuencias f₂ de 4 y 5 kHz tenían una influencia especial en la predicción de los umbrales de tonos puros superiores a 4 kHz. Sin embargo, la precisión de las predicciones variaba en función de las características de los participantes. En promedio, los umbrales de tonos puros previstos fueron mejores que los umbrales medidos en los veteranos, las personas con acúfenos y el grupo de mayor edad.

Conclusiones: Estos resultados indican una relación compleja entre los niveles de las OEAPD y el audiograma. La subestimación de los umbrales de tonos puros en algunos grupos sugiere que otros factores, además del daño en las CCE, pueden influir en los umbrales de las personas en estas categorías. Estos hallazgos sugieren que los niveles de las OEAPD y los umbrales de tonos puros pueden diferir en cuanto al grado en que reflejan la disfunción subclínica de las CCE.

Los umbrales de tonos puros pueden variar considerablemente (de -10 a 20 dB HL) entre las personas con audiogramas clínicamente normales. Se considera que esta variación se debe en gran parte al daño en las células ciliadas externas (CCE) (Wu et al., 2020). Las otoemisiones acústicas (OEA) se suelen utilizar como un indicador de la función de las CCE porque disminuyen cuando existe un daño o una ausencia en estas células por la reducción de la ganancia coclear (Brownell, 1990). Considerando que se conocen las relaciones entre el daño en las CCE y las OEA y el audiograma, se podría esperar que fuera relativamente fácil predecir el audiograma utilizando las otoemisiones acústicas de productos de distorsión (OEAPD). No obstante, los intentos previos de predecir los umbrales de tonos puros de esta manera han tenido un éxito limitado (p. ej., Kimberley et al., 1994). Estos resultados sugieren que existen otros factores, además de la función de las CCE, que influyen en el audiograma o que es posible que las OEAPD no representen con precisión el daño en las CCE. La aclaración de la relación entre las OEAPD y el audiograma es importante porque en los estudios en los que se evalúan las medidas fisiológicas del daño auditivo «oculto» y los impactos perceptivos asociados se suele utilizar una única medida (es decir, las OEAPD o el audiograma) para distinguir entre la disfunción subclínica de las CCE y la pérdida sináptica/neuronal. Si otros factores que no sean la función de las CCE, como la pérdida sináptica/neuronal, influyen en el audiograma, será preferible utilizar las OEAPD para evaluar la función de las CCE en este tipo de estudios.

En el pasado han sido numerosos los investigadores interesados en utilizar las OEAPD para predecir los umbrales de tonos puros y poder identificar la pérdida auditiva en poblaciones difíciles de evaluar, como los niños o los pacientes que no podían facilitar una respuesta conductual. En estos estudios se incluyen oídos con umbrales de tonos puros normales y anómalos. Las técnicas utilizadas en estas investigaciones varían. En algunos estudios se utilizan umbrales de OEAPD para predecir el umbral auditivo conductual en la frecuencia correspondiente (Boege y Janssen, 2002; de Paula Campos y Carvallo, 2011; Gorga et al., 2003; Rogers et al., 2010), mientras que en otros se emplean niveles supraumbrales de OEAPD para predecir los umbrales auditivos (de Waal et al., 2002; Wagner y Plinkert, 1999). En un enfoque se utilizó el nivel de las OEAPD con f₂, además de frecuencias adyacentes, para predecir el umbral de tonos puros correspondiente (Harris et al., 1989). Kimberley et al. (1994) utilizaron un modelo informático para predecir umbrales de tonos puros utilizando como datos de entrada los niveles de las OEAPD y la edad. Encontraron correlaciones débiles entre los niveles de OEAPD y los umbrales auditivos conductuales. Sin embargo, pudieron predecir si una persona tenía una audición clínicamente normal o disminuida en función de sus OEAPD y la edad con una precisión aproximada del 85 %. En general, la capacidad de las OEAPD de predecir los umbrales de tonos puros en estos estudios fue modesta en el mejor de los casos.

Desde una perspectiva teórica no queda claro el motivo de que las OEAPD, que se aceptan en el campo como una medida relativamente precisa de la función de las CCE, muestren una predicción tan deficiente del audiograma, una medida que se considera que refleja principalmente la extensión del daño en las CCE (Wu et al., 2020). Existen varias explicaciones posibles: (a) se utiliza un modelo estadístico incorrectamente especificado, (b) las OEAPD no reflejan la función de las CCE con la precisión supuesta y (c) la variación funcional de aspectos del sistema auditivo, aparte de las CCE, influye en los umbrales de tonos puros. Siempre que el modelo estadístico sea razonable y que las OEAPD sean una medida precisa de la función de las CCE, las discrepancias sistemáticas entre los umbrales de tonos puros observados y previstos sugieren que el daño en otras partes del sistema auditivo (p. ej., células ciliadas internas [CCI], sinapsis cocleares, fibras nerviosas auditivas, tronco cerebral auditivo y corteza auditiva) contribuyen al audiograma.

El objetivo de este estudio fue evaluar hasta qué punto un barrido supraumbral primario de las OEAPD (DP-grama) de 1 a 10 kHz puede predecir el audiograma de tonos puros, incluidas las frecuencias altas extendidas de 9 a 16 kHz, en personas con una audición clínicamente normal y un historial de exposición al ruido variable. Difiere de otros estudios previos que se han centrado en la capacidad de las OEAPD de predecir umbrales de tonos puros anómalos, dado que uno de sus objetivos fue determinar si otros factores, además de la pérdida de las CCE, pueden influir en los audiogramas de personas con umbrales de tonos puros clínicamente normales. Además, a diferencia de los estudios históricos en los que se trataba de predecir el audiograma utilizando las OEAPD, en este estudio se modeló el efecto del DP-grama completo en todo el audiograma, incluidas las frecuencias altas extendidas, en un único marco analítico coherente. Se utilizó un DP-grama supraumbral porque se obtiene con mayor rapidez que los umbrales de las OEAPD en múltiples frecuencias y es la medida de OEA que se utiliza con mayor frecuencia en estudios de sinaptopatía con seres humanos (Bramhall et al., 2018, 2017; Fulbright et al., 2017; Grinn et al., 2017; Grose et al., 2017; Liberman et al., 2016). Las hipótesis fueron que (a) la predicción de las OEAPD de los umbrales de tonos puros sería peor en bajas frecuencias debido a la falta de datos de las OEAPD por debajo de 1 kHz y al error de medición introducido por el ruido biológico, (b) las OEAPD en una frecuencia f₂ concreta contribuirían a la predicción de los umbrales audiométricos en y por encima de esa frecuencia dado que, tanto los tonos primarios utilizados para evocar las OEAPD como la onda que se desplaza hacia atrás, deben atravesar la región coclear basal para llegar a la región que se estimula y (c) las OEAPD subestimarían los umbrales audiométricos en personas con un mayor riesgo de sinaptopatía coclear, según lo indicado por el estado de veteranía, la edad avanzada y/o la percepción de acúfenos. Esta hipótesis se basa en la observación de que, si bien los cambios de umbral son pequeños, los estudios en animales sugieren que la desaferenciación puede afectar los umbrales conductuales (Lobarinas et al., 2013).

Método

Participantes

Este análisis se realizó utilizando datos recopilados de dos estudios más amplios en los que se investigaba la pérdida auditiva oculta inducida por el ruido en jóvenes con audiogramas normales. Estos conjuntos de datos se han descrito en publicaciones anteriores (Bramhall et al., 2018, 2017, 2019, 2020), si bien algunos de los participantes incluidos en este análisis no cumplieron los criterios de las OEAPD para su inclusión en informes anteriores. En el análisis se incluyó un total de 194 participantes, compuesto por militares veteranos y no veteranos, con edades entre 19 y 35 años. Los criterios de inclusión fueron unos umbrales de conducción aérea normales (≤20 dB HL de 0,25 a 8 kHz) sin evidencia de una «muesca de ruido», una diferencia de conducción aérea-ósea de 15 dB como máximo y sin diferencias de conducción aérea-ósea superiores a 15 dB, y un timpanograma normal (timpanograma de 226 Hz, admitancia de 0,3-1,9 ml y presión máxima de ±50 dPa). También se requería que los participantes no tuvieran antecedentes de conmoción cerebral ni síntomas otológicos significativos. Algunos participantes cumplían estos criterios solo en un oído, por lo que se consideró un total de 366 oídos para el análisis.

Procedimiento

Todos los procedimientos del estudio fueron aprobados por el comité de revisión institucional del Veterans Administration Portland Health Care System.

Pruebas audiométricas

Los umbrales de tonos puros para las frecuencias audiométricas estándar (0,25-8 kHz) se evaluaron en todos los participantes en pasos de 5 dB. Además, se midieron los umbrales audiométricos de 9 a 16 kHz utilizando auriculares Sennheiser HDA 200 en todos los participantes excepto en 19 (32 oídos). Los umbrales de tonos puros en todas las frecuencias se midieron en dB HL con un audiómetro clínico Grason-Stadler GSI 61 que se calibró profesionalmente de acuerdo con los estándares de referencia del American National Standards Institute (2018). Ningún umbral de tonos puros superaba los límites del audiómetro en ninguna frecuencia.

Prueba de OEA

Las pruebas de OEAPD se realizaron con un sistema personalizado que incluía una sonda microfónica ER-10 B+ y el software EMAV del Boys Town National Research Hospital (Neely y Liu, 1993). Las frecuencias primarias se digitalizaron por separado, se convirtieron a voltajes analógicos, se pasaron a través de un amplificador para separar los auriculares intraurales de Etymotic Research (ER-2) y se enviaron al canal auditivo sellado a través de puertos separados en la sonda. Mediante la calibración en el oído, el voltaje aplicado a los auriculares intraurales se ajustó para establecer el nivel de presión sonora (SPL) de f₁ y f₂ en los niveles deseados. Las OEAPD se obtuvieron en todos los participantes utilizando un DP-grama de f₂ = 110 kHz en incrementos de 1/6 de octava a niveles de frecuencia de estímulo de N₁ = 65 dB SPL y N₂ = 55 dB SPL, y una relación f₂/f₁ de 1,2. Si el nivel de las OEAPD era inferior a -20 dB SPL o la relación señal/ruido era inferior a 6 dB, el nivel de las OEAPD se establecía en -20 dB SPL.

Evaluación de la exposición al ruido y los acúfenos

Todos los participantes no veteranos cumplimentaron un cuestionario sobre su exposición al ruido ocupacional y recreativo a lo largo de toda la vida, incluido el uso de armas de fuego (Life-time Exposure to Noise and Solvents Questionnaire, Cuestionario de exposición al ruido y a los disolventes en toda la vida; Bramhall et al., 2017; Gordon et al., 2017; Griest, en publicación), o se les plantearon preguntas sobre la exposición previa al ruido ocupacional o recreativo y si alguna vez habían usado un arma de fuego. La mayoría de los participantes veteranos también cumplimentaron este cuestionario, incluida una sección sobre la exposición al ruido militar. Los veteranos notificaron una variedad de antecedentes de exposición al ruido, pero casi todos notificaron el uso de armas de fuego en algún momento durante el servicio militar. Todos los participantes no veteranos notificaron una exposición mínima al ruido ocupacional y recreativo, y se les dividió en dos grupos en función del uso de armas de fuego autonotificado: «No veteranos (controles)» y «No veteranos (armas de fuego)». Para evaluar los acúfenos, todos los participantes del estudio respondieron a la siguiente pregunta de un cuestionario: «¿tiene zumbidos constantes o frecuentes en los oídos?” A los participantes que notificaron zumbidos en el oído de prueba se les puntuó que tenían acúfenos.

Análisis estadístico

El enfoque de modelado consiste en utilizar el DP-grama completo para predecir el umbral de tonos puros en cada frecuencia audiométrica (f_UTP). Se consigue mediante un análisis de regresión en el que los predictores son los niveles de OEAPD medidos en cada frecuencia f₂ (f_OEAPD) y las variables dependientes son el umbral de tonos puros en cada frecuencia audiométrica. Específicamente, se utiliza un modelo de regresión funcional con respuesta funcional (véase Scheipl et al., 2015) porque tanto el DP-grama como el audiograma se pueden expresar como funciones. Los resultados del modelo son coeficientes de regresión, o funciones de peso, para cada frecuencia audiométrica que se puede multiplicar por el DP-grama de un oído individual para generar el audiograma previsto de ese oído. En la Figura 1 se muestra un esquema que ilustra este concepto. El DP-grama (izquierda) se multiplica por la función de peso para cada frecuencia audiométrica (centro) para predecir el umbral de tonos puros en esa frecuencia audiométrica (derecha). Si bien este tipo de modelo de regresión se puede implementar utilizando estadísticas clásicas, el enfoque bayesiano ofrece algunas ventajas. En el análisis bayesiano, a todas las cantidades desconocidas (por ejemplo, cómo se relaciona el DP-grama con el umbral de tonos puros a 4 kHz) se les asigna una distribución de probabilidad. El conocimiento previo sobre una cantidad, que se puede obtener a partir de publicaciones o datos recopilados previamente, se combina con datos nuevos para generar una distribución de probabilidad posterior sobre esa cantidad, a partir de la cual se pueden realizar inferencias como el tamaño del efecto y los intervalos de confianza bayesianos, denominados intervalos creíbles. Los modelos complejos, como el modelo de regresión de funcional con respuesta funcional que se describe aquí, son computacionalmente más fáciles de ajustar utilizando un enfoque bayesiano que los métodos estadísticos clásicos (véase McMillan y Cannon, 2019, para obtener una descripción detallada del uso del análisis bayesiano en la investigación auditiva).

Con fines de comparación, se utilizaron dos modelos estadísticos diferentes para predecir audiogramas. En el primer modelo se utilizó el DP-grama para predecir el audiograma completo, tal como se describe en el párrafo anterior. Se le denomina el «modelo completo». Se trata del enfoque que se ilustra en la Figura 1 y todos los resultados de modelo presentados se refieren a este modelo completo, a no ser que se indique lo contrario. El segundo modelo simplemente predice que el audiograma será igual al audiograma medio de la muestra, obteniéndose como resultado un audiograma previsto que es el mismo para todos los oídos y funciones de peso de las OEAPD que son iguales a cero en todas las frecuencias, dado que los niveles de las OEAPD no influyen en las predicciones del audiograma. Se le denomina el «modelo audio medio». Se pueden encontrar detalles adicionales de ambos modelos estadísticos en el Material complementario S1.

Se suele incluir una intercepción aleatoria como parámetro de modelado para tener en cuenta la variación de un sujeto a otro que, de otro modo, no se consideraría en el modelo. En este análisis se podría utilizar una intercepción aleatoria para tener en cuenta la variación de un sujeto a otro en el audiograma que no se considera en las OEAPD. Este enfoque se suele justificar con la noción de que los audiogramas de los oídos izquierdo y derecho de una persona están correlacionados. En el presente análisis no se incluyó una intercepción aleatoria porque uno de sus objetivos era investigar cualitativamente las características a nivel de sujeto, como la edad, la exposición al ruido o la percepción de acúfenos, que podrían afectar la capacidad de predecir el audiograma a partir del DP-grama. Por lo tanto, sería contraproducente ajustar la variación a nivel de sujeto.

El modelo audio medio y el modelo completo se ajustaron en el software SAS v9.4M5 con PROC BGLIMM asumiendo priores planos en todos los parámetros del modelo. Se ejecutaron tres cadenas con el No-U-Turn Sampler para los componentes de la varianza y el muestreo conjugado para los efectos restantes con valores iniciales aleatorios en cada cadena. La convergencia se consiguió después de 10.000 muestras posteriores.

Resultados

Características de la muestra y del grupo

En la Tabla 1 se muestra un resumen de las características de la muestra: desglose por edad y grupo de exposición al ruido, número de hombres/mujeres y número de personas que notificaron acúfenos. No se reclutó a los participantes específicamente en función de la pertenencia a un grupo, por lo que existen números desiguales entre los grupos. En la Tabla 1 se aprecia que hay 114 veteranos, 65 controles no veteranos y 15 no veteranos con uso de armas de fuego en esta muestra. Cincuenta y cuatro participantes notificaron acúfenos, siendo veteranos en su mayoría. Los participantes están divididos de una manera bastante equitativa en tres grupos según la edad (19-25, 26-30 y 31-35 años), que están relativamente equilibrados en términos de sexo. En las Figuras 2 y 3 se representan los audiogramas y los DP-gramas de los grupos de edad, exposición al ruido y acúfenos, respectivamente. Los umbrales de tonos puros promedio disminuyen con la edad, el estado de veterano y la notificación de acúfenos. Las diferencias audiométricas son especialmente destacables a 12,5 kHz y frecuencias superiores. Sorprendentemente, los umbrales audiométricos promedio a 14-16 kHz son mejores en el grupo de no veteranos con uso de armas de fuego que en el grupo de controles no veteranos o en el grupo de veteranos, aunque este dato se debe interpretar con precaución considerando el pequeño tamaño del grupo de no veteranos con uso de armas de fuego. En los DP-gramas se muestran niveles de OEAPD promedio más bajos de 2 a 10 kHz en los dos grupos de mayor edad (26-30 y 31-35 años) que en el grupo de menor edad (19-25 años), si bien las OEAPD en los dos grupos de mayor edad son similares. En promedio, los veteranos muestran niveles de OEAPD más bajos con f_OEAPD que los otros grupos de exposición al ruido, mientras que los no veteranos con uso de armas de fuego muestran los niveles de OEAPD más altos, excepto con f_OEAPD= 10 kHz. La percepción de acúfenos se asocia con niveles de OEAPD promedio más bajos que comienzan con f_OEAPD = 3 kHz.

Correlaciones entre los niveles de las OEAPD y los umbrales de tonos puros

En la Tabla 2 se muestran los coeficientes de correlación de Pearson entre los umbrales de tonos puros con cada f_UTP y los niveles de las OEAPD con cada f_OEAPD. Los gráficos de dispersión que ilustran estas relaciones se pueden encontrar en el Material complementario S2. La correlación más débil entre los niveles de las OEAPD y los umbrales de tonos puros fue con f_OEAPD = f_UTP = 1 kHz, siendo el coeficiente de correlación de -0,15. Las correlaciones más fuertes se observaron entre los niveles de OEAPD con fOEAPD = 4 y 5 kHz y el umbral de tonos puros con fUTP = 4 kHz (-0,42 a -0,45), y los niveles de OEAPD con f_OEAPD = 5, 6 y 8 kHz y el umbral de tonos puros con f_UTP = 6 kHz (-0,44 a -0,49). Curiosamente, los niveles de OEAPD con f_OEAPD = 4 y 5 kHz mostraban correlaciones con umbrales de tonos puros en las frecuencias altas extendidas (f_UTP = 9-16 kHz) que fueron tan fuertes o más (-0,21 a -0,031) que las correlaciones entre los niveles de OEAPD con f_OEAPD = 8 y 10 kHz y los umbrales de tonos puros extendidos (-0,10 a -0,25) de alta frecuencia (f_UTP = 9-16 kHz).

Impacto de los niveles de las OEAPD en las predicciones de umbrales de tonos puros

En la Tabla 3 se muestran los errores de predicción de la raíz cuadrática media (EPRCM) para el modelo completo en cada frecuencia de umbral de tonos puros. Los EPRCM aumentan a medida que aumenta la f_UTP, desde 5 dB a 0,25 kHz hasta 18,9 dB a 16 kHz. La precisión de la predicción es más débil en las frecuencias altas extendidas (f_UTP = 9-16 kHz). Los EPRCM del modelo audio medio también se muestran en la Tabla 3, junto con la diferencia de EPRCM entre ambos modelos. La precisión de la predicción es mejor (de 0,4 a 2,1 dB) en el modelo completo, incluso para f_UTP donde no se midieron las OEAPD (0,25, 0,5, 9, 11,2, 12,5, 14 y 16 kHz).

En la Figura 4 se representa el coeficiente de regresión (o peso) aplicado a cada nivel de OEAPD en la predicción del audiograma de tonos puros. En general, el nivel de las OEAPD con la fOEAPD correspondiente a la f_UTP no tiene un peso mayor que otras f_OEAPD. De hecho, para umbrales de tonos puros con f_UTP ≤3 kHz, el nivel de las OEAPD con f_OEAPD = 2 kHz tiene el mayor peso. En cuanto a los umbrales de tonos puros con f_UTP ≥6 kHz, los niveles de OEAPD con f_OEAPD = 4 y 5 kHz tienen los mayores pesos. En la Figura 5 se ilustra el impacto del nivel de las OEAPD en el audiograma previsto al disminuir los niveles de OEAPD con f_OEAPD = 3,4 y 5 kHz. Queda claro observando este gráfico que una muesca acusada en los niveles de las OEAPD no tiene un impacto proporcional en los umbrales de tonos puros previstos con la f_UTP correspondiente. Curiosamente, al disminuir el nivel de las OEAPD con f_OEAPD = 3, 4 y 5 kHz, se obtienen umbrales de tonos puros más deficientes, no solo con f_UTP = 3, 4 y 5 kHz, sino también un cambio similar en todos los umbrales de tonos puros con f_UTP ≥2 kHz.

En la Figura 6 se muestran ejemplos de audiogramas previstos y observados de nueve oídos. Estos ejemplos se seleccionaron para demostrar el rango de patrones de errores de predicción observados en la muestra. En el mejor de los casos, el audiograma previsto se aproxima estrechamente al audiograma medido (véase la Figura 6E). Sin embargo, en algunos oídos los umbrales previstos son menores (mejores) que los umbrales observados (véase la Figura 6F) o mayores (peores) que los umbrales observados (véase la Figura 6D). En otros oídos el patrón es menos sencillo, con umbrales previstos que son mejores que los observados con una f_UTP baja y peores que los observados con una f_UTP alta (véase la Figura 6B) o viceversa (véase la Figura 6H).

Los audiogramas son peores que los previstos en el grupo de mayor edad, pero mejores que los previstos en el grupo de menor edad

En la Figura 7 se representan las diferencias medias con cada f_UTP (el umbral previsto menos el umbral observado) de cada grupo de edad. En promedio, los audiogramas previstos del grupo de mayor edad (31-35 años) son mejores que los audiogramas medidos reales, especialmente con f_UTP ≥6 kHz (0,7-8,6 dB mejores). Por el contrario, se observa el patrón opuesto en el grupo de menor edad (19-25 años), con unos audiogramas previstos peores que los audiogramas medidos con f_UTP ≥2 kHz (-0,3 a -4,3 dB peores). Los errores de predicción promedio son mínimos en el grupo de edad media (26-30 años). En la Tabla 4 se muestran para cada frecuencia las diferencias medias de cada grupo de edad.

Los audiogramas son peores que los previstos en los veteranos, pero mejores que los previstos en los no veteranos

En la Figura 8 se representan las diferencias medias para cada f_UTP según el grupo de exposición al ruido. Los audiogramas previstos de los veteranos muestran mejores umbrales que los audiogramas medidos en promedio. Es evidente en todas las f_UTP, con diferencias positivas (que oscilan entre 0,1 y 3,9 dB) en todas las f_UTP exceptuando 10 y 11,2 kHz, siendo las diferencias de -0,1 y -0,7 dB, respectivamente. Se observa lo contrario en el caso de los no veteranos, con audiogramas previstos peores que los audiogramas reales. Entre los no veteranos que notifican antecedentes de uso de armas de fuego, los audiogramas previstos son peores que los audiogramas medidos con f_UTP ≥12,5 kHz (el rango diferencial oscila entre -2,0 y -7,3 dB). En el caso de los controles no veteranos, las diferencias son negativas con todas las f_UTP, exceptuando 0,5 y 16 kHz, con un rango de -0,1 dB a -1,7 dB. En la Tabla 4 se muestran para cada f_UTP las diferencias medias de cada grupo de exposición al ruido.

Los audiogramas son peores de los previstos en las personas con acúfenos, pero no en las personas sin acúfenos

En la Figura 9 se representan las diferencias medias para cada f_UTP según el grupo con/sin acúfenos. En promedio, los audiogramas previstos de las personas con acúfenos son mejores que los observados en todas las f_UTP, exceptuando 10 y 11,2 kHz (diferencias de -0,9 y -0,4 dB), con diferencias que oscilan entre 0,7 y 6,3 dB. Las diferencias medias se aproximan a cero en todas las f_UTP en el caso de las personas sin acúfenos. En la Tabla 4 se muestran para cada f_UTP las diferencias medias de los grupos con/sin acúfenos.

Discusión

Capacidad de los niveles de las OEAPD de predecir umbrales de tonos puros individuales

Los errores de predicción del modelo estadístico completo, que incluía los niveles de las OEAPD, fueron menores que los del modelo basado únicamente en los umbrales de tonos puros promedio en todas las f_UTP. No obstante, la magnitud de esta mejora fue bastante pequeña. La adición de las OEAPD al modelo estadístico solo mejoró los errores de predicción en 0,4-2,1 dB.

La precisión de la predicción en el rango audiométrico estándar (f_UTP = 0,25-8 kHz) fue cercana a la fiabilidad test-retest de los umbrales audiométricos clínicos (±5 dB). En las frecuencias altas extendidas (f_UTP = 9-16 kHz), la precisión de predicción fue considerablemente menor (9-19 dB).

Los niveles de las OEAPD con f_OEAPD = 4 y 5 kHz tuvieron un mayor peso que las OEAPD con otras frecuencias en términos de predicción de umbrales de tonos puros con f_UTP ≥6 kHz. Puede ser una consecuencia de los tonos primarios en f1 y f2 y la onda que se desplaza hacia atrás, atravesando regiones más basales de la cóclea y aumentando, por lo tanto, la sensibilidad al daño coclear basal. Además, considerando la relativa juventud de todos los participantes en este estudio, esperaríamos que la mayoría del daño de las CCE en la muestra tuviera relación con la exposición al ruido y, por lo tanto, esperaríamos una alta correlación con los

Los niveles de las OEAPD con f_OEAPD = 4 y 5 kHz tuvieron un peso mayor en términos de predicción de los umbrales de tonos puros para f_UTP = 9-16 kHz que los niveles de las OEAPD con f_OEAPD = 8 y 10 kHz. Una explicación de este hallazgo es que el daño de las CCE relacionado con la exposición al ruido en la región coclear de 4 kHz tiene una gran correlación con el daño de las CCE en la base extrema de la cóclea. El hallazgo es congruente con estudios realizados con animales en los que se demuestra la existencia de dos focos de daño en respuesta a la exposición al ruido: uno en la región tonotópica con la máxima vibración inducida por el ruido (equivalente a la región de 4 kHz en seres humanos) y otro en la región basal del gancho (Fried et al., 1976; Wang et al., 2002).

Anteriormente se han facilitado tres posibles explicaciones del motivo de que los audiogramas previstos no se correspondan con los audiogramas medidos: (a) inadecuación del modelo estadístico, (b) las OEAPD no son una medida suficientemente precisa de la función de las CCE y (c) los umbrales de tonos puros varían en función de disfunciones auditivas distintas del daño en las CCE. En los siguientes párrafos se analizará cada una de estas explicaciones en el contexto del presente análisis.

Suficiencia del modelo estadístico

En este análisis se desarrolló un modelo de regresión de «función sobre función» de los efectos del DP-grama completo en todo el audiograma. Si bien se basa en conceptos expuestos hace más de 30 años (Hastie y Tibshirani, 1990), este tipo de análisis implica una metodología relativamente nueva que se está perfeccionando tanto a nivel teórico como computacional. Si bien ningún modelo es intrínsecamente correcto, creemos que este modelo ofrece el enfoque más flexible y coherente hasta la fecha para abordar los datos funcionales complejos que se recopilan de forma rutinaria en la investigación auditiva.

Relación entre los niveles de las OEAPD y la función de las CCE

Harding et al. (2002) y Harding y Bohne (2004) presentan algunos de los datos de animales más completos sobre la relación entre los niveles de las OEAPD y la función de las CCE. Investigaron la relación entre los cambios de los niveles de las OEAPD y la histopatología en chinchillas expuestas al ruido. Observaron que los cambios permanentes en los niveles de las OEAPD se asociaban con una pérdida de las CCE de moderada a sustancial. No obstante, también encontraron que las lesiones focales pequeñas con una pérdida del 100 % de las CCE no se traducían en cambios en los niveles de las OEAPD con la frecuencia correspondiente, lo que podría indicar que las OEAPD se pueden generar o complementar con la actividad de las CCE en otras regiones cocleares, especialmente las basales de la región dañada. También mostraron que los niveles de las OEAPD son sensibles, no solo a la pérdida de las CCE, sino también a la condición de las células de soporte. Llegaron a la conclusión de que los niveles de las OEAPD son útiles para detectar pérdidas amplias de CCE superiores al 10 % y lesiones focales de CCE superiores a 0,6 mm. Si bien estos hallazgos ilustran que las OEAPD reflejan en general la integridad de las CCE, también muestran que existen limitaciones en cuanto a la precisión con la que las OEAPD pueden representar el daño de las CCE.

Los audiogramas pueden verse afectados por factores distintos a la pérdida de CCE

Los niveles de las OEAPD subestimaron los umbrales audiométricos (es decir, predijeron que serían mejores que los medidos) en los veteranos, las personas con acúfenos y el grupo de mayor edad (31-35 años). Tanto la exposición al ruido como la edad avanzada se asocian con la pérdida de sinapsis coclear en modelos animales (Kujawa y Liberman, 2009; Sergeyenko et al., 2013). La sinaptopatía coclear relacionada con la edad se ha confirmado en seres humanos a través de estudios del hueso temporal (Viana et al., 2015; Wu et al., 2019). La exposición al ruido militar se ha asociado con una reducción de la amplitud de la onda I de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (Bramhall et al. , 2017), un indicador fisiológico de sinaptopatía en modelos animales (Kujawa y Liberman, 2009). Los acúfenos son una consecuencia perceptual prevista de la sinaptopatía (Kujawa y Liberman, 2015). En varios estudios con seres humanos se han observado relaciones entre los indicadores fisiológicos de la sinaptopatía y la percepción de acúfenos (Bramhall et al., 2018, 2019; Gu et al., 2012; Paul et al., 2017; Schaette y McAlpine, 2011; Wojtczak et al., 2017). Como medida de la función auditiva periférica, específicamente la función de las CCE, las OEAPD no deberían verse afectadas por la sinaptopatía. En cambio, debido a que los umbrales audiométricos requieren una respuesta conductual, teóricamente se pueden ver afectados por daños en cualquier punto del sistema auditivo. En general, se asume que la sinaptopatía no tiene un efecto en los umbrales auditivos porque los modelos animales sugieren que las fibras nerviosas auditivas de frecuencia espontánea baja/umbral alto son las más vulnerables a la pérdida sináptica (Furman et al., 2013; Schmiedt et al., 1996). Dado que la detección del sonido en el umbral está codificada por fibras de frecuencia espontánea alta/umbral bajo, se prevé que el impacto de la sinaptopatía en los umbrales conductuales sea mínimo. Además, en un estudio de chinchillas con pérdida extensa de CCI inducida con carboplatino se demostró que hasta el 80 % de las CCI se podrían perder antes de que se produzcan cambios en el umbral conductual, lo que sugiere que los umbrales se pueden codificar mediante un porcentaje muy pequeño de CCI que forman sinapsis con las fibras del nervio auditivo (Lobarinas et al., 2013). Del mismo modo, Chambers et al. (2016) encontraron que, en un modelo de ratones con una pérdida aproximada de neuronas del ganglio espiral del 95 %, los umbrales conductuales de tonos puros se mantuvieron relativamente sin cambios con respecto a los controles. Esto sugiere que solo un pequeño porcentaje de fibras nerviosas auditivas funcionales son necesarias para la detección del tono. Sin embargo, quizá sea una simplificación excesiva suponer que la sinaptopatía no tiene ningún efecto sobre los umbrales audiométricos. Si se analizan más a fondo los datos de Lobarinas et al. (2013; véase la Figura 7), existe una variabilidad entre los animales en términos de umbrales auditivos después del daño, y algunos muestran cambios de umbral de hasta 10 dB en cualquier frecuencia concreta, incluso con una pérdida de CCI tan pequeña como el 35 %. Por lo tanto, si bien los grandes cambios en los umbrales audiométricos no son un resultado previsto de la sinaptopatía, los cambios de umbral de hasta 10 dB no serían incongruentes con los datos procedentes de animales. Las subpredicciones que se muestran aquí para los veteranos, las personas con acúfenos y el grupo de mayor edad son del orden de 1-8 dB y, por lo tanto, se podrían explicar por los cambios de umbral relacionados con la sinaptopatía.

Asimismo, las subpredicciones en estos grupos se pueden deber a la falta de datos de las OEAPD para f_OEAPD >10 kHz en esta muestra. La exposición al ruido, los acúfenos y la edad avanzada pueden provocar una mayor pérdida de CCE en las frecuencias altas extendidas, lo que podría dar lugar a una subestimación del daño de las CCE en estos grupos cuando se utilizan mediciones de OEAPD solo con f_OEAPD = 10 kHz. No obstante, solo se esperaría que afectara las predicciones de umbrales de tonos puros por encima de f_UTP = 10 kHz y no se explica el motivo de que, en los grupos de acúfenos y veteranos, los umbrales se subestimen en todo el rango de frecuencias.

Limitaciones

En este estudio solo se incluyeron mediciones de las OEAPD con f_OEAPD = 10 kHz. Lo idóneo habría sido que los niveles de las OEAPD se obtuvieran con hasta 16 kHz para poder evaluar mejor la capacidad de los niveles de las OEAPD de predecir los umbrales audiométricos en las frecuencias altas extendidas. Los EPRCM más altos de las predicciones de umbrales de tonos puros en las frecuencias altas extendidas (f_UTP = 9-16 kHz), en comparación con las frecuencias audiométricas estándar (f_UTP = 0,25-8 kHz), se pueden deber en parte a los datos limitados de las OEAPD disponibles para estas f_OEAPD.

En esta muestra existe una superposición entre los grupos que no es uniforme. Por ejemplo, se encuentran más participantes en el grupo de veteranos en los dos grupos de mayor edad que en el grupo de menor edad. Los no veteranos se encuentran desproporcionadamente en el grupo de menor edad. Además, los veteranos tienen más probabilidades de tener acúfenos que los no veteranos, lo que significa que los efectos observados por la edad, el estado de veterano y los acúfenos no son necesariamente independientes entre sí. No resulta ninguna sorpresa dado que la edad avanzada, el estado de veterano y los acúfenos están asociados con una mayor exposición al ruido y son difíciles de separar. El grupo de no veteranos con uso de armas de fuego es bastante pequeño, con solo 15 sujetos (en comparación con 114 veteranos y 65 controles no veteranos), por lo que es difícil extraer conclusiones sobre este grupo de exposición al ruido basándose en la cantidad limitada de los datos.

En este estudio solo se investigó la relación entre los niveles supraumbrales de las OEAPD (N₁/N₂ = 65/55 dB SPL) y el audiograma. Es posible que la realización de este análisis utilizando umbrales de OEAPD o niveles de OEAPD medidos en respuesta a otros niveles de tonos primarios arroje resultados diferentes. En concreto, la no linealidad compresiva disminuye con la edad y los umbrales de tonos puros (Ortmann y Abdala, 2016), modificando la forma de la función de crecimiento de las OEAPD. Si la forma de la función de crecimiento difiere entre los grupos experimentales, las comparaciones entre grupos pueden generar resultados diferentes, dependiendo de la medición de las OEAPD que se utilice. No obstante, según los datos de Ortmann y Abdala (2016), se prevé que las mediciones de las OEAPD supraumbrales utilizadas aquí se encuentren dentro del rango de compresión para personas jóvenes y con umbrales de audición clínicamente normales, como los participantes descritos en este informe. De esta forma, se limitaría la influencia que la medición específica de las OEAPD tiene en los resultados del modelo. Otra posibilidad es que la separación de las mediciones de las OEAPD en sus componentes de origen, distorsión no lineal y reflexión lineal (véase Shera y Guinan, 1999 para obtener una revisión de los componentes de origen de las OEAPD), y la utilización de estos componentes en el modelo, en lugar de los niveles de las OEAPD medidas, pudiera dar lugar a mejores predicciones del audiograma. Es algo que se podría explorar en el futuro.

Si bien en los oídos de esta muestra existía una función del oído medio clínicamente normal, según lo indicado por la timpanometría y los umbrales de conducción ósea, la variabilidad subclínica en la función del oído medio podría aumentar el error de medición asociado con los niveles de las OEAPD (Kreitmayer et al., 2019), lo que reduciría la precisión general del modelo predictivo. La incorporación de mediciones de la función del oído medio, como la admitancia acústica (p. ej., Hunter et al., 2018), en modelos futuros podría mejorar la precisión predictiva. No obstante, la variabilidad en la función del oído medio no debería introducir sesgos en las predicciones. Concretamente, se esperaría que la disfunción del oído medio influyese negativamente en los niveles de las OEAPD más que en el audiograma debido al impacto negativo tanto en la transmisión hacia adelante como hacia atrás a través del oído medio, dando lugar a audiogramas previstos que serían peores que los audiogramas medidos. Es justamente lo contrario de lo que se observó en el grupo de mayor edad, los veteranos y las personas con acúfenos, siendo el audiograma observado peor de lo que predecían los niveles de las OEAPD. Por lo tanto, es poco probable que las diferencias en la función del oído medio puedan explicar estos resultados.

Conclusiones

En general, estos hallazgos indican una relación un tanto complicada entre los niveles de las OEAPD y el audiograma, considerando que los umbrales de tonos puros se pueden predecir mejor por los niveles de las OEAPD fuera de frecuencia y se ven afectados por otros factores que la función de las CCE. Estos resultados se deben tener en cuenta al seleccionar las medidas de prueba para el daño subclínico de las CCE. Si el objetivo es evaluar específicamente la función de las CCE, puede ser una mejor opción medir las OEAPD que los umbrales de tonos puros.

Agradecimientos

El presente trabajo de investigación ha contado con el respaldo de las subvenciones C1484-M (otorgada a N. F. B.), C2104-W (otorgada a N. F. B.) y C9230-C (otorgada al National Center for Rehabilitative Auditory Research) del Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Rehabilitation Research and Development Service, y de la Veterans Health Administration Office of Academic Affiliations (otorgada a A. N. M.). El Departamento de Defensa estadounidense, Hearing Center of Excellence, y zCore Business Solutions, Inc. también facilitaron respaldo a los audiólogos investigadores. Las opiniones y afirmaciones presentadas son opiniones particulares de los autores y no se deben interpretar como oficiales ni necesariamente como un reflejo de las opiniones de la Veterans Health Administration o del Departamento de Defensa estadounidense.

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Traducido con autorización del artículo “Disfunción auditiva subclínica: relación entre las otoemisiones acústicas de protductos de distorsión (OEAPD) y el audiograma”, por Naomi F. Bramhall, Garnett P. McMillan y Amy N. Mashburn (American Journal of Audiology, vol. 30, 854-869 Octubre 2021, http://pubs.asha.org/pubd/rights_and_permissions). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de AG BELL INTERNATIONAL.

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Translated, with permission, from “Subclinical Auditory Dysfunction: Relationship Between Distortion Product Otoacoustic Emissions and the Audiogram”, by Naomi F. Bramhall, Garnett P. McMillan and Amy N. Mashburn (American Journal of Audiology, vol. Volume 30, 854-869 October 2021, http://pubs.asha.org/pubd/rights_and_permissions). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of AG BELL INTERNATIONAL.

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Enfoque clínico: Ajustes de la tecnología de audífonos y dificultad para comprender el habla en presencia de ruido

Alyssa Davidson y Pamela Souza
Department of Communication Sciences and Disorders, Northwestern University, Evanston, IL

Nicole Marrone
Department of Speech, Language, and Hearing Sciences, The University of Arizona, Tucson

Objetivo: Para tratar la pérdida auditiva se utilizan principalmente los audífonos. No obstante, las recomendaciones son limitadas sobre cuándo y cómo se deben ajustar sus funciones avanzadas. El objetivo de este estudio es describir cómo se utilizan estas funciones en dispositivos adaptados clínicamente y evaluar la relación entre las distintas funciones y los resultados en el Quick Speech-in-Noise Test (QuickSIN o Prueba rápida de comprensión del habla en situaciones de ruido).

Método: Se evaluaron retrospectivamente los datos de dos laboratorios y se obtuvieron 107 participantes con audífonos bilaterales adaptados en clínicas de su comunidad. Las edades oscilaban entre 60 y 93 años. El grado de dificultad para comprender el habla en ruido (leve, moderada o severa) se evaluó con la QuickSIN. Se documentaron los ajustes de direccionalidad, la reducción digital del ruido (RDR) y el uso de tecnología de asistencia auditiva (TAA). La direccionalidad se clasificó como omnidireccional, fija (direccional constante) o adaptativa (ajuste automático en función de la fuente de ruido). La RDR se registró como activada o desactivada. La utilización de TAA se registró como sí o no.

Resultados: Las puntuaciones de QuickSIN oscilaron entre -1,5 y 25 dB de pérdida de SNR (M = 7). Se determinó una correlación moderada entre las puntuaciones de QuickSIN y los promedios de tonos puros. La direccionalidad adaptativa se utilizaba con frecuencia, la mayoría de los participantes tenían la RDR activada y el uso de TAA era escaso. Las mayores contribuciones a la prueba de chi-cuadrado en cuanto a la direccionalidad y los grados de dificultad para comprender el habla en ruido conjuntamente fueron fija/severa, fija/moderada y adaptativa/leve.

Conclusiones: En esta muestra clínica, el uso de TAA era limitado y las funciones avanzadas no estaban ajustadas en consonancia con las habilidades de comprensión del habla en ruido. Es probable que los pacientes con unos ajustes de control del ruido que no estén adaptados a sus habilidades auditivas experimenten mayores dificultades en entornos auditivos complicados que se podrían reducir con otros ajustes. Se necesitan estudios de investigación basados en la evidencia sobre las medidas de comprensión del habla en ruido previas a la adaptación de prótesis que ayuden en la toma de decisiones clínicas centradas en el paciente.

En la mayoría de los planes de tratamiento de la pérdida auditiva actuales se recomienda el uso de audífonos. Los audífonos modernos tienen funciones ajustables que un audiólogo puede modificar para adaptarlas mejor a las necesidades individuales del paciente. Estas funciones pueden incluir tecnología de micrófono direccional, reducción digital del ruido (RDR), múltiples programas y conexión a tecnología de asistencia auditiva (TAA) adicional. En los primeros trabajos del grupo de trabajo de la American Academy of Audiology (AAA) se desarrollaron directrices generales de control audiológico sobre cuándo se deberían utilizar estas funciones (Valente et al., 2006). Estas directrices incluyen, entre otras: (a) la direccionalidad adaptativa (micrófonos direccionales/omnidireccionales conmutables) a pacientes que se quejen de la comprensión del habla en ruido; (b) la RDR para mejorar la calidad del sonido y la comodidad del paciente, especialmente en presencia de ruido; y (c) la TAA a pacientes con una comprensión del habla en ruido extremadamente deficiente que pueden necesitar una mayor relación señal/ruido (SNR) para comunicarse (Valente et al., 2006).

Si bien estas directrices son un buen punto de partida para los clínicos, la terminología del tipo «queja de la comprensión del habla en ruido» no es lo suficientemente concreta para elaborar un protocolo clínico sobre cuándo se deben utilizar funciones específicas. Otros investigadores están de acuerdo en que se deben utilizar pruebas de comprensión del habla en ruido cuando se adapten los audífonos (Kodera et al., 2016; Ricketts et al., 2019). No obstante, no se indica la prueba específica del habla en ruido ni el grado de dificultad de reconocimiento del habla en ruido que experimente un paciente para ajustar funciones específicas. El problema para la estandarización en las clínicas es que existen numerosas pruebas clínicas de comprensión del habla en ruido (p. ej., Hearing in Noise Test [Prueba de audición en ruido, Nilsson et al., 1994]; Connected Speech Test [Prueba del habla conectada, Cox et al., 1987]; Revised-Speech Perception in Noise Test [Prueba revisada de percepción del habla en ruido, Bilger, 1984]; y Quick Speech-in-Noise Test [QuickSIN; Killion et al., 2004]), que además proporcionan una variedad de medidas diferentes. De las pruebas de comprensión del habla en ruido disponibles clínicamente, QuickSIN es la única que facilita una recomendación semiestructurada sobre cómo ajustar las funciones del audífono, específicamente la direccionalidad y el uso de TAA. Además, en los estudios en los que se comparan distintas medidas se concluye que la prueba QuickSIN ofrece más ventajas en cuanto al uso clínico (Duncan y Aarts, 2006; Wilson et al., 2007). Específicamente, la prueba QuickSIN fue sensible a la variación individual en las puntuaciones de comprensión. La cuantificación de esta variabilidad debería apoyar recomendaciones más estructuradas y la utilidad clínica.

Con respecto a las recomendaciones estructuradas, Killion et al. (2004) dividen el desempeño individual en la prueba QuickSIN según el grado de dificultad para comprender el habla en ruido, medido por la pérdida de SNR: casi normal/normal (hasta 3 dB SNR), leve (3-7 dB SNR), moderada (7-15 dB SNR) y severa (15 dB SNR o superior). No se facilita ninguna recomendación de uso de funciones específica en caso de una pérdida de SNR normal/casi normal. Cuando el desempeño de una persona se clasifica como pérdida de SNR moderada o severa, se recomienda la amplificación direccional en lugar de la amplificación omnidireccional. Se debe tener en cuenta que, en la fecha de publicación de las recomendaciones de QuickSIN, los audífonos tenían unas opciones de direccionalidad más limitadas. En el caso de las personas en la categoría de pérdida de SNR severa se indica que necesitarán una mejora de SNR máxima. Por lo tanto, se recomienda que estos pacientes utilicen TAA además de audífonos con amplificación direccional. Es importante destacar que las opciones de control (p. ej., direccionalidad, reducción del ruido y TAA) también se pueden modificar en la toma de decisiones compartida entre el paciente y el audiólogo. Se trata de un área en la que la calidad del proceso de selección, acompañado del posterior seguimiento del paciente de los ajustes recomendados, influirá probablemente en los resultados. La implementación de estas funciones en los audífonos de los distintos fabricantes es diferente y, con frecuencia, con mecanismos patentados. Teniéndolo en cuenta, se facilitarán las descripciones de las categorías generales de las funciones que se utilizan en este estudio. A continuación, se describe brevemente cada una de las opciones de control.

Direccionalidad del audífono

A principios de la década de los 2000, cuando aparecieron las recomendaciones del manual del usuario de QuickSIN, los ajustes de direccionalidad disponibles se dividían principalmente en omnidireccional (Omni), fija y adaptativa según una revisión sistemática de la eficacia de la amplificación direccional (Bentler, 2005). Desde la publicación de esta revisión sistemática, la disponibilidad de ajustes de la tecnología direccional ha evolucionado e incluye otros tipos de direccionalidad (p. ej., direccionalidad biaural). No obstante, en las recomendaciones del manual de la prueba QuickSIN no se especifica qué tecnología de la configuración direccional sería la más beneficiosa (es decir, fija, adaptativa o biaural).

La amplificación direccional fija constante puede mejorar significativamente la SNR en comparación con los ajustes omnidireccionales (Hawkins y Yacullo, 1984; Picou et al., 2017), pero rara vez se prescribe porque reduce las señales de interés que ocurren alrededor del usuario (Browning et al., 2019; Ricketts et al., 2003; Ricketts y Hornsby, 2003). La direccionalidad adaptativa permite que un usuario maximice el beneficio direccional al seleccionar el gráfico polar óptimo para la fuente y el nivel de ruido de fondo en un entorno determinado. En la práctica, el tipo de direccionalidad que se describe en este documento es adaptativo automático: el micrófono cambia automáticamente de un ajuste omnidireccional a otro direccional (adaptativo) sin necesidad de que el usuario realice ningún cambio manual. A efectos de simplificación, el término adaptativo en este artículo de enfoque clínico se refiere a adaptativo automático. Los audífonos direccionales biaurales también funcionan de una forma adaptativa, pero, a diferencia de las tecnologías adaptativas de un solo micrófono, la direccionalidad biaural utiliza información obtenida de los dispositivos bilaterales y selecciona el mejor conjunto general de patrones direccionales para el entorno circundante. Una limitación de todos los ajustes adaptativos es que se determina un nivel de umbral en los audífonos para cambiar automáticamente los patrones polares y es posible que los niveles de ruido de fondo no sean lo suficientemente altos o constantes para que el audífono alcance este umbral (Banerjee, 2011).

RDR y TAA

Actualmente, no existen recomendaciones publicadas sobre la manera de ajustar otras funciones del audífono dependiendo de la habilidad individual. Se sugiere que la RDR mejora la comodidad del paciente, pero no se ha demostrado que mejore la comprensión del habla en ruido (Chong y Jenstad, 2018 [revisión]; H. J. Kim et al., 2020; Lakshmi et al., 2021 [revisión]). No obstante, también se puede mejorar la comodidad al reducir la cantidad de ruido con un patrón polar direccional. Es posible que las personas a las que se recomienda una amplificación direccional basada en su nivel de comprensión del habla en ruido puedan obtener una ventaja adicional utilizando la RDR. Las TAA, en concreto los micrófonos remotos, son especialmente beneficiosos para mejorar la SNR (J. S. Kim y Kim, 2014; Thibodeau, 2020). Si bien diversos fabricantes de dispositivos y audífonos ofrecen estas tecnologías, lo cierto es que no funcionan necesariamente con todos los audífonos y, por lo general, tienen un coste adicional para el paciente. En consecuencia, las ventajas de estas tecnologías en comparación con su coste se deben considerar dependiendo del paciente.

Implementación en la práctica clínica

A pesar del gran potencial que ofrece la consideración de las habilidades de comprensión del habla en ruido de un usuario en las decisiones de ajuste de las funciones de los audífonos, estas medidas no se utilizan de forma rutinaria en la práctica. En una encuesta realizada a 107 audiólogos se concluyó que, si bien QuickSIN era la prueba de comprensión del habla en ruido más utilizada clínicamente, solo el 10% de los audiólogos la utilizaba de forma rutinaria y el 20% «en algunas ocasiones» (Mueller, 2016). Estos porcentajes son sorprendentemente bajos si se tiene en cuenta que la prueba de comprensión del habla en ruido es la práctica recomendada para adaptar, seleccionar y ajustar la tecnología auditiva (Ricketts et al., 2019). Concretamente, los resultados de QuickSIN pueden, en teoría, facilitar la información necesaria para utilizar ajustes direccionales en vez de omnidireccionales y cuándo se debe recomendar la TAA. No obstante, en las recomendaciones no se facilita ninguna orientación específica sobre cuándo se debe utilizar tecnología de amplificación direccional fija, adaptativa o biaural.

Cuando los audiólogos incorporan medidas clínicas de las puntuaciones de desempeño de la comprensión de habla en ruido, es posible que no utilicen los resultados de la prueba como orientación para seleccionar las funciones del audífono. En diversos estudios se muestra que las pruebas de comprensión del habla en ruido se utilizan como medidas de referencia para comparar la pérdida con el paso del tiempo, como herramientas de asesoramiento en situaciones realistas y para evaluar los beneficios entre ajustes de micrófonos (Picou y Ricketts, 2017, 2018; Walden y Walden, 2005).

Una posible razón de la falta de implementación en la práctica clínica puede ser la falta de investigación. A fin de aportar claridad a estas cuestiones, en este estudio se evalúa una medida clínica de comprensión del habla en ruido (QuickSIN) y se utilizan las categorías de grado de dificultad (Etymotic Research, 2001) para determinar la frecuencia en que el ajuste de las funciones de los audífonos adaptados clínicamente se encuentra en consonancia con las habilidades de comprensión del habla en ruido del paciente. Los objetivos de este estudio son (a) describir cómo se utilizan las funciones del audífono en audífonos adaptados clínicamente y (b) evaluar la relación entre la función del audífono adaptado y QuickSIN. Los pacientes incluidos en este estudio recibieron los audífonos en clínicas universitarias y en un gran número de consultorios privados. Por lo tanto, este diseño representa los hábitos de adaptación de una variedad de audioprotesistas.