Programa de conservación de la audición para integrantes de bandas musicales: ¿un riesgo de pérdida auditiva inducida por el ruido?

Su-Hyun Jin
Universidad de Texas, Austin

Peggy B. Nelson, Robert S. Schlauch y Edward Carney
Universidad de Minnesota, Minneapolis

Objetivo: examinar el riesgo de pérdida auditiva inducida por ruido (PAIR) en los miembros de las bandas de música universitarias y proporcionar una visión general de un programa de conservación de la audición para una banda musical.

Método: durante los ensayos de la banda se registraron los niveles de ruido y los umbrales audiométricos. Las emisiones otoacústicas transitorias se midieron durante un periodo de 3 años. A los estudiantes se les proporcionaron tapones para los oídos e información sobre la pérdida auditiva. Se examinaron los umbrales auditivos de otros estudiantes universitarios como un control parcial.

Conclusiones: no hubo diferencias significativas en los umbrales auditivos entre los dos grupos. Durante las pruebas iniciales, más miembros de la banda musical mostraron escotomas aparentes de alta frecuencia respecto a los estudiantes del grupo control. El seguimiento de las pruebas auditivas de los miembros de la banda musical en el siguiente año mostró que casi todos los escotomas habían desaparecido. A través de las pruebas no se observó un cambio del umbral estándar auditivo (STS) en los miembros de la banda musical.

Conclusión: los miembros de la banda musical no mostraron evidencias de STS o audiogramas de escotoma persistentes. Debido a que los procedimientos aceptados para medir la audición mostraron una falta de precisión en la detección fiable temprana de la PAIR en los miembros de la banda musical, se recomienda que las señales de PAIR se busquen a través de mediciones repetidas en comparación con audiogramas de base, en lugar de en una sola medición (un solo escotoma). Debido a los largos tiempos de ensayo con exposición a altos niveles de ruido se recomienda un programa de conservación de la audición para esta población.

Palabras clave: conservación auditiva, pérdida auditiva inducida, escotoma de alta frecuencia

La pérdida de audición debida a la exposición excesiva al ruido ha sido un problema de salud pública muy conocido para el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH). La pérdida auditiva inducida por ruido (PAIR) en los adolescentes se ha convertido en una preocupación particular, desde que Niskar et al. (2001) publicaran un análisis de los datos de la encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU. destacando este riesgo. Más recientemente, Shargorodsky, Curhan, Curhan y Eavey (2010) han sugerido que entre el 16% y el 20% de los niños de 12 a 19 años pueden presentar algún tipo de pérdida auditiva. Aunque no pudieron confirmarlo, estos autores sugirieron que la exposición regular de los adolescentes a la música excesivamente alta puede ser uno de los factores que contribuye a este aparente aumento de la pérdida de audición en las frecuencias más altas. Debido a que el potencial de exposición al ruido podría ser especialmente alto entre los estudiantes de música, particularmente en aquellos que participan en grandes conjuntos instrumentales, se ha sugerido que debe aplicarse un programa de conservación auditiva para grupos de músicos jóvenes, como los que participan en bandas de música (p. ej. Chesky, 2008).

Los peligros de la exposición a la música entre los músicos han sido difíciles de cuantificar porque, a diferencia de la mayor parte del ruido industrial, la intensidad de la música fluctúa mucho con el tiempo. Esta intermitencia en los sonidos musicales puede reducir el riesgo de pérdida auditiva (Ward, 1991b). O’Brien, Wilson y Bradley (2008) han medido durante más de 3 años los niveles de ruido dentro de una orquesta profesional, con el fin de proporcionar un mayor conocimiento sobre el ruido ambiente orquestal. Sus resultados indican que los músicos de unos instrumentos determinados, como la percusión, timbales, trompetas y trompas tenían un mayor riesgo de exposición a niveles excesivos de ruido máximo y sostenido (véase Tabla II-V de O’Brien et al., 2008). Además, otros investigadores han documentado que los niveles sonoros grabados durante los ensayos y actuaciones, en ocasiones cumplen o superan los límites establecidos por la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) (Axelsson & Lindgren, 1981; Jansson & Karlsson, 1983; Royster, Royster, & Killion, 1991).

Aunque la importancia de la protección auditiva de los músicos ha sido reconocida ampliamente (Federman & Picou, 2009), hay una serie de factores que hacen que sea difícil establecer un vínculo directo entre la exposición al sonido durante los ensayos y la pérdida auditiva. En primer lugar, la medición habitual de los umbrales audiométricos puede carecer de la sensibilidad necesaria para la identificación temprana de la pérdida auditiva inducida. En segundo lugar, existe una gran variabilidad en la susceptibilidad frente al ruido entre la población general (p. ej. Ward, 1995): los sonidos que pueden ser perjudiciales para algunos oídos no lo son para otros, y los factores que predicen la susceptibilidad son desconocidos. Además, los elevados niveles sonoros que se producen durante los ensayos de la banda de música y la orquesta son intermitentes, ya que generalmente se entremezclan con la enseñanza y las orientaciones de los directores, y los ensayos en las bandas de música universitarias tienden a ser de duración relativamente corta, por lo general entre 90 a 120 min. Poco se sabe acerca de los efectos negativos de la exposición al sonido intermitente, pero se sospecha que el sonido intermitente es menos perjudicial que el sonido continuo, incluso aunque las exposiciones totales sean iguales (Ward, 1991a).

A pesar de que los niveles de exposición reales sean difíciles de medir, hay varios estudios que afirman que los músicos profesionales tienen tasas más altas de pérdida auditiva que los no músicos (Royster et al., 1991; Sataloff & Sataloff, 1991). En un estudio de los músicos de la Orquesta Sinfónica de Chicago, Royster et al., (1991) señalaron que aunque la mayoría de los músicos tenían los umbrales auditivos dentro de los límites normales para su edad, el 52,5% de todos los oídos mostró un audiograma con escotoma, lo que sugiere una PAIR. Curiosamente, violinistas y violistas mostraron diferencias significativas en el umbral de audición interaural debido a los niveles de sonido más altos en el oído más cercano a su instrumento. Royster et al., llegaron a la conclusión de que los músicos con una susceptibilidad media al ruido están en riesgo de pérdida auditiva debido a los niveles de sonido orquestal. Sin embargo, estos estudios se centraron en los músicos de mayor edad con una variedad de historiales de ruido. Debido a que los músicos en sus estudios eran en gran parte de edad media y tenían múltiples causas potenciales de pérdida auditiva, no queda claro si la exposición a la música constituye el principal factor que contribuye a los resultados. Había poca información sobre si cualquier pérdida auditiva inducida por ruido (PAIR) significativa era el resultado de la orquesta únicamente, una combinación de los ensayos y de otras exposiciones al ruido o, tal vez, los efectos generales del envejecimiento.

Con el fin de examinar el efecto de la música en la PAIR, con poca o ninguna influencia del envejecimiento, varios estudios han examinado el estado auditivo de músicos más jóvenes. Por ejemplo, Schmidt, Verschuure y Brocaar (1994) analizaron 79 estudiantes del conservatorio de Rotterdam con edades comprendidas entre los 21 y 40 años (media = 25 años). Observaron que 12 de los 64 estudiantes de música (19%) mostraron la presencia de escotomas en los audiogramas relacionados con el ruido, mientras que 5 de los 47 estudiantes de medicina no-músicos (11%) mostraron signos de un audiograma con escotomas relacionado con el ruido. En otro estudio, Phillips, Henrich y Mace (2010) determinaron la prevalencia de la pérdida de audición entre los estudiantes en una escuela de música (N = 329, edades 18–25 años). En este estudio, la PAIR se definió por la presencia de un escotoma, que fue de 15 dB en profundidad a 4000 Hz o 6000 Hz en relación con el mejor umbral anterior. Con el fin de evitar la observación de los cambios temporales del umbral auditivo (TTS), se pidió a los estudiantes que evitaran la práctica y la exposición a la música 12 horas antes de la prueba de audición. Phillips et al., encontraron que la prevalencia global de la PAIR en ambos oídos era del 45%. La gran mayoría de los audiogramas con escotomas (78%) se encontraron a 6000 Hz y, el resto, estaban en 40001Hz. La proporción de la población total con audiogramas que mostraban escotomas bilaterales en cualquier frecuencia fue del 11,5%, y esto se encontró fundamentalmente a los 6000 Hz. Características similares de pérdida auditiva se encontraron en otros estudios en artistas de música clásica, lo que sugiere que la pérdida de audición debido a la exposición a la música se produce a una edad temprana (Emmerich, Rudel & Richter, 2008; Fearn, 1993; Jansen, Helleman, Dreschler & de Laat, 2009; Ostri, Eller, Dahlin, & Skylv, 1989) y que dichas pérdidas auditivas se observaron sobre todo a 6000 Hz (Backus, Clark, & Williamon, 2007; Fearn, 1993).

A medida que aumenta el conocimiento del potencial efecto negativo de la música sobre la salud auditiva, más músicos profesionales y educadores musicales han realizado esfuerzos para promover programas de conservación de la audición. Por ejemplo, campañas como Educación Auditiva y Sensibilización para Roqueros han facilitado la conservación de la audición en los músicos profesionales durante las últimas 2 décadas (Federman & Picou, 2009). Para los estudiantes de educación musical, el “Proyecto para la Promoción de la Salud en las Escuelas de Música” (HPSM) recomienda varios enfoques estratégicos para educar a los estudiantes acerca de la pérdida auditiva inducida por la música y para la conservación de la audición (Chesky, Pair, Yoshimura & Landford, 2009). Como parte del proyecto de HPSM, el Colegio de Música de la Universidad del Norte de Texas, lanzó un programa para la conservación de la audición entre los estudiantes y los instructores que participan cada semestre en los grupos de música (Chesky, 2006). Más recientemente, Federman y Picou (2009) sugirieron algunos enfoques tácticos para prevenir la PAIR entre músicos. Sugirieron que los músicos podrían recibir ayuda para proteger su audición mediante el uso de tapones para los oídos más adecuados, aumentando el conocimiento sobre las señales de pérdida auditiva, y reduciendo su nivel de exposición mediante la modificación del ambiente de la zona de ensayo. Sin embargo, muchos músicos no están dispuestos a usar protección para los oídos durante los ensayos debido a su incomodidad, la incapacidad que su uso produce a la hora de comunicarse con los demás y la reducción de la calidad de la percepción musical (Chasin & Chong, 1999; Chesky et al., 2009; Hsu, Chung-Cheng, Chin-Yo, & Chunn-Ming, 2004; Toppila, Laitinen, & Pyykkö, 2005). Algunos investigadores ni siquiera recomiendan tapones para los oídos como método principal de protección auditiva para los músicos debido a estos desafíos (Chesky et al., 2009).

Aunque se ha demostrado que la música intensa puede tener un efecto adverso en la capacidad auditiva y que la incidencia de PAIR entre los músicos puede ser más alta que entre los no músicos, algunos investigadores (Green, 2002; Schlauch & Carney 2007, 2011, 2012) han mostrado su preocupación de que el método habitual de medir los umbrales de audición de los tonos puros no sea suficientemente específico para detectar la pérdida de la audición temprana en la población general. Estos autores sugieren que los métodos de Niskar et al. (2001) y otros informen que la presencia de un escotoma de alta frecuencia (HFN) puede dar lugar a una alta tasa de falsos positivos debido a la variabilidad de las mediciones. Esta variabilidad, que es inherente en las mediciones de los umbrales, puede dar lugar a un escotoma aparente en una persona cuyo audiograma verdadero tiene una configuración plana. Los umbrales obtenidos a 6000 Hz y 8000 Hz—frecuencias que son importantes para definir escotomas acústicos—presentan una mayor variabilidad que la de las frecuencias más bajas cuando se miden con auriculares supra-aurales (Schlauch & Carney, 2011). Los auriculares supraaurales también están sujetos a un error de calibración de 5-dB a 6000 Hz, que es atribuible a una interacción de un auricular de estilo TDH y su respuesta en un acoplador de NBS-9A utilizado para evaluar los niveles para la calibración (Lutman & Qasem, 1998). Esta mayor variabilidad y el error de calibración pueden haber contribuido al hallazgo de Phillips et al. (2010) de que la mayoría de los escotomas audiométricos en los estudiantes musicales participantes fueron observados a 6000 Hz. La posible influencia de estos factores, que pueden dar lugar a falsos positivos en las audiométrías con escotomas, aparece en otros estudios, incluso en los realizados en niños de corta edad, sin factores de riesgo por PAIR (Haapaniemi, 1996; Schlauch & Carney, 2011, 2012).

Los objetivos del presente estudio fueron los de describir un programa de conservación auditiva para los integrantes de la banda de música de la Universidad de Minnesota, diseñado para examinar el riesgo de PAIR y para notificar un análisis preliminar de los resultados de las medidas realizadas desde hace más de 3 años. Asimismo, hemos querido determinar si las pruebas rutinarias de audición pueden identificar signos tempranos de PAIR en un grupo de estudiantes que pueden estar en riesgo de PAIR. Además de la audiometría de tonos puros, se utilizó una medida fisiológica denominada emisiones otoacústicas transitorias (TEOAE), para examinar el estado de la audición de los miembros de la banda. Debido a que la variabilidad test-retest aumenta la posibilidad de un falso escotoma, lo que podría sobreestimar el riesgo de PAIR a 6000 Hz, también medimos los umbrales de audición longitudinal y las medidas de las TEOAE para los miembros de la banda de música. El análisis de los umbrales medidos en diferentes momentos proporcionaría una indicación de la fiabilidad test-retest y cualquier cambio de umbral para el individuo.

A petición de la Escuela de Música de la Universidad de Minnesota, los dos primeros autores iniciaron un programa de conservación de la audición para explorar la posibilidad de que la exposición a altos niveles de sonido de la banda de música de la universidad pudiera poner en riesgo de PAIR a algunos estudiantes y miembros del personal. El programa incluyó mediciones del nivel sonoro en los ensayos de la banda de música, pruebas auditivas periódicas (umbrales de tonos puros y TEOAE) para miembros de la banda de música y el personal, educación sobre la pérdida de audición, y dispensación de tapones para los oídos de los músicos que proporcionan aproximadamente 15 dB de respuesta plana de atenuación de frecuencia. Hicimos las siguientes preguntas:

● ¿Se observa una PAIR perceptible en los jóvenes estudiantes sanos de la banda de música de la universidad? Es decir, ¿existen más audiogramas con escotomas y TEOAE reducidos entre los miembros de la banda de música que entre el grupo control?

● ¿Son los procedimientos de prueba de audición de tonos puros lo suficientemente específicos para identificar con precisión los escotomas audiométricos?

● ¿Cambian con el tiempo los umbrales auditivos y las amplitudes de las TEOAE de los miembros de la banda musical?

● ¿Es de esperar que nuestro programa de conservación de la audición, incluida la educación y las pruebas periódicas, y la colocación de tapones en los oídos de los músicos, sea el adecuado para evitar la pérdida auditiva en los miembros de la banda y el personal?

Método

Participantes

Este estudio se realizó durante 3 años. Cada año, la banda de música tenía aproximadamente 270 músicos, incluyendo unos 25 percusionistas y más de 200 instrumentos de viento y metal. En el experimento 1, probamos dos grupos: el Grupo 1 estaba formado por miembros de la banda musical de la Universidad de Minnesota (N total = 350 a lo largo de los 3 años), y el Grupo 2 fue seleccionado de entre un número mayor de adultos jóvenes que representaban una edad y una muestra demográfica similar a la del grupo de la banda de música (N = 348). Los criterios de inclusión y exclusión para la selección de sujetos se enumeran en la Tabla 1.

Procedimiento experimental

Todos los participantes del Grupo 1 (banda de música, BM) se sometieron a pruebas audiológicas detalladas para medir el nivel de audición, tanto en un pre-test (datos de referencia), como en una prueba posterior a los 3 y 4 meses (seguimiento). Posteriormente se les evaluó anualmente durante el campamento para miembros de la banda. Los datos de referencia para los miembros de la banda musical se tomaron antes de la temporada de la banda, cuando los miembros no habían estado expuestos al ruido de la BM más de 5 meses. El primer test de seguimiento de la BM se llevó a cabo durante el tercer o cuarto mes de ensayos y de los conciertos regulares de la banda de música, pero antes del final de la temporada de la banda (es decir, mientras que la exposición al ruido se sigue produciendo). El estado auditivo para el Grupo 2 (Cohorte de control, CC), sólo se midió una vez para cada participante a lo largo de un semestre. Personal cualificado (un becario clínico en audiología o un estudiante graduado supervisado en el programa de audiología) completaron todas las pruebas en una de las cámaras de tratamiento del sonido ubicadas en el departamento de ciencias de la audición, del habla y del lenguaje (Julia M. Davis Speech-Language-Hearing Center). El protocolo estándar del ensayo duró unos 30 minutos e incluyó las siguientes medidas:

● Se utilizaron pruebas de otoscopia y timpanometría para descartar una disfunción del oído medio que pudiera afectar a los umbrales auditivos o a otras medidas. Los timpanogramas se clasificaron como dentro o fuera de los límites normales. Aquellos participantes con timpanogramas fuera de los límites normales se examinaron de nuevo otro día. Los datos del día de los timpanogramas anormales no se incluyeron en la base de datos.

● Los tonos puros y los umbrales de conducción aérea y ósea a 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz se obtuvieron con auriculares TDH-49 utilizando el procedimiento Hughson-Westlake modificado. Los umbrales se introdujeron en la base de datos para su posterior comparación entre los grupos (Grupo 1 frente a Grupo 2) y entre los individuos (pre y post-test) para el Grupo 1. Cada resultado se analizó buscando la presencia de HFN (como se define en Niskar et al., 2001). Para determinar la presencia de cambios de umbral en el Grupo 1, se utilizaron las directrices OSHA (1983) para desplazamientos del umbral estándar (STS) a través de las pruebas.

● En cada sesión de pruebas se obtuvieron también otras medidas:

• Las TEOAE se midieron utilizando el equipo ILO 88 y un protocolo estándar. La amplitud de las TEOAE y la relación señal-ruido en la región de 2 a 6 kHz se obtuvieron para identificar los cambios de alta frecuencia en la función de las células ciliadas externas (por ejemplo, Marshall & Heller, 1998).
• En todos los participantes se evaluaron sus historias clínicas y un autoinforme de exposición al ruido. Para entrevistar a cada participante sobre los posibles efectos se utilizó un cuestionario de exposición al ruido que enumeraba 15 fuentes de ruido frecuentes. Cada posible factor de riesgo de ruido (por ejemplo, el uso de una motocicleta, los disparos de caza, el ruido de una fábrica, la banda de rock, etc.) y el uso de protecciones auditivas se clasificaron en unidades de tiempo, como nunca, raramente, a veces, a menudo y diariamente. Después, cada clasificación se convirtió en una unidad numérica para el análisis posterior (por ejemplo, nunca = 0 y diariamente = 4). En la segunda parte del cuestionario, los participantes identificaron su exposición al ruido estimada de fuentes ocupacionales, recreativas y otras. El cuestionario se muestra en el Apéndice.
• También se evaluó el cumplimiento de la protección auditiva y las horas de ensayo en todos los miembros de la BM mediante un auto-informe.

● Se midieron los niveles sonoros durante una sesión de ensayo en estudio de la BM, en cooperación con los agentes de seguridad de la Universidad de Minnesota. Se obtuvieron estimaciones utilizando un sonómetro Quest Tipo I colocado a la altura del oído de los estudiantes en varias ubicaciones en todo el conjunto musical. Se midieron los niveles acústicos utilizando una escala dBC durante períodos de 30 seg. en cada lugar. Los resultados se presentan en la sección de Resultados.

● Durante la sesión de referencia de la prueba auditiva se le entregó a cada miembro de la BM un tapón no personalizado para los oídos, ER 20 (Etymotic Research). Elegimos este tipo de tapón para los oídos, porque son mucho menos caros que los tapones para los oídos realizados a medida y proporcionan una atenuación relativamente plana que puede minimizar la percepción distorsionada de la música (Niquette, 2007; San-Tucci, 1990). A los miembros de la BM se les proporcionaron instrucciones para el manejo, la limpieza, y la correcta inserción de los tapones en los oídos. Al final de cada prueba auditiva se brindó asesoramiento individual tanto a los miembros de la BM como a los estudiantes de la CC, con el fin de educarlos sobre el posible daño auditivo derivado de la exposición al sonido intenso, signos de PAIR, las consecuencias a largo plazo de la pérdida auditiva, el uso adecuado de los tapones para los oídos, y las maneras de reducir al mínimo el nivel de exposición general al ruido. Para los miembros que regresan a la BM, les preguntamos específicamente si realmente utilizaban los tapones para los oídos; en caso afirmativo, con qué frecuencia y qué razones tenían para no usarlos durante los ensayos. Se insistió de nuevo en que el uso de los tapones para los oídos y la reducción de la exposición al ruido recreativo podrían proteger la audición de los participantes. También se alentó a los miembros de la BM para hacer preguntas o expresar inquietudes sobre su salud auditiva general.

Resultados

Niveles sonoros durante los ensayos

Se midieron los niveles de sonido en dos situaciones: primero en un pequeño ensayo de conjunto y, más tarde, en un ensayo en estudio de la BM en la que 270 miembros estaban presentes leyendo piezas nuevas de música. Se midieron los niveles sonoros en varias ubicaciones para los diferentes instrumentos usando un sonómetro de precisión Quest (nivel de presión sonora ponderado en C/constantes de integración temporal slow y pico), lo que nos permitió estimar los niveles de sonidos transitorios continuos y muy breves. Las mediciones del nivel sonoro para el conjunto completo se muestran en la Tabla 2. Los niveles de sonido se miden en dBC, que puede considerarse sólo como una referencia para estimar el riesgo de pérdida auditiva. También se notó que la exposición al sonido durante 60 a 90 minutos en un ensayo de la banda es intermitente y no continua. Sin embargo, se observó que estos niveles sonoros eran tan altos que podrían suponer un riesgo potencial de PAIR para los miembros de la BM.

Cuestionario

Se solicitó a todos los participantes que facilitaran información sobre su historial musical, su exposición al ruido y sus antecedentes médicos (véase el cuestionario del Apéndice). Se recopilaron y analizaron los 254 cuestionarios de la BM y 258 de la CC. Para la calificación de la exposición al ruido, pedimos a los participantes que calificaran su exposición en 14 factores de ruido y clasificaciones numéricas asignadas (de nunca = 0 a diariamente = 4). El análisis unidireccional de la varianza (ANOVA) entre variables del individuo mostró que no había diferencia entre los grupos en la calificación de la exposición al ruido, F(1, 510) = 0,0062, p> 0,05. La calificación media fue de 14,9 (DE = 6,4) para la BM y 14,8 (DE = 5,7) para la CC. Para los miembros de la BM, las horas de ensayo estimadas por semana variaron sustancialmente entre los miembros, oscilando entre 1 a 2 horas a más de 40 h. Los miembros de la banda declararon tener, dependiendo de la temporada, entre 2 y 10 horas de media por semana de ensayos con el conjunto. Los participantes de la sección de percusión indicaron que practicaban con más frecuencia (hasta 20 horas por semana) durante las temporadas de competición. Más del 50% de las BM informaron que nunca utilizaban tapones para los oídos durante los ensayos. Las conversaciones personales con los miembros de la BM revelaron que las principales quejas sobre el uso de tapones para los oídos consistían en la aversión hacia los tapones para los oídos, el malestar, la incapacidad para oír al director, los cambios en el sonido de la música y la incomodidad. Los estudiantes en la zona de percusión tendían a utilizar los tapones para los oídos con mayor frecuencia que los del resto de la BM. En la Tabla 3 se incluye un breve resumen de los resultados del cuestionario.

Resultados de los umbrales auditivos de los tonos puros

Para abordar la cuestión de la presencia de signos de PAIR tempranos observables en una sola prueba, se han analizado en primer lugar los resultados básicos de ambos grupos. La figura 1 muestra el diagrama de distribución de los umbrales auditivos para la primera prueba de los miembros de la BM (N = 350), y la Figura 2 muestra los resultados de la CC (N = 348). Las figuras 1 y 2 muestran que la mayoría de los umbrales auditivos de ambos grupos estaban por completo dentro de los límites normales, con valores umbrales de la mediana de entre 0 y 5 dB HL para ambos grupos. No se observó ningún incremento aparente del umbral a 3,0 o 4,0 kHz, que son frecuencias en las que el impacto acústico es probable que sea evidente. Sin embargo, los umbrales a 6,0 kHz fueron ligeramente elevados en comparación con los de las frecuencias más bajas. Aunque esto podría ser un indicador temprano de la PAIR, no se puede descartar la posibilidad de un error de calibración de 5 dB atribuible a una interacción de un auricular de estilo TDH y su respuesta en un acoplador de NBS-9A utilizado para evaluar los niveles de calibración (Lutman & Qasem, 1998).

La Figura 3 muestra los mismos datos desglosados por sexo: 176 hombres y 174 mujeres en el Grupo 1 y 56 hombres y 292 mujeres en el Grupo 2. En ningún grupo se observaron diferencias aparentes en los umbrales entre sexos. La Tabla 4 muestra los valores medios y las desviaciones estándar para la primera prueba para la BM y para la CC. Una ANOVA de medidas repetidas con designación de grupo (BM frente a CC) como el factor de subjetividad no mostró diferencias significativas entre los grupos, F(2, 735) = 2,936, p = 0,054. A pesar de que no hubo diferencias estadísticas entre los grupos, cuando los umbrales promedio del mismo oído se compararon entre grupos, los umbrales del grupo CC fueron ligeramente inferiores (~3 dB o menos) que los del grupo de la BM a 1,0, 2,0, 3,0 y 4,0 kHz. Sin embargo, no se observaron diferencias en frecuencias más altas (6 y 8 kHz).

Examen de audiogramas con escotoma y TEOAE

Para abordar la pregunta original, hemos tratado de determinar si había más audiogramas con escotoma (indicativo de una posible PAIR) entre los miembros de la BM que entre los estudiantes de la CC. Para ello, tuvimos que definir audiogramas con escotoma conforme con un conjunto fijo de criterios. Schlauch y Carney (2011) revisaron varios métodos para determinar la presencia de un escotoma audiométrico. Basado en sus hallazgos, se optó por el criterio del escotoma desarrollado por Niskar et al (2001). Estos criterios requieren que el audiograma cumpla todas estas condiciones: (a) que los umbrales de 0,5 y 1,0 kHz estén en ambos casos 15 dB HL o más; (b) que en el peor de los casos en las frecuencias de 3,0, 4,0, o 6,0 kHz esté al menos 15 dB por encima del umbral mínimo en las frecuencias de 0,5 kHz y 1,0 kHz; y (c) que en el mejor de los casos en la frecuencia de 8,0 kHz esté al menos 10 dB por debajo del umbral mínimo de las frecuencias de 3,0, 4,0 o 6,0 kHz.0

Basado en estos criterios, se evaluaron los audiogramas de ambos grupos (por primera vez en 350 miembros de la BM y 348 CC) para determinar la presencia de un escotoma. La Tabla 5 muestra que el 12,4% de los participantes en la BM mostraron un escotoma en uno u otro oído o en ambos oídos, mientras que el 8,6% de los participantes en el CC mostraron un escotoma. Estos hallazgos son coherentes con la prevalencia estimada de 8,5% y 15,5% de los audiogramas con escotoma en los niños más pequeños (6–11 años) y los niños de mayor edad (12–19 años), respectivamente (Niskar et al., 2001).

Schlauch y Carney (2011) llevaron a cabo simulaciones por ordenador que modelizan la precisión de la audiometría de tonos puros, y sus resultados apoyan la idea de que el 10% de los audiogramas en los adolescentes que muestran escotomas podrían ser falsos positivos. Es posible, por tanto, que muchos de los escotomas que se encuentran en una única sesión de pruebas no sean indicadores de una verdadera PAIR. Las simulaciones representaron la mayor parte, pero no necesariamente todos los escotomas observados en Niskar et al. (2001) y en el presente estudio. Por lo tanto, existe la posibilidad de que algunos de estos escotomas aparentes podrían reflejar una pérdida de audición real.

Además de la audiometría de tonos puros, se analizó la amplitud de las TEOAE de los oídos de los miembros de la BM con y sin escotomas. Varios estudios han comunicado una correlación significativa entre una reducción en la amplitud de la TEOAE y la presencia de PAIR (Hall & Lutman, 1999; Jansen et al., 2009). Además, Lapsley-Miller, Marshall, Heller y Hughes (2006) encontraron una disminución en los rangos ponderados de amplitud de las emisiones otoacústicas OAE) después de varios meses de exposición al ruido, mientras que los umbrales audiométricos medios no mostraron ningún cambio. En el presente estudio, se planteó la hipótesis de que si los escotomas aparentes eran resultado de un TTS, entonces los posibles cambios en la amplitud de las TEOAE podrían acompañar al escotoma, según lo sugerido por Helleman, Jansen y Dreschler (2010).

Se evaluaron los datos durante el otoño del Año 1, cuando se observó el mayor número de oídos con escotomas (n = 44). Las amplitudes de las TEOAE a 2800 Hz y 4000 Hz fueron seleccionados como probablemente los mejores indicadores potenciales de TTS de alta frecuencia (Jansen et al., 2009). No se observaron diferencias en la amplitud de las TEOAE entre grupos en cuanto a los oídos (con escotomas, n = 44; sin escotomas, n = 280). La amplitud de la TEOAE fue de 17,3 dB (DE = 6,7) y 14,3 dB (DE = 7,2) para los oídos con “escotoma” a 2800 Hz y 4000 Hz. Para los oídos “sin escotoma”, las amplitudes fueron casi idénticas en ambas frecuencias: 17,3 (DE = 6,0) y 14,4 dB (DE = 6,6), respectivamente. Además, para los miembros de la BM que mostraron un escotoma al menos una vez durante los períodos de prueba, se examinaron las amplitudes de las TEOAE en los participantes en los momentos en los que tenían una pérdida y momentos en los que no la tuvieron. Por ejemplo, de los 44 miembros de la BM que mostraron un escotoma en el otoño del Año 1, 25 de ellos no tenían un escotoma en el verano del Año 1 y en el otoño del Año 2.

Se analizaron los datos de las TEOAE utilizando un ANOVA de medidas repetidas con los factores de subjetividad individual siendo los valores de las TEOAE para frecuencias a 2,8 kHz y 4 kHz y las dos pruebas. La Prueba 1 es el resultado de una prueba realizada en el verano del año 1, en la que se observó un escotoma; la Prueba 2 es la primera prueba en la que el escotoma desapareció (bien en el otoño del año 1 o bien en el otoño del año 2). Si un participante presentaba escotomas bilaterales, cada oído se consideraba por separado. El factor de frecuencia no fue significativo, F(1, 24) = 1,36, p= 0,225, tampoco lo fue el factor de prueba, F(1, 24) = 3,22, p= 0,085. No podemos descartar la posibilidad de que una muestra más amplia de las diferencias de amplitud de las TEOAE produciría resultados estadísticamente significativos, pero esta muestra no produjo una reducción significativa de la amplitud de la TEOAE en los momentos en los que se observan audiogramas con escotomas.

Schlauch y Carney (2011) sugirieron que la variabilidad en las mediciones podría desempeñar un papel importante en el porcentaje de escotomas observados. La variabilidad de las mediciones se define por la desviación estándar (DE) de las diferencias test-retest (DED) de audiogramas obtenidos en diferentes momentos, que para nuestros propósitos siempre incluye la eliminación y sustitución de los auriculares. La DED generalmente aumenta a medida que aumenta el tiempo entre las pruebas sucesivas. La Figura 4 muestra que las DED para nuestro estudio son ~5 dB para las frecuencias más bajas y 6–8 dB a 6000 Hz y 8000 Hz. Estas DED están en la parte baja del rango de los observados en estudios previos y son aproximadamente los mismos que los valores utilizados para la simulación de la precisión de audiometría en Schlauch & Carney. Téngase en cuenta que la variabilidad fue aproximadamente la misma, independientemente del intervalo de comparación del test-retest.

Para evaluar las tasas de falsos positivos que pueden esperarse en este estudio, se realizaron simulaciones por ordenador utilizando la variabilidad reflejada en la Figura 4 (las tres DED calculadas entre cada par de ocasiones de prueba fueron promediados en los oídos en cada frecuencia y se dividen por √(«2» ) para obtener la DE). Las simulaciones utilizaron un procedimiento idéntico al descrito en Schlauch & Carney (2011). Simulamos ambos oídos para 147 de los 350 miembros que permanecieron en la BM a lo largo de los períodos de prueba. El procedimiento supone que cada uno de los 147 “oyentes” tiene un audiograma plano, con 5 dB añadidos al valor de 6000 Hz para simular el error de calibración potencial señalado anteriormente. Los audiogramas simulados obtenidos varían debido a las desviaciones por encima y por debajo del umbral “real”. Algunos de estos audiogramas simulados que incorporan esta variabilidad en las medidas podrían, por casualidad, tener escotomas importantes que cumplen con los criterios descritos por Niskar et al. (2001). Los que cumplen con los criterios de Niskar et al. pueden considerarse falsos positivos. En nuestra simulación de una muestra correspondiente a la BM, la tasa promedio de falsos positivos fue de 11,56%, con un intervalo de confianza del 95% de 6,8% a 17,0%. El porcentaje de escotomas observado en la primera y tercera medición de la BM (N = 147) y en la mayor CC (N = 348) estuvo dentro de este intervalo. La simulación también predijo escotomas bilaterales en el 2,5% de las personas, lo cual es un hallazgo similar al observado en los grupos de la BM y la CC.

La Tabla 6 muestra los resultados de un nuevo análisis de un subconjunto de los miembros de la BM (N = 147). El número de escotomas mostró variabilidad a lo largo del tiempo. Los escotomas unilaterales mostraron un incremento de la Prueba 1 a la Prueba 2 y una disminución en la prueba final. Los escotomas bilaterales mostraron una disminución durante todo el tiempo, lo es una indicación más de que la observación de escotomas fue causado por la variabilidad en lugar de por cambios permanentes en la audición.

Completamos un análisis adicional de los umbrales repetidos para rastrear personas en la BM que mostraran un escotoma en la primera prueba a través de la segunda y tercera. Estos datos se muestran en la Tabla 7. Cada prueba posterior mostró una reducción en el porcentaje de participantes que tenían escotomas repetibles. Este patrón se observó a pesar del hecho de que el porcentaje total de los oídos con escotomas aumentó de 15,1% a 26,7% de la Prueba 1 a la Prueba 2 (como se ve en la Tabla 6). Estos datos proporcionan una indicación más de que los escotomas de muchas personas son transitorios y son probablemente el resultado de la variabilidad inherente en la audiometría.

Cambios en el umbral

Debido a que se obtuvieron múltiples mediciones de umbrales de la BM, también exploramos los cambios en el umbral a lo largo del tiempo. Con el fin de investigar el cambio del umbral, se utilizó la definición de cambio del umbral estándar como se define en el Código de Reglamentos Federales (normas OSHA). El STS se define como “un cambio en el umbral de audición de un promedio de 10 decibelios (dB) o más a 2000, 3000 y 4000 Hertz (Hz) en uno o ambos oídos” (Recording and reporting occupational injuries and illness, 2004). Sobre la base de las predicciones de un análisis multinomial, como se indica en Schlauch & Carney (2007), se esperaba que los criterios para un STS proporcionarían una tasa baja de falsos positivos cuando las DED para esas frecuencias individuales fueran 5 dB, tal y como se observa en este estudio.

No se observaron STS bilaterales. Ocho participantes (8 de 147) mostraron un cambio del umbral unilateral aparente desde el verano del Año 1 al otoño del Año 1, pero sólo un cambio persistió en una repetición de la prueba. Este miembro de la BM mostró cambios de umbral en el transcurso de las sesiones de pruebas de audición realizadas para este proyecto. Su evolución fue un cambio de pendiente suave (no escotoma) en los umbrales de alta frecuencia para un solo oído. El seguimiento mostró un historial familiar de pérdida auditiva, y el estudiante fue remitido para evaluación otológica después de la segunda prueba. No existen más datos acerca de la etiología de la pérdida progresiva, pero es poco probable que estuviera relacionado con niveles altos de exposición al ruido.

Discusión

El propósito original de este estudio ha sido el de identificar lo antes posible a los miembros de la BM que podrían estar en riesgo de PAIR causada por niveles altos de música en la BM de la universidad. Sobre la base de nuestras estimaciones y por estudios anteriores (Chesky et al, 2009;. Federman & Picou, 2009), se supuso que este grupo de estudiantes podría estar en riesgo de exposición a altos niveles de sonido. Con el fin de detectar los primeros signos de PAIR en los estudiantes, se examinaron cuidadosamente dos signos típicos de PAIR como resultado de la exposición a la música alta: audiograma con escotomas y cambios en el umbral. Una vez analizados los resultados, se determinó que los métodos de identificación de signos de PAIR temprana eran imprecisos. La búsqueda de audiogramas con escotomas demostró ser un método ineficaz para identificar el riesgo de PAIR. Se evaluaron audiogramas tanto de los grupos pertenecientes a la BM y a la CC para detectar la presencia de los audiogramas con escotomas, como se define en Niskar et al. (2001). La BM parecía mostrar un mayor porcentaje de escotomas que la CC; sin embargo, en las pruebas de repetición de los miembros de la BM, la casi totalidad de los escotomas desaparecieron. Por tanto, un objetivo secundario de este estudio fue el de evaluar las medidas utilizadas para identificar los primeros signos de PAIR. Las simulaciones por ordenador apoyaron la idea de que la métrica utilizada para la estimación de los oídos con audiogramas con escotomas estaba probablemente contaminada por los falsos positivos. Las simulaciones por ordenador de audiogramas planos dieron lugar a una amplia gama de respuestas esperadas de falsos positivos (6,8%–17,0% presuntos audiogramas con escotomas), similar a la observada en nuestras mediciones reales. Además, las simulaciones produjeron un pequeño porcentaje de escotomas bilaterales, como también se observó en los miembros de la BM. Se espera que la mayoría de las causas de la PAIR produzcan pérdidas bilaterales (Green, 2002; Schlauch & Carney, 2011). Los resultados de la simulación sugieren que los audiogramas con escotomas aparentes no representaban los primeros signos de PAIR.

Las mediciones repetidas del umbral de la BM revelaron que muchos de los escotomas eran, de hecho, transitorios. Por ejemplo, como se ve en la Tabla 6, el 15% del grupo BM (23 personas) mostró un escotoma en la primera prueba. Hacia la tercera prueba, sólo tres de estas 23 personas iniciales mostraron un escotoma en las tres pruebas (Tabla 7). Es destacable que durante una sesión de pruebas (Otoño Año 1), el número de audiogramas de escotoma unilaterales para la BM aumentó abruptamente. En ese momento, se observaron 36 escotomas unilaterales aparentes en el grupo BM (24% de las personas ensayadas mostró un escotoma en, al menos, un oído). Tras una nueva prueba, la mayoría de esos escotomas unilaterales se resolvieron. No se puede descartar la posibilidad de que los TTS puedan haber contribuido al elevado número de escotomas observados, pero no existe ninguna razón para esperar niveles altos de exposición durante ese período de prueba. Además, no se observó ninguna reducción concurrente en la amplitud de las TEOAE, lo que apoya la hipótesis de que los TTS no eran el factor principal.

En general, sólo una persona mostró un audiograma de escotomas fiable y persistente en ambos oídos. Ese individuo mostró un audiograma con escotomas en el momento de la primera prueba y el audiograma no cambió con el tiempo. Sobre la base de estas medidas únicas (audiogramas con escotomas y TEOAEs), no se dispone de ninguna evidencia de que la participación en la BM produjera umbrales más altos, más audiogramas con escotomas o amplitudes TEOAE menores que las experimentadas por la CC.

Otros estudios que han encontrado un porcentaje significativo de los músicos con escotomas auditivos podrían haber estado influidos por respuestas falso-positivas. Por ejemplo, Schmidt et al. (1994) comunicaron un porcentaje similar de audiogramas con escotomas a la BM en el estudio actual de los dos estudiantes del conservatorio (16%) y un grupo control (14%). Los participantes tenían un mayor rango de edad (21 a 48) que los del estudio actual pero, lo que es más importante aún, los criterios de escotoma no eran tan estrictos como los definidos por Niskar et al. (2001). Schmidt et al. utilizaron un criterio de pérdida auditiva en uno o ambos oídos de 20 dB o más a 3, 4 y 6 kHz, con el umbral en las frecuencias adyacentes al escotoma al menos 5 dB mejor. La alta incidencia de audiogramas con escotomas de ambos grupos podría provenir de tres fuentes posibles: error de medición, calibración y los cambios reales en los umbrales auditivos. En primer lugar, en las pruebas de audiometría, una diferencia de 5 dB en el umbral en la misma frecuencia o en una frecuencia adyacente (suponiendo que ambos umbrales “verdaderos” son iguales) es bastante común basado en la variabilidad de la medición (Schlauch & Carney, 2007). De ser así, ese umbral inferior de 5 dB en las frecuencias contiguas a la pendiente podría desaparecer si la misma persona se sometiera de nuevo a una prueba. En segundo lugar, el error de calibración y la gran variabilidad en las frecuencias más altas para los auriculares de tipo TDH podrían haber causado la alta tasa de falsos positivos que se observa en su estudio (Hoffman, Dobie, Ko, Themann, & Murphy, 2010; Lutman & Qasem, 1998; Schlauch & Carney, 2011). En tercer lugar, muchos de los cambios del umbral podrían ser reales. Lamentablemente, los problemas de la variabilidad de medición y un error de calibración potencial conducen a que la observancia de un audiograma de escotoma procedente de una sola medición del umbral de audición sea un indicador impreciso de la PAIR.

Además de las medidas de los escotomas, no se detectó ningún signo de cambios del umbral significativos en el grupo BM. Examinamos cambios del umbral en el tiempo en los miembros de la BM mediante la aplicación de las directrices de la OSHA (1983) sobre el STS. A excepción de un estudiante con una historia otológica importante, no se observó ningún STS consistentes a lo largo de las tres pruebas. El STS observado por varios miembros fue incoherente y podría deberse al resultado de la variabilidad de las pruebas. Como sucede en la detección de escotomas en los audiogramas, los cambios de umbral podrían estar sujetos a la variabilidad del test-retest. Con el fin de evitar la variabilidad inherente de las mediciones, cuando se sospecha de un STS, es parte de los protocolos de OSHA y NIOSH repetir la prueba y volver a calcular el STS.

Como han sugerido Schlauch y Carney (2011), pueden aplicarse varios métodos para mejorar la precisión de la audiometría de tonos puros para identificar una PAIR incipiente. Uno de ellos es hacer estimaciones repetidas del umbral y promediar los resultados. Schlauch y Carney simularon varios métodos para repetir umbrales y promediar los resultados: (a) examinar de nuevo a todas las personas, (b) volver a examinar las frecuencias de 6 kHz y 8 kHz y calcular el umbral medio, y (c) examinar de nuevo los audiogramas completos para aquellos participantes en los que se observó un escotoma. Estos enfoques requieren diferentes compromisos de tiempo y costes: cuantos más umbrales se repiten, más caro resulta poner en práctica el método. Estos enfoques se realizaron para los tres pares de pruebas del presente estudio, y los resultados se muestran en la Tabla 8. Observando estos resultados parece claro que todos los métodos redujeron los escotomas observados. El método menos costoso (examinar de nuevo sólo los oídos que cumplen con el criterio de Niskar et al., 2001) funcionó mejor que cualquiera de los otros métodos para reducir los falsos positivos, pero las implicaciones para el caso de los falsos negativos de cualquiera de estos enfoques son desconocidas.

Otro método para mejorar la precisión de la audiometría de tono puro consiste en usar un auricular que produce menor variabilidad a 6,0 kHz y 8,0 kHz (Schlauch & Carney, 2011). Estas dos frecuencias son críticas para la evaluación de escotomas inducidos por ruido. Los 6,0 kHz podrían ser particularmente importantes para los músicos porque el espectro musical, dependiendo del instrumento que se toca, podría tener un mayor énfasis en la frecuencia (Chasin, 2006) que la del típico ruido industrial.

Los datos sugieren que los auriculares de inserción y los auriculares circumaurales producen DED más pequeñas para los umbrales de 6,0 y 8,0 kHz, respecto a lo que producen los auriculares supraaurales. Si se utilizaran auriculares supraaurales, sería mejor calibrarlos usando un acoplador de oído real, en lugar de un acoplador de NBS-9a para la calibración de los auriculares supraaurales (ANSI, 2010), a fin de minimizar el posible error en 6,0 kHz (Hoffman et al., 2010; Lutman & Qasem, 1998). Aunque esta corrección no reduzca la variabilidad del umbral, elimina el error que hace que los umbrales de las personas con audiogramas planos sean aproximadamente 5 dB menor a 6,0 kHz. Esto presenta un sesgo que favorece la observación de más audiogramas con escotomas.

Es esencial que los evaluadores establezcan un buen audiograma de base para futuras comparaciones. En base a nuestras observaciones, se recomienda que los audiogramas de referencia se fundamenten en más de una estimación de cada audiograma, porque éstos son cruciales. Promediando dos o más audiogramas se reducen los falsos positivos por la presencia de un escotoma. Schlauch & Carney demostraron esta reducción de los falsos positivos a través de simulaciones por ordenador (Schlauch & Carney, 2011) y promediando audiogramas en serie obtenidos de niños después de un pequeño retardo entre pruebas sucesivas (Schlauch & Carney, 2012).

Aunque existe una exposición regular a un sonido de nivel alto en los miembros de la BM, no se observó ninguna evidencia inmediata de un trauma auditivo en comparación con sus compañeros. No hay ninguna evidencia de cambio en el umbral o audiogramas con escotomas persistentes en los umbrales de tonos puros del grupo BM. Esto podría ser debido a los siguientes motivos posibles. Quizás estos individuos jóvenes y saludables podrían tener una mayor tolerancia a los niveles altos de sonido. En segundo lugar, sus prácticas se localizaban con frecuencia en campo abierto, lo que puede disipar la amplitud del sonido más rápida y eficientemente en comparación con los lugares cerrados. En tercer lugar, podrían estar expuestos al sonido de manera más intermitente, lo que podría reducir significativamente la dosis de ruido total.

Aunque no se han observado pruebas de pérdida de audición en los miembros de la BM que han sido estudiados, se recomienda sin embargo su seguimiento cuidadoso y la adhesión a las recomendaciones de NIOSH para los músicos (Owens, 2008). De hecho, se han encontrado diferencias pequeñas pero no estadísticamente significativas, en los umbrales de las frecuencias medias entre los grupos BM y CC. Además, como han sugerido Kujawa y Liberman (2009), no se puede descartar la posibilidad de que el daño fisiológico pudiera ocurrir en el sistema auditivo sin cambios evidentes en los umbrales auditivos o en las emisiones otoacústicas.

Algunos de los miembros de la BM, especialmente los de la sección de percusión, declararon ensayar más de 40 horas semanales. Es importante destacar que más de la mitad de los miembros de la banda confesaron no utilizar nunca protección auditiva. Además, muchos de estos estudiantes optan por convertirse en músicos profesionales, un colectivo que ha demostrado estar en un gran riesgo de PAIR (Royster et al., 1991; Sataloff & Sataloff, 1991).

Debido a la naturaleza preliminar del proyecto actual, no es fácil determinar si los métodos de conservación auditiva puestos en práctica aquí fueron totalmente efectivos para los miembros de la BM de la universidad. Sin embargo, este proyecto puede considerarse como un primer paso para fomentar la autoconcienciación sobre la audición y las consecuencias de su pérdida.

Se han desarrollado otros modelos de programas educativos dirigidos a músicos profesionales y estudiantes de carreras de música a fin de promover la conservación de la audición (Chesky et al, 2009;. Federman & Picou, 2009). Aunque las actitudes de los estudiantes hacia los tapones para los oídos no fueron siempre positivas, como han sugerido anteriormente Chasin y Chong (1999) y Chesky et al. (2009) la mayoría de los miembros de la BM declararon que estaban dispuestos a usar los tapones para los oídos todo lo que pudieran. Algunos de ellos, que estaban considerando la posibilidad de realizar su carrera profesional en la música, compraron tapones personalizados para un uso más frecuente. Se ha llegado a la conclusión de que la educación continua, la supervisión del estado auditivo, y el uso apropiado de tapones para los oídos de los músicos siguen siendo cuestiones importantes para este colectivo.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Sarah Angerman y Jane Carlstrom del Centro Julia M. Davis Speech-Language-Hearing de la Universidad de Minnesota, por su ayuda en la recopilación de datos. Esta investigación ha sido financiada por la Organización Nacional para la Investigación Auditiva y la Universidad de Minnesota.

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Traducido con autorización del artículo «Programa de conservación de la audición para integrantes de bandas musicales: ¿un riesgo de pérdida auditiva inducida por el ruido?», por Su-Hyun Jin, Peggy B. Nelson, Robert S. Schlauch y Edward Carney (American Journal of Audiology, vol. 22, 36-39, junio 2013, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «Hearing Conservation Program for Marching Band Members: A Risk for Noise-Induced Hearing Loss?», by Su-Hyun Jin, Peggy B. Nelson, Robert S. Schlauch and Edward Carney (American Journal of Audiology, vol. 22, 36-39, june 2013, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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Relaciones sociales

Barbara Weinstein, PhD, CCC-A, profesora y directora del programa AuD en el Graduate Center, Universidad de la Ciudad de Nueva York y miembro del Grupo de interés especial 9 de ASHA: Problemas de salud pública relacionados con la audición y el equilibrio.

Cuando los adultos mayores y socialmente aislados caen en la depresión, la medicación no es siempre la respuesta. A veces, los audífonos pueden servir de ayuda.

El “Sr. Mark,” un anciano de 81 años, recientemente jubilado, que sufría varias enfermedades crónicas, acudió a la consulta del médico de atención primaria con una actitud más reservada y menos comunicativa que en las visitas de rutina anteriores. Algo había cambiado radicalmente en el comportamiento y el estado general de salud del Sr. Mark. Se mostraba confundido y se esforzaba por comprender al médico, que trataba de obtener información sobre el seguimiento de las pautas de medicación e informarle de los resultados de los últimos análisis que se le habían realizado.

El médico informó al Sr. Mark que presentaba una elevada concentración de azúcar en sangre, por lo que existía el riesgo de que padeciese diabetes. El Sr. Mark no parecía preocupado con estos resultados, una reacción poco habitual en el hombre de negocios exitoso, bien informado y elocuente que solía ser. También resultaba extraño en el Sr. Mark que sus respuestas no tuvieran relación con las preguntas y que pareciese que le costaba seguir la conversación.

El Sr. Mark le dijo al médico “Todo ha cambiado desde que me jubilé” y que, a pesar de la importancia que le daba a mantenerse conectado socialmente, se sentía solo y aislado. Comentó que, debido a los frecuentes malentendidos al conversar con sus familiares, además de su incapacidad para recordar partes de la conversación, se había apartado de la familia y los amigos. Sospechaba que sufría una pérdida auditiva.

A pesar de que rara vez se incluye entre los trastornos crónicos asociados con el aislamiento social, en varios estudios se señala que la pérdida auditiva es un antecedente potencialmente tratable del aislamiento social. Teniendo en cuenta los vínculos documentados entre aislamiento social, morbilidad y mortalidad, los médicos y audiólogos deberían considerar los vínculos audiológicos con el aislamiento social como una base justificada para recomendar intervenciones destinadas a fomentar la conectividad social. No obstante, como veremos, hizo falta tiempo, y algo de persuasión, para que el médico del Sr. Mark llegarse a esta conclusión.

¿Un caso de depresión?

El médico le facilitó el Cuestionario de salud del paciente, un formulario de depresión de rápida cumplimentación. Basándose en las puntuaciones, recetó al Sr. Mark un antidepresivo para ayudarle a superar este difícil periodo de su vida. Sin embargo, el Sr. Mark expresó su negativa a tomar más medicamentos, debido a los efectos adversos de la polimedicación. El Sr. Mark admitió que se enfrentaba a una “decisión de preferencias”, en el sentido de que un antidepresivo podría mejorar su trastorno pero agravar otras enfermedades, una preocupación habitual entre las personas con multimorbilidad. Accedió a tomar medicación para la diabetes de forma habitual y expresó su deseo de explorar opciones no invasivas.

Preocupado por sus dificultades de entender lo que se decía y sentirse excluido de las conversaciones, el Sr. Mark comentó que un antiguo colega había adquirido recientemente un par de audífonos y que se sentía muy satisfecho con ellos. El Sr. Mark los prefería como una posible solución con menos riesgos adversos. El médico le examinó la audición utilizando la prueba del “tic-tac del reloj” y concluyó que los audífonos no le servirían probablemente de ayuda, considerando la evidencia limitada sobre el uso de audífonos en relación con la depresión y los sentimientos de aislamiento social.

Si embargo, el Sr. Mark se mostró persistente e insistió en que le derivase a un especialista, ya que había observado una gran mejoría en su amigo tras utilizar audífonos durante tres meses. En concreto, había advertido que la calidad de las interacciones de su amigo con otras personas había cambiado tras utilizar los audífonos. Por respeto a la motivación mostrada por el Sr. Mark, y de conformidad con los principios de atención centrada en el paciente, el médico sugirió al Sr. Mark que concertase una cita con un audiólogo y que volviese a la consulta para verificar la reducción de los niveles de azúcar en sangre.

El Sr. Mark concertó una cita con el mismo audiólogo que había atendido a su amigo. El Sr. y la Sra. Mark estaban convencidos de que los sentimientos de depresión y aislamiento social, tan poco habituales en el Sr. Mark, se debían a cambios sutiles en la audición y a los problemas de comunicación resultantes con los familiares, colegas y amigos. Su convicción no carecía de fundamento: tal como señalaron Kim Kiely y sus colegas en un estudio de 2012 publicado en Journals of Gerontology, los adultos de edad avanzada con una dificultad auditiva auto-percibida tenían mayores probabilidades de presentar síntomas depresivos.

En un estudio de 2012 publicado en Age and Ageing, Bamini Gopinath y colegas llegaron a la conclusión de que las personas con una dificultad auditiva significativa, basada en las puntuaciones obtenidas en el “Inventario de discapacidad auditiva para adultos mayores” (Hearing Handicap Inventory for the Elderly), obtenían también puntuaciones combinadas de componentes físicos y mentales significativamente inferiores a la media en el Cuestionario abreviado de 36 ítems (SF-36), una escala que se utiliza para cuantificar aspectos de la salud y el bienestar. En algunos estudios se señala que las personas con más enfermedades crónicas presentan un deterioro funcional antes que las personas con menos enfermedades crónicas, y en otros se asocia la depresión con sentimientos de aislamiento social en un entorno de adultos mayores en una comunidad. Las dificultades auditivas percibidas se asocian también con un aislamiento social, a diferencia de otras enfermedades, como la diabetes.

Mejor audición, mayor bienestar

Los factores estresantes, como la pérdida visual notificada por el paciente, tienen una relación directa con una peor salud mental, por ejemplo, síntomas de depresión más intensos, y una relación indirecta con el aislamiento social, según un estudio de 2011 de Jamila Bookwala y Brendan Lawson publicado en The Gerontologist. A modo de ejemplo, la depresión asociada a un factor estresante, como los problemas visuales, limita la posibilidad de realizar actividades físicas cotidianas. Esta limitación, a su vez, incrementa la sensación de aislamiento social. En 1982, mi colega Ira M. Ventry y yo realizamos uno de los primeros estudios audiológicos sobre el aislamiento social, demostrando la existencia de un vínculo mayor entre el aislamiento social subjetivo, las dificultades auditivas y la pérdida auditiva que entre el aislamiento social objetivo y las variables audiométricas. Siguiendo esta línea de razonamiento, existen estudios en los que se sugiere que las personas que carecen de relaciones sociales, o expresan sentimientos frecuentes de soledad, tienden a presentar mayores niveles de deterioro cognitivo, depresión, morbilidad y mortalidad.

En el caso del Sr. Mark, a través de una evaluación audiológica completa se detectó una pérdida auditiva neurosensorial bilateral, con dificultad para comprender el habla en presencia de voces que competían entre sí. El problema se agudizaba cuando la relación señal-ruido era deficiente. Una puntuación de 20 en el cuestionario de autoevaluación “Disposición para la intervención en atención sanitaria audiológica” (Hearing Health Care Intervention Readiness) confirmó que el Sr. Mark tenía dificultades para entender el habla de otras personas en situaciones que consideraba importantes, experimentaba sentimientos de soledad y se percibía aislado de los amigos y la familia. Además, mostraba un sentido firme de auto-eficacia, expresando confianza en su capacidad de utilizar audífonos y beneficiarse de ellos, en el caso de que se recomendasen.

El audiólogo recomendó un periodo de prueba con audífonos, con tres sesiones de rehabilitación audiológica basada en el asesoramiento. El Sr. Mark acudió a la consulta para la adaptación de los audífonos y recibir indicaciones, el ajuste fino de los audífonos y las sesiones de asesoramiento durante un periodo de tres meses. Cuando el audiólogo le facilitó de nuevo el cuestionario “Disposición para la intervención en atención sanitaria audiológica” tres meses después de la adaptación de los audífonos, el Sr. Mark respondió que tenía menos dificultades para comunicarse con los amigos, familiares y compañeros de trabajo, y que estaba empezando a sentirse menos solo y aislado. Seis meses después de empezar a utilizar los audífonos, el Sr. Mark volvió a la consulta del médico, que apreció aliviado que el Sr. Mark volvía a ser como antes, menos reservado y más interactivo. De hecho, la puntuación obtenida por el Sr. Mark en el “Cuestionario de salud del paciente” no indicaba ninguna depresión leve.

La capacidad de comunicarse y mantener relaciones sociales contribuye de una manera importante en el valor con que las personas mayores aprecian su estilo de vida. Además, teniendo en cuenta el envejecimiento de la población estadounidense, el aislamiento y la desconexión sociales percibidos se están convirtiendo en un problema social urgente. Si bien los adultos mayores que perciben altos niveles de apoyo social tienden a mostrar mejores estrategias de afrontamiento, además de una mayor auto-estima y sensación de control, en diversos estudios se sugiere que las personas que se encuentran desconectadas socialmente tienen una peor salud física y mental. Nuestro reto como audiólogos es conseguir resultados que los adultos mayores, como el Sr. Mark, aprecian: la interacción social con sus familiares y amigos.

Este artículo se publicó en The ASHA Leader, mayo de 2013, Vol. 18, 52-54.