Consideraciones acerca de los receptores de implantes cocleares pediátricos con una pérdida auditiva unilateral o asimétrica: evaluación, programación del dispositivo y habilitación

Laura Greaver, Children’s Hospital Colorado, Colorado Springs.

Hannah Eskridge y Holly F. B. Teagle, The University of North Carolina, Chapel Hill.

Objetivo: El objetivo de este informe clínico es presentar estudios de casos de niños que no son candidatos tradicionales a la implantación coclear porque tienen una audición residual significativa en un oído, además de describir los resultados y consideraciones para su manejo y habilitación audiológica.

Método: La información de los casos se presenta con respecto a 5 niños con una pérdida auditiva profunda en un oído y una audición normal o una pérdida auditiva leve-moderada en el oído opuesto, y que se han sometido a una implantación coclear unilateral. Las evaluaciones previas y posteriores a la operación se realizaron mediante rutinas clínicas típicas con modificaciones descritas. La habilitación posterior al implante se personalizó para cada receptor utilizando una combinación de métodos tradicionales, tecnologías más novedosas y materiales comerciales.

Resultados: Los 5 niños incluidos en este informe utilizan su implante coclear de manera constante y demuestran reconocimiento del habla en el oído implantado cuando se aísla del oído con mejor audición.

Conclusión: Los criterios de candidatura para la implantación coclear están evolucionando. Los niños con una pérdida auditiva unilateral o asimétrica que tradicionalmente no se han considerado candidatos para la implantación coclear se deben evaluar caso por caso. El manejo audiológico de estos receptores no difiere demasiado en comparación con el de los niños que son receptores tradicionales de implantes cocleares. Las técnicas de evaluación y habilitación se deben modificar para aislar el oído implantado con el fin de obtener resultados precisos y proporcionar una intervención terapéutica significativa.

En Estados Unidos, la prevalencia de la pérdida auditiva unilateral (PAU) en niños varía del 0,03% al 3%, dependiendo de la edad (Porter y Bess, 2011). Los estudios indican que, entre los niños a los que se realiza un cribado auditivo al nacer, un 0,03% presenta una PAU, y entre los niños a los que se les realiza este cribado en edad escolar, la prevalencia aumenta al 3% (Bess, Dodd-Murphy y Parker, 1998). Si bien hace décadas que se acepta la premisa de que la PAU plantea problemas educativos, sociales y conductuales en los niños (Bess, 1986; Bess, Tharpe y Gibler, 1986; Borton, Mauze y Lieu, 2010; Lieu, 2004; Ruscetta, Arjmand y Pratt, 2005; Tharpe, 2008), nuestra capacidad de tratar y facilitar habilitación a estos niños se ha limitado a intervenciones estratégicas, como asientos preferentes o tecnologías menos eficaces, como los sistemas de redirección contralateral de la señal (CROSS) y los audífonos de conducción ósea. En los estudios que evalúan la eficacia de estos métodos de intervención se han evidenciado beneficios en la calidad de vida y el reconocimiento del habla en silencio; sin embargo, estos resultados se obtuvieron en niños con umbrales en el rango de pérdida auditiva leve a moderadamente severa (Briggs, Davidson y Lieu, 2011; Kenworthy, Klee y Tharpe, 1990; Updike, 1994). En el caso de los niños con una pérdida auditiva severa-profunda en un oído, tanto si se trata de una sordera unilateral como de una pérdida auditiva asimétrica (PAA), un audífono tradicional en el peor oído suele facilitar una amplificación inadecuada y el niño no puede experimentar los beneficios de la escucha binaural. En esta población, un implante coclear (IC) es la única opción que puede proporcionar una audición útil en el oído sordo y el potencial beneficio de la binauralidad.

A pesar de que un IC puede ser la única opción que permita restaurar una audición parcial en un niño con PAU o PAA, existen factores que pueden dar lugar a que una familia dude a la hora de adoptar esta decisión. Se trata de una cirugía invasiva con anestesia general que tradicionalmente destruye la audición residual; sin embargo, la audición residual afectada puede variar dependiendo del tipo de electrodo utilizado y la técnica quirúrgica (Nguyen et al., 2016). La cuestión relativa al significado de audición residual útil, especialmente en presencia de una audición normal en el oído opuesto, merece ser considerada. Cuando los niveles de audición en el oído afectado superan las expectativas de conseguir una coincidencia razonable con los objetivos de amplificación, se suele recomendar que no se utilice amplificación. La calidad del sonido puede ser mediocre, generando una interferencia en la audición del mejor oído. La integración de una señal acústica amplificada o una señal eléctrica podría resultar difícil para algunos niños. Un resumen de investigación con niños que utilizaban audición bimodal a través de un audífono y un IC, en el que se describe la evidencia de los efectos positivos de la estimulación bilateral, indicó resultados generalmente favorables (Ching, van Wanrooy y Dillon, 2007). No obstante, lo anterior puede no ser cierto cuando la audición en el mejor oído es prácticamente normal. Además, debido a que se considera una indicación no autorizada de un IC, algunas compañías de seguros no cubren los gastos del procedimiento en el caso de un paciente con una audición normal o “casi normal” en el oído contralateral, por lo que la familia deberá hacerse cargo de los gastos. Debido a que en este momento no se dispone de resultados de estudios controlados y realizados con un  grupo extenso de niños, se desconocen los beneficios y las consideraciones a largo plazo del uso de un IC para tratar la PAU. Esta falta de conocimiento podría ocasionar riesgos de costes elevados para algunas familias.

En Europa, la implantación coclear se ha convertido en un tratamiento aceptado de pacientes con PAU y PAA. La mayoría de la literatura acerca de pacientes con PAU/PAA e implantación coclear trata sobre adultos (Arndt et al., 2011; Firszt, Holden, Reeder, Waltzman y Arndt, 2012; Hansen, Gantz y Dunn, 2013; Hassepass, Schild et al., 2013). La práctica de implantación en niños con una audición residual significativa en un oído también ocurre con mayor frecuencia (Arndt et al., 2015; Cadieux, Firszt y Reeder, 2013; Hassepass, Aschendorff, et al., 2013; Plontke et al., 2013; Távora-Vieira y Rajan, 2015; Tzifa y Hanvey, 2013). Se plantea la hipótesis de que en niños con una PAU o PAA puede existir un mayor potencial de que se beneficien de la implantación coclear que en adultos o adolescentes con una PAU o PAA. Desde la perspectiva del desarrollo, los niños pequeños con una PAU puede ser más susceptibles de adquirir aptitudes de escucha binaural después de la implantación coclear debido a la naturaleza de la plasticidad neuronal. Es ampliamente conocido que la plasticidad o la capacidad de modificación del cerebro como resultado de otras fuerzas o factores es mayor durante periodos críticos o sensibles del desarrollo auditivo cortical en los niños (Sharma y Dorman, 2006; Sharma, Dorman y Spahr, 2002; Sharma, Dorman y Kral, 2005).

La evaluación, la programación del dispositivo y la habilitación en los niños, en comparación con los adultos, presentan diferentes retos debido a la atención de los niños pequeños y su capacidad de colaborar y facilitar información al tratar de aislar el oído con el IC. Este informe se ha compilado porque no existe gran cantidad de literatura sobre el tema de la implantación coclear en niños con PAU o PAA (Van Zon, Peters, Stegemen, Smit y Grolman, 2015) y, sin embargo, un mayor número de niños con estos tipos de pérdida auditiva recibe un IC y los clínicos necesitan desarrollar protocolos de investigación basados en pruebas para prestar servicios apropiados. El objetivo de este informe es describir algunos de los retos y de las soluciones que hemos detectado en nuestra experiencia inicial.

Método

En el Programa de Implantes Cocleares en niños de la University of North Carolina ofrecemos una evaluación completa de forma continuada y una habilitación a todos los receptores. Se evaluó a candidatos a IC “no tradicionales”, en este caso niños que presentaban una PAU/PAA con un oído en el rango severo-profundo y una audición normal o una pérdida auditiva mínima en el oído opuesto, antes y después de la intervención quirúrgica con la misma batería de pruebas de habla/lenguaje y percepción del habla, y el mismo calendario que otros receptores tradicionales. Si bien algunos niños tuvieron amplificación en el peor oído durante un periodo de prueba, ninguno de los niños incluidos en este estudio utilizaba amplificación en el peor oído en el momento de la evaluación preoperatoria. Se realizaron evaluaciones de habla/lenguaje y percepción del habla a todos los niños sin apoyo sensorial en el oído con una pérdida auditiva severa-profunda. Tras el implante, el oído implantado se aisló para realizar la programación del dispositivo, algunas evaluaciones del beneficio obtenido y los servicios de terapia.

Participantes

Cinco niños con una PAU/PAA se sometieron a una implantación coclear con dispositivos de Cochlear Corporation (tres Freedom Contour Advance, un CI422 y un Profile Contour Advance). En la Tabla 1 se muestra la información demográfica. La edad en el momento de la implantación oscilaba entre 2,3 y 8,7 años (edad media = 5,2 años). Entre las etiologías de la pérdida auditiva se encontraban meningitis, acueductos vestibulares dilatados, citomegalovirus y causas desconocidas. Antes de la implantación, se realizaron a todos los pacientes evaluaciones audiológicas, del habla y del lenguaje. Entre las herramientas de evaluación se encontraban las Escalas de Lenguaje Oral y Escrito, segunda edición (Carrow-Woolfolk, 2011) y la quinta edición de la Escala de Lenguaje Preescolar (Zimmerman, 2011). Los resultados indicaron que ninguno de los niños mostraba un desempeño fuera del rango normal en las pruebas estandarizadas de lenguaje receptivo y expresivo. Aunque dentro de los límites normales, dos de los cinco niños obtuvieron puntuaciones estándar inferiores a la media en su edad. Si bien no se realizaron pruebas cognitivas, los niños no demostraron un desempeño medio inferior en ninguna otra área de desarrollo, lo que puede indicar que sus puntuaciones en lenguaje eran inferiores a las de su potencial cognitivo. La evaluación del habla utilizando la segunda edición de la Prueba de Articulación de Goldman-Fristoe (Goldman, 2000) y la Identificación de Necesidades Fonológicas Tempranas (Paden y Brown, 1992) indicaron que dos de los cinco niños (S1 y S4) mostraban un retraso en las aptitudes de articulación para su edad. Sus familias advirtieron también que todos los niños experimentaban dificultades para localizar sonidos y oír en presencia de ruido. Notificaron que las situaciones sociales rutinarias constituían un reto y, en ocasiones, eran problemáticas. Solo S2 mostraba unos niveles de audición normales en el oído opuesto; los cuatro niños restantes presentaban una pérdida auditiva neurosensorial leve–moderada en el oído sin implante. En el caso de S1, se documentó una pérdida progresiva ocasionada por acueductos vestibulares dilatados, S2 y S3 mostraban unos umbrales de audición estables a lo largo del tiempo, y S4 y S5 presentaban una pérdida auditiva fluctuante debido al citomegalovirus. En la Figura 1 se muestra la información audiométrica de cada niño. Con la excepción de S2, todos los niños utilizaban audífonos en el oído sin implante. A S2 se le había realizado una prueba de audífono a los 4 meses en el peor oído y a S3 se le había equipado con un audífono bilateral de redirección contralateral de la señal (CROSS); aparte de esto, los niños no habían utilizado amplificación en el oído del implante debido al grado de pérdida.

Procedimientos

Programación del dispositivo

A todos los receptores se les realizó una intervención quirúrgica sin complicaciones ni secuelas posoperatorias. La evaluación con potenciales de acción compuesta evocados eléctricamente se realizó intraoperatoriamente, lo que facilitó una referencia para los niveles del programa en la estimulación inicial. Si bien se observó una variabilidad entre los receptores, las respuestas a los potenciales de acción compuesta evocados de los dispositivos de Cochlear Corporation tienden a corresponderse con los niveles eléctricos de confort con cierta predictibilidad (Brown et al., 2000; Holstad et al., 2009). Con experiencia, todos los niños pudieron participar en una tarea de respuesta condicionada para establecer umbrales eléctricos en una sala sin ruido con el volumen del software de programación silenciado. La mayoría pudo escalar el volumen e informar sobre la comodidad con una fiabilidad aceptable. De hecho, la programación del dispositivo en esta población no se diferenció significativamente en comparación con los candidatos tradicionales, incluida su aceptación y las descripciones tempranas de la calidad del sonido. La programación se realizó a los cinco niños con una estrategia de tasa ACE de 900 Hz.

Evaluación

Un reto en la gestión de estos niños fue conseguir una evaluación precisa y eficaz de las aptitudes de percepción auditiva y del habla. Todos los niños utilizaban un audífono en el oído contralateral que era preciso enmascarar durante las pruebas. En el caso de receptores de IC adultos, es posible taponar, amortiguar o enmascarar el oído sin IC (Firszt et al., 2012; Perreau, Tyler, Witt y Dunn, 2007; Roland, Shapiro y Waltzman, 2011; Stelzig, Jacob y Mueller, 2011), pero los niños son menos tolerantes a estos métodos. En el caso de las medidas a campo libre, los niños se sentaban en la cabina frente al altavoz con el procesador encendido y un auricular de inserción en el oído con mejor audición. Los tonos Warble se presentaban a través de un altavoz (acimut de 0°) y los umbrales se determinaban a través de frecuencias de octava con una técnica de bracketing. Después de obtener un umbral preenmascarado, se presentaba una máscara de ruido de banda estrecha a través del auricular de inserción en el oído contralateral y se utilizaba un método de meseta para determinar el umbral. Los audiogramas de detección posteriores al implante se adquirieron en pruebas realizadas a intervalos regulares utilizando estímulos de tono Warble a través de frecuencias de octava entre 250 Hz y 6 KHz.

En el transcurso de un tiempo, los dispositivos se programaron con el fin de obtener respuestas de detección entre 25 y 35 dB HL en cada niño.

Con el fin de aislar el oído con el IC para evaluar la percepción del habla sin la introducción de enmascaramiento, que distraía a los niños y podía crear efectos de enmascaramiento central (Martin y Digiovanni, 1979; Zwislocki, Buining y Glantz, 1968), se utilizó la entrada directa a través de un sistema Roger o la tecnología de “streaming”. Se incluyó el uso de un transmisor Pen o Inspiro Roger de Phonak y un receptor Roger 14 en el procesador del paciente. Para garantizar que la señal se transmitía desde el sistema Roger, la combinación del accesorio se modificó en el procesador hasta una entrada del 100%; es decir, los micrófonos del procesador dejaron de captar sonidos ambientales. Con un microcable USB se conectó el transmisor Roger al ordenador para la realización de las pruebas de percepción del habla grabadas. El nivel de presentación se estableció en un nivel de confort para la escucha. En el caso de los niños más pequeños que no podían participar plenamente utilizando materiales grabados, se presentaban pruebas de voz en directo a través del micrófono Pen Roger. De esta forma, se permitía presentar los estímulos al procesador del paciente, eliminando cualquier contribución del oído con mejor audición. Gracias a la tecnología Bluetooth de Cochlear, el procesador de habla de un receptor se emparejaba con el mini-micrófono inalámbrico, que a continuación se conectaba a un ordenador a través de un cable minijack de un cuarto de pulgada para la entrada directa de las pruebas de percepción del habla grabadas. El audiólogo presente podía supervisar la señal presentada al niño mediante el acoplamiento de un audífono con monitor al procesador de sonido.

Habilitación

Los objetivos principales de la terapia en este grupo seleccionado de niños fueron aclimatar el oído implantado al sonido, avanzar a través de la jerarquía de habilidades auditivas en la condición monoaural y desarrollar la integración binaural de las señales de cada oído trabajando en la memoria auditiva y escuchando en presencia de ruido en la condición bilateral. En el caso del oído implantado, entre los objetivos iniciales se encontraban la detección y la identificación de los seis sonidos de Ling, la imitación de suprasegmentos de habla, la identificación de frases hechas y la identificación de sonidos  LTL (Learning to Listen). A medida que se avanzaba con el IC, la terapia se centró en objetivos relacionados con el seguimiento de instrucciones de varios pasos, la respuesta a preguntas sobre un relato, la práctica en habilidades conversacionales y la escucha en presencia de ruido. Los objetivos se individualizaron según la edad y se desarrollaron en colaboración entre el logopeda del centro de IC y los padres. Entre los objetivos de la terapia también se incluían objetivos académicos, de lenguaje o de vocabulario que se identificaron en las pruebas de habla-lenguaje o durante la terapia. La terapia se realizó a través de sesiones individuales del terapeuta del centro de IC que facilitaba información y asesoramiento a los padres para implementar los objetivos en el día a día del hogar y en el colegio. Cuatro de los cinco niños recibieron servicios de apoyo adicionales en el colegio antes de la implantación; no se realizaron cambios en los objetivos del plan de educación individualizado de ninguno de los niños después de la intervención quirúrgica.

Los nuevos métodos y tecnologías hicieron posible superar el reto de aislar el oído implantado en la terapia. Los métodos para aislar el oído con el IC incluyeron el uso del minimicrófono inalámbrico de Cochlear y la entrada directa desde un dispositivo electrónico al procesador de habla. Con un cable minijack de un cuarto de pulgada, con protección de sobretensión según se requería para la entrada directa, el participante accedía a la información desde un ordenador, teléfono o tablet. Entre las actividades se incluían actividades de escucha facilitadas en los sitios web de los fabricantes de IC y la visualización de vídeos de YouTube (subtitulados y apropiados a la edad) para niños que pueden leer, jugar con videojuegos y escuchar libros online. Utilizando actividades diversas, en las que el niño podía trabajar de forma independiente, se conseguía que la transferencia fuera más interesante y exitosa. En el apéndice A se incluye una lista de los recursos online utilizados.

Además, la University of North Carolina hace cuatro años que utiliza la teleintervención para facilitar el acceso a los servicios de un mayor número de familias. El uso de la teleintervención a través de videoconferencias permitió al terapeuta facilitar una entrada directa únicamente al oído implantado de cada receptor para trabajar los objetivos previstos utilizando voz en directo, en lugar de una aplicación o software informático. Entre los objetivos a través de la teleintervención se encontraban la identificación de los seis sonidos de Ling, la respuesta a preguntas, la repetición de relatos, la identificación de elementos críticos y el seguimiento de instrucciones de varios pasos. Los padres y cuidadores realizaban un seguimiento de estos objetivos organizando sesiones con otros miembros de la familia a través de videoconferencias online, como FaceTime o Skype.

Resultados

Las puntuaciones de percepción del habla con materiales apropiados para la edad y el desarrollo del niño se muestran en la Tabla 2. Se utilizó una jerarquía de materiales de pruebas, que incluían la Prueba de Percepción del Habla Temprana (Early Speech Perception Test, Geers y Moog, 1990), las Palabras PB-K (PB-K words, Haskins, 1949), la Prueba de Proximidad Léxica Multisilábica (Multisyllable Lexical Neighborhood Test, Kirk, Pisoni y Osberger, 1995) y las Listas de palabras CNC (Peterson y Lehiste, 1962). Se utilizaron medidas de conjunto cerrado hasta que se alcanzó un límite en el desempeño y, a continuación, se añadieron medidas de conjunto abierto. Se seleccionaron las pruebas que eran apropiadas para cada niño en términos de desarrollo y se utilizó una jerarquía de materiales según la batería de pruebas estándar de la clínica cuya dificultad aumentaba en función de la edad o la mejora del niño. No es posible calibrar el nivel de presentación cuando el sonido se emite a través de Roger o Bluetooth, pero se ajustó el volumen en función del nivel de confort notificado por cada niño. Antes de la operación, los niños no podían detectar con fiabilidad la señal del habla en el oído que recibiría el implante, por lo que no se dispone de una puntuación inicial. La evaluación se realizó entre 5 y 9 semanas después de la estimulación inicial y en intervalos de 3 meses después del implante, siempre que era posible. La totalidad de la evaluación notificada en este documento se realizó solo con el oído implantado, aislado tal como se ha descrito. Según ninformaron sus padres, S1 utilizó constantemente el audífono en el oído opuesto, S3 lo utilizó de forma selectiva en el colegio y S5 realizó un uso variable debido a que tenía niveles de audición fluctuantes en el mejor oído. S2 no utilizaba audífono y S4 se negó a utilizarlo después de 3 meses de uso del IC aproximadamente. Fuera de las sesiones de terapia, los audiólogos del centro de IC no recomendaron en ningún momento de utilización exclusiva del implante en el caso de los niños que utilizaban un audífono en el oído contralateral.

Es posible que los resultados de la percepción del habla tal como se muestran no reflejen los beneficios funcionales que notificaron los padres y niños después del implante. En ausencia de un cuestionario estandarizado para explorar estas diferencias, los padres compartieron numerosos ejemplos anecdóticos del aumento de la facilidad de escucha y la aceptación del uso del IC por parte de sus hijos. Entre ellos, se encuentran las ventajas de escuchar música y practicar juegos en el automóvil, la preferencia por mantener el procesador al quedarse dormidos y, en general, una mayor confianza y disposición de los niños a participar en actividades sociales. El registro de datos se supervisó en el caso de todos los receptores. De los cinco niños, tres lo utilizaban a tiempo completo en el momento de su evaluación más reciente. El promedio de uso al día era de 11,1 horas en el caso de S1, de 11,9 horas en el de S2 y de 8,4 horas en el de S3. S4 se trasladó de estado y, en su cita más reciente, el promedio era de 3,8 horas al día en el registro de datos. S2 utiliza el IC principalmente el colegio con un promedio de 3,7 horas al día.

Discusión

Existen abundantes pruebas de que la PAU ejerce unos efectos negativos en el desarrollo infantil. Un IC puede ser la única opción de tratamiento que restaure o facilite información auditiva en un oído con una pérdida auditiva severa-profunda. Hasta la fecha, no se han publicado estudios con un elevado nivel de pruebas con respecto a la implantación coclear en niños con sordera unilateral o pérdida auditiva asimétrica. En este informe, tratamos de describir el manejo clínico de estos niños y las medidas de resultados preliminares en un centro de IC. Nuestra experiencia en implantación coclear en el caso de niños con PAU o PAA ha superado con creces nuestras expectativas iniciales. En esta cohorte, existió variabilidad en el tiempo de uso entre los niños, tal como demuestra el registro de datos. Tres de los cinco receptores demostraron un uso a tiempo completo y la aceptación del dispositivo según sus propios informes subjetivos y los informes de sus padres y profesores. Los otros dos niños utilizaban el dispositivo de una manera selectiva pero con regularidad. Al parecer, un componente clave del éxito es incluir una terapia estructurada con un enfoque específico en el aislamiento del oído implantado durante las sesiones con el fin de incluir una práctica regular en el hogar.

Los métodos sofisticados para evaluar la localización y la audición en presencia de ruido se han descrito en la literatura con receptores adultos con PAU o PAA. En nuestro entorno clínico, utilizamos protocolos de pruebas estándar y aislamos el oído implantado para evaluar la capacidad de percepción del habla en ese oído y la mejora a lo largo del tiempo. Se carece de herramientas formales que sean clínicamente factibles para evaluar las dificultades de la PAU y sus efectos secundarios asociados. La dilatación de la pupila como un marcador de la carga cognitiva (Winn, Edwards y Litovsky, 2015) y el tiempo de respuesta en las tareas como medida del esfuerzo de escucha (Pals, Sarampalis, van Rijn y Başkent, 2015) son dos ejemplos de medidas que pueden tener usos potenciales, pero pueden no ser factibles en entornos clínicos. Si bien se necesita realizar un estudio a gran escala, es evidente que los niños con sordera unilateral o pérdida auditiva asimétrica que reciben un IC tienen el potencial para obtener información útil de un oído que, de lo contrario, contribuye poco o nada, mejorando de esta forma la comunicación general. En estos momentos se está realizando un estudio más amplio y bien controlado en nuestra institución; esta experiencia temprana facilitó información sobre las expectativas de asesoramiento para las familias y el desarrollo de protocolos de gestión a los clínicos.

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Traducido con autorización del artículo «Consideraciones acerca de los receptores de implantes cocleares pediátricos con una pérdida auditiva unilateral o asimétrica: evaluación, programación del dispositivo y habilitación«, por Laura Greaver, Hannah Eskridge y Holly F. B. Teagle (American Journal of Audiology, vol. 26, 91-98, Junio 2017, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «Considerations for Pediatric Cochlear Implant Recipients with Unilateral or Asymmetric Hearing Loss: assessment, Device Fitting and Habilitation», by Laura Greaver, Hannah Eskridge and Holly F. B. Teagle (American Journal of Audiology, vol. 26, 91-98, June 2017, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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El sonido y el tratamiento

Dean Mark Thompson, National Institute for Health Research Nottingham Biomedical Research Centre, Reino Unido.

Con respecto al tratamiento de los acúfenos, en los estudios de investigación se señalan las ventajas del tratamiento cognitivo-conductual.

Es innegable la asociación que existe entre acúfenos y ansiedad/depresión.

Las personas con ansiedad y depresión son dos veces más propensas a notificar que padecen acúfenos, y los pacientes con acúfenos notifican un mayor nivel de ansiedad y depresión que la población en general, según fuentes de investigación epidemiológica (véase a continuación).

Entonces, ¿de qué manera se hace frente a sus necesidades?

La respuesta es sencilla: se deriva a los pacientes con acúfenos y un problema de salud mental concurrente a un psicólogo clínico, un psiquiatra u otro profesional de la salud mental. El problema: el número de personas en todo el mundo con ansiedad y/o depresión duplica aproximadamente la población total de Estados Unidos, y existe una carencia de profesionales de la salud mental para satisfacer la demanda. Mientras un paciente espera una derivación, el problema puede a menudo empeorar antes de mejorar.

Como resultado, se observa a nivel internacional un crecimiento de la participación de los audiólogos en las intervenciones de salud mental de estos pacientes. En los Países Bajos, los audiólogos intervienen en una etapa temprana de la asistencia psicológica de los pacientes con acúfenos como una práctica habitual y en el Reino Unido estamos estudiando la manera de integrar la psicoeducación y las técnicas psicológicas en la práctica clínica de los audiólogos.

En EE.UU., los audiólogos pueden integrar técnicas psicológicas y la prescripción de audífonos (que enmascaran el ruido de los acúfenos) en el tratamiento de los acúfenos, según sea necesario. Dependiendo del caso, también pueden derivar a los pacientes a los servicios de salud mental. Un punto clave en la comunicación con los pacientes es reconocer la complejidad de las pruebas existentes sobre los tratamientos psicológicos de los acúfenos.

TCC y componentes

Es posible que la intervención en acúfenos con las pruebas justificativas más sólidas sea la terapia cognitiva-conductual (TCC), una terapia de conversación diseñada para determinar y afrontar los pensamientos automáticos negativos y modificar respuestas conductuales ineficaces (véase la bibliografía). En más de un estudio de la TCC en acúfenos se indica que mejora los niveles de angustia, ansiedad y depresión, así como la calidad de vida (si bien no el volumen del acúfeno), en comparación con las sesiones educativas, la sonoterapia, la relajación y el yoga (véase la bibliografía).

La TCC es una de las escasas opciones de tratamiento de los acúfenos, además de las sesiones educativas, el asesoramiento y la prescripción de audífonos, que se recomienda en las pautas de práctica clínica de la American Academy of Otolaryngology. La TCC es multifacética: la TCC temprana, a partir de la década de 1980, tendía a centrarse en las técnicas de cambio del foco de atención y la relajación. Más recientemente, la TCC en acúfenos ha incidido en reducir la evitación de la percepción de los acúfenos o las angustiosas situaciones asociadas con ellos, como las situaciones sociales en que los acúfenos resultan molestos.

Se necesita un mayor número de estudios de investigación para determinar los componentes activos que reducen la angustia provocada por los acúfenos. El análisis de los estudios de tratamiento de la depresión podría ser instructivo para el tratamiento de los acúfenos, teniendo en cuenta la asociación entre estas afecciones. Por ejemplo, la investigación sobre el tratamiento de la depresión realizada por Neil Jacobson y sus colegas de la University of Washington presenta unos resultados aproximadamente equivalentes de la TCC y su componente de activación conductual, dirigida al restablecimiento de las actividades de la vida diaria que el paciente puede haber empezado a descuidar debido al bajo estado de ánimo (existen algunas pruebas de que también ocurre en el caso de las personas con acúfenos).

En otro estudio, Vendela Westin y sus colegas de Linköping University detectaron un vínculo evidente entre la realización de las actividades diarias durante 18 meses y la reducción de la angustia por acúfenos. Estos pacientes también mostraron una aparente reducción de la depresión y un aumento de la calidad de vida. Por lo tanto, la evitación de determinadas experiencias puede explicar la depresión y la reducción de la calidad de vida que se suele observar en pacientes con acúfenos, y la activación conductual puede ayudar a abordar estos problemas.

Otra estrategia de tratamiento que se puede considerar es la detención del pensamiento, que consiste en interrumpir el pensamiento negativo, ya sea diciendo en voz alta “stop” o con un movimiento de chasquido de una banda elástica en la muñeca. En un estudio reciente que realizamos mis colegas y yo con pacientes y audiólogos en el Reino Unido (véase la biografía), un tercio de los participantes opinaba que podría ser interesante considerar la inclusión de la detención del pensamiento en el tratamiento psicológico de los acúfenos.

No obstante, la detención del pensamiento dejó de tener una consideración positiva después de la publicación de Daniel Wegner, en 1987, de un estudio pionero en que se solicitaba a los participantes que no pensaran en un oso blanco. El resultado fue un efecto de rebote paradójico, en que el pensamiento intrusivo adquiría una mayor relevancia. La combinación de una ausencia de asistencia estandarizada de los acúfenos y la escasa formación en gestión de los acúfenos que se imparte en los cursos de audiología resalta la importancia de que los audiólogos se mantengan al día sobre los conocimientos relacionados con la eficacia de las intervenciones psicológicas.

Aceptación de los acúfenos

En el otro extremo del espectro de tratamientos, frente al control y la supresión del pensamiento, se encuentra la terapia de aceptación y compromiso (TAC). En ella se persigue aliviar la angustia producida por los acúfenos abordando los procesos lingüísticos implicados en una “mala” salud mental. Uno de los pilares de la TAC son las técnicas de defusión que tratan de “desliteralizar” el lenguaje utilizado en los pensamientos negativos.

En la práctica, puede adoptar varias formas diferentes. Por ejemplo, los pacientes pueden utilizar la “repetición de Titchener” y repetir verbalmente el pensamiento molesto hasta que aparentemente se convierte en un conjunto abstracto de sonidos. En teoría, proporciona el contexto para que el pensamiento se despoje de su significado literal y existen algunos datos científicos que sugieren que esta técnica es eficaz en personas sin ansiedad ni depresión (véase la bibliografía).

Es posible que un gran número de audiólogos implemente las técnicas de defusión de la TAC sin ser consciente. Por ejemplo, cuando un paciente expresa un pensamiento negativo, podemos preguntarle “¿qué utilidad tiene este pensamiento?” con el fin de que analice desde fuera el contenido del propio pensamiento. O podemos preguntarle repetidamente “¿por qué piensa eso?” con el fin de demostrar la superficialidad de las explicaciones causales. O podemos invitar al paciente a que no piense en una preocupación específica sobre el acúfeno para demostrarle que tratar de controlar nuestros pensamientos puede ser contraproducente.

Existen pocas pruebas de calidad que se centren en la utilización de la TAC con acúfenos. No obstante, existen algunas pruebas que sugieren que es menos probable que los acúfenos interfieran con el sueño cuando los pacientes utilizan la defusión verbal en una etapa temprana del tratamiento, verbalizando declaraciones del tipo “los pensamientos han pasado de largo y no me he enganchado” o “solo es un pensamiento”.

Otra técnica potencialmente beneficiosa para combatir los acúfenos es la consciencia plena, que consiste en prestar atención al momento presente, intencionadamente y sin emitir juicios. Puede parecer ilógico en el caso de personas con acúfenos, por lo que les puede resultar útil practicar antes con otra área, como la sensación de comer. Los próximos pasos consisten en focalizar intencionadamente el acúfeno, captando el momento en que la atención decae y reorientándola hacia el acúfeno sin emitir juicios. El objetivo es demostrar que el sonido del acúfeno no es tan amenazador en el “aquí y ahora” como lo es el miedo sobre su futuro impacto.

Una gran parte de las pruebas sobre la consciencia plena en la angustia por acúfenos se limita a muestras de pequeño tamaño. No obstante, merece la pena considerar los resultados de un estudio con 75 pacientes realizado por el psicólogo Laurence McKenna y sus colegas de University College London Hospitals: la mitad recibió una terapia cognitiva basada en la consciencia plena y la otra mitad en la relajación. Ambas condiciones se tradujeron en una reducción de la angustia por acúfenos y psicológica, así como del volumen del acúfeno (a diferencia de otros muchos estudios de la TCC). Además, el grupo de consciencia plena mantenía estos logros seis meses después.

Como se desprende de este análisis de investigación, existe actualmente una escasez de opciones de tratamiento de los acúfenos basados en evidencias. Y, en ausencia de la intervención de un psicólogo, incluso las intervenciones basadas en la evidencia pueden no ser suficientes para abordar los distintos problemas que experimentan las personas con acúfenos.

Sin embargo, cuanto más sólidas sean las evidencias de una técnica, más probable será que el resultado sea positivo. Esperamos que unos estudios de investigación más exhaustivos arrojen luz sobre las pequeñas acciones que podemos realizar para facilitar un gran alivio en los acúfenos.

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Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Septiembre de 2017, Vol. 22, 16-17.