Factores que influyen en el seguimiento del cribado auditivo en recién nacidos para niños con problemas de audición

Lenore Holte, Elizabeth Walker, Jacob Oleson, Hua Ou, J. Bruce Tomblin
Universidad de Iowa, Ciudad de Iowa, IAMeredith Spratford, Mary Pat Moeller
Hospital Nacional de Investigación de Boystown, Omaha, NE

Patricia Roush
Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, NC

Objetivo: Documentar las características epidemiológicas de un grupo de niños con problemas de audición, identificar las variables predictivas individuales para el seguimiento puntual después de no superar el cribado auditivo en recién nacidos, e identificar las barreras para el seguimiento que encuentran las familias.

Método: Los autores utilizaron un diseño longitudinal acelerado para investigar los resultados en niños con problemas de audición en un amplio estudio multicéntrico. El presente estudio implicó a un subgrupo de 193 niños con pérdida de audición que no superaron el cribado auditivo al nacer. Los autores utilizaron los registros disponibles para recopilar las edades de confirmación de pérdida de audición, adaptación de audífonos e inicio en atención temprana. Se utilizaron modelos de regresión lineal para investigar las relaciones entre las variables predictivas individuales y la edad en cada punto del seguimiento.

Resultados: Entre las diversas variables predictivas, únicamente los niveles más altos de formación materna se asociaron significativamente con la confirmación más temprana de la pérdida de audición y la adaptación de audífonos; no así la gravedad de la pérdida de audición. Ninguna variable se asoció significativamente con la edad de entrada en atención temprana. Todos los hitos de desarrollo fueron alcanzados por la mayoría de los niños, pero solo un tercio alcanzó todos los hitos dentro del marco temporal recomendado.

Conclusión: Los resultados sugieren que las comunidades menos atendidas necesitan apoyo adicional para orientar los pasos que siguen a la no superación del cribado auditivo en recién nacidos.

Palabras Clave pérdida de audición, cribado auditivo universal en recién nacidos, bebés, cribado.

El retraso en la identificación de la pérdida de audición permanente en la infancia, que ocurre entre uno y tres de cada mil nacidos vivos (Finitzo, Albright, & O’Neal, 1998; Van Naarden, Decoufle, & Caldwell, 1999), se considera un problema grave de salud pública. Los niños con pérdida de audición entre leve y grave (es decir, con problemas de audición [PA]) representan un grupo singular e históricamente desatendido (Davis, 1977; Davis, Elfenbein, Schum, & Bentler, 1986; Davis, Shepard, Stelmachowicz, & Gorga, 1981; Elfenbein, Hardin-Jones, & Davis, 1994; Mace,Wallace, Whan, & Stelmachowicz, 1991; Moeller, Donaghy, Beauchaine, Lewis, & Stelmachowicz, 1996; Moeller, McCleary, Putman, Tyler-Krings, Hoover, & Stelmachowicz, 2010; Moeller, Tomblin, Yoshinaga- Itano, Connor, & Jerger, 2007). Anteriormente al cribado auditivo universal en recién nacidos (UNHS), era poco frecuente identificar a estos niños antes de los 2 años de edad, y muchos eran identificados incluso después (Halpin, Smith, Widen, & Chertoff, 2010; Ruben, 1997; Sininger, Martinez, Eisenberg, Christensen, Grimes, & Hu, 2009; Spivak, Sokol, Auerbach, & Gershkovich, 2009; Stein, Jabaley, Spitz, Stoakley, & McGee, 1990; Yoshinaga- Itano, Sedey, Coulter, & Mehl, 1998).

La atención temprana es eficaz para prevenir o minimizar la repercusión negativa de la pérdida de audición en el desarrollo del habla y del lenguaje (Calderon&Naidu, 1999; Kennedy et al., 2006; Moeller, 2000). No obstante, es probable que la identificación temprana dé lugar a ventajas en el desarrollo de los niños solo si el proceso se vincula a intervenciones eficaces y puntuales. La Academia Americana de Pediatría (AAP; 2010) y el Comité Conjunto sobre Audición Infantil (JCIH, 2007) han recomendado realizar el seguimiento de las siguientes referencias “1–3–6”: (a) realizar el cribado auditivo completo en recién nacidos (NHS) antes de 1 mes de edad, (b) diagnosticar la pérdida de audición antes de los 3 meses de edad, y (c) incluir a aquellos identificados con pérdida de audición en atención temprana antes de los 6 meses de edad. De acuerdo con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en 2006, el 91,2% de los recién nacidos fueron cribados para la pérdida de audición, y el 2,1% no superó la prueba. De aquellos que no superaron el cribado, el 29,9% resultó tener una audición normal y en el 5,8% se determinó que había pérdida de audición, pero no se pudo documentar ningún diagnóstico en el 64,2% de los bebés que no superaron el NHS (Gaffney, Green, & Gaffney, 2010). En 2009, el último año del que hay datos disponibles (U.S. Centers for Disease Control, 2011), las estadísticas nacionales mejoraron: El 99% de los recién nacidos elegibles fue cribado, y el 1,6% no superó la prueba. De aquellos que no superaron el cribado, el 39,0% resultó tener una audición normal, el 8,9% fue diagnosticado con pérdida de audición, y el 45,1% se perdió para el seguimiento o documentación. Los avances en el seguimiento constante de los datos y en los sistemas de vigilancia son en parte responsables de esta mejora. Incluso cuando el progreso es oportuno a través del programa de detección auditiva precoz y atención temprana (EHDI siglas en inglés), existen amplias variaciones entre los proveedores de servicios en las baterías de pruebas audiológicas pediátricas y tiempos de espera para las citas (Munoz, Nelson, Goldgewicht, & Odell, 2011). Esta tasa desalentadora de pérdidas en el seguimiento o documentación, junto con la variabilidad de la provisión del servicio, indica que a pesar de lo extendidos que están los programas de UNHS, existen aún dificultades para asegurar que todos los niños con pérdida de audición prelocutiva puedan aprovecharse de los beneficios de un diagnóstico precoz, la adaptación de audífonos, y la entrada en atención temprana.

Es un hecho desafortunado que siga siendo un reto para muchas familias cumplir los pasos recomendados del seguimiento. Las barreras identificadas para el seguimiento incluyen (a) acceso limitado a audiólogos con experiencia pediátrica, (b) tiempos de espera para las citas, (c) presencia de comorbilidades médicas, y (d) presencia de pérdida de audición unilateral o leve (Coplan, 1987; Dalzell et al., 2000; Folsom, Widen, Vohr, Cone-Wesson, Gorga, Sininger, & Norton, 2000; Harrison & Roush, 1996; Moeller, Eiten, White, & Shisler, 2006; Moeller, White, & Shisler, 2006). Además, las familias con bebés con problemas de audición pueden tener dificultades para entender la necesidad de seguimiento tras un cribado no superado, dado que pueden observar que el bebé responde a sonidos fuertes del entorno.

Investigadores de diversos estudios han abordado los factores relacionados con la pérdida de seguimiento o retrasos en el seguimiento, incluida la presencia de otros problemas médicos y la presencia de pérdida de audición unilateral o leve (Dalzell et al., 2000; Folsom et al., 2000). La gravedad de la pérdida de audición puede afectar a la oportunidad en el seguimiento: antes de la era de los programas de UNHS, la edad a la que se diagnosticaba la pérdida de audición congénita y se comenzaba la intervención era frecuentemente inversamente proporcional a la gravedad de la pérdida de audición (Coplan, 1987; Mace et al., 1991; Harrison & Roush, 1996). Se desconoce si esto sigue siendo así. Una encuesta reciente para estudiar el estado de los programas de EHDI indicó que las principales barreras para vincular a las familias al seguimiento incluyeron la falta de capacidad de servicio del sistema, falta de conocimiento de los profesionales, dificultades en la obtención de los servicios, y lagunas de información (Shulman et al., 2010). Las dificultades en la capacidad del sistema incluían equipamientos no fiables para el cribado, falta de audiólogos pediátricos suficientemente formados, servicios de atención temprana inadecuados y carencia de programas de apoyo a las familias. Aunque se ha observado que los programas son generalmente muy favorables al NHS y al seguimiento (Goedert, Moeller, & White, 2011; Moeller, Eiten, et al., 2006; Moeller, White, et al., 2006), Shulman et al. vieron que muchos programas de cribado no tienen protocolos estandarizados, que algunos médicos adoptan la actitud de “esperar y ver” respecto al seguimiento, y que muchos profesionales carecen de conocimientos específicos sobre atención temprana o apoyo a las familias en el entorno local. Además, las familias se enfrentan a dificultades con respecto al transporte hacia los servicios especializados y el pago a terceros por servicios profesionales y por audífonos y otros amplificadores (Limb, McManus, Fox, White, & Forsman, 2010). Finalmente, existen lagunas de información cuando los sistemas de gestión de datos y seguimiento no son accesibles a los profesionales o cuando existe poca comunicación entre los profesionales. Los resultados de las encuestas a coordinadores y proveedores estatales del servicio de EHDI son útiles, pero existe falta de datos con respecto a las percepciones de las familias de las barreras en el proceso.

Existe la necesidad de determinar si se da un rápido seguimiento tras un NHS no superado y si los avances en la identificación temprana producen las ventajas esperadas en el desarrollo de los niños con problemas de audición. Para abordar estas necesidades, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) fundaron un equipo de investigación colaborativo para investigar los resultados de habla, lenguaje, resultados académicos, psicosociales, y familiares de los niños con problemas de audición. El estudio de resultados de los niños con pérdida de audición (OCHL siglas en inglés) es una investigación de 5 años, multicéntrica, diseñada para caracterizar los resultados de desarrollo, conducta y familiares de niños con problemas de audición y para explorar cómo las variaciones en los factores del niño y de la familia y las características de la intervención se relacionan con resultados funcionales.

En este artículo, ofrecemos una descripción general del diseño y métodos del estudio OCHL y las características demográficas de la población del estudio. Como objetivo principal del presente estudio, esperamos documentar la oportunidad de los pasos de seguimiento de un subgrupo de niños que no superó el NHS. Específicamente, el estudio se diseñó para abordar las siguientes cuestiones:

1.¿De qué manera los factores familiares y del niño tales como el estatus socioeconómico (SES) y la gravedad de la pérdida de audición afectan a la oportunidad en el diagnóstico y seguimiento?

2.¿Con qué grado de consistencia reciben los niños con problemas de audición atención adecuada y seguimiento según el calendario de mejores prácticas 1–3–6?

3.¿Qué motivos dan las familias para los retrasos entre los distintos pasos del proceso de EHDI?

Método

Métodos del estudio OCHL

Se desarrollaron baterías de pruebas para examinar (a) factores familiares y comunitarios (por ej., SES, raza, etnia, acceso al servicio, formación de los padres); (b) factores del niño (por ej., sexo, gravedad y tipo de la pérdida de audición; etiología); (c) resultados del niño (por ej., lenguaje receptivo y expresivo, percepción y producción del habla, desarrollo psicosocial, capacidades académicas); y (d) características de la intervención (por ej., audiológica, terapéutica y educacional). Las baterías de pruebas adecuadas para el desarrollo incluyeron pruebas basadas en la normativa, tareas de provocación del habla y el lenguaje, muestreo del lenguaje, y cuestionarios para padres y proveedores del servicio. En cada visita, los niños realizaron una completa evaluación audiológica pediátrica. Las medidas específicas y los intervalos de edad empleados en el estudio OCHL se enumeran en el Apéndice A. Este abordaje global respalda el objetivo de determinar cómo los factores familiares y del niño interactúan con las características de la intervención para influir en los resultados.

Un diseño longitudinal acelerado (ver Figura 1) maximizó la cantidad de datos de desarrollo y transversales que se pudieron recopilar en un período relativamente corto de tiempo. Se incluyó a niños de edades entre 0;6 (años;meses) y 6;11 y se les siguió prospectivamente de manera anual durante al menos tres visitas desde la edad de comienzo. A aquellos que entraron como bebés o niños pequeños se les vio cada 6 meses hasta que alcanzaron los 24 meses de edad y a partir de entonces se les vio anualmente. Los investigadores recogieron datos retrospectivos de antecedentes, datos médicos, audiológicos y educativos para suplementar los datos prospectivos. Se reclutó y se vio a los niños en los estados de origen (Iowa, Nebraska y Carolina del Norte) de los tres equipos de investigación así como en los estados colaboradores vecinos (Kansas, Minnesota, Illinois, Missouri y Virginia). Los coordinadores estatales del EHDI, audiólogos, especialistas en atención temprana, y educadores ayudaron con la captación de niños con problemas de audición. Se captó a niños con audición normal (AN) de las bases de datos de participantes en estudios anteriores, anuncios en boletines informativos, y por el boca a boca. Realizamos una entrevista de selección por teléfono para asegurar que se cumplían los criterios básicos para ser candidatos. Los paneles institucionales de revisión de cada lugar participante en el estudio obtuvieron la autorización para el estudio.

Los criterios de inclusión para el grupo con problemas de audición incluyeron los siguientes: (a) pérdida de audición permanente bilateral de cualquier tipo (neurosensorial, mixta, conductiva); (b) mejor promedio de tonos puros (PTA siglas en inglés) (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, y 4000 Hz) entre 25 dB HL y 75 dB HL; (c) edad de entrada entre 0;6 y 6;11; (d) sin trastornos conocidos significativos sensoriales o del desarrollo; y (e) al menos uno de los cuidadores principales que hable inglés en la casa. Los participantes que se han incluido en el estudio OCHL, hasta la fecha, comprenden 292 niños con problemas de audición y 115 compañeros con audición normal que se emparejaron según la edad y trasfondo familiar.

En la visita inicial, los padres realizaron una entrevista preliminar que documentaba distintos puntos de referencia en los pasos hacia el diagnóstico de la pérdida de audición y la recepción de atención temprana, incluidos (a) la edad en la primera evaluación audiológica diagnóstica, (b) confirmación de la pérdida de audición, (c) adaptación de audífonos, y (d) entrada en atención temprana. Los padres también dieron una explicación de cualquier retraso ocurrido entre los pasos.

En la visita inicial y en cada visita subsiguiente, al niño con problemas de audición se le realizó una evaluación audiológica completa in situ, y se evaluaron sus audífonos. Cuando fue posible, los investigadores registraron el tiempo de uso del dispositivo como una medida digital de los audífonos. Si la conducta del niño o problemas de tiempo impedían la obtención de los resultados audiométricos, los investigadores obtuvieron un audiograma reciente del audiólogo del niño con el permiso de los padres. Los investigadores también realizaron una evaluación del habla y del lenguaje receptivo y expresivo y obtuvieron medidas de las habilidades académicas y la conducta psicosocial, si la edad era adecuada. Los padres rellenaron cuestionarios sobre el desarrollo de su hijo, conducta y temperamento, y sobre el uso de audífonos.

Métodos del presente estudio

En los presentes análisis estadísticos, nos centramos en un subgrupo de 193 participantes con problemas de audición con pérdida de audición congénita que no superaron el NHS. Los 99 niños que se excluyeron de estos análisis no tenían un NHS documentado o un calendario documentado de los pasos de seguimiento, o superaron el cribado y, por tanto, tuvieron un inicio retrasado de la pérdida de audición. Para el subgrupo de niños que no superó el NHS (n = 193), exploramos los posibles efectos de variables del niño y de la familia en la puntualidad en los pasos del seguimiento. Modelos de regresión lineal investigaron la relación entre las variables predictivas independientes (sexo, lugar de la prueba, SES, y gravedad de la pérdida de audición) y cada una de las variables dependientes (edades en cada punto de referencia del seguimiento). Dado que ninguna de las variables dependientes se distribuyó normalmente, las normalizamos mediante el modelado del logaritmo natural de cada una de estas variables.

Resultados

Las características demográficas de todos los participantes con problemas de audición captados hasta la fecha en el estudio OCHL se presentan en la Tabla 1. La distribución del PTA del mejor oído para todos los participantes se presenta en la Figura 2. El mayor porcentaje de participantes entró en el rango de la pérdida moderada de audición. Dieciocho participantes tenían pérdida de audición conductiva permanente, y el resto tenía pérdida de audición neurosensorial (SNHL siglas en inglés). La Tabla 1 también incluye las características demográficas de los 193 niños que son de interés principal del presente estudio.

Para los participantes con pérdida de audición congénita, los amplios rangos de los valores de las variables dependientes en este grupo que no superó el cribado de recién nacidos fueron sorprendentes: las edades de la primera evaluación diagnóstica oscilaron entre 0,25 meses y 60,00 meses, las edades de confirmación de la pérdida de audición oscilaron entre 0,50 y 70,00 meses, las edades de entrada en atención temprana oscilaron entre 0,25 y 57,00 meses (algunos con largos retrasos no tenían edad de entrada comunicada en la intervención), y las edades de la adaptación de audífonos oscilaron entre 1,50 meses a 72,00 meses. La formación de la madre biológica se correlacionó significativamente con la formación del padre biológico y los ingresos del grupo (p <0,0001). Para evitar el problema de la multicolinealidad entre variables predictivas y dado que había más datos disponibles del nivel educativo de la madre que de las otras dos variables del SES, utilizamos solo la formación de la madre biológica en el modelo de regresión como un indicador del SES. De las variables independientes, solo la formación de las madres resultó estar relacionada significativamente con las edades de la primera evaluación audiológica diagnóstica (p =0,0123), confirmación de la pérdida de audición (p = 0,0013), y adaptación de audífonos (p = 0,0445). Ninguna de las variables predictivas se relacionó significativamente con la edad a la que el niño entró en atención temprana. Igualmente, ninguna se relacionó significativamente con el tiempo transcurrido entre los hitos de EHDI de confirmación de la pérdida de audición, adaptación de audífonos, y entrada en atención temprana.

La Figura 3 muestra las edades promedio (en meses) de la primera evaluación de diagnóstico, confirmación de la pérdida de audición, adaptación de audífonos y entrada en atención temprana según el nivel educativo de la madre. Hay una diferencia que debe destacarse: La edad promedio de confirmación de la pérdida de audición en niños pequeños cuyas madres tenían grados universitarios fue más de 7 meses más temprana que la de aquellos cuyas madres tenían un diploma de bachillerato o menos. Aunque todos estos niños fueron estudiados a 1 mes de edad, los niños de madres con menor formación recibían más tarde el seguimiento en cada etapa.

La proporción de niños que alcanzó los objetivos nacionales 1–3–6, como se describe en la última declaración del JCIH (2007), se muestra en la Figura 4. A pesar del hecho de que todos estos participantes no superaron un cribado de audición fisiológica en el primer mes de vida, a solo el 83% se le realizó una prueba diagnóstica de respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR siglas en inglés) a los 3 meses de edad, y solo el 64% tuvo un diagnóstico confirmado a los 3 meses de edad. Se adaptaron audífonos en el 66% de estos niños dentro de 1 mes tras la confirmación de la pérdida de audición, y el 75% estaba incluido en atención temprana a los 6 meses de edad. Solo el 32% de estos participantes cumplió los tres hitos del JCIH a su tiempo.

Las entrevistas a los padres proporcionaron explicaciones de los retrasos entre los pasos del proceso de EHDI, que se resumen en el Apéndice B. El primer análisis examinó los retrasos entre un NHS no superado y la primera evaluación diagnóstica. Setenta y tres participantes (38%) tuvieron un retraso de más de 2 meses, y 67 de estos dieron un motivo. El motivo más frecuente fue el de múltiples recribados, que oscilaron en número entre 2 y 10 después del referido NHS y provocaron retrasos de hasta 9 meses en la obtención de un ABR diagnóstico. Otras familias experimentaron retrasos debido a problemas transitorios en el oído medio, y a algunas de las familias se les informó por parte de los médicos que no había necesidad de realizar un ABR diagnóstico. Seis familias no pudieron conseguir una cita oportuna para un ABR diagnóstico. A tres familias se les informó de que el ABR no podía realizarse hasta que el bebé no fuera lo suficientemente mayor para poder sedarlo. Otros se retrasaron por problemas de salud adicionales y citas tras un ingreso complicado del recién nacido.

A continuación, se exploraron los retrasos entre la primera evaluación audiológica diagnóstica y la confirmación de la pérdida de audición. Ciento nueve (56%) niños tuvieron la pérdida de audición confirmada en la primera evaluación diagnóstica de ABR. Treinta y dos (17%), sin embargo, tuvieron un retraso de más de 2 meses, y 24 de estos tuvieron un retraso de más de 3 meses entre la primera evaluación audiológica diagnóstica y la confirmación de la pérdida de audición. Las familias de 23 niños comunicaron motivos para el retraso. Quince niños pasaron por múltiples evaluaciones de ABR antes de que el diagnóstico se confirmara. Según las familias, los motivos para los múltiples ABR incluyeron la falta de sueño del niño, problemas del equipo experimentados por el audiólogo, o múltiples repeticiones de la prueba para confirmar que la pérdida de audición no era conductiva ni temporal. Se trata ciertamente de motivos válidos para realizar múltiples pruebas de ABR, pero solo pueden conducir a retrasos en la confirmación de la pérdida de audición y de la adaptación de audífonos. Cinco familias refirieron que el ABR inicial era normal o cercano a la normalidad, pero un ABR subsiguiente indicó pérdida de audición.

También examinamos los retrasos entre la confirmación de la pérdida de audición y la adaptación de audífonos. Los objetivos del JCIH (2007) recomiendan no más de 1 mes entre la confirmación de la pérdida de audición y la adaptación de audífonos. Sesenta y seis participantes (34%) tuvieron un retraso de más de 1 mes hasta la adaptación de audífonos, y las familias de 62 de estos niños dieron un motivo. A once de estos niños no se les recomendaron los audífonos inicialmente, y algunas de estas recomendaciones estaban justificadas: Dos niños tenían pérdida de audición leve que progresó en grado, y cuatro niños tenían pérdida de audición unilateral sin posibilidad de adaptar audífono que más tarde progresó a pérdida de audición bilateral. A las familias de dos niños se les dijo que esperaran para la amplificación hasta que los niños alcanzaran los 6 meses de edad, incluso aunque la pérdida de audición se confirmó mucho antes. En otros 12 casos, las familias tomaron la decisión de no buscar la amplificación porque su hijo respondía al sonido y era difícil para ellos creer el diagnóstico de pérdida de audición. Otras cuatro familias tuvieron retrasos debido a la dificultad para conseguir financiación y 10 tuvieron dificultad para obtener una cita para la adaptación de los audífonos. Otros retrasos fueron causados por la percepción errónea de los médicos de que no era necesario un audiograma por observación de la conducta antes de que pudieran hacer un diagnóstico fiable y se le pudieran adaptar al niño los audífonos.

Finalmente, examinamos los retrasos entre la confirmación de la pérdida de audición y la entrada en los servicios de atención temprana. Veintidós niños (11%) tuvieron retrasos de más de 3 meses entre la confirmación de la pérdida de audición y la iniciación de los servicios de atención temprana; las familias de nueve de estos niños dieron un motivo. Tres familias eligieron no comenzar la intervención hasta que el niño fuera mayor (10, 13 y 15 meses, respectivamente). En otros dos casos, la pérdida de audición empezó siendo unilateral, y no se les ofreció la atención temprana hasta que se desarrolló la pérdida de audición bilateral. Dos familias refirieron que necesitaron mucho tiempo para concertar una visita con los proveedores del servicio. En otro caso, la familia tuvo dificultad para creer que había una pérdida de audición, mientras que otra familia experimentó retrasos debido a las múltiples citas médicas.

Discusión

En un esfuerzo por determinar la falta de oportunidad del diagnóstico e intervención para una cohorte de 193 niños con problemas de audición, estudiamos los factores específicos de la familia y del niño y su repercusión en la edad del diagnóstico y la intervención. Finalmente, comparamos la edad del diagnóstico y la intervención para la cohorte del estudio con los hitos 1–3–6 recomendados por la AAP (2010) y el JCIH (2007).

Para la primera cuestión—factores específicos de la familia y del niño—encontramos que un mayor SES, medido por el nivel educativo de la madre, se asociaba a edades más tempranas para la primera evaluación diagnóstica, confirmación de la pérdida de audición, y adaptación de audífonos. La edad promedio de confirmación de la pérdida de audición para los niños pequeños cuyas madres tenían grados universitarios fue más de 7 meses inferior que para las madres cuyo nivel máximo educativo era inferior o igual al bachillerato, a pesar del hecho de que el NHS se proporciona como una iniciativa de salud pública y que todos los niños en este subgrupo fueron cribados para la pérdida de audición con alrededor de 1 mes de edad. Sin embargo, el nivel educativo de la madre no se relacionó con la edad de incorporación a los servicios de atención temprana. Esto puede ser consecuencia de la legislación federal que requiere la rápida derivación tras el diagnóstico de pérdida de audición para determinar la elegibilidad para los servicios de atención temprana.

Encontramos que la representatividad del nivel educativo de las madres era un factor que podía limitar la generalización de los resultados de nuestra muestra de estudio. Según el censo de EE.UU. de 2010, el 44% de la población tiene algún título de bachillerato o inferior, el 28% de la población han cursado algún año de estudios universitarios, el 18% de la población tiene un título universitario, y el 10% de la población tiene un grado universitario o profesional. La muestra de niños del OCHL que no superó el NHS procede de familias que tienen niveles educativos más altos en comparación con la población general. Los participantes en OCHL proceden de familias en las que el nivel educativo de la madre es 18% (título de bachillerato o inferior), 34% (ha asistido algo a la universidad), 26% (tiene un título universitario) y 22% (tiene un grado universitario o profesional). Dada la importancia de esta variable como predictiva del seguimiento precoz, es probable que el cumplimiento de los hitos en nuestro grupo de mayor nivel educativo sea una sobreestimación del cumplimiento en la población general.

En el niño, un factor de interés específico fue el grado de pérdida de audición y si estaba asociado con la edad del diagnóstico e intervención. Nuestros resultados, que no mostraron una relación entre el grado de pérdida de audición y la edad del diagnóstico e intervención, fueron similares a los de un estudio reciente (Spivak et al., 2009) y contrastan con estudios previos a la implantación del UNHS que observaron una identificación más tardía de los niños con grados más leves de pérdida de audición (Coplan, 1987; Harrison & Roush, 1996; Mace et al., 1991). Esta evidencia más reciente implica que el UNHS asegura el seguimiento oportuno, incluso para grados más leves de pérdida de audición.

También nos dispusimos a estudiar los motivos específicos citados por las familias para el retraso en el diagnóstico e intervención. Los motivos incluyeron la variabilidad en los protocolos de las pruebas audiológicas, el excesivo tiempo de espera para las citas, los retrasos asociados con comorbilidades médicas, y la presencia de pérdida de audición leve o unilateral. Estos resultados fueron similares a los de estudios anteriores (Coplan, 1987; Harrison & Roush, 1996; Mace et al., 1991; Prieve et al., 2000). Encontramos que el motivo citado con mayor frecuencia para el retraso en el diagnóstico de la pérdida de audición en el presente estudio fue el de múltiples recribados y pruebas diagnósticas por parte de los médicos y audiólogos. La referencia a múltiples recribados es particularmente preocupante, teniendo en cuenta que las directrices del JCIH—así como también las directrices del EHDI en la mayoría de estados— recomiendan la derivación para una evaluación diagnóstica completa con ABR tras solo un fracaso adicional en el cribado. Aunque los ABR repetidos son a veces necesarios para un diagnóstico firme, varias familias refirieron que se realizaron estudios de ABR incompletos en un centro antes de que se realizara finalmente el estudio completo en otro centro. Este precisó del uso de sedación o anestesia general debido a la edad más avanzada del niño, lo que retrasó aún más el diagnóstico. Debido a la variabilidad existente entre los umbrales de ABR y los umbrales de audición por conducta, el ABR diagnóstico representa el primer paso en un proceso continuo para cuantificar la pérdida de audición para la adaptación de audífonos. La elección de audífonos para niños pequeños por debajo de una edad conductual de 6 meses debe basarse en medidas fisiológicas (JCIH, 2007), pero las pruebas de conducta de seguimiento cuando un niño es mayor siguen siendo esenciales para optimizar la audibilidad del habla.

Dos problemas adicionales dieron lugar a retrasos en el diagnóstico e intervenciones en el grupo del presente estudio: (a) otitis media en el momento del seguimiento y (b) observaciones subjetivas de la respuesta del niño al sonido. Los padres refirieron retrasos en cada paso del proceso EHDI cuando un profesional sanitario atribuyó un cribado no superado o una pérdida de audición diagnosticada a una efusión temporal del oído medio sin reconocer que una SNHL subyacente pudiera estar presente. Además, los profesionales y los padres retrasaron el seguimiento en algunos casos porque el niño respondió al sonido del ambiente. Muchos padres con niños con problemas de audición solicitan asesoramiento adicional para que puedan apreciar plenamente la importancia de dar pasos proactivos para estimular el desarrollo comunicativo del niño.

Estos obstáculos referidos proporcionan conocimientos únicos de las oportunidades de mejora en la capacidad del sistema EHDI, conciencia pública, formación continua de los profesionales, y prácticas clínicas. Para evitar múltiples recribados y múltiples pruebas diagnósticas, audiólogos pediátricos reconocidos deberían asociarse con los profesionales de atención primaria para ofrecer una atención diagnóstica definitiva. Las familias también necesitan un mayor acceso a los servicios audiológicos porque la dificultad para obtener una cita fue un tema recurrente entre aquellos que experimentaron retrasos a lo largo del plan 1–3–6. Para estas citas de referencia, debería asignarse un calendario prioritario a los niños que tienen PA.

Los materiales educativos sobre el NHS y el proceso de seguimiento deberían diseñarse para, y distribuirse a, los padres de niños que no superan el NHS para que las implicaciones de la pérdida de audición se demuestren con claridad y se entiendan con facilidad. Estos materiales deberían servir a los principios de alfabetización sanitaria y deberían enfatizar los signos tempranos de pérdida auditiva y la repercusión de grados incluso leves de pérdida de audición en los resultados de desarrollo futuro. Aunque la conciencia pública es importante, los padres con menos formación formal así como aquellos con menor SES pueden necesitar mayor apoyo para moverse por el sistema EHDI. Asegurar la conexión rápida con los coordinadores de atención temprana y ofrecer apoyos familia-familia puede ayudar.

Por fortuna muchos de los niños recibieron un diagnóstico y seguimiento oportuno de los hitos 1–3–6; sin embargo, aproximadamente dos tercios de los niños que fueron derivados desde el cribado no alcanzaron los tres objetivos a los seis meses de edad. Las familias refirieron una variedad de factores relacionados con el niño, la familia, el médico o el programa de intervención que generaron retrasos u obstáculos al diagnóstico e intervención puntuales y adecuados. Los niños incluidos en el estudio OCHL constituían un grupo diverso, y los investigadores se esfuerzan por asegurar que las familias puedan participar a pesar de las barreras aparentes. Los estudios de investigación conllevarán cierto sesgo hacia la inclusión de niños cuyas familias tienen los recursos y predisposición para participar; por tanto, la cohorte descrita en este estudio puede no incluir a aquellos que están en riesgo de los mayores retrasos en el diagnóstico e intervención. Es importante que los programas de EHDI desarrollen materiales para campañas de concienciación pública que alcancen eficazmente a las poblaciones más vulnerables. Los motivos dados para los retrasos en el proceso de EHDI contenidos en los presentes resultados también indican que los audiólogos y médicos necesitan formación profesional continua.

En conclusión, los resultados del presente estudio indican lo siguiente:

1.Muchas familias en el presente estudio tuvieron acceso a atención tras el NHS dentro de los marcos temporales recomendados. Se identificaron barreras específicas y parece que estas barreras pueden abordarse mediante la mejora de los sistemas, servicios y esfuerzos educativos.

2.En un grupo de niños que tienen problemas de audición, los mayores niveles educativos de las madres se asociaron significativamente con una confirmación más temprana de la pérdida de audición y la adaptación de amplificación, mientras que no se asoció con la gravedad de la pérdida de audición.

3.Los profesionales médicos deberían seguir desarrollando campañas de concienciación pública sobre el NHS y la importancia de una buena audición para el desarrollo del habla y el lenguaje, con un énfasis particular en las comunidades desatendidas.

4.Los profesionales y las familias siguen estando confusos acerca de la posibilidad de pérdida de audición en niños pequeños y bebés que demuestran tener conciencia del sonido. Los recursos educativos y la formación debería abordar esta laguna específica de conocimiento.

Agradecimientos

Esta publicación ha sido posible gracias a la subvención Número R01DC009560 del Instituto Nacional de la Sordera y otros Trastornos de la Comunicación (NIDCD). Sus contenidos son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones oficiales del NIDCD o de los Institutos Nacionales de Salud. Agradecemos a Richard Arenas y a Shana Jacobs su ayuda con la recogida de datos y preparación del manuscrito.

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Traducido con autorización del artículo «Factores que influyen en el seguimiento del cribado auditivo en recién nacidos para niños con problemas de audición», por L. Holte, E. Walker, J. Oleson, M. Spratford, M. P. Moeller, P. Roush, Hua Ou y J. B. Tomblin (American Journal of Audiology, vol. 21, 163-174, diciembre 2012, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «Factors influencing follow-up to Newborn Hearing Screening for Infants who are hard of hearing», by L. Holte, E. Walker, J. Oleson, M. Spratford, M. P. Moeller, P. Roush, Hua Ou and J. B. Tomblin (American Journal of Audiology, vol. 21, 163-174, december 2012, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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El planeta del sonido

Robert W. Sweetow, PhD
Universidad de California, San Francisco

Vishakha W. Rawool, PhD, CCC-A
Universidad West Virginia, Morgantown

Kerri A. Helms, MS, CCC-A
Universidad de Saint Louis, Missouri.

Maureen Fischer, MS, CCC-A
Universidad de Saint Louis, Missouri.

Brian J. Fligor, ScD, CCC-A
Boston Children’s Hospital; Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Marcus Adrian, AIA
Mackey Mitchell Architects, Saint Louis, Missouri.

Jeffrey L. Wisneski, MAJ, USAF, AuD, CCC-A
Agencia de Operaciones Médicas de las Fuerzas Aéreas

En un mundo en el que el ruido nunca cesa, nos bombardean todos los días amenazas para nuestra audición. Realice un recorrido por los entornos más ruidosos de Estados Unidos y no se olvide de los tapones de oídos.

El ruido inunda nuestra sociedad. Las detonaciones, los chirridos y la reverberación del tráfico, la fabricación, la construcción y los aviones no se pueden evitar en la vida diaria. El ataque se agrava en el caso de las personas con trabajos que implican herramientas y tareas ruidosas: soldados y policías disparando armas y haciendo sonar las sirenas, agricultores y empleados de fábricas con maquinaria pesada, o empleados del aeropuerto dirigiendo reactores atronadores.

Sin embargo, lo que para una persona es un ruido desagradable resulta para otra un sonido deseado: en los conciertos, restaurantes y bares, cines y eventos deportivos se generan importantes niveles de ruido, que en algunos casos pueden ser lo suficientemente elevados como para dañar la audición, especialmente con una exposición prolongada.

Independientemente de cómo se defina el “ruido” (fuerte, discordante, inarmónico, desagradable, no deseado, inesperado o simplemente algo que interfiere con la audición), ninguna de estas definiciones caracteriza verdaderamente los efectos del ruido en las personas. Un gran número de estímulos transgresores influyen no solo en nuestra audición, sino también en nuestro bienestar: la exposición al ruido está asociada con trastornos del sueño, enfermedades cardíacas e hipertensión, entre otros efectos adversos.

En este número de The ASHA Leader, se presentan dos series de artículos de destacados audiólogos, investigadores e ingenieros de sonido. En la primera, se describen las principales fuentes de ruido y los riesgos de una exposición prolongada. En la segunda, los expertos sugieren las mejores maneras de minimizar los efectos adversos, desde un mejor diseño acústico a agentes otoprotectores, pasando por un simple par de tapones de oídos. Lo cierto es que nunca eliminaremos el ruido, pero podremos aprender a mitigar sus efectos auditivos y no auditivos.

Robert W. Sweetow, PhD, Universidad de California, San Francisco

Ruido industrial

Todos hemos escuchado el ruido de una zona en construcción mientras nos desplazábamos en un vehículo. Para la mayoría, el ruido puede no parecernos excesivo debido a la brevedad de la exposición, las barreras de construcción y las ventanas cerradas del vehículo. Sin embargo, tal como exponen Noah S. Seixas y colegas en su estudio de 2011 publicado en Occupational & Environmental Medicine, los trabajadores de la construcción pueden padecer una pérdida auditiva incluso a un nivel de exposición medio en torno al nivel “seguro” de 85 dBA.

Los niveles de ruido en la construcción varían dependiendo de la fuente: grúas, hormigoneras, soldadura, martilleo y taladrado son tan solo algunos ejemplos. Estos niveles de ruido pueden variar desde menos de 85 dBA, en el caso de las hormigoneras, hasta la impactante cifra de 113 dBA, en el caso de los taladros neumáticos. Además, en los proyectos de interiores, o en los grandes proyectos al aire libre, donde se utilizan equipos de movimiento de tierras, se aumenta la exposición al ruido a niveles aún más peligrosos.

Se calcula que 16 millones de personas (aproximadamente el 13% de la fuerza laboral estadounidense) trabaja en la industria manufacturera. En 2012, la Oficina de Estadística Laboral notificó la hipoacusia laboral de 20.700 empleados. Más del 68% de estas personas eran trabajadores  de la industria manufacturera en los siguientes sectores: bebidas, tabaco, alimentación, textil, ropa, productos de madera (incluido el mobiliario), caucho, cuero, piedra, arcilla, vidrio, metales primarios, productos metálicos fabricados, equipos de transporte, maquinaria industrial, equipos electrónicos y eléctricos, y productos químicos.

La exposición a elevados niveles de ruido puede dar lugar a una pérdida auditiva temporal pero, después de varios episodios de este tipo, la pérdida se convierte en permanente. A menudo, los trabajadores no son conscientes de la pérdida auditiva leve inicial, que ocurre únicamente en las frecuencias más altas y permite una capacidad suficiente como para comunicarse en un entorno tranquilo. Sin embargo, tras años de exposición a niveles peligrosos de ruido, la pérdida auditiva se puede agravar, dando lugar a dificultades en la comunicación y al aislamiento social.

La exposición al ruido industrial también está relacionada con otros problemas de salud, como los acúfenos, un elevado nivel de estrés en el trabajo y enfermedades cardiovasculares. El nivel de ruido peligroso reduce, además, la productividad laboral al interferir en la comunicación en el trabajo y las interacciones sociales. Un nivel de ruido alto puede interferir en la capacidad de concentrarse en el trabajo y puede causar un cansancio excesivo al final de la jornada, con una recuperación lenta. Nuestro estudio de la literatura al respecto indica que la reducción de la exposición al ruido industrial puede resultar beneficiosa para los trabajadores, las empresas y la sociedad.

Vishakha W. Rawool, PhD, CCC-A, Universidad West Virginia, Morgantown

Ataques desde el cielo

Si su vivienda no se encuentra cerca de un aeropuerto, el ruido de un avión le puede parecer agradable o emocionante, pero en ningún caso amenazante para la vida. Sin embargo, se puede imaginar lo que significa pasarse el día en una pista de aterrizaje mientras los reactores rugen por encima de su cabeza, a medida que despegan y aterrizan. Para las personas que viven o trabajan en las rutas de vuelo de los aviones, se trata de un evento cotidiano que no termina nunca.

Los efectos potenciales del ruido de la aviación en el bienestar mental de las personas están bien documentados, especialmente las molestias y el estrés provocados por la exposición reiterada al ruido. Las personas que viven cerca de un aeropuerto indican en las encuestas que les molesta el ruido de los aviones y que interfiere en su vida diaria. Consideran también que tienen mala salud y padecen insomnio, dolores de cabeza y estrés crecientes. En otros estudios se llega a la conclusión de que los niños expuestos al ruido crónico desarrollan problemas de comunicación y tienden a hablar con frases incompletas, utilizando expresiones más breves para combatir el ruido. La problemática puede ser aún mayor en el caso de los alumnos con pérdida auditiva.

La palabra noise (ruido) deriva del latín “nausea”, que significa malestar o enfermedad. La definición adquiere más sentido cuando se tienen en cuenta los problemas actuales relacionados con el ruido de la aviación.

Existen pruebas crecientes que sugieren la existencia de efectos a largo plazo y acumulativos en la salud de las personas que viven cerca de un aeropuerto: enfermedades cardiovasculares, hipertensión y cardiopatía isquémica, tal vez causadas por la alteración del sueño y el estrés inducido por el ruido. También pueden surgir otros efectos en la salud, como la obesidad y la diabetes.

Los investigadores sugieren posibles maneras de mitigar estos efectos, basándose en los numerosos factores que pueden alterar el volumen de ruido percibido en el suelo. Por ejemplo, el sonido de los aviones que despegan es más fuerte que el de los aviones que aterrizan. Por otra parte, se suele percibir que un avión que aterriza por la noche genera más ruido que cuando aterriza por el día. Las condiciones meteorológicas también pueden influir en los niveles de ruido: las nubes bajas pueden incrementar los niveles de ruido al reflejar el sonido hacia el suelo. La exposición al ruido también se puede modificar alterando el uso de las pistas existentes o construyendo otras nuevas.

La comprensión de estos y otros factores puede facilitar a las personas que viven por debajo de las rutas de vuelo de los aviones una solución menos drástica que colocar el letrero de “Se vende”.

Kerri A. Helms, MS, CCC-A, Universidad de Saint Louis, Missouri.

Carreteras ensordecedoras

¿Cuándo se convierte el ruido del tráfico en un problema acuciante? En ocasiones se trata de un problema de barrios del primer mundo que anteriormente eran tranquilos y que han pasado a ser víctimas del desarrollo, ubicándose actualmente al lado de nuevas autopistas interestatales. Sin embargo, este problema es aún más grave en el mundo en desarrollo, donde el ruido ambiental, procedente principalmente de las carreteras con gran tráfico, puede alcanzar los 75-80 dBA, tal como la Organización Mundial de la Salud notificó en 1999. Es evidente que, con el desarrollo continuo en todo el mundo, este problema seguirá aumentando si no se aborda.

Cuando los médicos piensan en la exposición al ruido, lo primero que se le ocurre a la gran mayoría es la hipoacusia inducida por el ruido (HIR). Sin embargo, el ruido procedente de las carreteras no genera niveles suficientemente intensos como para causar una HIR. La Administración de Seguridad y Salud en el Trabajo estadounidense exige la aplicación de la conservación de la audición únicamente cuando una persona está expuesta a 85 dBA durante ocho horas. Además, según la Organización Mundial de la Salud, con una exposición al ruido ambiental por debajo de 70 dBA durante 24 horas continuas, una persona no corre el riesgo de padecer una HIR.

No obstante, la exposición al ruido a largo plazo está asociada a otros problemas, como un elevado nivel de malestar y alteraciones del sueño. En un estudio de 2012, Minho Kim realizó una encuesta a poblaciones de varios condados de Georgia, incluidos el Condado de Fulton y la ciudad de Atlanta. En la encuesta de Kim, el 10% de los encuestados notificó molestias durante el día y el 2,8% trastornos del sueño relacionados con el ruido del tráfico.

Kim señaló que estos efectos psicosociales se han vinculado con consecuencias negativas para la salud, incluidas enfermedades crónicas. Algunas de las consecuencias más graves a largo plazo de la exposición al ruido del tráfico son una presión sanguínea elevada, cardiopatías y el infarto de miocardio, por destacar algunas. Si bien la mayoría de los estudios sugieren la necesidad de realizar más estudios de investigación en estas áreas, un estudio de 2009 realizado por Jenny Selander y publicado en Epidemiology también respalda la idea de que la exposición prolongada a un ruido de tráfico residencial superior a 50 dBA incrementa el riesgo de sufrir un infarto de miocardio.

Como médicos, la toma de conciencia de los riesgos potenciales de la exposición al ruido del tráfico nos puede ayudar a facilitar un asesoramiento y una derivación apropiados, aún cuando la exposición no cause un daño cuantificable en el sistema auditivo periférico.

Maureen Fischer, MS, CCC-A, Universidad de Saint Louis, Missouri.

Cena, película… ¿y pérdida de la audición?

No hay ninguna duda de que actividades como cenar fuera, acudir a un evento deportivo, tomar un martini en un bar exclusivo o incluso ir al cine afectan seriamente a nuestro presupuesto. Sin embargo, las hacemos porque son lo suficientemente placenteras como para justificar el precio. Lo que podemos olvidar es que también pueden afectar a nuestro sistema auditivo con niveles sonoros potencialmente perjudiciales.

La organización New York League for the Hard of Hearing notificó en 1999 que en los eventos deportivos se puede alcanzar un nivel de 127 dB, en los espectáculos de fuegos artificiales se han medido niveles de hasta 155 dB y en clubes deportivos se puede llegar a 120 dB. Los niveles de intensidad en los cines, especialmente durante los pases publicitarios o los trailers, pueden alcanzar 112 dB. Estos niveles, tal vez lo suficientemente intensos como para causar trastornos emocionales o acúfenos, no son probablemente suficientes como para que el espectador corra el riesgo de sufrir una pérdida auditiva permanente. La mayoría de las películas tiene una duración entre dos y tres horas, e incluso algunas de las películas más ruidosas incluyen tramos de diálogo relativamente tranquilos.

Los niveles de ruido en los restaurantes también pueden exceder los niveles de seguridad. A pesar de que en un estudio que realicé con colegas en el año 2000 se indicaba que el nivel sonoro integrado medio (N-medio) oscilaba entre 50 dB y 90 dB, y el nivel sonoro máximo entre 85 dB y 109 dB, los niveles máximos no ponderados alcanzaban 142 dB NPS. Debido a que el patrón típico no es pasarse ocho horas al día en un restaurante, una situación similar a la de una película, no es probable que el ruido de los restaurantes provoque un daño permanente en la audición. Sin embargo, el nivel de ruido de un restaurante puede ser lo suficientemente alto como para resultar molesto a las personas con pérdida auditiva y las personas con audición normal.

Zagat Surveys, una editorial de guías que incluye críticas de unos 15.000 restaurantes de todo el país, indica que el ruido es el segundo problema más citado por los comensales (siendo el primero el mal servicio). Basándonos en estas conclusiones, en 1998 convencimos a San Francisco Chronicle para que puntuara el ruido de fondo, junto con la calidad de la comida y el servicio, en sus críticas de restaurantes. Desde entonces, otros medios de noticias de todo el país han seguido su ejemplo. El sistema de Chronicle puntúa a los restaurantes en una escala de una campana (“agradablemente tranquilo” y menos de 65 dBA) a cuatro campanas y, finalmente, con una “bomba” que indica que un restaurante es “demasiado ruidoso como para mantener una conversación normal”, con un nivel de ruido de 80 dBA y superior.

Este sistema cumple una función útil, no solo para los clientes con discapacidad auditiva, sino también para las personas con audición normal, a la hora de seleccionar donde quieren satisfacer sus deseos culinarios y auditivos: pueden hacerlo sin tener que pagar un precio demasiado alto.

Robert W. Sweetow, PhD, Universidad de California, San Francisco

El rock and roll no es contaminación acústica… ¿o sí?

Hace poco recibí un correo electrónico de una de mis pacientes (músico en una banda de reggae) del Programa de audición de músicos del Boston Children’s Hospital (bit.ly/music-hearing) manifestando su satisfacción por los tapones de oídos para músicos. Actualmente los utiliza con regularidad para evitar los acúfenos tras los ensayos y las actuaciones de la banda. Sin embargo, a diferencia de esta paciente, numerosos músicos siguen rechazando la protección auditiva a pesar de los riesgos que supone la exposición continua a un rock a pleno volumen y las ventajas de la protección.

¿Por qué los músicos y los amantes de la música necesitan tapones de oídos? He realizado mediciones del nivel sonoro en numerosas salas de conciertos, desde grandes estadios a pequeños clubes. Los niveles sonoros varían, pero la mayoría de las veces alcanzan una media de 104-106 dBA en el mezclador. Según los criterios de riesgo de daños con respecto a los niveles de exposición al ruido máximos recomendados del Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo, una persona no se debe exponer durante más de 3,5-6 minutos a estos niveles. Si un asistente a un concierto escuchara durante 45 minutos sin ninguna protección auditiva, soportaría entre 7,5 y 12 veces la exposición sonora permisible en un día en tan solo 45 minutos de exposición.

En 2010, registré los niveles sonoros para el público y la banda en un festival de rock, The Bamboozle Road Show, y documenté los resultados en un artículo de Audiology Today en 2011, escrito en colaboración con Frank Wartinger, un audiólogo externo. El nivel medio del espectáculo de cuatro horas, teniendo en cuenta los temas con mayor y menor volumen y las pausas, fue de 105 dB en la ubicación de los ingenieros de sonido (en el centro del auditorio). Una persona que asista a un concierto y que no abandone su asiento en ningún momento estará expuesta a un nivel que es aproximadamente 50 veces superior al nivel que se considera admisible en la exposición al ruido en el trabajo. De repetirse esta circunstancia con regularidad, esta persona se encontraría en un riesgo muy alto de padecer una hipoacusia inducida por el ruido y acúfenos.

La música no es “ruido”. Se trata de una señal deseada que las personas experimentan voluntariamente. Sin embargo, cuando se experimenta sin tener en cuenta la salud auditiva, la música puede resultar perjudicial. Es esencial que los profesionales de la salud auditiva no se centren en los dispositivos, sino en desarrollar relaciones con los usuarios. Los dispositivos no son el remedio. Pero nosotros podemos serlo.

Brian J. Fligor, ScD, CCC-A, Boston Children’s Hospital; Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Reduciendo los decibelios

Somos capaces de apreciar los problemas pero, ¿qué se hace para reducir el ruido en los lugares de trabajo y los espacios públicos?

Edificios que conectan y protegen

La estructura acústica de nuestra vida diaria, sobre todo en los lugares donde enseñamos, aprendemos y trabajamos, está cambiando. Se puede achacar este cambio a la explosión de dispositivos multimedia interactivos en nuestros bolsillos, las preferencias sensoriales en una cafetería de una generación emergente, o incluso a un aumento real o percibido de los trastornos de atención. No obstante, no es probable que podamos invertir la tendencia: nuestros cerebros son bombardeados de manera creciente con más señales y más ruido.

En particular, las aulas están cambiando. La marea del “aprendizaje activo” se extiende en la educación superior y se acerca a los ciclos de secundaria y primaria. En este modelo de enseñanza y aprendizaje cooperativo se agrupa a los alumnos en pequeños grupos en torno a pantallas interactivas, se potencia la interacción entre los compañeros basándose en proyectos y los estudios sugieren efectos prometedores en el aprendizaje. Sin embargo, la contrapartida es más ruido.

Posiblemente como resultado de este cambio en las aulas de educación superior, el mundo del trabajo también está cambiando. Prácticamente han desaparecido los despachos y las salas de conferencias cerradas. El fenómeno del espacio de oficinas abiertas no respeta ni siquiera los paredes acolchadas de los humildes “cubículos”, considerándolas barreras de comunicación y colaboración. Los empleados de oficinas se encuentran cada vez más agrupados en configuraciones de estaciones de trabajo de mayor densidad y flexibilidad. La privacidad y la tranquilidad se encuentran en peligro de extinción.

Un problema fundamental al que se enfrentan los arquitectos es cómo diseñar edificios y espacios que permitan cosechar las ventajas evidentes de un mundo cada vez más participativo, conectado y colaborador sin que suponga un caos sensorial y una sobrecarga acústica. Una serie de estrategias de diseño orienta este equilibrio:

•Permitir la elección y la variedad. Facilitar espacios con una amplia gama de exposiciones sensoriales, desde alta energía y alta estimulación a entornos suaves, tenues y tranquilos.

•Separar y amortiguar. Proteger los espacios silenciosos, alejándolos de los espacios más ruidosos y colocando espacios de apoyo, como salas de archivo, almacenamiento y trabajo entre ambos.

•Absorber. Utilizar superficies de paredes y techos acústicamente absorbentes que capten el ruido ambiental en el “primer rebote”.

•Enmascarar y cubrir. Utilizar sistemas de ventilación y generadores de ruido blanco (dispositivos que producen un ruido constante, por ejemplo, mediante ráfagas de aire) para equilibrar la privacidad del habla y su inteligibilidad.

•Separación adecuada. Utilizar paredes de cristal que permitan una conexión visual y una separación acústica. Los paneles translúcidos proporcionan aún más intimidad, si bien permiten que circule la luz.

•Gestionar las transiciones. Los pasillos, las entradas y otros entornos que conectan los espacios ruidosos y silenciosos se deben diseñar de manera que se indique el cambio. La iluminación, el color y la textura de los acabados se pueden utilizar para facilitar señales de transición visuales y táctiles.

•Cambiar el ritmo. Crear salas y espacios de descanso que ofrezcan un contraste sensorial frente a las áreas de trabajo asociadas. Una cafetería animada con pantallas de televisión puede resultar un cambio estimulante frente a unas oficinas en silencio, al igual que un espacio de descanso suavemente iluminado puede ser un oasis frente a un salón de transacciones.

Afortunadamente, los arquitectos y los expertos en acústica disponen de nuevas herramientas de realidad virtual que permiten predecir con exactitud e incluso simular la acústica de cualquier entorno antes de su construcción. Prácticamente todo lo que diseñamos actualmente se crea antes en un ordenador como un modelo digital tridimensional. El nuevo software permite incorporar en el modelo propiedades acústicas detalladas y cuantificables de cada pared, suelo, techo y puerta que se integra. La ejecución de algoritmos de auralización (que se utilizan para modelar virtualmente la acústica de una sala a través de la simulación por ordenador) permite predecir los niveles de ruido de fondo y entender mejor la manera de atenuar y separar los espacios acústicamente. Podemos analizar los datos matemáticos como niveles de presión sonora en decibelios o utilizar sofisticados auriculares y amplificadores para simular los posibles efectos acústicos del futuro entorno de una manera audible. Esta capacidad nos permite a los diseñadores, y también a nuestros clientes, comprender el equilibrio acústico entre comunicación, colaboración, estimulación y ruido.

Marcus Adrian, AIA, Mackey Mitchell Architects, Saint Louis, Missouri.

Operación “salud auditiva”

Desde los inicios del combate mecanizado, el ruido en el ejército se ha convertido en una parte cotidiana de nuestra vida. Se espera que existan ruidos peligrosos, pero no siempre son previsibles en los conflictos, en entornos de formación y en situaciones de fuera de servicio. A pesar de los incesantes esfuerzos por reducir la exposición al ruido y los daños, las lesiones invisibles de los acúfenos y la pérdida auditiva siguen siendo las lesiones de guerra más frecuentes entre los soldados en activo y los excombatientes. Los entornos ruidosos propios del ejército se generan durante el combate, el entrenamiento de combate y la logística de la guerra. Si bien la amenaza del ruido no siempre es previsible, las lesiones acústicas se pueden prevenir en gran medida. Nuestro enfoque, acompañado de la conservación auditiva, es potenciar la capacidad de comunicarse de una manera eficaz en un entorno de momentos críticos, letal y frecuentemente caótico. Esta capacidad ayuda a reducir la confusión del combate e incrementar la eficacia de las misiones.

En 2009, debido a los costes y la prevalencia de la pérdida auditiva y los acúfenos, el Congreso creó el Hearing Center of Excellence (Centro de excelencia de la audición) dedicado a la prevención, el diagnóstico, la mitigación, el tratamiento y la rehabilitación de la pérdida auditiva y las lesiones del sistema auditivo. En consecuencia, se empieza a apreciar la transición de los programas de conservación auditiva del Departamento de Defensa a programas de salud auditiva más completos, y se está desarrollando el intercambio de datos con el Department of Veterans Affairs (Departamento de asuntos de veteranos) para realizar un seguimiento y establecer tendencias de patrones de lesiones, y facilitar una continuidad en la atención.

Nuestros esfuerzos se centran en mejorar la salud y la calidad de vida de los soldados en activo y los excombatientes, destacando que la pérdida auditiva y los acúfenos afectan a la disposición a servir en el ejército y a la salud de la población, manifestándose el riesgo y la recompensa tanto en servicio como fuera de servicio, en tiempos de paz y de guerra. Estamos logrando nuestros objetivos mediante una red establecida de mejora de la salud auditiva, colaborando para mejorar la prevención y el tratamiento de los problemas auditivo-vestibulares a través de la gestión de datos, la investigación y la divulgación. Además, al proporcionar una atención clínica y coordinar nuestros esfuerzos en el sistema DoD/VA (Departamento de Defensa/Departamento de asuntos de veteranos), podemos realizar un seguimiento más cercano de los soldados y entender su diagnóstico y tratamiento desde el momento de su incorporación al ejército hasta su abandono, jubilación y posteriormente.

Con los esfuerzos continuados de esta asociación DoD/VA, esperamos desarrollar el marco de la plataforma de la salud auditiva, de manera que la pérdida auditiva y los acúfenos dejen de ser consecuencia aceptadas del servicio en el ejército.

Jeffrey L. Wisneski, MAJ, USAF, AuD, CCC-A, Agencia de Operaciones Médicas de las Fuerzas Aéreas

Tratamiento para el “rock and roll”

Somos conscientes de que escuchar música a alto volumen implica un riesgo de pérdida auditiva (véase “El rock and roll no es contaminación acústica… ¿o sí?”). Aparte de asistir a un concierto y escuchar tan solo un tema, la mejor forma de reducir este riesgo es la protección auditiva.

Algunos tapones de oídos funcionan mejor que otros para reducir los niveles de sonido, manteniendo al mismo tiempo una calidad de sonido razonable. Los tapones de oídos y los auriculares personalizados son relativamente baratos y accesibles. Los amantes de la música deberían además realizar pausas de audición, permitiendo que los oídos descansen y evitar la música alta durante 24-48 horas después de un concierto de alto volumen, de manera que su audición se pueda recuperar.

Si utilizan reproductores de música, los usuarios deberían invertir en la compra de unos auriculares que encajen perfectamente en el oído (auriculares de talla única o personalizados). Los estudios de investigación sugieren que, cuando se neutraliza el ruido ambiental, los usuarios pueden mantener el volumen a un nivel moderado.

Brian J. Fligor, ScD, CCC-A, Boston Children’s Hospital; Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

¿No lo puede detener? Neutralícelo… o repárelo

Las personas que trabajan en entornos muy ruidosos suelen decir: “en mi trabajo se prevé una pérdida auditiva”. La reducción de los niveles de ruido en el origen es la mejor estrategia para proteger la audición, pero en algunos entornos (como las situaciones de combate militar) no se pueden controlar los niveles de ruido.

La Administración de Seguridad y Salud en el Trabajo estadounidense recomienda que los trabajadores utilicen protección auditiva cuando los niveles de exposición al ruido sean equivalentes o superiores a la media ponderada de 90 dBA durante ocho horas. El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo recomienda la utilización de protección auditiva cuando los niveles sonoros sean superiores a 85 dBA. Cuando los niveles de exposición al ruido no se pueden controlar, los dispositivos de protección auditiva diseñados para reducir el nivel de ruido que llega al tímpano pueden reducir la posibilidad de padecer hipoacusia inducida por el ruido, acúfenos, malestar, irritabilidad e hipertensión.

Estos dispositivos están disponibles en diferentes variantes físicas: tapones de oídos, semi-inserción, earclips, orejeras, cascos y auriculares. Es habitual que estos dispositivos faciliten una mayor reducción de los ruidos de tono agudo que de tono grave. Otros dispositivos diseñados para músicos pretenden facilitar una reducción relativamente equiparable de los sonidos de tonos agudos y graves para mantener la calidad de la música. Algunos dispositivos modernos pueden auto-verificar la colocación y emitir una alerta cuando la colocación se afloja. Otros pueden facilitar una mejora de la audición de sonidos suaves y críticos, reducir automáticamente los niveles de ruido peligrosos, permitir la comunicación por radio sin tener que utilizar un micrófono de brazo cerca de la boca del trabajador (un micrófono dentro de los dispositivos capta las señales del habla a través del cráneo), evaluar las exposiciones al ruido protegidas y sin protección, o avisar al usuario del momento en que los niveles de ruido son peligrosos.

Para evitar la pérdida auditiva y mejorar la aceptación y el uso continuado por parte de los trabajadores, se deben considerar varios factores al seleccionar los dispositivos, como son el volumen exacto de reducción del ruido, la comodidad, la facilidad de colocación y mantenimiento, la accesibilidad y la disponibilidad, la capacidad de escuchar señales importantes, la compatibilidad con otro equipo laboral o de protección, y otros muchos factores específicos de cada trabajador individualmente, como la gravedad de la pérdida auditiva existente y las condiciones laborales.

En el horizonte se empiezan a vislumbrar defensas farmacológicas. Cuando el sistema auditivo sufre daños temporales a causa de la exposición al ruido, el efecto suele durar varios días o semanas. En breve, este periodo puede ser crítico para reparar el daño y evitar la pérdida auditiva.

Actualmente, los investigadores estudian una serie de estrategias y productos farmacológicos, que abordan individualmente un mecanismo fisiológico subyacente de la pérdida auditiva:

•Productos que minimizan la muerte de las células ciliadas del oído interno (anti-apoptóticos).

•Productos que reducen el estrés oxidativo o antioxidantes entre los que se encuentran la D-metionina (D-Met), Ebselen y los factores de crecimiento neurotrófico.

•Productos que reducen la liberación excesiva de glutamato, que se puede unir a los receptores postsinápticos, dando lugar a la degeneración neuronal. Se incluyen los bloqueadores de la neurotransmisión glutamatérgica, como el riluzol, o los antagonistas de los receptores de glutamato, como la caroverina.

•Metabolitos como la cobalamina (vitamina B12) para estabilizar la actividad neuronal y mejorar la función endotelial vascular.

•Vasodilatadores, como el magnesio, para mejorar el flujo de sangre hacia el oído interno.

•Una combinación de algunos de los agentes anteriores, que incluya beta-caroteno, vitaminas C y E, y magnesio.

•Tratamiento génico en el que se inyecta Atoh1, un gen crítico en la diferenciación de las células ciliadas de la cóclea, para inducir la reparación o la regeneración de los estereocilios situados en la parte superior de las células ciliadas. La mutación de algunos genes (por ejemplo, P2RX2) se traduce en que algunas personas sean más susceptibles a la pérdida auditiva. Por lo tanto, el tratamiento dirigido al receptor P2X2 mutante también puede prevenir la pérdida auditiva de estas personas.

Vishakha W. Rawool, PhD, CCC-A, Universidad West Virginia, Morgantown

Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Mayo de 2013, Vol. 18, 34-43.