Cuestionario sobre acúfenos y audición: una herramienta de cribado para diferenciar acúfenos molestos de dificultades en la audición

James A. Henry y Susan Griest
Veterans Affairs Portland Health Care System, Rehabilitation Research and Development Service, National Center for Rehabilitative Auditory Research, Portland, OR, y Oregon Health and Science University Portland, OR.

Tara L. Zaugg, Emily Thielman, Christine Kaelin y Gino Galvez
Veterans Affairs Portland Health Care System, Rehabilitation Research and Development Service, National Center for Rehabilitative Auditory Research, Portland, OR

Kathleen F. Carlson
Oregon Health and Science University Portland, OR, y Veterans Affairs Portland Health Care System, Health Services Research and Development Service, Center of Innovation, Portland, OR.

Objetivo: Las personas que se quejan de padecer acúfenos suelen atribuir los problemas auditivos a los acúfenos. En algunos de estos casos (o en la mayoría) el “malestar de los acúfenos” puede ser ocasionado por una dificultad en la comunicación debida a problemas auditivos. Hemos desarrollado el THS (Tinnitus and Hearing Survey, en español Cuestionario de Acúfenos y Audición) como una herramienta que permita diferenciar con rapidez los problemas auditivos de los acúfenos.

Método: Para dos de nuestros estudios, administramos el THS dos veces (con un promedio de 16,5 días entre las pruebas) a 67 participantes que no habían recibido ninguna intervención. Estos datos permiten adoptar medidas de validación estadística del THS.

Resultados: La fiabilidad del THS fue buena-excelente con respecto a la coherencia interna (α = 0,86-0,94), la fiabilidad del test-retest (r = 0,76-0,83) y la validez convergente entre el THI (Tinnitus Handicap Inventory, Cuestionario sobre el Impacto de los Acúfenos) (Newman, Jacobson y Spitzer, 1996; Newman, Sandridge y Jacobson, 1998) y la subescala A (Acúfenos) del THS (r = 0,78). El análisis factorial confirmó que las 2 subescalas, A (Acúfenos) y B (Audición), tienen una sólida estructura interna, que explica el 71,7% de la varianza total y la baja correlación entre sí (r = 0,46), siendo el resultado una pequeña cantidad de varianza compartida (21%).

Conclusión: Estos resultados aportan evidencia de que el THS de la validez y fiabilidad estadística para ayudar a los pacientes y a los clínicos a determinar con rapidez (y en colaboración) si la intervención para los acúfenos es apropiada.

Los acúfenos han sido definidos como un sonido en la cabeza o los oídos durante al menos 5 minutos y con una frecuencia superior a una vez por semana (Dauman y Tyler, 1992). En la mayoría de las personas que padecen acúfenos, el sonido es constante o casi constante. Los estudios epidemiológicos revelan que los acúfenos los experimenta el 10%-15% de la población adulta en diferentes países (Heller, 2003; Hoffman y Reed, 2004; Shargorodsky, Curhan y Farwell, 2010). Con bastante frecuencia se notifica que el 80% aproximadamente de las personas que experimentan acúfenos no los considera particularmente molestos y no se requiere intervención clínica (Cima, Vlaeyen, Maes, Joore y Anteunis, 2011; Davis y Refaie, 2000; Jastreboff y Hazell, 1998; Krog, Engdahl y Tambs, 2010). Cuando sea aconsejable y se desee recibir intervención, el alcance de la misma dependerá de las necesidades específicas del individuo (Henry, Schechter et al., 2005; Tyler y Baker, 1983).

La analogía de la pirámide multinivel de Dobie (2004) resulta útil para conceptualizar las diferentes maneras en que los acúfenos afectan a las personas (véase la Figura 1). En la base de la pirámide se encuentran las personas que padecen acúfenos, pero no les resultan molestos. En el siguiente nivel superior se encuentran las personas con acúfenos “molestos” que oscilan de “leves” a “moderados” y “severos”. En el vértice de la pirámide se encuentran las personas, relativamente pocas, que se sienten “incapacitadas” por los acúfenos. En esta analogía se destaca el hecho de que la mayoría de las personas que experimentan acúfenos no necesita ninguna intervención clínica. En el caso de las personas que la necesitan, sus necesidades varían, abarcando desde la respuesta a algunas preguntas (p. ej., la necesidad de que se les garantice que los acúfenos no son reflejo de ninguna enfermedad grave) a la prestación de servicios clínicos durante meses/años (Henry, Schechter, et al., 2005). Un reto para los clínicos es saber comunicarse eficazmente con los pacientes para determinar conjuntamente en qué lugar de esta pirámide se encuentran, con el fin de evaluar si se precisa alguna intervención específica relativa a los acúfenos.

Es ampliamente conocido que la presencia de acúfenos indica una alta probabilidad de hipoacusia (Coles, 2000; Hoare, Edmondson-Jones, Sereda, Akeroyd y Hall, 2014). Debido a esta correlación, cuando se evalúa a los pacientes por un problema de acúfenos, surge la complicación de determinar hasta qué punto la queja sobre los acúfenos se puede deber a problemas auditivos. Es frecuente que los clínicos utilicen cuestionarios de intensidad de los acúfenos y se asuma que las respuestas de los pacientes se refieran a los efectos de los acúfenos. No obstante, los cuestionarios sobre acúfenos suelen incluir preguntas que suscitan respuestas relacionadas con el malestar derivado de los problemas de comunicación que causan los problemas de audición o de procesamiento auditivo. Entre los ejemplos de estas preguntas se incluyen los efectos de los acúfenos en las actividades sociales, la alegría de vivir, el desempeño en el trabajo y la comunicación, así como puntuaciones de reacciones emocionales debidas a los acúfenos, como el enfado, la frustración y la irritabilidad.

En los estudios que utilizan cuestionarios de intensidad de los acúfenos se expone que las personas con hipoacusia presentan unas reacciones más intensas a los acúfenos que las personas con una audición normal (Savastano, 2008; Yenigün, Doğan, Aksoy, Akyüz y Dabak, 2014). En un estudio se informa que el grado de impacto de los acúfenos aumenta con el grado de hipoacusia (Mazurek, Olze, Haupt y Szczepek, 2010). Además, en numerosos estudios se notifica que la provisión de audífonos a los pacientes con acúfenos molestos tiende a mitigar sus reacciones a los acúfenos (McNeill, Tavora-Vieira, Alnafjan, Searchfield y Welch, 2012; Searchfield, Kaur y Martin, 2010; Shekhawat, Searchfield y Stinear, 2013). Las conclusiones de todos estos estudios se basan en la hipótesis de que las puntuaciones en los cuestionarios sobre acúfenos indican un malestar debido únicamente a los acúfenos.

Varios investigadores han postulado que un gran número de personas con acúfenos molestos atribuye de una manera general (y errónea) sus dificultades auditivas a los acúfenos (Coles, 1995; Dobie, 2004; Zaugg, Schechter, Fausti y Henry, 2002). Sin embargo, únicamente Ratnayake, Jayarajan y Bartlett (2009) han estudiado prospectiva y sistemáticamente la relación entre la hipoacusia y el malestar presuntamente debido a los acúfenos. Estos autores obtuvieron resultados de 96 pacientes cuya queja principal eran acúfenos. Se encontró una correlación significativa entre los umbrales auditivos en el oído con mejor audición y las respuestas a un subconjunto del THI (Tinnitus Handicap Inventory) que se centra en la comunicación (Newman, Jacobson y Spitzer, 1996; Newman, Sandridge y Jacobson, 1998). También se observó que el mismo subconjunto del THI presentaba una correlación significativa con la puntuación global en el THI. Newman et al. (1998) concluyeron que “en los sujetos con acúfenos, la sensación de una audición deteriorada se podría deber más a una hipoacusia subyacente que a los acúfenos. En estos casos, el deterioro de la audición puede contribuir significativamente en la percepción del malestar causado por los acúfenos” (pág. 159). Su conclusión apoya la premisa de que las respuestas a los cuestionarios de acúfenos pueden indicar un malestar a partir de alguna combinación de acúfenos y problemas auditivos.

Es esencial separar los problemas debido a acúfenos de los problemas auditivos cuando se toman decisiones acerca de la intervención. Algunos tratamientos de acúfenos no abordan los problemas de audición, que pueden ser el principal factor en el malestar del paciente notificado en un cuestionario sobre acúfenos. Tanto el clínico como el paciente deben comprender hasta qué punto el malestar se debe a los problemas auditivos frente a las reacciones a los acúfenos. Con esta información las opciones de intervención se pueden analizar de una manera realista, al mismo tiempo que se reconocen las opciones que serán útiles para cada problema.

Por estas razones, hemos desarrollado una herramienta breve de cribado, el THS (Tinnitus and Hearing Survey, en español: Cuestionario sobre el Impacto de los Acúfenos) para ayudar a determinar hasta qué punto las quejas de los pacientes acerca de los acúfenos se deben a un problema de audición y hasta qué punto se deben específicamente a los acúfenos (Henry, Zaugg, Myers y Kendall, 2010). Desde su desarrollo, el THS se ha utilizado para ayudar a determinar el grado de aptitud para una intervención clínica específica de los acúfenos y como cribado telefónico en busca de pacientes que tengan cabida en nuestros ensayos clínicos (Henry, Frederick, Sell, Griest y Abrams, 2015; Henry y Zaugg et al., 2012; Myers et al., 2014). Anecdóticamente, el THS ha funcionado con éxito para estos fines. Debido a que los problemas de tolerancia a los sonidos (hiperacusia) se suelen notificar en el caso de los pacientes con acúfenos (Dauman y Bouscau-Faure, 2005; Nelson y Chen, 2004; Tyler y Conrad-Armes, 1983), añadimos dos elementos al THS para detectar problemas relacionados con la tolerancia a los sonidos.

En este artículo, describimos la creación del THS, su fiabilidad test-retest y otras propiedades psicométricas básicas. Concluimos con sugerencias específicas para utilizar el THS como una herramienta clínica de determinación de la aptitud de un paciente para recibir una intervención específica relativa a los acúfenos.

Método

Construcción del THS

Para el diseño del THS se buscaba que contuviese dos listas de elementos breves: (a) problemas de acúfenos comúnmente experimentados que no se pudieran confundir con problemas de audición y (b) problemas de audición comúnmente experimentados que no se pudieran confundir con quejas de acúfenos. Su construcción dio lugar a tres subescalas (A, B y C; véase la Figura 2). La Sección A se compone de cuatro elementos que abordan problemas comunes de acúfenos: dificultad para dormir, concentrarse, relajarse y dejar de pensar en los acúfenos. La Sección B contiene cuatro elementos que abordan la audición con ruido de fondo y la comprensión del habla en programas de televisión/cine, voz baja y conversaciones en grupo.

Las respuestas para las secciones A y B puede variar desde 0 (ningún problema) a 4 (problema muy grande). En consecuencia, la puntuación total de cada sección puede variar de 0 a 16. La Sección C, que incluye dos elementos, se diseñó en el contexto del tratamiento progresivo de los acúfenos (PTM Progressive Tinnitus Management), con el fin de determinar qué personas no podrían asistir a las sesiones educativas grupales (la intervención primaria facilitada con PTM) debido a un problema severo de tolerancia a los sonidos (Henry et al., 2010; Henry, Zaugg, Myers y Schechter, 2008). La Sección C no se consideró en la presente investigación. No obstante, la fiabilidad de los resultados test-retest de la Sección C se analizaron y se facilitan en el presente documento.

Los elementos de cada una de las tres secciones comienzan con la frase “Durante la última semana… ”. Esta frase se añadió con el fin de que los participantes considerasen un intervalo de tiempo reciente con los acúfenos, en lugar de todo el historial (posiblemente de muchos años) y/o el momento en que los acúfenos les resultaban más molestos. La cuestión no se basa tanto en evaluar los problemas experimentados durante el intervalo de tiempo exacto de la semana anterior, sino en evaluar un problema actual (Departamento de Salud y Servicios Humanos estadounidense, 2006). Por ejemplo, si se utilizase un marco de tiempo abierto, se dificultaría la evaluación de algo que pudo constituir un gran problema en el pasado, pero que no lo es actualmente.

Fuentes de fiabilidad del test-retest del THS

Dos de nuestros estudios facilitaron la oportunidad de evaluar la fiabilidad del test-retest y las propiedades psicométricas básicas del THS. En estos estudios, a los participantes de la investigación se les administró el THS dos veces durante un periodo de varias semanas, proporcionando datos para evaluar la estabilidad del THS en la fiabilidad del test-retest (Newman, Sandridge y Jacobson, 2014). Las dos pruebas se administrarían a cada participante en un periodo de 1-4 semanas, sin ninguna intervención relativa a los acúfenos en este intervalo (en cada uno de estos estudios únicamente se incluyó la evaluación de los acúfenos). En el estudio 1 (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders: subvención 1R03DC009012-01A1), se administraron las pruebas del THS a 24 participantes. El intervalo medio entre las pruebas fue de 16,5 días (DT = 6,1; rango = 14-41). En el estudio 2 (Veterans Affairs Rehabilitation Research and Development Service: subvención C4698R), se administraron las pruebas del THS a 43 participantes, con un intervalo medio de 15,6 días (DT = 5,4; rango = 9-42) entre las pruebas. Estos estudios los aprobó el Comité de revisión institucional del Veterans Affairs Portland Health Care System. Todos los participantes llevaron a cabo los procedimientos de consentimiento informado y recibieron una remuneración por su participación.

En el presente análisis se incluyeron 67 participantes (24 del Estudio 1 y 43 del Estudio 2). La edad media de los participantes era de 57 años (DT = 14,3; rango = 24-83). Eran predominantemente de raza blanca (90%), hombres (88%) y en su mayoría (76%) con estudios superiores (véase la Tabla 1). El 78% indicó un estatus de veterano militar, conectados con el servicio por acúfenos un 19% y por hipoacusia un 15%, queriendo decir la conexión con el servicio la asignación de una indemnización por discapacidad facilitada por la Veterans Benefits Administration. La percepción de los acúfenos era variada, notificando un 61% acúfenos bilaterales (percibiéndose el 22% en la cabeza y los oídos), un 17% acúfenos unilaterales y un 22% acúfenos únicamente en la cabeza. La duración de los acúfenos variaba desde menos de 1 año a más de 20 años, experimentando la mayoría (58%) unos acúfenos durante más de 10 años. El número notificado de tipos de acúfenos variaba entre uno (53%) a más de tres (25%), y la severidad de los acúfenos oscilaba entre ningún problema (8%) a un problema grande o muy grande (29%). La puntuación media en el THI (Newman et al., 1996, 1998) en una escala de 0-100 fue de 30,7 (DT = 21.8; rango = 2-90).

Análisis de los datos

Se realizaron análisis para evaluar las propiedades psicométricas del THS, en concreto, la coherencia, la estabilidad y la validez del instrumento. La fiabilidad del test-retest, utilizando las correlaciones producto-momento de Pearson, se evaluó en cada una de las subescalas:  quejas de Acúfenos (Sección A) y de Audición (Sección B) en los grupos estudiados y combinando los grupos. Los criterios facilitados por Fleiss (1981) se utilizaron para evaluar la solidez de la correlación: los coeficientes superiores a 0,75 se clasificaban como “excelentes”, los coeficientes entre 0,40 y 0,75 como “aceptables” y “altos” y los coeficientes inferiores a 0,40 como “bajos”. Además, la estabilidad de las respuestas de la Prueba 1 a la Prueba 2 se comparó entre las respuestas a los elementos individuales y las subescalas totales.

La fiabilidad de la coherencia interna se realizó utilizando el alfa de Cronbach, que refleja si las respuestas a los elementos están intercorrelacionadas y el alcance con el que los elementos de una subescala miden el mismo concepto o constructo. Nunnally y Bernstein (1994) recomendaban un 0,70 como mínimo en las estimaciones de fiabilidad en las primeras etapas de una investigación de validación predictiva. George y Mallery (2003) sugerían que los coeficientes superiores a 0,9 se clasificaran como “excelentes”, superiores a 0,8 como “altos”, superiores a 0,7 como “aceptables”, superiores a 0,6 como “cuestionables”, superiores a 0,5 como “bajos” e inferiores a 0,5 como “inaceptables”. La validez con respecto a la estructura interna del THS la facilitó el análisis factorial de los elementos de las subescalas A (Acúfenos) y B (Audición). Para explicar la covarianza entre los factores se optó por la factorización de ejes principales con rotación oblicua. La validez convergente se evaluó mediante la correlación producto-momento de Pearson entre la subescala A (Acúfenos) del THS y el THI, que realizaron todos los participantes.

Resultados

Subescalas del THS, A (Acúfenos) y B (Audición), para los participantes del test-retest (Estudios 1 y 2)

Las características demográficas de los participantes en el grupo de estudios combinados se muestran en la Tabla 1. Se realizaron análisis de chi-cuadrado y pruebas t independientes para detectar posibles diferencias en las características demográficas entre los grupos de los dos estudios. Basándose en una corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples (12 elementos/0,05 = p <0,004), se encontraron tres características significativamente diferentes entre los dos grupos. Los participantes del Estudio 1 tendían a presentan unos acúfenos más complejos (43% con tres o más sonidos de acúfenos en comparación con el 16% de los participantes del Estudio 2) y unos acúfenos más problemáticos (54% con un problema grande o problema muy grande) en comparación con el 16% de los participantes del Estudio 2. Las puntuaciones medias del THI también fueron diferentes entre los dos grupos (el 41,6 en el caso del Estudio 1, en comparación con el 24,6 del Estudio 2).

En la Tabla 2 se presentan las medias, las desviaciones típicas y los rangos correspondientes a las subescalas del THS en cada periodo de tiempo por grupos de estudios y grupos combinados. No se encontraron diferencias significativas en las medias en la subescala del THS entre el Tiempo 1 y el Tiempo 2 en los grupos de estudios ni en los grupos combinados. Sin embargo, se encontraron diferencias significativas entre los grupos de los dos estudios. Los participantes del Estudio 1 (con acúfenos “molestos”) obtuvieron puntuaciones medias más elevadas que los participantes del Estudio 2 (para los que los acúfenos “molestos” eran irrelevantes) tanto en la subescala de la Sección A (Acúfenos) (5,8 frente a 2,6) como en la subescala de la Sección B (Audición) (11,4 frente a 7,3).

Fiabilidad del test-retest. En la Figura 3 se muestran los diagramas de dispersión de las subescalas A (Acúfenos) y B (Audición) (Tiempo 1 frente a Tiempo 2) correspondientes al grupo combinado. En la Tabla 3 se muestra la fiabilidad del test-retest para cada elemento del THS en las subescalas A (Acúfenos) y B (Audición). Según los criterios facilitados por Fleiss (1981), dos de los ocho elementos muestran coeficientes de correlación en el rango de “excelentes”, estando el resto de los elementos comprendidos en el rango de “altos”. En la Tabla 4 se muestra la fiabilidad del test-retest para cada una de las subescalas A y B por grupos de estudios y grupos combinados. La subescala A (Acúfenos) muestra una fiabilidad del test-retest “excelente” para cada uno de los grupos de estudio y para los grupos combinados. La subescala B (Audición) muestra una fiabilidad “alta” para cada grupo de los estudios y una fiabilidad “excelente” para los grupos combinados.

Consistencia de las respuestas. En la Tabla 3 se muestra la consistencia de las respuestas de los elementos entre el Tiempo 1 y el Tiempo 2 con respecto a los elementos individuales del THS en las subescalas A (Acúfenos) y B (Audición) para los grupos combinados. Se calcularon las diferencias entre el Tiempo 1 y el Tiempo 2 y, a continuación, se clasificaron en tres grupos: “sin diferencia”, “diferencia de ±1 punto” y “diferencia >1 punto”. La mayoría de los participantes mostró “ninguna diferencia” en sus respuestas entre el Tiempo 1 y el Tiempo 2 (43%-69%) en los elementos individuales de las dos subescalas. Aproximadamente un tercio de los participantes mostró estabilidad en ±1 punto y un pequeño porcentaje (1%-16%) presentó diferencias >1 punto entre el Tiempo 1 y el Tiempo 2.

En la Tabla 4 se muestra la consistencia de las respuestas con respecto a la puntuación total de las para cada una de las subescalas A y B desglosadas por grupos de estudio y grupos combinados. Debido a que el rango de las puntuaciones de las subescalas totales es mayor en comparación con los elementos individuales, las diferencias entre el Tiempo 1 y el Tiempo 2 se clasificaron en “ninguna diferencia”, “±2 puntos” y “>2 puntos.” En general, las subescalas A (acúfenos) y B (Audición) mostraron una buena consistencia, la subescala A mostró una mayor consistencia en comparación con la subescala B en los grupos de estudio y en los grupos combinados. El 80% del grupo combinado mostró una consistencia de ±2 puntos para la subescala A. El 62% del grupo combinado mostró una consistencia de ±2 puntos para la subescala B.

Fiabilidad interna. La fiabilidad de la consistencia interna fue alta-excelente (coeficiente alfa entre 0,80 y 0,95) para las subescalas A (Acúfenos) y B (Audición) en los grupos de estudio y en los grupos combinados, reflejando una buena consistencia interna de las respuestas y las relaciones entre los elementos de la escala (véase la Tabla 4).

Validez de la estructura interna. Se aplicó el análisis factorial para determinar la estructura factorial entre los ocho elementos de las subescalas A (Acúfenos) y B (Audición) del THS. Para explicar la covarianza entre los factores se optó por la factorización de ejes principales con rotación oblicua. En la Tabla 5 se muestra la matriz de patrones para el análisis factorial cuando se aplica a los ocho elementos. Emergieron dos factores distintos (autovalores >1), corroborando las subescalas desarrolladas previamente. Estos dos factores explicaban el 71,7% de la varianza. También mostraban una correlación baja entre sí (r = 0,46), indicando una pequeña cantidad de varianza compartida (21%).

Validez convergente. Se encontró una correlación alta entre la subescala A (acúfenos) del THS y el elemento 25 del THI (r = 0,78, p <0,0001). Debido a que se trataba de un análisis de datos secundarios, no se dispuso de un cuestionario similar para evaluar la validez convergente de la subescala B (Audición) del THS.

Sección C: Tolerancia acústica de los participantes en el test-retest (Estudios 1 y 2)

La Sección C del THS contiene dos elementos diseñados para cribar un problema de tolerancia a los sonidos (hiperacusia). En el elemento inicial se pregunta si los “ruidos cotidianos” son “demasiado altos”. Si la respuesta es “sí” (cualquier grado), se responde a un segundo elemento, que determina si el “ruido en una reunión con 5-10 personas resultaría demasiado alto”. Si bien no es la finalidad expresa del presente estudio, evaluamos también la fiabilidad del test-retest de estos dos elementos. En la Figura 4, los diagramas de dispersión (Tiempo 1 frente a Tiempo 2) de los dos elementos de la Sección C se muestran con respecto al grupo combinado. En la Tabla 6 se presentan las medias, las desviaciones típicas y los rangos correspondientes a los elementos de la Sección C en cada periodo de tiempo para los grupos del Estudio 1 y del Estudio 2 combinados. No hubo diferencias significativas en las medias de los elementos entre el Tiempo 1 y el Tiempo 2. Los coeficientes del test-retest correspondientes a los dos elementos se encontraban en el rango de fiabilidad de aceptable-alto (0,47 para el elemento 1 y 0,61 para el elemento 2).

Discusión

Los resultados de este estudio confirmaron, a través de diversos análisis psicométricos, que el THS es una herramienta clínica válida y fiable. El análisis factorial confirmó que las estructuras internas de las dos subescalas del THS, A (Acúfenos) y B (Audición), son válidas, mostrando fuertes correlaciones entre los elementos dentro de cada subescala (véase la Tabla 5). El total de la varianza explicada de las dos subescalas fue del 71,7, y la correlación entre las dos subescalas fue baja (r = 0,46), indicando una pequeña cantidad de varianza compartida (21%). La pequeña cantidad de varianza compartida entre las dos subescalas valida que miden constructos distintos (es decir, problemas debidos a acúfenos frente a problemas de audición). La fiabilidad del THS ha demostrado ser alta-excelente a través de la medición de la coherencia interna (α = 0,86 y 0,94 para las subescalas A y B, respectivamente), la fiabilidad del test-retest (r = 0,83 y 0,76 para las subescalas A y B, respectivamente; véase la Tabla 4) y la validez convergente entre el THI y la subescala A (Acúfenos) (r = 0,78). Estos resultados facilitan pruebas sólidas de que el THS está estadísticamente validado y que su utilización es fiable para ayudar a los pacientes y a los clínicos a determinar con rapidez y conjuntamente si la intervención con respecto a los acúfenos es apropiada.

Hemos utilizado el THS desde 2008 para identificar a candidatos apropiados para participar en nuestros estudios clínicos de acúfenos (Henry et al., 2008). El THS ha resultado útil en el cribado telefónico, no solo facilitando puntuaciones aptas para participar en la investigación, sino sirviendo también de marco para orientar a las personas encargadas del cribado y de las llamadas separando eficazmente los problemas de audición de los problemas de acúfenos, ofreciendo a ambas la seguridad de que se ha adoptado la decisión adecuada con respecto a la participación en el estudio.

El THS se desarrolló originalmente sin validación estadística, solo para nuestro uso con el fin de buscar participantes para la investigación. Funcionando bien para este propósito. Posteriormente, lo presentamos a los audiólogos clínicos que facilitaron informes favorables sobre su uso con pacientes. El interés clínico del THS, más allá de nuestro uso en investigación, indica la necesidad de documentar sus propiedades psicométricas con fines de validación. Los participantes en dos estudios independientes del Veterans Affairs Portland Health Care System realizaron el THS en dos ocasiones permitiendo una evaluación la fiabilidad del test-retest. En el Estudio 1 se requería que los participantes se sintieran como mínimo “moderadamente molestos” por los acúfenos (Henry, Gálvez et al., 2012). En el Estudio 2 no se requerían unos “acúfenos molestos”, sino únicamente que su percepción fuera crónica y “cuantificable”, utilizando equipos que hemos desarrollado para realizar una evaluación psicoacústica de los acúfenos (Henry et al., 2013). Estas diferencias entre cohortes fueron evidentes en que los participantes del Estudio 1 tenían unos acúfenos más “complejos” y más “problemáticos”, y unas puntuaciones superiores en el índice de THI en comparación con los participantes del Estudio 2 (véase la Tabla 1). Adicionalmente, los participantes del Estudio 1 obtuvieron puntuaciones significativamente superiores en las dos subescalas: Acúfenos (Sección A) y Audición (Sección B) (véase la Tabla 2).

Si bien las dos cohortes difieren con respecto a estas variables, las diferencias no influyen en las propiedades psicométricas del THS. Más específicamente, las diferencias intragrupo no fueron significativamente diferentes entre el Tiempo 1 y el Tiempo 2 (véase la Tabla 2) en ninguna de las cohortes. Por lo tanto, era razonable combinar las cohortes para facilitar datos de fiabilidad del test-retest a partir del grupo combinado de participantes (n = 67). Este análisis mostró que los elementos individuales (véase la Tabla 3) y las dos subescalas (véase la Tabla 4) facilitaron una fiabilidad “alta” o “excelente”. De esta forma, combinando los dos grupos algo dispares, el estudio se reforzó al proporcionar una representación más amplia de participantes del estudio de la que se hubiera logrado con una sola muestra de estudio.

Aplicación clínica del THS

Hemos incorporado el THS en el tratamiento progresivo de los acúfenos (PTM Progressive Tinnitus Management) con el fin de ayudar a los clínicos y a los pacientes a determinar conjuntamente si la intervención con respecto a los acúfenos es apropiada (Henry et al., 2010). En el caso de un paciente con acúfenos, generalmente los resultados de la evaluación audiométrica combinada con la administración del THS facilitarán toda la información necesaria para determinar si el paciente requiere una intervención específica relativa a los acúfenos. Este protocolo de evaluación se utiliza en el tratamiento progresivo de los acúfenos, también es válido vale para otros métodos de intervención orientados hacia la modificación de las reacciones frente a los acúfenos. Se debe mencionar que el uso del THS está indicado para clínicos con conocimientos sobre los problemas de los acúfenos, de la audición y de la manera en que interactúan y que trabajan en un entorno donde se dispone de servicios adecuados para ambos problemas, tanto in situ como mediante derivación. Estos clínicos serían normalmente los audiólogos, si bien algunos profesionales de la salud mental, los otorrinolaringólogos y otros clínicos también estarían cualificados para utilizar el THS.

En el caso de que esté indicada la intervención en acúfenos, sería adecuado administrar un cuestionario que se pueda utilizar para establecer una línea base antes del inicio de la intervención y después de la misma para evaluar los resultados. Recomendamos el uso del TFI (Tinnitus Functional Index, Índice Funcional de los Acúfenos, Meikle et al., 2012) para esta finalidad, ya que se trata del único cuestionario de acúfenos validado con respecto a la sensibilidad a los cambios en el “malestar de los acúfenos” derivados de la intervención (es decir, la “reacción”). Se podría cuestionar el motivo por el que el TFI (o cualquier otro cuestionario sobre acúfenos) no forme parte de la evaluación inicial, junto con las pruebas audiológicas y el THS. Como se ha explicado anteriormente, muchos pacientes con problemas de audición y acúfenos atribuyen los problemas de audición a los acúfenos. Al responder a preguntas sobre los efectos de los acúfenos, algunas respuestas serían exageradas debido a esta idea equivocada, dando lugar a una puntuación en el índice del cuestionario que sería erróneamente alta. Si bien el TFI está validado para evaluar la sensibilidad, es vulnerable a la influencia de los problemas de audición, lo que dificulta su utilización para determinar la necesidad de intervención específica de los acúfenos.

Administración del THS. Los cuatro elementos de la subescala A (Acúfenos) describen problemas comunes con los acúfenos que no están relacionados con problemas de audición. Los cuatro elementos de la subescala B (Audición) describen problemas auditivos que no estarían asociados con la percepción de acúfenos, o las reacciones a los mismos. A continuación, se proporcionan las instrucciones –paso a paso- para utilizar el THS con el fin de determinar la aptitud para recibir una intervención. Con el THS realizado por el paciente:

1.Explicar que la intervención de acúfenos que se ofrece puede ayudar a resolver los problemas de la Sección A.

2.Explicar que la intervención de acúfenos que se ofrece no ayudaría a resolver ninguno de los problemas enumerados en la Sección B.

3.Describir lo que se necesitaría para participar en la intervención de acúfenos que se ofrece (p. e., logística, coste).

4.Disposición para contestar preguntas o dudas sobre la intervención de acúfenos que se ofrece, o sobre los acúfenos en general.

5.Dejar que el paciente tome la decisión sobre si desea o no intervención.

Si bien hemos desarrollado criterios de puntuación mínima para identificar a los candidatos apropiados para nuestros ensayos clínicos sobre acúfenos, creemos que es preferible no utilizar puntuaciones de corte para determinar si se es candidato a la intervención clínica. Desde el punto de vista clínico, el mejor uso del THS es como una herramienta de orientación en una conversación en la que quede claro que la intervención será útil para los tipos de problemas descritos en la Sección A (Acúfenos) y no será útil para los tipos de problemas de la Sección B (Audición). El papel del clínico es explicar al paciente la manera en que difieren los problemas de audición y de acúfenos, y cómo cada uno pertenece a una situación única del paciente (el uso del THS facilita este proceso). El clínico explica también las posibles formas de intervención adecuadas y disponibles. El papel del paciente es decidir si alguna de las intervenciones que se le ofrecen se ajusta adecuadamente a su estilo de vida y a los problemas que desea abordar. Entre otras variables distintas a la puntuación obtenida en la Sección A (Acúfenos) del THS que pueden influir en la decisión se encuentran factores del paciente (p. ej., tipo de personalidad, recursos económicos, salud general,  motivación y acceso al centro) y factores clínicos (p. ej., tipo de intervención disponible, coste de los servicios y conocimientos del personal clínico). Los pacientes conocen las circunstancias de su vida y sus motivaciones mejor que los clínicos y, por lo tanto, están mejor capacitados para decidir si una intervención es adecuada (Constand, MacDermid, Dal Bello-Haas y Law, 2014). La utilización de una puntuación de corte para adoptar una decisión de este tipo no tiene en cuenta todas estas variables. La intervención de acúfenos que esté orientada hacia el cambio de las reacciones a los mismos requiere tiempo y un esfuerzo considerable por parte del paciente. La utilización del THS para facilitar la toma de decisiones de los pacientes, sin depender de las puntuaciones de corte, incrementa la probabilidad de que las personas que decidan recibir una intervención se encuentren motivadas a participar plenamente en el proceso.

Hemos observado que algunas personas con puntuaciones bajas en la Sección A (Acúfenos) pueden beneficiarse de una educación sobre habilidades para hacer frente a los acúfenos. En un entorno individualizado, estas personas pueden aprender habilidades de afrontamiento importantes para gestionar el problema que padecen (pudiendo prevenir su empeoramiento) y es poco probable que necesiten una intervención continuada y a largo plazo. En un entorno grupal, estas personas pueden ofrecer apoyo a otros participantes del grupo, además de aprender habilidades importantes para gestionar los acúfenos. También es importante señalar que un paciente podría ser apto para recibir intervención, incluso si la puntuación de la Sección B (Audición) es superior a la puntuación de la Sección A. Las puntuaciones en sí mismas no son determinantes; es más importante que los pacientes comprendan plenamente lo que se les ofrece, tengan expectativas razonables y deseen participar; el uso del THS facilita esta comprensión.

Merece la pena destacar que el THS no es un sustituto de la historia clínica, requerida a cualquier paciente que se someta a una evaluación formal de acúfenos (Henry, Zaugg y Schechter, 2005; Newman y Sandridge, 2004). El THS es una herramienta de cribado destinada a ayudar a los pacientes y clínicos a comprender con rapidez la naturaleza de los problemas auditivos notificados y acordar una línea de acción apropiada. En el proceso de administrar y revisar las respuestas del THS, se podría facilitar una “asesoramiento informativo” que equivaldría a un nivel de intervención rudimentario. El asesoramiento breve puede ser suficiente para abordar las inquietudes de las personas que se sienten ligeramente molestas por los acúfenos o que únicamente necesitan una respuesta a sus preguntas.

Cribado de los problemas de tolerancia a los sonidos. La Sección C del THS no obtuvo un resultado contundente en la fiabilidad del test-retest (véase la Tabla 6), confirmando nuestras impresiones de que el rendimiento de estos dos elementos no llegaba a ser satisfactorio. Los candidatos evaluados se solían mostrar confundidos con los elementos, facilitando respuestas que no representaban con precisión su experiencia con la tolerancia a los sonidos. Por lo tanto, la validez aparente de esta Sección fue también subóptima.

Es evidente que muchas personas desconocen en qué consiste el problema de la tolerancia a los sonidos y, por lo tanto, no entienden el propósito de los elementos de la Sección C. Algunas personas responden que, en una reunión de grupo, “el ruido les resultaría demasiado alto”, sugiriendo un problema de tolerancia a los sonidos cuando en realidad se trata de un problema de comprensión del habla en presencia de ruido o con varios hablantes. Otras notifican que los ruidos cotidianos son demasiado altos, pero facilitan ejemplos únicamente de ruidos muy altos que cualquier persona consideraría incómodamente altos. En este tipo de respuesta no se advierte el propósito de la Sección C, que es determinar si los ruidos resultan incómodamente altos cuando la mayoría de las personas los consideraría normales. Por estos motivos, hemos vuelto a redactar los dos elementos de la Sección C (el THS actualizado se puede consultar en http://www.ncrar.research.va.gov/Education/Documents/TinnitusDocuments/THS.pdf). Hasta la fecha, estos dos nuevos elementos están funcionando adecuadamente en nuestros ensayos clínicos y da la impresión de que tienen una mayor validez aparente que los de la versión anterior. Específicamente, sirven para facilitar una discusión entre el participante/paciente y el audiólogo, proporcionando al audiólogo información para determinar si existen realmente problemas de tolerancia a los sonidos y si se deben abordar. Para futuros propósitos de validación, la validez aparente de los elementos será una adición útil al resto de análisis estadísticos. Se invitará a los participantes a que puntúen o comenten si les parece que los elementos miden la tolerancia a los sonidos.

Es preciso realizar algunos comentarios con respecto a la gestión de los problemas de tolerancia a los sonidos. Es frecuente que los especialistas en acúfenos notifiquen que un porcentaje relativamente alto de pacientes con acúfenos también padece hiperacusia (Dauman y Bouscau-Faure, 2005; Jastreboff y Hazell, 2004; Nelson y Chen, 2004). En nuestra experiencia, un gran número o la mayoría de los pacientes a los que se ha detectado una hiperacusia no requieren ninguna intervención específica de tolerancia a los sonidos. En el tratamiento de la tolerancia a los sonidos se suele requerir un programa sistemático de exposición al ruido. En general, el tratamiento de los acúfenos aborda simultáneamente el de leves problemas con la tolerancia a los sonidos, pudiendo participar estos pacientes en un programa de tratamiento de los acúfenos basado en el ruido. La principal inquietud de los clínicos es determinar si un mínimo problema en la tolerancia a los sonidos interferirá en la intervención. Por supuesto, en los casos en que el paciente prefiera abordar la tolerancia a los sonidos en lugar de los acúfenos (incluso cuando sea posible trabajar con los acúfenos sin abordar directamente la tolerancia a los sonidos), su decisión se debe siempre respetar.

Limitaciones del estudio

Este estudio facilita datos iniciales que validan el THS para su utilización como una herramienta clínica que ayude a determinar la necesidad de una intervención específica relativa a los acúfenos. No obstante, se deben mencionar algunas limitaciones del estudio: En primer lugar, los datos se han obtenido de una muestra relativamente pequeña de participantes. Sería necesario realizar estudios adicionales con muestras mayores con el fin de confirmar y ampliar la validez y la fiabilidad del THS. En segundo lugar, no se obtuvieron datos audiométricos de uno de los dos grupos de estudio, que se podrían haber utilizado para determinar la validez convergente de la subescala B (Audición). En los estudios futuros se deben incluir variables que se puedan utilizar para examinar la validez convergente y discriminante del THS.

Actualmente, estamos realizando dos ensayos controlados y aleatorizados en los que se ha utilizado el THS para cribar a centenares de participantes en el estudio, disponiéndose de datos audiométricos de todos ellos. Estos participantes realizaron también diferentes cuestionarios de acúfenos (y de otro tipo) y están utilizando la versión revisada del THS que incluye los nuevos elementos de la Sección C (Tolerancia a los sonidos). La realización de estos estudios facilitará los datos necesarios para analizar las propiedades psicométricas del THS de una forma más exhaustiva, lo que se llevará a cabo en un futuro próximo.

Conclusiones

Es posible que los pacientes que notifican problemas de acúfenos puedan estar experimentando principalmente problemas auditivos. El THS es un cuestionario breve, diseñado específicamente para ayudar a los pacientes y los clínicos a determinar hasta qué punto el problema notificado por el paciente se debe a los acúfenos y hasta qué punto se debe a dificultades auditivas. El THS incluye también dos elementos que sirven para cribar los problemas de tolerancia a los sonidos.

El propósito original del THS era reclutar a participantes para nuestros ensayos clínicos sobre acúfenos. No obstante, el THS se puede utilizar en cualquier aplicación que requiera un método eficiente y eficaz para determinar si es apropiada una intervención específica de los acúfenos. El THS puede facilitar la toma de decisiones conjuntas de una manera ágil tanto para el paciente como para el clínico. Los clínicos que utilicen el THS deberán tener experiencia en el abordaje de problemas de audición y de acúfenos.

Para la realización del THS se requiere un promedio de unos 5 minutos. En determinados tipos de evaluaciones de acúfenos pueden ser necesarias varias horas de tiempo clínico (incluso un día completo) y este punto por sí solo pone de relieve la necesidad de un método eficaz para cribar a posibles pacientes o participantes en una investigación.

El THS facilita una herramienta de decisión clínica validada y formalizada, destinada a evaluar con rapidez las necesidades de las personas que notifican la presencia de acúfenos.

Agradecimientos

La financiación de este estudio la han proporcionado el Veterans Affairs Rehabilitation Research and Development Service (subvenciones C4698R y F7070S) y el National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (subvención 1R03DC009012-01A1). La labor de Kathleen F. Carlson fue respaldada por un premio de desarrollo profesional (CDA 08-025) otorgado por el Veterans Affairs Health Services Research & Development Service.

Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no reflejan necesariamente la postura ni la política del Department of Veterans Affairs ni del gobierno estadounidense.

Bibliografía

Cima, R. F., Vlaeyen, J. W., Maes, I. H., Joore, M. A. y Anteunis, L. J. (2011). Tinnitus interferes with daily life activities: A psychometric examination of the Tinnitus Disability Index. Ear and Hearing, 32, 623-633.

Coles, R. R. A. (1995). Classification of causes, mechanisms of patient disturbance, and associated counseling. En J. A. Vernon & A. R. Moller (Eds.), Mechanisms of tinnitus (pág. 11-19). Needham Heights, MA: Allyn y Bacon.

Coles, R. R. A. (2000). Medicolegal issues. In R. S. Tyler (Ed.), Tinnitus handbook (pág. 399-417). San Diego, CA: Singular.

Constand, M. K., MacDermid, J. C., Dal Bello-Haas, V. y Law, M. (2014). Scoping review of patient-centered care approaches in healthcare. BMC Health Services Research, 14, 271-280.

Dauman, R. y Bouscau-Faure, F. (2005). Assessment and amelioration of hyperacusis in tinnitus patients. Acta Oto-Laryngologica, 125, 503-509.

Dauman, R. y Tyler, R. S. (1992). Some considerations on the classification of tinnitus. En J.-M. Aran & R. Dauman (Eds.), Proceedings of the Fourth International Tinnitus Seminar, Burdeos, Francia (pág. 225-229). Ámsterdam, Países Bajos: Kugler.

Davis, A. y Refaie, A. E. (2000). Epidemiology of tinnitus. En R. Tyler (Ed.), Tinnitus handbook (pág. 1-23). San Diego, CA: Singular.

Dobie, R. A. (2004). Overview: Suffering from tinnitus. En J. B. Snow (Ed.), Tinnitus: Theory and management (pág. 1-7). Shelton, CT: PMPH-USA.

Fleiss, J. L. (1981). Statistical methods for rates and proportions.Nueva York, NY: Wiley.

George, D. y Mallery, P. (2003). SPSS for Windows step by step: A simple guide and reference. (Actualización 11.0; 4ª ed.). Boston, MA: Allyn y Bacon.

Heller, A. J. (2003). Classification and epidemiology of tinnitus. Otolaryngologic Clinics of North America, 36, 239-248.

Henry, J. A., Frederick, M., Sell, S., Griest, S. y Abrams, H. (2015). Validation of a novel combination hearing aid and tinnitus therapy device. Ear and Hearing, 36, 42-52.

Henry, J. A., Galvez, G., Turbin, M. B., Thielman, E. J., McMillan, G. P. e Istvan, J. A. (2012). Pilot study to evaluate ecological momentary assessment of tinnitus. Ear and Hearing, 33, 179-290.

Henry, J. A., McMillan, G. P., Thielman, E. J., Galvez, G., Zaugg, T. L., Porsov, E. y Silaski, G. (2013). Evaluating psychoacoustic measures for establishing presence of tinnitus. Journal of Rehabilitation Research and Development, 50, 573-584.

Henry, J. A., Schechter, M. A., Loovis, C., Zaugg, T., Kaelin, C. y Montero, M. (2005). Clinical management of tinnitus using a “progressive intervention” approach. Journal of Rehabilitation Research and Development, 42(Supl. 2), 95-116.

Henry, J. A., Zaugg, T. L., Myers, P. M. y Kendall, C. J. (2010). Progressive tinnitus management: Clinical handbook for audiologists. San Diego, CA: Plural.

Henry, J. A., Zaugg, T. L., Myers, P. J., Kendall-Schmidt, C. J., Kaelin, C., Thielman, E.,… Carlson, K. (2012). Pilot study to develop telehealth tinnitus management for persons with and without traumatic brain injury. Journal of Rehabilitation Research and Development, 49, 1025-1042.

Henry, J. A., Zaugg, T. L., Myers, P. J. y Schechter, M. A. (2008). The role of audiologic evaluation in progressive audiologic tinnitus management. Trends in Amplification, 12, 169-184.

Henry, J. A., Zaugg, T. L. y Schechter, M. A. (2005). Clinical guide for audiologic tinnitus management: I. Assessment. American Journal of Audiology, 14, 21-48.

Hoare, D. J., Edmondson-Jones, M., Sereda, M., Akeroyd, M. A. y Hall, D. (2014). Amplification with hearing aids for patients with tinnitus and co-existing hearing loss (Art. nº CD010151). Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858. CD010151.pub2

Hoffman, H. J. y Reed, G. W. (2004). Epidemiology of tinnitus. En J. B. Snow (Ed.), Tinnitus: Theory and management (pág. 16-41). Shelton, CT: PMPH-USA.

Jastreboff, P. J. y Hazell, J. W. P. (1998). Treatment of tinnitus based on a neurophysiological model. En J. A. Vernon (Ed.), Tinnitus treatment and relief (pág. 201-217). Needham Heights, MA: Allyn y Bacon.

Jastreboff, P. J. y Hazell, J. W. P. (2004). Tinnitus retraining therapy: Implementing the neurophysiological model. Nueva York, NY: Cambridge University Press.

Krog, N. H., Engdahl, B. y Tambs, K. (2010). The association between tinnitus and mental health in a general population sample: Results from the HUNT Study. Journal of Psychosomatic Research, 69, 289-298.

Mazurek, B., Olze, H., Haupt, H. y Szczepek, A. J. (2010). The more the worse: The grade of noise-induced hearing loss associates with the severity of tinnitus. International Journal of Environmental Research and Public Health, 7, 3071-3079.

McNeill, C., Tavora-Vieira, D., Alnafjan, F., Searchfield, G. D. y Welch, D. (2012). Tinnitus pitch, masking, and the effectiveness of hearing aids for tinnitus therapy. International Journal of Audiology, 51, 914-919.

Meikle, M. B., Henry, J. A., Griest, S. E., Stewart, B. J., Abrams, H. B., McArdle, R.,… Vernon, J. A. (2012). The Tinnitus Functional Index: Development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus. Ear and Hearing, 33, 153-176.

Myers, P. J., Griest, S., Kaelin, C., Legro, M. W., Schmidt, C. J., Zaugg, T. L. y Henry, J. A. (2014). Development of a progressive audiologic tinnitus management program for veterans with tinnitus. Journal of Rehabilitation Research and Development, 51, 609-622.

Nelson, J. J. y Chen, K. (2004). The relationship of tinnitus, hyperacusis, and hearing loss [Revisión]. Ear, Nose, & Throat Journal, 83, 472-476.

Newman, C. W., Jacobson, G. P. y Spitzer, J. B. (1996). Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Archives of Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 122, 143-148.

Newman, C. W. y Sandridge, S. A. (2004). Tinnitus questionnaires. En J. B. Snow (Ed.), Tinnitus: Theory and management (pág. 237-254). Shelton, CT: PMPH-USA.

Newman, C. W., Sandridge, S. A. y Jacobson, G. P. (1998). Psychometric adequacy of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) for evaluating treatment outcome. Journal of the American Academy of Audiology, 9, 153-160.

Newman, C. W., Sandridge, S. A. y Jacobson, G. P. (2014). Assessing outcomes of tinnitus intervention. Journal of the American Academy of Audiology, 25, 76-105.

Nunnally, J. C. y Bernstein, I. H. (1994). Psychometric theory (3ª ed.). Nueva York, NY: McGraw-Hill.

Ratnayake, S. A., Jayarajan, V. y Bartlett, J. (2009). Could an underlying hearing loss be a significant factor in the handicap caused by tinnitus? Noise & Health, 11, 156-160.

Savastano, M. (2008). Tinnitus with or without hearing loss: Are its characteristics different? European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 265, 1295-1300.

Searchfield, G. D., Kaur, M. y Martin, W. H. (2010). Hearing aids as an adjunct to counseling: Tinnitus patients who choose amplification do better than those that don’t. International Journal of Audiology, 49, 574-579.

Shargorodsky, J., Curhan, G. C. y Farwell, W. R. (2010). Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults. The American Journal of Medicine, 123, 711-718.

Shekhawat, G. S., Searchfield, G. D. y Stinear, C. M. (2013). Role of hearing aids in tinnitus intervention: A scoping review [Revisión]. Journal of the American Academy of Audiology, 24, 747-762.

Tyler, R. S. y Baker, L. J. (1983). Difficulties experienced by tinnitus sufferers. Journal of Speech and Hearing Disorders, 48, 150-154.

Tyler, R. S. y Conrad-Armes, D. (1983). The determination of tinnitus loudness considering the effects of recruitment. Journal of Speech and Hearing Research, 26, 59-72.

U.S. Department of Health and Human Services. (2006). Guidance for industry. Patient-reported outcome measures: Use in medical product development to support labeling claims. Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration.

Yenigun, A., Doğan, R., Aksoy, F., Akyüz, S. y Dabak, H. (2014). Assessment of tinnitus with Tinnitus Severity Index, Tinnitus Handicap Inventory and distortion product otoacoustic emissions in patients with normal hearing and hearing loss. Kulak Burun Boğaz İhtisas Dergisi [The Turkish Journal of Ear, Nose, and Throat], 24, 11 -16.

Zaugg, T. L., Schechter, M. A., Fausti, S. A. y Henry, J. A. (2002). Difficulties caused by patients’ misconceptions that hearing problems are due to tinnitus. En R. Patuzzi (Ed.), Proceedings of the Seventh International Tinnitus Seminar (pág. 226-228). Crawley, Western Australia, Australia: The University of Western Australia.

Traducido con autorización del artículo «Cuestionario sobre acúfenos y audición: una herramienta de cribado para diferenciar acúfenos molestos de dificultades en la audición», por James A. Henry, Susan Griest, Tara L. Zaugg, Emily Thielman, Christine Kaelin, Gino Galvez y Kathleen F. Carlson (American Journal of Audiology, vol. 24, 66-77, marzo 2015, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «Tinnitus and Hearing Survey: A Screening Tool to Differentiate Bothersome Tinnitus From Hearing Difficulties», by James A. Henry, Susan Griest, Tara L. Zaugg, Emily Thielman, Christine Kaelin, Gino Galvez and Kathleen F. Carlson (American Journal of Audiology, vol. 24, 66-77, marzo 2015, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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Haley Blum

Los estudios de investigación de Frank Lin vinculan la pérdida auditiva con la demencia, con grandes implicaciones para la sanidad pública: unos servicios de audiología desagregados y accesibles, y un reembolso en la rehabilitación auditiva podrían ser clave, asegura, en la lucha contra el deterioro cognitivo asociado a la pérdida auditiva.

Tras escuchar a Frank Lin hablando de demencia, la pérdida auditiva se aprecia desde otro punto de vista.

Los estudios de investigación de Lin y su equipo revelan una gran asociación entre la pérdida auditiva no tratada y el riesgo de deterioro cognitivo y demencia en adultos de edad avanzada; una asociación que plantea grandes problemas de salud pública debido al envejecimiento de la población, afirma Lin, profesor asociado de otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello, medicina geriátrica, salud mental y epidemiología en la Johns Hopkins University.

Cinco millones de estadounidenses mayores de 65 años presentan la enfermedad de Alzheimer (un tipo específico de demencia) y esta cifra aumentará considerablemente según las tendencias actuales de la población, tal como informa el National Institute on Aging (Instituto nacional sobre el envejecimiento), a no ser que se haga algo para tratarla o prevenirla.

El trabajo de Lin se centra en tres cuestiones principales en torno a la asociación entre demencia y pérdida auditiva: ¿Cuáles son las consecuencias de la pérdida auditiva (que afecta a aproximadamente dos tercios de las personas mayores de 70 años) para los adultos de edad avanzada? ¿Supone alguna diferencia el tratamiento de la pérdida auditiva? ¿Y cómo podemos abordar el tema desde una perspectiva amplia y social?

Lin, elegido como orador de apertura en el simposio de investigación durante la Convención de ASHA 2015, habló con The Leader acerca de su trabajo, el futuro de la asistencia sanitaria auditiva y lo que significa para los adultos de edad avanzada.

¿Se disponen de datos sobre la asociación entre la pérdida auditiva y el deterioro cognitivo y la demencia?

Existen varias maneras en las que nos planteamos que la pérdida auditiva puede estar relacionada con el deterioro cognitivo y la demencia. Para mucha gente, la razón más intuitiva es que se trata de alguna afección motivada por el envejecimiento, por ejemplo, algún tipo de proceso neurodegenerativo común entre el oído y el cerebro, o puede tratarse de afecciones como la hipertensión y la diabetes, que causan la enfermedad microvascular. Por nuestra parte, consideramos que no solo se trata de esto, principalmente porque en estos estudios epidemiológicos de gran amplitud, cuando controlamos y ajustamos todos estos factores, seguimos apreciando una gran asociación entre la pérdida auditiva y la demencia. Pensamos que es improbable que esto explique la totalidad del efecto, por lo que no se trata de puramente una correlación.

Existen tres posibles rutas mecanicistas en las que la pérdida auditiva podría contribuir directamente en la demencia. La primera idea es que la pérdida auditiva da lugar a una “carga cognitiva” en el cerebro, lo que significa que si la cóclea está constantemente enviando una señal muy confusa al cerebro, que es lo que sucede a medida que se desarrolla la pérdida auditiva, el cerebro debe dedicar nuevos recursos cognitivos, es decir, potencia cerebral, para manejar y decodificar estos mensajes auditivos altamente degradados. A su vez, es posible que esta carga cognitiva se traduzca en una disminución de nuestras capacidades cognitivas y reflexivas.

La segunda idea se basa en que la pérdida auditiva puede propiciar directamente cambios relacionados con la estructura y la función cerebrales. Actualmente, en numerosos estudios aparece una gran variedad de diferentes conjuntos de datos que indican que la pérdida auditiva puede realmente dar lugar a cambios estructurales en el cerebro, con mayores porcentajes de atrofia en regiones del lóbulo temporal lateral, que es la zona que se encarga del procesamiento del sonido. No obstante, es importante destacar que estas mismas regiones cerebrales también se encargan de otras regiones involucradas en el lenguaje y la memoria, por lo que si llega al cerebro una señal ascendente debilitada tiene sentido pensar que se pueda padecer una mayor atrofia en estas regiones. Además, estas regiones cerebrales son importantes en otras funciones cognitivas.

La tercera idea relacionada con la observación es que la pérdida auditiva contribuye directamente en el aislamiento social. Las personas mayores con pérdida auditiva muestran una menor tendencia a interactuar con las personas de su entorno y a participar en actividades sociales. Sin embargo, desde hace tiempo se reconoce que el aislamiento social es un claro factor de riesgo para padecer deterioro cognitivo y demencia. Por último, creemos que existen tres posibles rutas mediante las cuales la pérdida auditiva puede contribuir directamente en el incremento del riesgo de padecer deterioro cognitivo y demencia.

¿Qué se concluye en sus estudios de investigación acerca de los audífonos? ¿Pueden ayudar a minimizar el efecto de la pérdida auditiva en la función cognitiva?

Lo cierto es que todavía lo desconocemos. La razón se debe a que en los estudios observacionales, en los que participan personas de la comunidad, es muy difícil observar el efecto de la utilización de audífonos de una forma aislada, principalmente porque las personas que utilizan audífonos pueden ser fundamentalmente diferentes de las personas que no los utilizan. Por ejemplo, pueden ser más acaudaladas, socialmente activas y conscientes del cuidado de la salud. Resulta muy complicado separar el efecto del tratamiento de la pérdida auditiva o la utilización de audífonos de estos otros factores.

¿Es posible que el tratamiento de la pérdida auditiva pueda ayudar realmente a reducir el deterioro cognitivo o la demencia? Una vez más, todavía lo desconocemos. Disponemos de financiación para la fase inicial de un estudio mucho más amplio en el que se evaluará esta cuestión. Es decir, se tomará un grupo numeroso de adultos de edad avanzada con alguna pérdida auditiva pero un procesamiento cognitivo normal. Si la mitad recibe un tratamiento de la pérdida auditiva y la otra mitad únicamente supervisión, ¿es posible que el deterioro cognitivo o la demencia se puedan retrasar o prevenir?

¿Cuáles son las implicaciones de su investigación para los audiólogos y qué pueden hacer para ayudar a sus pacientes de edad avanzada con pérdida auditiva?

Creo que se pueden tener en cuenta dos aspectos. Una observación clave es que un gran número de personas considera que la pérdida auditiva es un aspecto normal del envejecimiento y, por lo tanto, irrelevante. Incluso algunos proveedores de atención médica tienen este punto de vista. Desde una perspectiva basada en la población, la pérdida auditiva ejerce unos efectos tangibles e importantes en nuestra salud y la manera en que funcionamos a medida que envejecemos.

No obstante, creo que la manera en que se facilita una atención médica auditiva en Estados Unidos es esencialmente un servicio de “Cenicienta”. Es uno de esos servicios que el paciente puede recibir únicamente si se los puede costear y dispone de los medios para sortear todos los obstáculos. Nuestro sistema actual de atención sanitaria auditiva propaga este modelo. Es decir, un paciente podrá recibir ayuda si dispone de 4.000 dólares. De lo contrario, se quedará sin ella. Creo que esta actitud debe desaparecer. Debemos conseguir que la atención sanitaria auditiva sea mucho más asequible y accesible.

¿Puede facilitar algún consejo para las familias de las personas que se encuentren en riesgo de padecer una pérdida auditiva o la experimenten actualmente?

Creo que lo más importante es, y creo que todos los médicos en este ámbito están de acuerdo, que la atención sanitaria auditiva no tiene por qué ser compleja. El objetivo de la atención sanitaria auditiva no es otro que el de ayudar a las personas a acceder a los medios para comunicarse de una manera eficaz. Algunas personas solo necesitan unas buenas estrategias de comunicación y comprender la manera en que se manifiesta la pérdida auditiva. Otras personas pueden necesitar un simple amplificador de sonido, que puede abarcar desde un PSAP (siglas en inglés de producto de amplificación del sonido personal) de tipo audífono a un amplificador de bolsillo Pocketalker® (sistema de amplificación simple). Otras pueden necesitar un audífono personalizado que se programa utilizando las mejores prácticas. Y, por último, algunas pueden necesitar una rehabilitación integral, que incorpora una evaluación completa de las necesidades, un asesoramiento y una provisión de múltiples tecnologías auditivas.

¿Puede facilitar algún consejo para los logopedas que trabajan con pacientes con pérdida auditiva?

En general, se subestima el efecto que la pérdida auditiva puede ejercer en las actividades y la comunicación diarias. En una residencia geriátrica asistida, por ejemplo, los empleados pueden pasar por alto las estrategias sencillas de la comunicación, como son hablar mirándose a la cara o conseguir que los pacientes presten atención antes de hablarles. Otra estrategia con una persona que tenga un problema de audición sería comprobar si un amplificador de bolsillo podría ayudarle.

En casi todos los casos, el personal en general (excluidos los logopedas y audiólogos) que trabaja en residencias geriátricas asistidas tiene la impresión de que la única manera de ayudar a los pacientes con una pérdida auditiva es facilitarles audífonos, algo que no siempre es práctico, factible y ni siquiera la mejor opción. En estos casos, no se requiere demasiado tiempo para facilitar a los proveedores de asistencia algunas estrategias de comunicación básicas y enseñarles la manera de utilizar un amplificador de bolsillo, y pueden representar una gran diferencia.

¿Cuáles son las tendencias futuras para abordar la pérdida auditiva como un problema de salud pública?

Creo que se pueden decir varias cosas. Existe una clara necesidad de desagregar los servicios de manera que cualquier persona pueda recibir alguna ayuda, incluso si tan solo dispone de unos centenares de dólares. Esto implicaría probablemente que el audiólogo cobre una tarifa fija por consulta/evaluación y la facilitación de instrucciones al paciente sobre el uso de algún dispositivo de amplificación de venta sin receta. La gran mayoría de los PSAP que existen actualmente en el mercado es bastante mediocre, pero existen algunos que funcionan bien para determinadas personas. Como especialistas médicos, debemos conocer estos dispositivos y estar capacitados para ayudar a nuestros pacientes a distinguir entre lo que es adecuado e inadecuado.

En el futuro, puedo prever un modelo de reembolso de seguro que cubra el tiempo dedicado por un audiólogo a la prestación de servicios de rehabilitación e, independientemente, un reembolso de los gastos correspondientes a la compra de un dispositivo. En el caso de los dispositivos auditivos, como sucede con cualquier otro dispositivo electrónico, los costes se reducen con el paso del tiempo. Es algo inevitable. Por lo tanto, no tiene sentido vincular los servicios a un dispositivo cuando los dispositivos se vuelven anticuados y obsoletos con gran rapidez, lo que no ocurre con nuestros servicios y experiencia.

Además, existen actividades a nivel nacional asociadas con el planteamiento de esta cuestión por parte del IOM (Instituto de Medicina estadounidense). El año pasado, en enero, organizaron un taller formal de dos días de duración sobre el tema de la pérdida auditiva y el envejecimiento saludable. Actualmente, han iniciado un estudio de consenso formal y han convocado a un panel de diversos expertos para que recomienden maneras de aumentar la asequibilidad y la accesibilidad de la asistencia sanitaria auditiva para adultos. Este estudio del OIM tiene un claro potencial para liderar el cambio en los ámbitos tanto de la normativa como del reembolso.

Se aprecia otra tendencia hacia el desarrollo de otros modelos de asistencia más accesibles, que elimine la necesidad de que un paciente tenga que acudir a un consultorio médico para recibir asistencia. Varios grupos de todo el país están empezando a desarrollar programas de capacitación de los empleados sanitarios de la comunidad para que realicen evaluaciones auditivas en el terreno y presten servicios a un nivel muy básico (por ejemplo, asesoramiento educativo, provisión de un dispositivo sin receta y derivación a un especialista cuando sea necesario). El trabajo de los empleados sanitarios de la comunidad en la gestión de enfermedades crónicas comunes en personas adultas se ha generalizado en la asistencia sanitaria pública para, por ejemplo, detectar y gestionar la diabetes y el cáncer, además de facilitar asesoramiento sanitario mental.

En términos de tecnología, los PSAP están evolucionando hacia dispositivos auditivos portátiles, siendo cada vez más difusa la distinción entre un dispositivo electrónico de consumo y un audífono.

¿Qué es lo que le atrajo de este campo y qué es lo que más le gusta?

Cuando estudiaba en la facultad de medicina, me sentía atraído por la cirugía porque me gustaba la idea de ejercer un impacto inmediato, mientras que en otros campos de la medicina esto no ocurre necesariamente. Al mismo tiempo, sin embargo, enfocándome en la epidemiología, estoy realizando claramente una especie de investigación en otorrinolaringología no tradicional propiamente, que he heredado de mis padres, que son investigadores de la salud pública. Les atraen las grandes cuestiones, las que afectan a miles y millones de personas en un momento dado, por lo que se sorprendieron cuando opté por la cirugía, ya que se trata de una disciplina opuesta en la que se atiende a un paciente cada vez.

Sin embargo, si bien me gustaba la inmediatez de la cirugía, seguía sintiéndome atraído académicamente hacia las grandes cuestiones, y no necesariamente hacia la manera de perfeccionar una intervención quirúrgica o una investigación con base molecular. Lo que me atraían eran las grandes cuestiones conceptuales, es decir, ¿tiene la pérdida auditiva un impacto importante en los adultos de edad avanzada e influye en un envejecimiento saludable y en la demencia? (La demencia es, sin duda, una de las principales preocupaciones en materia de salud pública delos próximos 40 años).

Como otras muchas personas, tengo también experiencia personal con la pérdida auditiva: mi abuela, con la que crecí, padeció una pérdida auditiva moderada-grave durante varias décadas y solía observar los efectos que parecía tener en su comportamiento. Mi decisión de trabajar en la otología y seguir mi actual línea de investigación ha sido producto de numerosos factores: mi atracción personal hacia las intervenciones quirúrgicas otológicas, mi interés en las grandes cuestiones de salud pública conceptuales y académicas que afectan a la sociedad, y mi experiencia personal.

Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Junio de 2015, Vol. 20, 50-57.