El conocimiento de los pediatras, su experiencia y sus niveles de comodidad en relación con los implantes cocleares en niños

Melody R. Mathews
Carole E. Johnson
Universidad de Aubum, Aubum, AL

Jeffrey L. Danhauer
Universidad de California, Santa Barbara

Gracias a los programas de cribado auditivo para recién nacidos (PCARN) y a los programas de detección de problemas de audición e intervención temprana (PDIPA), se está identificando y diagnosticando a bebes con pérdida auditiva durante los primeros 6 meses de vida (Comité Conjunto en Audición Infantil/Joint Committee on Infant Hearing – [JCIH], 2007). Los cambios más recientes de estos programas se describieron en el documento de posicionamiento del JCIH del año 2007, que fue tomado parcialmente de la publicación Gente Sana/Healthy People 2010 (Departamento de Salud y Servicios Sociales de EEUU, 2005) y de la Ley de educación para personas con discapacidad/Individuals with Disabilities Education Act, IDEA, (Departamento de Educación de EEUU, 2009). Gente Sana/Healthy People 2010 sirve de base para la acción coordinada de la salud pública a nivel nacional, estatal y local e intenta mejorar la calidad y longevidad de una vida sana mediante la eliminación de las disparidades en salud. IDEA asegura la atención a niños con discapacidad y les garantiza intervención temprana, educación especial y otros servicios relacionados a través de su estado y de otras agencias públicas. De acuerdo al documento de posicionamiento del Comité Conjunto en Audición Infantil del año 2007, a todos los recién nacidos se les deben realizar las pruebas de cribado auditivo antes de 1 mes de edad; aquellos que presenten un resultado positivo deben confirmarse mediante diagnóstico audiológico antes de los 3 meses de edad y los identificados con pérdida auditiva, deben recibir los servicios apropiados de intervención temprana antes de los 6 meses de edad. Para familias que elijan amplificación para sus hijos con pérdida auditiva permanente, los audífonos deben adaptarse durante el primer mes tras la confirmación del diagnóstico. Estas plazos ideales se describen aquí como los objetivos 1-3 (+1)-6 (JCIH, 2007).

El cumplimiento de los objetivos del Comité Conjunto en Audición Infantil JCIH, 2007 implica que las familias, particularmente aquellas con bebes que presentan una pérdida auditiva neurosensorial profunda, deben conocer todas las opciones disponibles (por ej. amplificación y comunicación manual), afrontar dichas dificultades y tomar decisiones fundamentales sobre cómo proceder al inicio del proceso de intervención. Los periodos de prueba obligatorios a menudo muestran que los audífonos tradicionales no son suficientes en niños con pérdidas auditivas neurosensoriales profundas, lo que convierte a los implantes cocleares (IC) en la tecnología elegida por muchas familias que desean que sus hijos participen en el mundo sonoro (Gabbard & Schryer, 2008). Afortunadamente, los IC son un tratamiento efectivo para muchos de estos niños (por ej., Schorr, Roth, & Fox, 2008). El problema es cómo se pueden informar las familias para tomar las decisiones apropiadas para sus hijos con pérdida auditiva. Aunque los audiólogos están directamente involucrados en el proceso de cuidado de la salud auditiva de los niños, son los pediatras y los médicos de familia los que tienen el mayor acceso e influencia en las familias, la potestad para autorizar servicios y la capacidad para animarlos a cumplir con las recomendaciones de los profesionales para sus hijos. Por ello, además de todas sus otras responsabilidades profesionales, los pediatras, sobre todo aquellos que trabajan como médicos de referencia con niños que tienen pérdidas auditivas y sus familias, deben tener conocimientos y experiencia en los objetivos del JCIH, el sistema auditivo y su patología; así como de las formas de cribado, diagnóstico y tratamiento de la pérdida auditiva (incluyendo tanto el manejo médico como el no médico). Los pediatras deben tener conocimientos sobre los implantes cocleares, sentirse cómodos aconsejando a los familiares en su uso y no tener sesgos a la hora de recomendarlos.

Aunque los objetivos del JCIH se establecieron hace casi una década, los datos nacionales acumulados muestran que más de la mitad de los niños identificados por el PCARN se perdieron para documentación o seguimiento (Centros para Control y Prevención de Enfermedades, 2008). Por esta razón, el documento de posicionamiento del JCIH del año 2007, recomendó que el PCARN y los programas PDIPA se monitorizaran estatal y localmente para poder identificar los problemas potenciales que ocasionaban que los niños se perdieran para seguimiento. Para que los programas de detección de problemas de audición e intervención temprana (PDIPA) tengan éxito se requiere una meticulosa coordinación entre los profesionales de la salud tanto en el ámbito de las maternidades como en la comunidad. Todo el equipo que participa en el PDIPA debe tener un nivel de conocimiento suficiente sobre los programas para desempeñar adecuadamente el papel que les corresponde. Cuando los profesionales fracasan en hacer las cosas adecuadamente, los niños con pérdida auditiva neurosensorial y sus familias pueden obtener pobres resultados. Esto es especialmente cierto en niños con pérdidas auditivas profundas, los cuales presentan típicamente retos mucho mayores en el desarrollo auditivo, lingüístico, académico y social para los proveedores de servicios y para sus familias que aquellos niños con pérdidas auditivas más leves.

Los médicos son claramente uno de los miembros más importantes de los equipos de los programas de detección de problemas de audición e intervención temprana, en particular los pediatras, los médicos de cabecera y los médicos de familia de atención primaria que trabajan como médicos de referencia de niños con pérdidas auditivas neurosensoriales y sus familias (American Academy of Pediatrics, 2002; JCIH, 2007). De acuerdo a la Academia Americana de Pediatría (2008), los pediatras que ejercen de médico de referencia actúan conjuntamente con las familias y crean una relación basada en la confianza mutua y en el respeto hacia las creencias culturales y religiosas de la familia, dotando a las mismas de un entorno de apoyo en el cuidado de sus hijos. Los médicos de referencia ofrecen acceso a las consultas médicas en horas fuera de consulta y durante los fines de semana, conectan al niño y a la familia con los servicios de apoyo satisfaciendo sus necesidades médicas y no médicas, y coordinan la atención con un equipo de especialistas, educadores, atención domiciliaria y fuera del hogar, apoyo a las familias y otros servicios de apoyo a la comunidad públicos y privados importantes para la salud general del niño y la familia. Un médico de referencia no se define como un edificio, casa u hospital; es un enfoque integral de la atención primaria que es accesible, continuo, completo, orientado a la familia, coordinado, compasivo y culturalmente efectivo (American Academy of Pediatrics, 2008). Por tanto, especialmente para los niños con pérdida auditiva, los centros de salud deben ser líderes en la provisión y coordinación de servicios de alta calidad y económicamente rentables para los niños y sus familias. Esto significa que los centros de atención primaria necesitan la información más actual sobre cribado, diagnóstico, y manejo de la pérdida auditiva en niños. Esto está apoyado por Young, Davis, Schoen y Parker (1998), que describieron que algunos padres no creían recibir suficiente guía por parte de sus pediatras, quienes eran percibidos por los padres como la primera fuente de información para la atención a los niños. Además los padres primerizos, especialmente aquellos con niños con pérdida auditiva, tienen una gran necesidad de información por parte de los pediatras.

Hasta hace poco, no se sabía mucho sobre la preparación de los médicos de atención primaria para satisfacer las necesidades de los niños con déficit sensorial, especialmente perdidas auditivas neurosensoriales y sus familias. Sin embargo, los médicos de referencia juegan un papel más relevante en la detección de trastornos visuales que el que juegan en la pérdida auditiva; una encuesta nacional de pediatras halló que la mayoría no siempre sigue las directrices de la Academia Americana de Pediatría para cribado visual, en particular en niños de edades entre el nacimiento a los 3 años, lo que sugiere que se pueden estar perdiendo oportunidades para la detección precoz e intervención de trastornos de visión (Wall et al, 02). Además, los autores de esta encuesta nacional encontraron patrones similares en el cribado cuando se analizaron los reembolsos de Medicaid a los pediatras del Estado de Alabama (Marsh-Tootle, Wall, Tootle, Person, & Kristofco, 2008). Aunque los médicos de referencia no tienen normalmente responsabilidad en el cribado auditivo en los programas de detección de problemas de audición e intervención temprana, deberían servir para coordinar la atención a los niños con pérdida auditiva y sus familias (JCIH, 2007).

Una revisión sistemática de Johnson, Danhauer, Granali y colegas (2009) identificaron ocho encuestas que valoraban la experiencia de los médicos, su conocimiento y sus actitudes hacia los programas de detección de problemas de audición e intervención temprana (a saber, Brown, James, Liu, Hatcher, & Li, 2006: Carron, Moore, & Dhaliwal, 2006; Danhauer, Johnson, Finnegan, Lamb et al., 2006; Dorros, Kurtzer-White, Ahlgren, Simon, & Vohr, 2007; Moeller, White & Shisler, 2006; Wall et al., 2001; Wall, Seniz, Evans, Wooley, & Hardin, 2006). El ámbito de las encuestas era diferente, algunas eran locales (por ej. Danhauer, Johnson, Finnegan, Hansen, et al., 2006), otras se realizaron a nivel estado (por ej. Carron et al., 2006; Dorros et al., 2007) y otras fueron estudios nacionales (por ej., Danhauer, Johnson, Finnegan, Lamb, et al., 2006; Moeller et al., 2006; Wall et al., 2006). Básicamente, las encuestas mostraban sistemáticamente que la mayoría de los médicos sabían lo que era el PDIPA y creían que su papel era importante, pero tenía algunas necesidades de información especialmente relacionadas con las nuevas recomendaciones de buenas prácticas para la identificación, diagnóstico y manejo de la pérdida auditiva en los niños (JCIH, 2007). Se identificaron ciertas necesidades de información que incluían avances tecnológicos en diagnóstico e implantes cocleares. Además, varios médicos admitieron abiertamente tener falta de confianza en algunos aspectos de la atención a los niños con pérdidas auditivas neurosensoriales y a sus familias, en particular en relación con los IC (Moeller et al., 2006).

Los programas de detección de problemas de audición e intervención temprana están organizados jerárquicamente, desde el nivel local, pasando por el estatal hasta llegar al nivel nacional. Los esfuerzos de los audiólogos por llegar a los médicos pueden ser efectivo cuando se realiza con profesionales que participan de los PDIPA locales o estatales, donde los pediatras pueden tener un mayor interés en participar que en los niveles nacionales (Johnson, Danhauer & Harrison, 2009). El propósito de este estudio era encuestar a pediatras que ejercen en nueve de la mayores ciudades (por ende aquellas que probablemente tienen equipos de IC) en el estado de Alabama para evaluar su conocimiento, experiencia y niveles de confort acerca de los implantes cocleares en niños. Los resultados aportan información preliminar necesaria para guiar a los audiólogos a estructurar campañas médicas educativas dirigidas a pediatras en Alabama y a programas similares en otros estados y pequeñas comunidades.

Método

Participantes

Este estudio se centró con los pediatras de Alabama que podrían estar participando en sus programas de detección de problemas auditivos e intervención temprana (PDIPA), lo que supone unos 60.000 nacimientos al año. Los participantes potenciales de este estudio eran 220 pediatras de todo el estado que se encontraban en el listado de “médicos y cirujanos, pediatras” de las páginas amarillas de poblaciones con al menos 40.000 habitantes. Todos los nombres se comprobaron en Google para confirmar las especialidades exactas y las direcciones. No se incluyeron los médicos con especialidades que pudieran sesgar los resultados (por ej., otorrinolaringólogos) o los que fuera improbable que trabajaran en atención primaria (ej., cirujanos plásticos u oftalmólogos). Nueve ciudades cumplieron los criterios (el número de pediatras a los que se les envío la encuesta está entre paréntesis): Auburn (12), Birmingham (47), Decatur (15), Dothan (18), Hoover (13), Huntsville (26), Mobile (48), Montgomery (27) y Tuscaloosa (14).

El cuestionario

La encuesta que se utilizó en este estudio fue El conocimiento de los pediatras, su experiencia, y sus niveles de confort en relación con los implantes cocleares en niños, un cuestionario de 32 preguntas diseñado por los autores para obtener información en unos 5 minutos, con el objetivo de respetar las apretadas agendas de los pediatras y facilitar el reenvío. El cuestionario incluía nuevas preguntas e ítems modificados de encuestas previas a fin de satisfacer las necesidades de este estudio. Fue diseñado con la colaboración de expertos en IC y en la población pediátrica; se puede encontrar el cuestionario en el Apéndice.

Procedimiento

El cuestionario se envió por correo a potenciales participantes junto con una carta informativa y un sobre presellado con la dirección para devolverlo al remitente. La encuesta fue anónima y se envió el 10 de mayo del 2008 con una fecha límite de respuesta, 1 de julio del 2008, para ser incluido en el estudio. La Junta de Revisión Interna de la Universidad de Auburn aprobó la encuesta y la eximió de la necesidad de obtener el consentimiento informado de los participantes.

Análisis

Los cuestionarios devueltos se numeraron y se colocaron en un archivador. Las respuestas de los participantes se introdujeron en el Survey Monkey, un sistema de gestión de bases de datos interactiva en línea que permite una rápida acumulación y análisis de las respuestas. Survey Monkey permite a los investigadores filtrar las respuestas de los participantes para centrarse en aquellos que respondieron de una manera determinada a ciertos puntos.

Resultados y discusión

Tasa de retorno

De las 220 encuestas que se enviaron por correo, 9 fueron devueltas por el servicio de correos por dirección insuficiente o direcciones que ya no eran válidas. De las restantes 211 encuestas, respondieron 29 (26 completas y útiles y 3 incompletas porque el médico ya no estaba en activo o no estaba interesado en el tema), generando una tasa de respuesta global del 13,7%.

La baja tasa de respuesta no es inesperada ya que los médicos no suelen responder bien a cuestionarios no médicos, relativos a la salud (Asch, Jedrziewski & Christakis, 1997; Cartwright, 1978; Cummings, Savitz, & Konrad, 2001; Danhauer, David, Johnson, & Meyer, 2009; Dellavalle et al., 2006; Hocking, Lim; Read, & Hellard, 2006; Kaner, Haighton, & McAvoy, 1998; McDonald, 1993; Pirotta, Gunn, Farsi, & Karabatsos, 1999; Sibbald, Addington-Hall, Brenneman, & Freeling, 1994; Templeton, Deehan, Taylor, Drummond, & Strang. 1997). Sin embargo, los datos demográficos de los pediatras que respondieron estaban suficientemente bien representados de modo que los resultados deberían mostrar un sesgo reducido. Templeton y colegas (1997) hicieron notar que la baja respuesta de los médicos no afecta necesariamente a la validez de los datos ni indica que la muestra no sea representativa de la población global de médicos si se tiene en cuenta el sesgo el análisis.

Como ocurre con la mayoría de las encuestas, es difícil saber si los resultados estaban sesgados por algún tipo de respuesta individual. Por ejemplo, si solo respondieran pediatras que hubieran visto un gran número de niños con pérdida auditiva neurosensorial profunda o con mucha experiencia en implantes cocleares, entonces los resultados podrían estar sesgados. Sin embargo, independientemente de las razones por las que participasen, los datos demográficos sugerían que la muestra era una buena representación de los pediatras de Alabama. Las respuestas de los participantes se muestran en las Tablas 1, 2, 3 y 4 de acuerdo a los porcentajes y cifras totales de las respuestas para cada punto del cuestionario. El máximo número de respuestas fue 26, pero los porcentajes fueron menores o mayores del 100% para algunos de los puntos dependiendo de que los participantes respondieran o no (las preguntas sin respuesta no se incluyeron al calcular los porcentajes totales) o si podían señalar opciones múltiples. Para presentar los resultados de forma lógica, los números de los puntos no aparecen en el orden exacto de aparición en el cuestionario.

Información demográfica y experiencia con niños con HNS e IC

Los datos demográficos y de experiencia de los que respondieron se muestran en la Tablas 1 y 2. Respondieron más hombres (18) que mujeres (8). El número de pediatras que devolvieron las encuestas en cada ciudad fueron: Auburn, 0; Birmingham, 9; Decatur, 2; Dothan, 4; Hoover, 1; Huntsville, 4; Mobile, 2; Montgomery, 1; y Tuscaloosa, 1; 2 no indicaron la ciudad. Respecto a los años de ejercicio, la mitad de los 26 médicos tenían más de 20 años; 10 tenían entre 11-20 años y 3 tenían 10 años o menos. Casi todos (24) los que respondieron dijeron que eran pediatras; 2 de ellos escribieron en la subespecialidad respiratorio y neurología. Todos los que respondieron declararon que del 76% al 100% de sus pacientes eran niños. Casi todos (22) los pediatras trabajaban como médicos de atención primaria para el 76% al 100% de sus pacientes pediátricos. Alrededor de dos tercios (17) de estos pediatras habían tenido entre 1 y 5 pacientes pediátricos con pérdidas auditivas neurosensoriales en los últimos 5 años y alrededor de una cuarta parte (7) declararon haber tenido entre 6 y 30 en el mismo periodo. Estos resultados fueron comparables con los de Moeller y colegas (2006), que declararon que los pediatras en su encuesta nacional habían visto una media de 3,3 niños con pérdidas auditivas neurosensoriales durante los 3 últimos años. Además, encontraron que ni los años de experiencia de los pediatras ni el número de pacientes tratados con pérdida auditiva afectaba a la precisión de sus respuestas a las preguntas relacionadas con programas de cribado auditivo para recién nacidos, PCARN. Sin embargo, no se conoce si estos factores habrán afectado a su conocimiento, experiencia o niveles de confort en relación con los IC en niños. Es interesante que más de la mitad (16) de los pediatras en este estudio declararan que no habían asesorado a los pacientes (familias) sobre los IC. Fue imposible saber, a través de este cuestionario, si estos pediatras habían visto niños con pérdidas auditivas neurosensoriales profundas. Si lo habían hecho, estos podrían haberse beneficiado de información adicional sobre los IC y sus opciones para ser candidatos a los mismos. Dada la incidencia de pérdida auditiva neurosensorial profunda en poblaciones pediátricas, especialmente desde la puesta en marcha de los programas de detección de problemas de audición e intervención temprana (PDIPA) es posible que los pediatras se encuentren teniendo que dar información sobre IC cuando aconsejan a las familias.

De hecho, todos los médicos se enfrentan a la posibilidad de tener que aconsejar a familias sobre opciones de tratamiento en pérdidas auditivas neurosensoriales, en especial si se considera la frecuencia con la que estos pediatras de Alabama manifestaban que interaccionaban con pacientes pediátricos con IC. Por ejemplo, la Tabla 2 muestra que en algún momento, alrededor de dos tercios (16) de estos pediatras trabajaron como médicos de atención primaria o tuvieron pacientes menores de 18 años que usaban IC; es interesante, sin embargo, que más de un tercio (9) de estos pediatras dijera que no era el caso. Más de un tercio (10) de estos pediatras había aconsejado a familias sobre IC y alrededor de un cuarto (6) de los mismos habían recomendado entre 1 y 5 pacientes para IC en los últimos 5 años; sorprendentemente, más de la mitad de ellos no lo habían hecho. Cuando se les preguntaba cuantas millas tenían que viajar las familias desde sus consultas hasta los servicios de IC, la mitad de los pediatras dijeron que menos de 48 millas, y la otra mitad dijo que más de 48 millas.

Sólo el 25% (6) de esos pediatras sabían que los niños de 12 meses de edad tienen que tener una pérdida auditiva neurosensorial profunda para ser candidatos a implantes cocleares. Casi la mitad creía que se requería una pérdida auditiva neurosensorial severa, y un quinto (5) dijeron que una pérdida neurosensorial bilateral severa era suficiente para ser candidato a IC. De forma similar, aunque cerca de la mitad de estos pediatras sabían correctamente que los niños de 24 meses necesitan tener al menos una perdida neurosensorial bilateral severa, cerca de un tercio (7) creían que solo la perdida neurosensorial unilateral moderada o severa era necesaria para ser candidato a IC. Estos resultados son acordes con aquellos procedentes de una encuesta estatal realizada en Misisipi por Carron y colaboradores (2006) en la cual cerca de un tercio de los pediatras no estaban de acuerdo con el afirmación de que “niños con perdidas auditivas profundas congénitas son candidatos a implante colear” Estos hallazgos son preocupantes dado que son los pediatras los que asesoran a los padres y los que pueden estar proporcionándoles información errónea. Igualmente, Moeller y colaboradores (2006) en una encuesta nacional encontraron que el área de los IC constituía un gran reto para los pediatras y los médicos de familia, Moeller et. Al. (2006) comentaban que el conocimiento de los criterios de candidatura para IC son esenciales para que los pediatras puedan derivar a las familias a los equipos expertos en IC para la evaluación complementaria. Las respuestas erróneas de los participantes a ciertos ítems del presente estudio podrían indicar que algunos de estos pediatras pudieran tender a derivar en exceso a niños para IC. Aunque es preferible la sobre-derivación a la infra-derivación, es importante que los pediatras tengan información actualizada y precisa sobre los criterios adecuados para la derivación de candidatos a IC. Este conocimiento contribuiría a que el tiempo y los recursos no sean mal utilizados y a que ni se alarme innecesariamente a las familias por la necesidad de los implantes ni se sientan decepcionadas al saber que el niño no es candidato a ellos.

Las respuestas de estos pediatras a otros puntos del cuestionario indican que necesitan actualizar sus conocimientos sobre tecnología y desarrollos recientes en el diagnóstico audiológico. Por ejemplo, menos del 10% (2) de estos pediatras sabían que los potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAee) debe usarse además de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) para estimar los umbrales auditivos en niños. De hecho, casi todos admitían que no estaban familiarizados con la prueba PEAee. Estos resultados coinciden con los hallazgos de Carron y colaboradores (2006) en los que muchos médicos de Missisipi incluidos los pediatras, no sabían que podía diagnosticarse una pérdida auditiva a los neonatos. Evidentemente, todos los pediatras necesitan actualizar la formación poder aconsejar adecuadamente a las familias que tiene hijos en el proceso diagnóstico de pérdida auditiva.

En relación a posibles escenarios en los que encajarían los IC, más de la mitad de estos pediatras no estaban seguros de si los niños podrían llevar un audífono en un oído y un implante coclear en el otro. De forma similar, alrededor de dos quintos (9) no sabían o no estaban seguros sobre si los IC bilaterales eran una opción para ciertos pacientes pediátricos. Estos son detalles cruciales que los pediatras, en particular aquellos que trabajan en servicios de atención primaria, necesitan saber para poder coordinar la atención a los niños con pérdidas auditivas neurosensoriales y sus familias (Huart & Sammeth, 2008). Esto es especialmente cierto para padres que se sienten vulnerables emocionalmente tras recibir la confirmación de que su hijo padece una pérdida auditiva neurosensorial que esperan liderazgo e información precisa por parte del médico de referencia sobre las implicaciones y las posibles opciones de tratamiento. Los pediatras también deberían saber que la estimulación bilateral está recomendada a edades tempranas (Papsin & Gordon, 2008) y que los niños usan con frecuencia un audífono en un oído y un implante coclear en el otro (Beijin, Mylanus, Leeuw & Snik, 2008; Huart, & Sammert, 2008).

Además de las opciones terapéuticas, las familias necesitan referencias apropiadas para sus hijos diagnosticados de pérdida auditiva neurosensorial. Casi tres cuartos de estos pediatras no estaban seguros de si la mutación del gen de la conexina 26 estaba relacionada con la pérdida auditiva neurosensorial de aparición temprana en la infancia. Esto es importante porque actualmente se cree que las mutaciones del gen de la conexina 26 son responsables de la mitad de las perdidas auditivas neurosensoriales de moderadas a profundas no sindrómicas (Kenneson, Van Naarden Braun, & Boyle, 2002; Lerer et al., 200). Además, el 83% de estos pediatras no estaba seguro o no sabía que los niños con la mutación del gen de la conexina 26 son con frecuencia candidatos a IC. Estas deficiencias en el conocimiento de los pediatras sobre las causas genéticas de la pérdida auditiva podrían explicar por qué únicamente un porcentaje ligeramente superior a la mitad de ellos siempre o frecuentemente derivan a los pacientes pediátricos a consejo genético, una recomendación recogida en el documento de posicionamiento del JCIH del año 2007 (JCIH, 2007). Estos hallazgos coinciden con los de Dorros y al. (2007) y Moeller y al. (2006), en cuyos estudios encontraron que algunos médicos admitían no estar bien informados sobre los procedimientos recomendados de seguimiento y atención a niños con pérdida auditiva y a sus familias. Claramente, el consejo es importante para la planificación y la intervención familiar, si se tiene en cuenta que alrededor de la mitad de todas las pérdidas auditivas congénitas son genéticas.

Niveles de confort en relación con los implantes cocleares en niños

La tabla 4 muestra las respuestas de los participantes a los puntos relacionados con los niveles de confort de los pediatras con los IC en niños con pérdidas auditivas neurosensoriales, lo que suele coincidir con su práctica y conocimiento del tema según se ha evaluado aquí. Por ejemplo, los resultados de los puntos anteriores revelaban que estos pediatras no demostraban tener información precisa y actualizada sobre los criterios de selección de pacientes pediátricos para IC, y casi la mitad admitían sentirse totalmente incómodos para decidir si los niños cumplían los criterios para ser candidatos. Además, al filtrar las respuestas de los pediatras que habían dicho que se sentían totalmente incómodos con los temas relativos a la candidatura, se descubrió que este grupo se sentía igual respecto a aconsejar a las familias sobre IC y la mayoría no lo había hecho ni había derivado a las familias para estos aparatos durante 5 años. El resto expresó algún nivel de incomodidad, y ninguno de ellos manifestó sentirse totalmente cómodo haciendo estas valoraciones, lo que coincide con los hallazgos de Moeller y al. (2006). Como se ha mencionado previamente, conocer y evaluar qué pacientes cumplen los criterios para IC es fundamental para los médicos de atención primaria. Moeller y colaboradores (2006) señalaron que los necesitaban conocer la complejidad del proceso de toma de decisiones que afrontaban los padres de los niños con pérdidas auditivas neurosensoriales. Ellos recomiendan que como mínimo, los pediatras necesitan saber cómo y cuándo derivar a las familias a los equipos pediátricos de IC que puedan resolver tanto sus propias preguntas como las de las familias. Esta recomendación se basa en el hecho de que más de la mitad de los pediatras de su estudio manifestaron sentirse incómodos o totalmente incómodos asesorando y hablando sobre el proceso de implante coclear con las familias de niños candidatos. Afortunadamente, casi todos estos pediatras manifestaron sentir unos niveles de comodidad que oscilaban desde algo hasta totalmente cómodos derivando a los candidatos para IC a especialistas adecuados y trabajando como médicos de referencia para pacientes pediátricos con IC y sus familias. Sin embargo, independientemente de sus habilidades y niveles de comodidad trabajando como médicos de atención primaria, es esencial que tengan la información más actualizada sobre los procedimientos audiológicos, IC, y posibles recursos para la derivación de las familias. Los resultados de este estudio implican que muchos de estos pediatras necesitan obtener más información de los profesionales sanitarios que se ocupan de la audición para apoyarles en este importante papel.

Los médicos en su intento de unir práctica con ciencia suelen aceptar información basada en la evidencia. A este respecto, estos pediatras necesitan conocer los hallazgos más recientes sobre avances y progresos en IC relevantes para los pacientes pediátricos. Cualquier reserva, inseguridad o escepticismo por parte de los médicos de atención primaria puede ser transmitido consciente o inconscientemente a las familias que están considerando diversas opciones terapéuticas para sus niños con pérdidas auditivas neurosensoriales; estas dudas o inseguridades pueden contribuir a aumentar la confusión de los padres. Por ejemplo, aunque la mayoría de los pediatras se sentían cómodos con niños de más de 12 meses que utilizan IC, se sentían menos cómodos con su uso a edades inferiores a la indicada. Estos hallazgos podrían sugerir que algunas de las familias que trabajen con estos pediatras podrían sentir aprensión debido a sus médicos de referencia y descartar la opción de los IC para sus bebés, incluso cuando estos se hubieran podido beneficiar de la implantación antes de cumplir su primer año. Los pediatras deben saber que los beneficios de la implantación temprana superan con creces los riesgos de la cirugía, asumiendo que se toman las precauciones adecuadas. Por ejemplo, Miyamoto Hay-McCutcheon, Kirk, Houston y Bergeson-Dana (2008) hallaron que el desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo disminuía en niños según aumentaba la edad de implantación.

Además, aunque los resultados preliminares habían mostrado que el desarrollo del lenguaje de los niños sordos y a los que se les había implantado antes de los 12 meses de edad era paralelo a los de sus pares con audición normal (Tait, De Raeve, & Nikolopoulos, 2007), Johr, Ho, Wagner y Linder (2008) recomendaron que la selección del oído a operar se realizara en instituciones con buenas estadísticas en este tipo de procedimientos y población. Incluso considerando algunas de las potenciales inseguridades expresadas aquí por estos pediatras en otras cuestiones sobre el uso de IC en niños, casi todos ellos decían sentirse cómodos con que los niños usaran IC en lugar de otras opciones, incluidos audífonos y lenguaje de signos. Si somos optimistas, esto podría indicar que estos pediatras estaban abiertos y eran conscientes de las posibilidades de los implantes cocleares en niños, y que quizás su experiencia anterior con niños con pérdida auditiva neurosensorial profunda les ha hecho creer que realmente hay pocas alternativas viables que tuvieran resultados tan positivos como los IC para esta población.

Consideraciones para llegar a los médicos

El hecho de que el conocimiento de estos pediatras coincida con sus niveles de incomodidad en relación a los implantes en niños puede indicar que serían receptivos a recibir información sobre este tema, en particular a lo relativo a la candidatura, al proceso de implantación y a los últimos avances tecnológicos para esta población. Moeller y al. (2006) trabajaron con grupos de pediatras de diversas partes del país para averiguar sus preferencias en relación a las campañas informativas. Los médicos demandaron, sobre todo, que los que les fueran a preparar la información tuvieran en cuenta su apretada consulta, lo que involucraba una amplia variedad de pacientes y estados de salud (Moeller y al., 2006). Los médicos no quieren recibir gruesos paquetes de material técnico de lectura para convertirse en expertos en IC. Prefieren materiales que usen terminología común que esté basada en la evidencia y traduzca tanto la investigación básica como la aplicada a la clínica en forma de sugerencias para la atención de calidad de los pacientes y sus familias. Los médicos prefieren generalmente página sueltas, folletos plastificados que resuman algoritmos de tratamiento para identificar, diagnosticar y tratar pacientes (Moeller y al., 2006). Tener en cuenta estas preferencias es particularmente importante para los audiólogos en su relación inicial con los médicos de los centros de salud involucrados en programas de detección de problemas de audición e intervención temprana. Los resultados de este estudio coinciden con los resultados obtenidos en otras encuestas llevadas a cabo a nivel local, estatal o nacional sobre las necesidades de información de los pediatras y los audiólogos deberían tenerlos en cuenta en sus esfuerzos por llegar de los médicos.

Resumen y conclusiones

Este estudio utilizó un cuestionario postal para valorar el conocimiento, experiencia y niveles de comodidad de los pediatras en relación a los implantes cocleares en niños, pediatras que ejercían en ocho de las mayores ciudades de Alabama. La información demográfica obtenida en el cuestionario sugirió que a pesar de ser una muestra pequeña, los que respondieron constituían una buena representación de los pediatras y su experiencia. Además de darnos información de cómo se involucraban estos pediatras y como veían los IC en niños, los resultados de este estudio tienen importantes implicaciones para los audiólogos que desean hacer llegar la información a los médicos. Considerando el papel crítico que juegan los pediatras en la atención médica de los niños, especialmente de aquellos con pérdidas auditivas neurosensoriales y sus familias, todos deben poseer conocimientos actualizados sobre el aparato auditivo y su patología, cribado, diagnóstico y tratamiento así como sobre el documento de posicionamiento del Comité Conjunto en Audición Infantil /Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) del año 2007, la publicación Healthy People 2010 (Departamento de Salud y Servicios Sociales de EEUU, 2005) y la Ley de educación para personas con discapacidad (IDEA Departamento de Educación de EEUU, 2009). Esto es particularmente necesario para los médicos que trabajan como médicos de referencia para niños con pérdida auditiva neurosensorial y sus familias, porque los pediatras tienen considerable acceso e influencia sobre ellos y pueden animarles con entusiasmo a llevar a cabo las recomendaciones que les hacen los profesionales sobre sus hijos. Es necesario que los pediatras sepan dónde y cuándo derivar pacientes pediátricos y sus familias a servicios de IC así como ser capaces de aconsejarles sobre todas las opciones terapéuticas, incluyendo conocimientos de vanguardia en IC como es el caso de los implantes bilaterales o la estimulación bimodal (Huart & Sammeth, 2008).

Los resultados de este estudio coinciden con los hallazgos de otros estudios realizados a nivel local, estatal o nacional (por ej., Danhauer y al., 2009; Moeller y al., 2006) e indican que muchos de estos pediatras no poseen la información necesaria y actualizada sobre diagnóstico auditivo, los objetivos 1-3(+1)-6 del JCIH, o sobre los IC y su potencial. Algunos pediatras que han admitido su falta de confianza en los IC, han solicitado, en otros estudios, asistencia para recibir información actualizada sobre este tema. Esta información es vital para que los pediatras puedan realizar el diagnóstico y el tratamiento de sus pacientes pediátricos de forma que se obtengan los mejores resultados para ellos y sus familias. Los resultados de este estudio también revelan que muchos de estos pediatras se sentían incómodos con muchos aspectos del empleo de implantes cocleares en niños. Aunque todos estos pediatras veían regularmente pacientes pediátricos en su ejercicio profesional y todos menos uno habían servido como enlaces médicos, varios respondieron que se sentían totalmente incómodos al decidir si los niños cumplían los criterios para ser candidatos a implantación y al hablar sobre el proceso de IC con las familias y aconsejarles sobre ello. La mayoría de estos pediatras se sentían cómodos con que los niños usaran IC en lugar de otras opciones. El hecho de que estos u otros pediatras se sientan totalmente cómodos en manejar estos asuntos es probablemente menos importante que el hecho de que puedan dar información correcta y actualizada que apoye a las familias y las ayude a tomar decisiones informadas, basadas en la evidencia, para sus hijos a medida que avanzan por el proceso de enfrentarse a una HNS profunda.

Los audiólogos y sus organizaciones profesionales deberían asistir a sus colegas médicos en obtener información vital con formatos que respeten su tiempo tal como desean los médicos. Los resultados de este estudio aportan información preliminar a los audiólogos sobre donde están los déficits de información de los pediatras de manera que puedan empezar a llevar a cabo esfuerzos divulgativos para poder tratar mejor a sus pacientes. Si los datos de estos pediatras en un estado pequeño son representativos de lo que ocurre en otras ciudades similares, entonces esta información es relevante también en esas áreas. Las encuestas de investigación futuras deben incluir un seguimiento telefónico para aumentar las tasas de respuesta de las encuestas.

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Traducido con autorización del artículo «El conocimiento de los pediatras, su experiencia y sus niveles de comodidad en relación con los implantes cocleares en niños» por Melody R. Mathews, Carole E. Johnson y Jeffrey L. Danhauer (American Journal of Audiology, vol. 18, 129-143, diciembre 2009,  http://aja.asha.org). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de los actuales autores/editores.

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Translated, with permission, from «Paediatricians’ knowledge, experience with, and comfort levels in cochlear implants in children» by Melody R. Mathews, Carole E. Johnson and Jeffrey L. Danhauer (American Journal of Audiology, vol. 18, 129-143, december 2009, http://aja.asha.org). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of the current author/publisher.

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Medición de la intensidad de los acúfenos mediante escalas psicofísicas restringidas.

Lawrence M. Ward
Michael Baumann
Universidad de British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canadá

Uno de los retos para entender la etiología de los acúfenos y manejarlo con éxito es la medida de su intensidad. Hay una larga historia de intentos de medirla de forma exacta y fiable pero, hasta la fecha, incluso los procedimientos razonablemente estandarizados han dado como resultado correspondencias de intensidad que son paradójicamente bajas en comparación con la angustia que producen los acúfenos (p.ej., Henry & Meikle, 2000; Vernon & Meikle, 2003). Se han puesto en marcha varios procedimientos psicoacústicos con algún éxito (véase Henry & Meikle, 2000, para una revisión completa; véase también Vernon & Meikle, 2003), pero parece que hay espacio para nuevos enfoques, basados en la informática que combinen mediciones exactas de los acúfenos con mediciones de otros aspectos de la audición, tales como el aumento de la intensidad a frecuencias sin acúfenos. En este artículo, se describe uno de estos nuevos enfoques basados en una escala psicofísica que puede complementar otros procedimientos psicoacústicos ya en uso y pudiera ofrecer algunas ventajas para la medida de la intensidad de los acúfenos.

Existen varios problemas en la medición de los acúfenos, entre los que se incluyen los siguientes:

1. Los acúfenos pueden ser de varios tipos: tono puro, tono complejo, rugido, siseo y varios más, y pueden variar de un momento a otro, incluso en el plazo de una hora (p.ej., McFadden, 1982).
2. Los acúfenos se asocian con frecuencia a pérdida auditiva (p.ej., Weisz, Hartmann, Dohrmann, Schlee & Norena, 2006), hecho que también complica su medición porque el emparejamiento de sonidos se verá afectado por la capacidad de la persona para informar sobre los acúfenos que oye los sonidos que se le presentan. (A partir de aquí, usaremos la palabra sujeto para abreviar persona que refiere acúfenos y como sustituto del término paciente que es más habitual ya que estos sujetos no eran pacientes nuestros).
3. La mayoría de los acúfenos son sensaciones endógenas, intensas y personales con pocas referencias externas. Las escalas psicofísicas (p.ej., Stevens, 1975) se diseñaron para medir estas sensaciones, aunque el mayor énfasis se puso en las sensaciones por causas externas, tales como sonidos o luces. Sin embargo, incluso las sensaciones y experiencias puramente endógenas se pueden medir usando estos procedimientos (p.ej., Borg’s, 1998, escalas de dolor y esfuerzo) y nosotros los aplicamos en este caso para medir la intensidad de los acúfenos.

Las complicaciones adicionales en la medición de los acúfenos que surgen de las experiencias con los procedimientos usados tanto ahora como en el pasado. Una de ellas es la caracterización exacta de los acúfenos en cuanto a sus características espectrales. Como se ha mencionado, los acúfenos pueden sonar como un tono puro (una única frecuencia sinusoidal) pudiendo asimilarse a un sonido puro, lo que se llama la frecuencia del tinnitus o acúfeno, o f_T. Un procedimiento estándar en estos casos es hacer que los participantes ajusten la frecuencia de un tono de comparación hasta que coincida con el tono aparente de su acúfeno. Sin embargo si el tono y la intensidad del acúfeno comparten la misma relación que el tono y la intensidad del sonido (p.ej., Stevens, 1935), entonces los participantes deben contrastar tanto la intensidad como el tono de de su acúfeno. Además, para muchos participantes las comparaciones entre tonos pueden no ser fiables incluso si se toman todas las medidas razonables. (p.ej., Henry, Flick, Gilbert, Ellingson & Fausti, 2004). Ha tenido bastante éxito el uso de procedimientos adaptativos, en los que se obliga a elegir una opción, especialmente los que se administran mediante ordenador (p.ej., Henry & Meikle, 2000; Henry, Rheinsburg, Owens & Ellingson, 2006); sin embargo, la comparación de un acúfeno de tono puro (si es que tal cosa existe) es difícil ya que incluso la sensación de sonido como tono pudiera estar compuesta por una banda estrecha de frecuencias (Fowler, 1944) y las variaciones en intentos repetidos de hacerlos coincidir son ambiguas en cuanto a la causa (es decir, cambios en el acúfeno frente a coincidencias no fiables). El problema se agrava en el caso de sensaciones de sonidos de amplio espectro, las cuales pueden presentar apariencias múltiples. Recientemente, se ha tenido bastante éxito haciendo que los individuos puntúen la similitud de los tonos puros de varias frecuencias con su sensación de acúfeno. (Noreña, Micheyl, Chery-Croze & Collet, 2002). Hemos usado este método en otro trabajo (p.ej., Roberts, Moffat, Baumann, Ward & Bosnyak, 2009); sin embargo, en el trabajo que nos ocupa, hemos utilizado una versión más estándarizada (p.ej., Vernon & Meikle, 2003) del procedimiento en la cual los participantes tenían que ajustar la frecuencia (central), el ancho de banda y la intensidad de los sonidos que les eran presentados externamente de forma repetitiva y libre hasta que se sentían satisfechos con la forma en que coincidían con su sensación de acúfeno.

Cuando se utilizan estos procedimientos de contrastación, el nivel (en dB) del sonido contrastado relativo al umbral auditivo, se llama intensidad de los acúfenos y la frecuencia del tono puro (o frecuencia central de una banda de sonido o rango de tonos) con la que coincide se denomina f_T. Las frecuencias de acúfenos medidas mediante este procedimiento son normalmente muy altas, en el rango de 4-5 kHz, y pueden darse típicamente en cualquier parte del rango de la pérdida auditiva (p.ej., Roberts et al., 2009). Estudios previos han descrito que a mayor pérdida auditiva, menor f_T (p.ej., Henry & Meikle, 2000).

Cuando la intensidad coincide con la f_T, el nivel del sonido con el que coincide no es normalmente mucho mayor que el umbral de audición del participante en esa frecuencia. Por ejemplo, en un estudio clásico, Goodwin y Johnson (1980) hallaron que las coincidencias entre intensidad y f_T realizadas por sus participantes se encontraban como media solo 7 dB por sus umbrales auditivos. (p.ej., nivel de sensación [SL, del inglés sensation level] de 7 dB). Cuando los mismos participantes hicieron coincidir la intensidad de sus acúfenos con sonidos de frecuencias en que la audición era normal, entonces, la intensidad media fue de 24 dB SL. Esto parece más razonable; sin embargo, dada la magnitud del sufrimiento que describen ciertos individuos con acúfenos, tales coincidencias parecen un poco bajas si fuera cierto que la angustia causada por los acúfenos está directamente relacionada con su intensidad (e.g., Vernon & Meikle, 2003). Esta relación es la que se da con algunos de los efectos adversos que producen los sonidos externos— por ejemplo, la molestia que produce el ruido de los aviones (e.g., Schultz, 1978). Aunque es casi seguro que existen otros factores afectan a la angustia que produce los acúfenos (véase la sección Discusión), una posible explicación a los niveles relativos de coincidencia con la intensidad de los acúfenos es el aumento anormalmente rápido de intensidad con niveles de sonido en rangos de frecuencia de pérdida auditiva. Incluso con 7 dB por encima del umbral de audición se pueden tener sensaciones muy intensas si el rango dinámico de audición es de solo 10 dB. Por esta razón, parece razonable intentar medir el aumento de la intensidad en las frecuencias con acúfenos para buscar una mayor perspectiva del problema.

Es interesante que algunos investigadores recomienden convertir las coincidencias de la intensidad de los acúfenos en sones (p.ej., Tyler & Conrad-Armes, 1983), de forma que un son es la intensidad de un tono de 1.000 Hz a 40 dB, si bien es verdad que los beneficios de este procedimiento no han demostrado ser consistentes hasta el momento—debido posiblemente a diferencias individuales y anomalías cercanas al umbral (Henry & Meikle, 2000; Marozeau & Florentine, 2007). Los procedimientos ideados hasta el momento para percibir las diferencias individuales en lo que parece “fuerte”—tales como la unidad personal de intensidad de Hinchcliffe y Chambers (1983) no han encontrado aceptación general (aunque ofrecían alguna mejora), debido posiblemente a que en muchos de los sujetos con acúfenos simplemente no se pueden llevar a cabo las valoraciones necesarias (Hallam, Jakes, Chambers & Hinchcliffe, 1985). En nuestro procedimiento de escalas psicofísicas restringidas, las diferencias individuales que surgen del proceso en sí se reducen al calibrar a todos los sujetos a una escala de respuestas estándar del tipo son, en base a su propia percepción de los sonidos estándar. Básicamente, aprenden a valorar sus propias sensaciones de intensidad en términos de un conjunto de números estándar. Esto les permite expresar experiencias muy diferentes pero los limita al tener que hacerlo en los términos de la escala de respuestas con significados estandarizados para cada número. Se usa un procedimiento controlado por ordenador tanto para entrenar como para valorar; en todos los casos evaluados, los sujetos encontraron viable el uso del procedimiento en los que se podía oír el estímulo.

Además de las circunstancias que ya se han discutido, el proceso de medición de la intensidad del acúfeno en sí mismo, en especial los procedimientos de coincidencia, puede afectar la percepción del acúfeno enmascarándolo, por inhibición residual, o—en el caso de acúfeno reactivo—por interacción con el mecanismo generador del acúfeno. Además, incluso los procedimientos psicofísicos y psicoacústicos bien validados, como la ratio de la escala de intensidad, son a menudo poco fiables entre individuos y varían mucho entre laboratorios (p.ej., Marks, 1974a; West, Ward & Khosla, 2000). Finalmente, la correlación entre las medidas psicoacústicas objetivas y el informe subjetivo de la gravedad y discapacidad que produce el acúfeno es generalmente bastante baja (p.ej., Henry y Meikle, 2000; Kuk, Tyler, Russell y Jordan, 1990; Newman, Jacobson y Spitzer, 1996). Todavía se desconoce si esta baja correlación proviene de una disociación entre el malestar y la intensidad del acúfeno o de la carencia de procedimientos de medida que den las magnitudes precisas.

Hemos realizado este experimento para demostrar la potencial utilidad de la escala restringida de intensidad del acúfeno. Ya que esta es una aplicación nueva del método, en principio sólo intentamos hacer una demostración más que un estudio clínico exhaustivo. Las escalas restringidas ya han demostrado mejorar enormemente la fiabilidad intra-individual, interindividual (West et al., 2000) y entre laboratorios (Ward et al., 2007) en la estimación de los exponentes de la escala psicofísica, sin distorsionar las relaciones psicofísicas básicas, tales como la ratio de los exponentes de la función de intensidad en las diferentes frecuencias o modalidades del sonido y al efecto de suma binaural de la intensidad. Además, West y Ward (1998) demostraron que la escala restringida permite que los sujetos permanezcan calibrados a la respuesta estándar, incluso cuando muestran amplias diferencias en la evaluación de la felicidad originada por regalos económicos de distintas cuantías. Este rasgo parece especialmente aplicable a aquellos sujetos con acúfenos en los que se podría esperar una gran variación en su percepción del acúfeno. Específicamente, la hipótesis que hemos formulado es que (a) los sujetos con acúfenos aprenden a usar la escala restringida de forma tan fiable como los sujetos sin acúfenos, tanto para frecuencias fuera del rango de pérdida auditiva como para frecuencias dentro del rango; (b) la escala restringida produce mediciones significativas de intensidad de los acúfenos; y (c) las mediciones de la escala restringida de intensidad de los acúfenos, como han sido baremadas de nuevo de acuerdo a las mediciones de aumento de intensidad según el nivel de frecuencia de acúfenos, dan lugar a una nueva manera de comparar la intensidad de los acúfenos con el nivel de angustia de los pacientes con acúfenos. No estábamos seguros de si las mediciones de intensidad se correlacionarían con la angustia que causa los acúfenos al individuo, debido a la influencia que pueden ejercer otros muchos factores no relativos a la severidad de los acúfenos. Evaluamos la discapacidad producida por los acúfenos con el Inventario de Discapacidad causada por Acúfenos (THI; Newman et al., 1996)—un instrumento fiable que evalúa la angustia que producen los acúfenos—para demostrar cómo se podía estudiar esta relación usando esta nueva medición de la intensidad de los acúfenos.

Método

Participantes

Se reclutaron 16 participantes (9 hombres, 7 mujeres) de la comunidad de Vancouver y alrededores (British Columbia, Canadá), la mayoría de ellos se presentaron voluntarios en un foro de acúfenos subvencionado por los Institutos Canadienses para la Investigación de la Salud – Nuevos Equipos Emergentes. Las características relevantes de los participantes se resumen en las Tablas 1-4. Habían padecido acúfenos entre 2 y 26 años, su rango de edad estaba entre los 25 y los 68 años. De los 16 sujetos, 12 describían sus acúfenos como siseo y 4 lo calificaban como “tono puro”. Todos dieron su consentimiento informado para participar en el protocolo aprobado por el Comité Ético de Investigación Conductual de la Universidad de British Columbia.

Aparatos y procedimiento

A todos los sujetos, o bien se les realizó un audiograma de audición clínica o medimos su audiograma clínico con un audiómetro portátil (Maico MA 19) en nuestro laboratorio en un momento diferente al de la sesión experimental. Los datos de pérdida de audición que se obtuvieron en estos audiogramas se resumen en las Tablas 1 y 2. Todos los sujetos también cumplimentaron el cuestionario de cribado personalizado en el laboratorio y el THI (Newman et al., 1996) cuando tuvieron tiempo en casa. El THI es un cuestionario auto-evaluación que mide el impacto de los acúfenos en la vida diaria. Está traducido y validado en al menos otros cuatro idiomas. Se correlaciona significativamente con el utilizado más ampliamente “Inventario de Discapacidad por Tínnitus” (Kuk et al., 1990) pero es significativamente más breve y rápido de cumplimentar. Sus 25 elementos se agrupan en subescalas Funcional, Emocional y Catastrófica que resaltan estos tipos de impacto. EL THI se correlaciona significativamente con la calificación de los síntomas (p.ej., depresión, concentración, alteración del sueño, irritación) pero sólo débilmente con las valoraciones del tono y intensidad de los acúfenos.

Se utilizó una tarjeta de sonido estándar (Audigy 4, 24-bit D-A a 96-kHz de frecuencia de muestra, 100-dB ratio señal/ruido), un oído artificial personalizado, un sonómetro de precisión Modelo 2700 de Quest Technologies, y unos cascos Kenwood KPM-510 (rango de frecuencia = 20–21000 Hz, resistencia de entrada = 40 ohm, distorsión armónica total = 3,4% de 25–20000 Hz a 88 dB) para generar, presentar y calibrar todos los estímulos que controlaba el microordenador. Se examinó a los sujetos dentro de una cámara de atenuación del sonido IAC. Se usó una versión del procedimiento estándar de coincidencia de intensidad y frecuencia para medir la frecuencia y la altura aparente de los acúfenos del sujeto para su uso y comparación con el procedimiento de escala restringida. Todo esto se administró a través de una interfaz de usuario gráfica (GUI); que ha demostrado ser la forma más fiable de llevar a cabo estos procedimientos (Henry, Flick, Gilbert, Ellingson & Fausti, 1999). Los sujetos oían los sonidos a través de su mejor oído, que fue el izquierdo para todos excepto en 3 sujetos. Sólo 1 sujeto tuvo una gran diferencia de audición entre los dos oídos a f_T (JP; véase Tablas 1 y 2), y todos salvo 2 sujetos tuvieron umbrales de audición de 10 dB o menos a todas las frecuencias estudiadas (véanse los umbrales medios en la Figura 1). En el procedimiento, la frecuencia (bien el tono puro o un ancho de banda variable de ruido centrado en una frecuencia particular) y la intensidad de un sonido producido por ordenador se hicieron coincidir repetitivamente mediante los ajustes que el sujeto realizaba con los deslizadores del GUI hacia el sonido de los acúfenos que él experimentaba hasta que el sujeto decía sentirse satisfecho. Esto se hizo al principio de la sesión experimental y también al final de la misma. Además, en la mayoría de los sujetos, el umbral absoluto a la frecuencia que coincidía con los acúfenos se obtuvo en ese momento.

Tras medir la sensación de acúfeno del sujeto utilizando procedimientos convencionales, lo que incluía que el sujeto puntuara su magnitud en una escala sencilla de 0-10, lo medíamos otra vez usando la escala restringida (West et al., 2000). El procedimiento de escala restringida entrena a los sujetos a estimar la intensidad mediante una escala de respuesta estándar que se parece mucho a la escala de los sones creada por Stevens (1935, 1975). En el procedimiento de entrenamiento, los sujetos se enfrentaron a una GUI que contenía instrucciones y controles que se manejaban mediante el deslizamiento o el click del ratón. Durante cada ensayo de entrenamiento, los sujetos hacían click primero en el botón de la GUI para que presentara aleatoriamente un tono de 1000-Hz (1 s de duración) de 1 de los 17 niveles diferentes (entre 40 y 88 dB espaciados 3 dB) por el mejor oído. A continuación, usaban el deslizador controlado por el ratón para seleccionar un número, que aparecía en una caja de texto, lo que representaba su estimación de la intensidad de ese tono en la escala de respuesta estándar. Se daba la opción de oír el tono otra vez antes de confirmar la estimación. Finalmente, hacían click en el botón “feedback” para recibir información sobre la estimación realizada (en otra caja de texto situada debajo de la caja de texto de la respuesta) sobre la intensidad nominal del tono en la escala de respuesta estándar. Se le pedía a los sujetos que registraran y comprendieran este valor y que después siguieran con el siguiente ensayo para lo que debían hacer click en otro botón, en el que se presentaba un tono de diferente nivel cuando se hacía click en el botón de “Tocar Tono”. Se entrenó a los sujetos para que estimaran la intensidad de tonos de 1000-Hz en la escala de sones modificada usada por West et al. (2000), R = 16.6 P0.60, donde R es la respuesta numérica y P es la presión del sonido en dinas/cm2, usando este procedimiento. Los sujetos podían asignar cualquier número mayor que 0 hasta el 99,9 incluido usando la GUI; para un tono de 100-dB, siendo R = 100 en esta escala de respuesta, lo que permite un rango algo mayor de números posibles que la escala de sones para niveles hasta 100 dB. Los valores de esta escala de respuesta pueden convertirse en sones, simplemente mediante S = 0,638 R porque la escala de sones es S = 10,6 P0.60. Ya que nuestro interés estaba en un instrumento que fuera útil clínicamente, se permitieron sólo 17 intentos de prueba, 1 por cada nivel de sonido desde 40 dB (R=1,6) hasta 88 dB (R = 43,5) en saltos de 3-dB en un orden aleatorio diferente para cada sujeto. El rendimiento es mejor con más intentos de prueba, pero 17 era adecuado para nuestros propósitos (Ward et al., 2007).

Siguiendo la fase de entrenamiento que se ha descrito anteriormente, nuestros oyentes procedieron a hacer valoraciones de silencio (medida de los acúfenos) o de tonos puros a 500 Hz y 65 Hz (para comparar su uso de la escala de respuesta estándar con el de los oyentes con audición normal). Después valoraban la intensidad de los sonidos en su frecuencia de acúfenos (tonos puros en su equivalente de frecuencia de acúfenos de tono puro o en la frecuencia central de la banda de ruido que coincide con los acúfenos). En cada una de las fases posteriores, los sujetos evaluaron 17 estímulos no estándar intercalados con los 17 estímulos estándar usados en el entrenamiento—lo último se hizo para mantener la calibración de la escala de respuesta estándar. La intensidad de ambos conjuntos se presentó en orden aleatorio para cada sujeto y para cada fase. Los 17 estímulos de cada frecuencia estuvieron en niveles entre 40 dB y 88 dB en 3 saltos, excepto por supuesto, los estímulos de silencio que consistieron en acúfenos generados endógenamente. Todo el procedimiento de escala restringida se completó en aproximadamente 1 hora. El entrenamiento de la medición de los acúfenos, y la medición de la función psicofísica a fT, usando la escala restringida, requirió unos 30 min.

Análisis de la Escala de Datos Restringida

Se ajustaron las funciones de potencia, a cada una de las evaluaciones que realizaron los individuos por cada nivel de estímulo (mejor que a las evaluaciones medias de las presentaciones múltiples de cada nivel como se suele hacer, ya que cada nivel se presenta sólo una vez por serie) usando la regresión lineal en los logaritmos de presión acústica y de respuestas (usando Statistica Release 7; StatSoft, 2005). Se hizo una media de las respuestas de las mediciones de acúfenos en las pruebas de silencio de las ocho mediciones, ya que no hubo estímulo externo en estas pruebas. Exponentes, m, en

R = a, (1)

donde R es la respuesta y P es la presión acústica del estímulo, que se estimaron mediante

log R =  log P + log â + error, (2)

donde  es la estimación de m, â es la estimación de a, error es el error de ajuste, y los tres primeros términos de la Ecuación 2 son el logaritmo de la Ecuación 1. West et al. (2000) y Ward et al. (2007) discutieron en detalle el problema de ajustar las funciones de potencia a estos datos, incluyendo como estimar el efecto de la regresión estadística en el exponente causado por las fluctuaciones aleatorias en las evaluaciones de los individuos (error en la Ecuación 2). Este efecto se puede caracterizar por  = mr_RP, donde r_RP es el coeficiente de correlación entre las respuestas de un observador y la presión acústica de los estímulos que la produjeron. Por esta razón, los exponentes que se estimaron a partir de un conjunto de evaluaciones son siempre menores que la estimaciones de m en datos libres de error a menos que r_RP = 1, lo que es posible pero nunca es el caso en la práctica. En este experimento, hemos seguido a Ward et al. (totalmente justificado y descrito en este artículo) eliminando los datos de cualquier sujeto de cualquier condición en los que r_RP fuera menor de 0,82 (r_RP² < 0,67), donde la variación del estímulo explique unos dos tercios de la varianza de las respuestas. En nuestro protocolo de 17 estímulos, esto ocurre solo en 4 de los 52 casos posibles (o el 7,7%), comparable a los sujetos con audición normal de los experimentos de Ward et al. También hemos descartado todos los datos de escalas de 2 de nuestros sujetos con acúfenos (NW y GN) que no pudieron oír los sonidos de prueba estándar lo suficientemente bien como para aprender la escala de respuesta estándar. Esta limitación de nuestro método, cuando se trata con sujetos con acúfenos con pérdida de audición grave, se puede salvar usando un continuum no auditivo—por ejemplo, brillo o longitud de una línea—como el continuum de prueba. No hemos implementado esto en nuestro programa pero esperamos hacerlo.

Resultados y discusión

Caracterización de sujetos con acúfenos

Las tablas 1 y 2 presentan los datos básicos de los 16 sujetos con acúfenos participantes en nuestro experimento. Los sujetos con acúfenos se agruparon en función de que presentaran un aumento anormal de la intensidad a f_T en sus resultados de la escala restringida y/o por el grado de pérdida auditiva que presentaban en sus audiogramas. La Figura 1 muestra el audiograma medio de los dos grupos; los datos de la escala se discuten más abajo. Claramente, los audiogramas difieren significativamente más de 3 kHz. La pérdida auditiva global estuvo normalmente, pero no siempre, relacionada con pérdida en f_T. En general, sin embargo, lo que llamamos Grupo H (con grados altos de pérdida auditiva) tuvieron una media del umbral absoluto en f_T de 49,3 dB por encima de lo normal para f_T, mientras que los del grupo L (para grados bajos de pérdida auditiva) tuvieron una media del umbral absoluto en f_T de 15,4 dB por encima de lo normal; esta diferencia fue estadísticamente significativa (t = 4,66, p = 0,0006). Los sujetos con acúfenos de nuestro grupo H también tuvieron una media (6396 Hz) y una mediana (4843 Hz) f_T más alta que el Grupo L (media= 2160 Hz; mediana = 1046 Hz)— t = 3,24, p = 0,006, para la diferencia media—aunque la correlación de f_T con pérdida en f_T no fue significativa en todos los sujetos (r = 0,51). La figura 1 muestra cuando la mediana f_T es relativa a la pérdida auditiva de cada grupo. El Grupo H también presentó puntuaciones ligeramente más bajas, aunque no significativamente, del THI que el Grupo L (36 vs. 46 de un máximo de 100; rangos = 6–76 y 10–80, respectivamente), aunque los dos grupos habían tenido acúfenos durante el mismo tiempo medio (9,6 años).

La Figura 2 presenta cuatro audiogramas relevantes de individuos representativos basándonos en la especulación de que la f_T está relacionada con determinados puntos del área de pérdida auditiva. Por ejemplo, Llinás, Urbano, Leznik, Ramírez y van Marle (2005) argumentaron que la f_T debe aparecer al final de la región de pérdida auditiva. Aunque esta hipótesis parece confirmarse por los datos de la mediana que se presentan en la Figura 1, los audiogramas individuales en la Figura 2 muestran lo que ocurre a veces, pero no siempre. Parece que la f_T puede aparecer en cualquier lugar de la región de pérdida auditiva pero parece que no aparece nunca fuera de ella. Los datos individuales parecen más en línea con la propuesta de Eggermont y Roberts (2004), que opinaban que las frecuencias de acúfenos cubrían la región de pérdida auditiva. En efecto, su teoría de los acúfenos implica que la f_T en sí misma puede no ser un concepto viable. Por otra parte, nuestros sujetos parecen no tener problemas en localizar su sensación de acúfenos en una área de frecuencia determinada, y la mayoría de las coincidencias (separadas por alrededor de una hora) fueron razonablemente cercanas, como se muestra en la Figura 2. Por otra parte, 2 sujetos produjeron coincidencias que estaban bastante lejos (801 Hz y 12241 Hz; 6931 Hz y 12251 Hz, respectivamente), lo que indica que o bien sus acúfenos cambiaron durante la sesión experimental o se equivocaron al hacer las coincidencias una de la veces o ambas. Ya que los acúfenos tienen diversas variaciones y pueden ser de banda ancha, la afirmación más segura podría ser que las frecuencias de acúfenos pueden a veces cubrir el rango de pérdida auditiva y que cuando la f_T pueda medirse significativamente siempre aparecerá en algún lugar de esa región.

Escala psicofísica

La Figura 3 muestra la mejor (véase la Figura 3A) y la peor (véase la Figura 3B) función psicofísica obtenida en las calibraciones del procedimiento de escala restringida. En estas series, los sujetos evaluaron tonos puros de 1000-Hz con confirmación. Estas funciones son características de las funciones psicofísicas para otras series, con la excepción de las cinco funciones en las que r_RP fue menor de 0,82 (r_RP² < 0,67), de las que cuatro fueron para frecuencias diferentes de 1000 Hz (sin confirmación) y las de los 2 sujetos, NW y GN, que no pudieron oír el estímulo del entrenamiento de 1000-Hz lo suficientemente bien como para aprender la escala de respuesta estándar. Las funciones psicofísicas para estos 2 últimos sujetos fueron básicamente aleatorias, con r_RP aproximadamente igual a cero.

Las tablas 3 y 4 resumen los resultados de la escala (exponentes de la función potencia) para los 14 sujetos restantes. Primero, los resultados de las series de calibración son consistentes y casi idénticos a los de los sujetos con audición normal en otros experimentos en que se usó un protocolo similar, tanto en cuanto a la media de los exponentes como en cuanto a la variabilidad de los exponentes interindividual e interindividual en todas las series (véase West et al., 2000). Los exponentes medios para las series de calibración tampoco varían entre grupos, indicando que los dos grupos aprendían la escala de respuesta estándar y permanecían ajustados a ella mientras evaluaban otro estímulo no estándar de la misma manera que el otro. Segundo, lo mismo es aplicable a los exponentes de estímulos entre 65-Hz y 500-Hz: No difieren entre grupos y son los mismos para estas frecuencias que para sujetos con audición normal (West et al., 2000). El exponente medio para 500 Hz es ligeramente pero no apreciablemente menor que el de 1000 Hz (t = 1,66, p = 0,12), y el exponente medio para 65 Hz es apreciablemente mayor que el de 1000 Hz (t = 4,23, p = 0,001), como lo son para sujetos con audición normal.

Por último, los dos grupos difieren significativamente en los exponentes de intensidad de tonos puros en f_T: El grupo H muestra una evidencia significativa de un aumento de la intensidad anómalo, en el que los exponentes en f_T son significativamente mayores que los del estímulo estándar de 1000-Hz (t = 4,81, p = 0,005), mientras que los del Grupo L son ligeramente pero no significativamente menores (t = 1,98, p = 0,10). Si nos basamos en estudios previos, el exponente medio en f_T para los dos grupos con aumento anomalo de intensidad debería ser el mismo que para 1000 Hz (Marks, 1974b; Ward, 1990; Ward et al., 2007). Como se ha mencionado previamente, la presencia de un aumento anormal de intensidad en f_T ha sido uno de los criterios que se ha utilizado para separar los grupos. Además, había diferencias individuales significativas en el aumento anormal de intensidad a f_T entre los sujetos del Grupo H, tal y como lo indican sus exponentes de la función potencia muy diferentes, en el rango entre 0,75 y 1,52. Esto es probablemente aplicable también en otras frecuencias donde presentaban pérdida auditiva, aunque no se midió aquí. Estas diferencias individuales son especialmente importantes para oyentes con discapacidad auditiva y no deben ser igualados (Marozeau & Florentine, 2007). Un buen ejemplo de esto es cuando el aumento anormal de intensidad tiene implicaciones en la relación entre diferentes medidas de intensidad del acúfeno, como se discute en la siguiente sección.

En resumen, los datos de escalas indican que la escala restringida en sujetos con acúfenos produce resultados equivalentes a los de los sujetos con audición normal cuando no interviene la pérdida auditiva y resultados interpretables indican un aumento anormal de la intensidad cuando se produce. Estos resultados dan credibilidad a las medidas de intensidad de los acúfenos realizadas con la escala restringida que se discutirá a continuación.

Intensidad de los acúfenos

El objetivo principal de este trabajo era introducir la escala restringida como un método nuevo para medir la intensidad de los acúfenos. Las Tablas 5 y 6 contienen los resultados de estas medidas y las compara con las de los procedimientos de estimación más convencionales. Nuestras medidas de la intensidad de los acúfenos se componen de la media de las 8 evaluaciones de acúfenos finales de un total de 17 realizadas durante las series de silencio, que se intercalaban con 17 estímulos aleatorios de intensidad estándar (1000-Hz) con confirmación. Esto último sirvió para mantener las evaluaciones de intensidad de los acúfenos calibradas a la escala de respuesta estándar. En general, las 17 evaluaciones de intensidad de los acúfenos mostraron poca variación, como se esperaba, entre los 5 a 10 min, que se tardaba en llevar a cabo las 34 evaluaciones de esta serie.

Hay varios enfoques posibles al hacer comparaciones entre las mediciones convencionales de coincidencia de la intensidad de los acúfenos y nuestras mediciones con la escala restringida. El más tradicional es convertir todas las mediciones a dB relativos a algún tipo de estándar, tal como el umbral absoluto del sujeto (SL) o el umbral absoluto de un grupo control (nivel auditivo) para las coincidencias de intensidad, y a fones (el nivel de un tono de 1000 Hz cuyo intensidad se corresponde con la intensidad del sonido en cuestión) para la escala de intensidad. Sin embargo, en este enfoque surgen dificultades debido a las consecuencias de la pérdida auditiva así como a las dificultades inherentes a la tarea de buscar coincidencias en sujetos sin experiencia. Un segundo enfoque es convertir ambos conjuntos de medidas de intensidad en sones (véase la introducción), aunque este enfoque no ha tenido mucho éxito en el pasado, probablemente debido a las diferencias individuales en cómo interpretaron los sujetos la tarea de medir así como por las complicaciones resultantes de sus problemas de audición. En particular, el aumento anormal de la intensidad debida a la pérdida de audición en f_T dificulta la determinación del significado de los valores de SL. Anticipamos que tales dificultades mejorarían con la escala restringida y, como hemos visto, los resultados obtenidos apoyan la proposición ya que la mayoría (14 de 16) de nuestros sujetos usaron bien este procedimiento; Los que no (2 de 16) fueron descalificados debido a que las dificultades auditivas eran tan graves que no les permitían aprender la escala de respuesta estándar y no porque el procedimiento fuera demasiado complicado para una evaluación coherente. Por esta razón, también convertimos las evaluaciones de las estimaciones en sones usando las puntuaciones de la escala de tonos puros en f_T de los sujetos como referencia, y las comparamos con los valores en sones de las evaluaciones directas de los sujetos en la escala restringida de valoración de la intensidad del acúfeno. Estos valores deberían coincidir si la escala restringida fuera capaz de mejorar los problemas que antes evitaban la interpretación efectiva de los valores de coincidencia, incluso en el caso de un aumento anormal de la intensidad ya que su grado se puede estimar mediante la escala directa de tonos puros en f_T.

Primero, convertimos la intensidad de los acúfenos obtenida de las evaluaciones a valores de fones para compararlas directamente con las estimaciones (que fueron realizadas a la f_T de cada sujeto; véanse Tablas 1 y 2). Los datos de las estimaciones se expresan en dB re 0,0002 dinas/cm2, que está cercano a la media del umbral absoluto para un tono de 1000-Hz de un grupo de adultos jóvenes con audición normal. Las Tablas 5 y 6 resumen los resultados de este análisis. La escala de los valores de fones del Grupo H son un poco, pero no apreciablemente, mayores que las del grupo L, y las del Group L son ligeramente mayores que los valores de coincidencia, mientras que los del Grupo H son un poco menores. Sin embargo, recuerde que los dos grupos tenían pérdidas auditivas muy diferentes en f_T. Cuando se toman en cuenta los umbrales absolutos restando la pérdida auditiva en f_T. de los valores de las correspondencias en fT de los sujetos tomados individualmente, los SLs aproximados para los dos grupos son 40,8 dB para el Grupo L y 29,2 dB para el Group H, respectivamente. Esto contrasta mucho con la media de los valores de la escala fon de 56,9 dB y 63,2 dB, respectivamente. Si miramos a los SL basados en las coincidencias de intensidad, parece que la intensidad de los acúfenos es mayor para el Grupo L, mientras que si miramos a la escala de los valores fon, parece que la intensidad de los acúfenos es mayor para el Grupo H. Recuerde, sin embargo, que las escalas de datos muestran un sustancial aumento anormal de la intensidad f_T para el Grupo H, mientras que la intensidad de los acúfenos fue mayor que la que parecía ser debido al aumento anormal de la intensidad, es posible que como la intensidad aumentó más deprisa que el nivel de presión del sonido para los sujetos del Grupo H, estos experimentaran una intensidad mayor para tonos de un SL dado que los sujetos del Grupo L.

Comparar la intensidad en sones de los dos grupos de acúfenos mediante la escala restringida ayuda a resolver este enigma. Hay que tener en cuenta que esto es posible porque medimos el aumento anormal de la intensidad en f_T en la misma escala de respuestas tipo, tanto interindividual como intraindividual. Por ello, podemos convertir los datos de coincidencia de intensidad a sones mediante las funciones psicofísicas medidas en f_T, teniendo en cuenta el aumento anormal de la intensidad de los sujetos del Grupo H. Esta comparación implica tomar el valor aparente de las evaluaciones de intensidad de los acúfenos. Los datos relevantes se resumen en las Tablas 5 y 6. Tenga en cuenta que sólo estuvieron todos los datos disponibles para 6 de los sujetos del Grupo H (y para 5 del Grupo L), normalmente debido a pérdida auditiva en la f_T que conlleva una incapacidad para obtener una función psicofísica válida para esa frecuencia. En cualquier caso, los valores medios en sones, son mucho más razonables para este subgrupo de sujetos. Son ligeramente más altos para el Grupo H pero casi iguales intra grupo y globalmente para las coincidencias y la escala de intensidad de los acúfenos. Globalmente, los valores medios de sones de 3,4 y 3,7 para los Grupos L y H, respectivamente, corresponden a aproximadamente 52,5 y 58,7 fones, respectivamente. Es importante saber que se han corregido linealmente los equivalentes en sones de las intensidades correspondientes del Grupo H para los aumentos anormales de intensidad.

Correlaciones

Considerando la totalidad del grupo de 16 sujetos (con omisiones cuando es necesario debido a falta de datos) no hubo correlaciones significativas entre las puntuaciones del THI y las medidas psicofísicas de la intensidad de los acúfenos. Esto confirma estudios previos que indicaban que las medidas de la intensidad de los acúfenos no están relacionadas directamente con la discapacidad de los acúfenos. Hubo una correlación positiva significativa entre simples puntuaciones de molestias de los acúfenos (en una escala 0–10) y la puntuación total del THI, r(14) = 0,55, p < 0,05, y una correlación prácticamente igual entre las puntuaciones de molestias y todas las sub-escalas del THI. Sin embargo, las puntuaciones de intensidad, no se correlacionaron significativamente con la puntuación total del THI, r(14) = 0,48, ns, aunque las puntuaciones de intensidad si se correlacionaron con las sub-escalas del THI de Función, r(14) = 0,50, p < 0,05, y Emoción, r(14) = 0,52, p < 0,05. Como se esperaba, las puntuaciones de molestias y de intensidad se correlacionaron mutuamente, r(14) = 0,71, p < 0,01, y fueron más altas para los sujetos del Grupo L (r = 0,74) que para los sujetos del Grupo H (r = 0,62). También hubo una correlación positiva entre las puntuaciones de intensidad de los acúfenos y la intensidad de los acúfenos medida mediante la escala restringida, r(14) = 0,65, p < 0,01, pero no entre las puntuaciones de intensidad y las medidas de sus coincidencias (r = 0,32). Es decir, la escala restringida capta al menos algo de lo que los sujetos con acúfenos están intentando transmitir con sus puntuaciones simples de intensidad, mientras que el procedimiento de coincidencia no parece hacerlo. También hubo una correlación negativa, modesta pero significativa, entre el exponente de la escala en f_T y la puntuación total del THI, r(12) = –0,59, p < 0,02, que fue mayor, r(5) = –0,80, p < 0,05, para el Grupo H que para el Grupo L, r(5) = –0,64, ns. Recuerde que los exponentes mayores en f_T se deben a un aumento anormal de la intensidad, de forma que esta correlación negativa significa que el aumento anormal de la intensidad, que proviene normalmente de una pérdida auditiva más profunda, está de alguna manera relacionada con la disminución de la discapacidad de los acúfenos en nuestros datos, aunque esto no parece afectar mucho a la correlación entre la puntuación del THI y la pérdida de audición en f_T (r = –0,19, ns).

La falta de correlación entre la intensidad de los acúfenos, independientemente de cómo se midiera psicofísicamente, y las puntuaciones de las escala del THI implica que la intensidad de los acúfenos en sí misma no es responsable de la discapacidad que causan los acúfenos. Es instructivo comparar la discapacidad de los acúfenos con las molestias causadas por el ruido de los aviones cerca de los aeropuertos. Aunque en general hay una relación estable entre la intensidad del tráfico aéreo y las molestias para la comunidad (medido como porcentaje de respondedores a los que molesta mucho), la llamada curva de Schultz (Schultz, 1978), hay una enorme variación tras tener en cuenta intensidad sonora añadida (o más propiamente, niveles de ruido día-noche). Parte de esto se atribuye a diferencias en los umbrales de molestia, que además estén influenciados por muchas variables, en particular, miedo a choques e interacciones políticas en los aeropuertos (Fidell, Schultz & Green, 1988). Sin embargo, hay otros factores desconocidos involucrados —posiblemente específicos de cada comunidad— y también una población de gente hipersensible a quien molestan estímulos a los que la mayoría de la gente no presta atención (e.g., Tarnopolksy, Barker, Wiggins & McLean, 1978). Esta gente hipersensible se da en diferentes comunidades con diferentes frecuencias, lo que contribuye a la variabilidad. Es posible que sólo en los agregados, la intensidad de los acúfenos será relacionable con la discapacidad de los acúfenos o las molestias. En un grupo incluso más pequeño, encontramos ejemplos extremos de individuos con puntuaciones de intensidad de los acúfenos que no son acordes con la discapacidad que dicen ocasionarles, como puede verse comparando el sujeto AK (puntuación total del THI = 20, puntuación escala intensidad de los acúfenos = 30 sones) con el sujeto JP (THI = 80, puntuación de intensidad = 8 sones).

Conclusiones

Aunque preliminares, estos resultados son consistentes con la propuesta de que la escala restringida de medida del acúfeno puede proporcionar medidas significativas de intensidad de los acúfenos, complementando los instrumentos previos de medida psicofísicas usados con este objetivo. Los autores ofrecen gratuitamente el programa de ordenador utilizado en este estudio. Animamos a otros a probarlo con el fin de acercar posiciones para llegar a un acuerdo universal de medida estandarizada de la intensidad de los acúfenos. Disponer de un instrumento, facilitaría el progreso hacia la comprensión de esta dolencia incapacitante. Aun así, incluso disponiendo de esta herramienta es improbable que tenga algo más que un mínimo impacto en mejorar la discapacidad inducida por el acúfeno porque el problema surge de la interacción entre la intensidad del acúfeno y los factores personales. Por esta razón, la investigación futura probablemente tenga que orientarse hacia el estudio de algunos de estos factores personales y a su interacción, con la misma prioridad que se destina a la disminución de la intensidad de los acúfenos.

Agradecimientos

Esta investigación ha sido patrocinada mediante una beca de los Nuevos Equipos Emergentes de los Institutos para la Investigación en Salud Canadienses (CIHR-NET). Agradecemos la participación de los sujetos con acúfenos por el duro trabajo que realizaron, a Larry Roberts por sus útiles comentarios a este artículo, y a todo el grupo NET de acúfenos por sus útiles discusiones.

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Traducido con autorización del artículo «Medición de la intensidad de los acúfenos mediante escalas psicofísicas restringidas» por Lawrence M. Ward y Michael Baumann (American Journal of Audiology, vol. 18, 119-128, diciembre 2009,  http://aja.asha.org). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de los actuales autores/editores.

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Translated, with permission, from «Measuring Tinnitus Loudness Using Constrained Psychophysical Scaling» by Lawrence M. Ward y Michael Baumann (American Journal of Audiology, vol. 18, 119-128, december 2009, http://aja.asha.org). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of the current author/publisher.

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