Implantación coclear bilateral secuencia: percepción y localización del habla antes y después del segundo implante coclear

Camille C. Dunn, Richard S. Tyler, Shelley Witt, Haihong Ji y Bruce J. Gantz.
Universidad de Iowa, Ciudad de Iowa, IA

Objetivo: En este estudio, los autores buscaron comparar la percepción y localización del habla en sujetos que portan 1 implante coclear (IC unilateral) o 1 implante coclear y un audífono (IC+HA) y luego reciben un segundo implante coclear (IC bilateral), y evaluar la importancia de la duración entre las cirugías de los implantes y la duración de la sordera.

Método: Se analizó la percepción del habla en silencio de nueve sujetos, y la percepción y localización del habla en ruido de 13 sujetos utilizando una serie de 8 altavoces. Todos los sujetos se analizaron con IC unilateral antes de la implantación bilateral y luego de nuevo con IC bilateral después de al menos 3 meses de experiencia bilateral.

Resultados: No se encontraron diferencias significativas entre el IC bilateral y el IC unilateral en el desempeño promediado de la percepción del habla en silencio. Se encontró un beneficio significativo para el IC bilateral en la percepción promediada del habla en ruido y en la localización. No se encontraron correlaciones significativas para la duración entre las cirugías, duración de la sordera, y duración del uso bilateral.

Conclusiones: Se indicaron mejoras en la percepción y localización del habla reproducida en ruido de fondo para la mayoría de sujetos después de recibir el 2º implante. Las correlaciones deberían reevaluarse con un mayor número de sujetos para evaluar apropiadamente los efectos de la duración entre las cirugías, duración de la sordera, y duración del uso bilateral.

Palabras Clave: adulto, implantes cocleares bilaterales secuenciales, localización, percepción del habla, implantes cocleares secuenciales.

El número de individuos con implantes cocleares (IC) bilaterales y el número de estudios de investigación en la literatura que evalúan los beneficios obtenidos de disponer de dos dispositivos continúa creciendo (por ej., Buss et al., 2008; Firszt, Reeder, & Skinner, 2008; Laszig et al., 2004; Litovsky, Parkinson, Arcaroli, & Sammeth, 2006; Noble, Tyler, Dunn, & Bhullar, 2008a, 2008b; Tyler, Noble, Dunn, & Witt, 2006; Tyler, Perreau, & Ji, 2009). Según la Agencia de Medicamentos y Alimentos, hay más de 219.000 adultos y niños en el mundo con IC (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, 2010). De los individuos con dispositivos unilaterales, muchos están siendo evaluados para determinar su candidatura para un segundo IC en el oído opuesto.

Una pregunta que hacen con frecuencia los pacientes y los investigadores por igual es si los usuarios de IC acostumbrados a procesar el sonido unilateralmente durante muchos años pueden integrar la estimulación del oído opuesto una vez que reciben un segundo IC. Esta cuestión es crucial debido a la gran población de pacientes unilaterales y al creciente interés por la implantación bilateral secuencial. Además, para muchos de estos usuarios, habrá una duración de varios años entre el primer y el segundo implante y, en consecuencia, los usuarios podrían experimentar diferentes variedades internas, número de canales, frecuencia, y estrategias de procesamiento de la señal entre los dispositivos. Estas discordancias en el procesamiento de los dispositivos podrían producir diferentes representaciones de la señal, dando lugar a pobres beneficios bilaterales. Dorman y Dahlstrom (2004) estudiaron el desempeño de dos sujetos que utilizaban un procesador MED-EL Cis-Link en un oído y un electrodo Advanced Bionics Hi-Focus en el otro oído con una duración entre los implantes de 10 y 16 años. El desempeño se midió en palabras en silencio y frases en ruido. Ambos sujetos mostraron una ventaja biaural en los valores de percepción del habla en ruido y uno mostró una ventaja en silencio. Tyler, Noble, Dunn, y Witt (2007) observaron resultados similares en un estudio de siete sujetos con un rango de tiempo entre las cirugías de implante secuenciales de 6 a 17 años. Tres de siete sujetos tenían dispositivos fabricados por dos compañías diferentes. Solo dos sujetos tenían un número de canales de frecuencia igual en ambos oídos, y solo un sujeto tenía una frecuencia de estimulación igual. El desempeño se evaluó respecto a tres tareas: palabras en silencio, frases en ruido (ruido procedente de delante, derecha e izquierda), y localización. El estudio encontró que todos los sujetos obtuvieron una ventaja bilateral en al menos una de las pruebas de percepción del habla, y cinco sujetos puntuaron mejor que en el desempeño al azar en localización. Además, casi todos los sujetos mostraron diferencias individuales entre los oídos en las pruebas de percepción del sonido, siendo el oído implantado primero el de mejor desempeño. Resultados análogos de un ensayo multicéntrico que incluyó a 30 sujetos implantados secuencialmente (rango de tiempo entre las cirugías de implante secuenciales de 1 a 7 años, ambos oídos implantados con el mismo dispositivo) mostraron una ventaja biaural significativa en frases en ruido cuando se añadía el segundo oído con ruido procedente de delante frente a cuando el sonido era ipsilateral al primer IC (Ramsden et al., 2005). Cuando se analizó con un solo implante, el desempeño fue significativamente peor utilizando el segundo IC en comparación con el primero. Estos resultados indican que los sujetos pueden beneficiarse de recibir un segundo IC incluso cuando se utilizan diferentes dispositivos en cada oído con largas duraciones entre las cirugías de los implantes.

En la literatura se encuentran resultados adicionales que evalúan los beneficios de los implantes bilaterales secuenciales, pero se combinan con datos procedentes de usuarios implantados simultáneamente. La investigación de estos estudios muestra también que muchos sujetos son capaces de aprovecharse de muchos beneficios bilaterales, tales como el efecto de adición biaural, y en un menor grado, el efecto de supresión biaural. Además, la mayoría son capaces de aprovecharse más fácilmente del efecto físico de sombra de la cabeza. Schleich, Nopp, y D’Haese (2004) estudiaron los beneficios bilaterales en 21 sujetos, 18 de los cuales fueron implantados secuencialmente. Los resultados promediados indicaron que los sujetos obtuvieron una mejora significativa de 6,8-dB en la percepción de frases en ruido debido al efecto sombra de la cabeza, mientras que se midió un cambio no significativo debido a los efectos de supresión biaural y de adición biaural. Laszig et al. (2004) refirieron resultados similares tras estudiar a 37 sujetos (15 fueron implantados secuencialmente). Encontraron que los 15 sujetos con IC bilaterales secuenciales se beneficiaron del efecto sombra de la cabeza, produciendo una ventaja de 10- a 11,4-dB, y la mitad de ellos se benefició de un efecto de supresión biaural. Además, Schön, Müller, y Helms (2002) refirieron mejoras biaurales para seis sujetos implantados secuencialmente y tres sujetos implantados simultáneamente, mostrando una mejora media de aproximadamente 4-dB en la razón entre señal y ruido en la percepción de frases. Así, aunque los resultados no se diseccionaron entre aquellos implantados secuencialmente y aquellos implantados simultáneamente, en general, los resultados indicaron que los usuarios con IC bilaterales se beneficiaron de los dos dispositivos. Estos resultados fueron también consistentes en niños implantados bilateralmente con dispositivos secuenciales (por ej., Peters, Litovsky, Parkinson, & Lake, 2007).

Un posible sesgo de estos estudios es que los beneficios de los dispositivos bilaterales se determinaron comparando la condición bilateral con la condición unilateral en la que un dispositivo se retira. Se ha sugerido que la retirada de un único IC pone la condición unilateral en una injusta desventaja por la falta de una experiencia unilateral diaria (Dunn, Tyler, Oakley, Gantz, & Noble, 2008). No obstante, muy pocos estudios han señalado diferencias de rendimiento de usuarios con IC bilaterales secuenciales comparando el rendimiento con solo un implante con el de después de haber recibido un segundo implante en un procedimiento quirúrgico secuencial. Zeitler et al. (2008) examinaron la repercusión de la duración de la sordera y la duración entre las cirugías en el desempeño de percepción del habla antes de la operación antes del segundo implante y 3 meses tras la operación en 43 niños y 22 adultos implantados secuencialmente. Los resultados del grupo mostraron mejoras significativas en la percepción del habla con el segundo oído implantado utilizado solo y en la condición bilateral. No hubo ningún efecto de la duración de la sordera o de la duración entre las cirugías.

El objetivo de este estudio fue determinar si había beneficios de la implantación secuencial en la percepción del habla en silencio, en la percepción del habla en ruidos separados espacialmente utilizando una serie de altavoces, y en el desempeño de la localización. Se recopilaron datos de los sujetos antes y después de que recibieran el segundo implante colateral respecto al primer implante. Un objetivo secundario fue evaluar los efectos de la duración entre las implantaciones y la duración de la sordera en la percepción del habla y en la localización.

Método

Sujetos

Trece adultos con sordera postlocutiva que recibieron IC bilaterales secuenciales participaron en este estudio. Antes de la implantación secuencial, tres sujetos portaban un audífono en el oído no implantado (IC+HA) y 10 portaban solo un IC (IC unilateral). Se estudió a los sujetos antes de recibir el segundo IC (IC unilateral o IC+HA; media de 80 meses de experiencia unilateral) y luego se les estudió de nuevo después de recibir el segundo IC (IC bilateral; media de 6,5 meses de experiencia bilateral). Para los sujetos que portaban IC+HA, elegimos permitirles utilizar el audífono en nuestro estudio dado que creímos que esta sería la situación auditiva más natural para ellos. Estos sujetos se indican en la Tabla 1. De aquí en adelante, nos referimos a “IC unilateral” para indicar tanto sujetos con IC+HA como sujetos que utilizan solo un IC antes de las cirugías secuenciales. En la discusión, comentaremos las posibles diferencias en desempeño debidas a la configuración de IC+HA.

El tiempo promedio entre la primera y la segunda cirugía de IC fue de 74 meses (SD = 34,9). A tres sujetos se les implantaron dispositivos Clarion (Advanced Bionics Corporation, Sylmar, CA); a cuatro se les implantaron dispositivos Nucleus (Cochlear Corporation, Lane Cove NSW, Australia); y a seis se les implantaron dispositivos MED-EL (MED-EL, Innsbruck, Austria). Los sujetos con dispositivos Nucleus y Clarion recibieron atención audiológica en nuestro centro y los sujetos con dispositivos MED-EL recibieron atención audiológica en otras instalaciones y se desplazaron a nuestro centro para realizar las pruebas. La duración promedio de la sordera (tiempo entre la edad en que se quedaron profundamente sordos y la edad de la primera implantación) para los 13 sujetos fue de 11 años (SD = 13,8). El tipo de IC y los parámetros de programación se presentan en la Tabla 1. La información demográfica de estos individuos se presenta en la Tabla 2.

Procedimiento

Todos los sujetos firmaron formularios de consentimiento institucionales revisados y aprobados por el consejo para participar en nuestros estudios. Cada sujeto participó en pruebas de percepción y localización del habla. Sin embargo, debido a las limitaciones de tiempo durante las pruebas, solo nueve de los 13 sujetos participaron en la prueba de reconocimiento de palabras. Todas las pruebas de percepción y localización del habla se presentaron en el campo de sonido, en una cabina tratada para el sonido de 10′ × 9,3′ × 6,5′ con un tiempo de reverberación (TR60) a 1000 Hz de 0,079 s. El orden de las pruebas y las condiciones de las pruebas se aleatorizó entre los sujetos.

Palabras CNC en silencio. La percepción del habla en silencio se midió utilizando palabras monosilábicas grabadas consonante-núcleo-consonante (CNC) (Tillman & Carhart, 1966) presentadas desde un altavoz colocado delante (0°) a 1 m de distancia. Se administraron dos listas de 50 palabras CNC en la condición de IC unilateral (primera visita) y en la condición de IC bilateral (segunda visita) y se puntuó según el desempeño en porcentaje correcto (%) a nivel de la palabra y a nivel del fonema. Todas las listas se aleatorizaron entre los sujetos, y ningún sujeto recibió dos listas iguales durante este estudio. Los materiales de habla se presentaron a 70 dB(C).

Orientación del oyente. La percepción del habla en ruido se midió utilizando una prueba a la que nos referimos como “Orientación del oyente” (Tyler et al., 2006). Durante esta prueba, se presentó una señal auditiva (ya sea “eh, estoy por aquí” o “ella vio el”) para orientar al oyente hacia la localización del altavoz desde el que se estaría reproduciendo una del conjunto cerrado de 12 palabras espondaicas (dos sílabas con igual acentuación) seleccionadas aleatoriamente (Tyler et al., 2006). Las palabras de espondeo fueron pronunciadas por una locutora femenina. El oyente utilizó una pantalla táctil para seleccionar qué palabra de espondeo se oía entre el ruido de fondo. Uno de los ocho altavoces seleccionado aleatoriamente abarcando un arco horizontal de 108° se utilizó para reproducir la señal diana. El altavoz 1 y el altavoz 8 se colocaron a 54° hacia la posición izquierda y derecha (0°). Se reprodujo también un ruido de fondo competidor (Turner, Gantz, Vidal, Behrens, & Henry, 2004) desde uno de los ocho altavoces. El ruido de fondo era el de un hombre y una mujer cada uno repitiendo una frase diferente. La locutora femenina utilizada en el ruido de fondo no era la misma que decía las palabras de espondeo. La localización del ruido de fondo se situó o bien con cuatro altavoces hacia la derecha o bien hacia la izquierda del que reproducía la señal diana (por ej., si la diana se reproducía en el altavoz 2, el ruido de fondo se reproducía en el altavoz 6). El nivel del ruido de fondo se variaba adaptablemente, permaneciendo constante el nivel de la palabra de espondeo. La magnitud del intervalo inicial fue de 8 dB y la del intervalo mínimo fue de 2 dB.

Después de cada inversión de arriba abajo, se redujo el intervalo a la mitad. La relación señal ruido (SNR) para que produjeran un 50% correcto, se obtuvo utilizando una regla flexible de 1-arriba y 1-abajo, con un total de 14 inversiones. El promedio de las últimas 10 inversiones se utilizó para calcular la SNR para esa serie de ensayos. La SNR se calculó según el umbral promedio de las tres a cinco últimas series de ensayos. El nivel inicial de comienzo para el ruido de fondo y el espondeo varió entre los sujetos para poder evitar un techo de rendimiento en la prueba. El volumen máximo al que se podía reproducir el ruido de fondo fue de 90 dB A. El nivel mínimo del espondeo al que éste se reprodujo fue de 60 dB A. Por tanto, el techo de rendimiento podría ser una SNR de –30 dB para esta configuración de volúmenes. La señal auditiva se reproducía en silencio; 1 s después, se iniciaba el ruido de fondo, y la diana se reproducía 0,8 s después del comienzo del ruido de fondo. La duración del ruido de fondo fue de 2 s, y la duración máxima de las palabras de espondeo fue de 1,05 s.

Localización del ruido de fondo. La localización se midió utilizando una prueba de localización en ruido con ocho altavoces con sonidos cotidianos. Esta es la misma prueba descrita por Dunn, Tyler, and Witt (2005), con la excepción de la adición de ruido utilizada en este estudio. Dieciséis sonidos cotidianos (Kramer, 1998) presentados a 60 dB(C) se repitieron seis veces y se presentaron aleatoriamente desde uno de los ocho altavoces. Un ruido de fondo competidor consistente en una voz masculina y una femenina repitiendo frases (Turner et al., 2004) se reproducía también desde uno de los ocho altavoces a 50 dB(C). La localización del altavoz para el ruido de fondo fue diferente del sonido cotidiano diana y fue seleccionado también aleatoriamente.

Se les indicó a los participantes que identificaran la localización del altavoz desde el que se estaba originando el sonido cotidiano diana presionando un botón numérico correspondiente al altavoz en una pantalla táctil que se situaba delante de ellos. La pantalla táctil tenía un visualizador de la serie de ocho altavoces y proporcionaba instrucciones para la realización de la prueba. Cuando la prueba comenzaba, el ruido de fondo empezaba a reproducirse desde un altavoz seleccionado aleatoriamente. Se había indicado al sujeto que pulsara “reproducir” cuando estuviera preparado o preparada para escuchar un sonido cotidiano diana. Tras la finalización del sonido cotidiano, se dejaba de reproducir inmediatamente el ruido de fondo y se le indicaba al sujeto que respondiera. Una vez que el sujeto respondía, se iniciaba otro ensayo. En total, se presentaron 96 ensayos, y el desempeño de la localización se determinó calculando el promedio del error de la raíz cuadrada de la media (RMS) en grados. Para una descripción detallada de esta puntuación, ver Dunn et al., 2005.

Resultados

Palabras CNC en silencio

La figura 1 muestra los resultados individuales para las palabras CNC presentadas en silencio con IC unilateral y IC bilateral. Los resultados promedio para los nueve sujetos fueron un 67% con IC unilateral y un 70% con IC bilateral. Los resultados individuales mostraron que dos sujetos (A66B y A 32B) tuvieron un desempeño significativamente mejor (utilizando el modelo de binomios; Thornton & Raffin, 1978) con IC bilateral cuando se comparó con IC unilateral. Un sujeto (M13B) tuvo un desempeño significativamente peor con IC bilateral que con IC unilateral. Todos los demás sujetos no mostraron diferencia entre las puntuaciones. Los resultados promediados del grupo fueron del 67% para la condición auditiva de IC unilateral y del 70% para la de IC bilateral. Una prueba t pareada en los resultados del grupo mostró que no hay diferencia significativa entre las dos condiciones auditivas. Además, el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson se utilizó para analizar las relaciones entre la puntuación de la diferencia para las condiciones auditivas de IC unilateral y de IC bilateral y la duración entre la primera y la segunda cirugía de IC así como entre la puntuación de la diferencia para las condiciones auditivas de IC unilateral e IC bilateral y la duración de la sordera. Se hallaron correlaciones no significativas entre la puntuación de la diferencia para las condiciones auditivas de IC unilateral e IC bilateral y la duración entre la primera y la segunda cirugía de IC, r =0,16, p > 0,05; y la duración de la sordera, r =0,05, p > 0,05; y la duración del uso bilateral, r = –0,44, p >0,05.

Orientación del oyente

En la Figura 2, se muestran los resultados individuales de la prueba Orientación del oyente para las condiciones auditivas de IC unilateral e IC bilateral. Los resultados individuales mostraron que ocho de los 13 sujetos demostraron un beneficio significativo (utilizando barras de error estándar de la media de las últimas tres a cinco series de ensayos) de oír con IC bilateral, y un sujeto puntuó significativamente peor con IC bilateral. Todos los demás sujetos no mostraron diferencias de desempeño entre las condiciones auditivas IC unilateral e IC bilateral. Los resultados promediados del grupo para la condición auditiva IC unilateral fueron de una SNR de –5,1 dB y una SNR de –9,7 dB para la condición auditiva de IC bilateral. Una prueba t reveló que cuando oían con IC bilateral, los sujetos eran capaces de oír a niveles de ruido significativamente mayores para identificar las palabras el 50% del tiempo en comparación con cuando oían con IC unilateral, t(12) = 2,69, p < 0,05. En promedio, cuando oían con IC bilateral, los sujetos pudieron soportar casi 5 dB más de ruido que cuando oían con un IC unilateral. Además, se encontraron correlaciones no significativas al comparar la puntuación de la diferencia para las condiciones auditivas de IC unilateral y de IC bilateral con la duración entre la primera y la segunda cirugías de IC, r = 0,43, p > 0,05; con la duración de la sordera profunda, r = 0,39, p > 0,05; y con la duración del uso bilateral, r = –0,19, p > 0,05.

Localización en ruido de fondo

La figura 3 muestra el desempeño en localización en las condiciones de IC unilateral e IC bilateral. El análisis del desempeño individual mostró que nueve sujetos tuvieron una mejora significativa cuando se comparó el desempeño en las condiciones auditivas de IC unilateral e IC bilateral (mejora que osciló entre 17° y 41°) mediante pruebas t pareadas. Cuatro sujetos mostraron diferencias no significativas en la capacidad de localización entre las condiciones auditivas de IC unilateral e IC bilateral. Diez de los 13 sujetos no puntuaron mejor que al azar con IC bilateral. El desempeño al azar en esta prueba se calculó simulando observaciones al azar de 96 sonidos totales de modo que 12 sonidos procedieran de cada uno de los ocho altavoces. El valor de respuesta se obtuvo a partir de una distribución uniforme de elegir los altavoces del 1 al 8 doce veces. El error RMS se computó para cada uno de los 10.000 intentos simulados. El valor medio del RMS de los intentos simulados fue de 3,237 con un intervalo de confianza del 95% de 2,874 a 3,582. Este número se multiplicó después por 15,5 para alcanzar el acimut entre los altavoces y obtener el error RMS en grados. En este caso, el desempeño por azar medio fue 50,18° con un intervalo de confianza del 95% de 44,55° a 55,53°.

Los tres sujetos que portaban un IC y un audífono en oídos opuestos (IC+HA) antes de recibir un segundo IC tuvieron un desempeño similar a los sujetos que portaban un IC. Tras recibir su segundo IC, estos tres sujetos no mostraron mejoras significativas en sus capacidades de localización. Sin embargo, dos sujetos que puntuaron por encima del azar con IC+HA estaban ahora puntuando mejor que al azar (A69B y C34B). Los resultados promediados del grupo para el IC unilateral tuvieron un error RMS de 46° y un error RMS de 29° para la condición auditiva de IC bilateral. El RMS promedio para oyentes con audición normal en esta misma prueba fue un error RMS de 0°. Los resultados del grupo mostraron un beneficio significativo para el IC bilateral, t(12) = 5,6, p < 0,001, con un error RMS 17° menor en promedio que el de IC unilateral. Además, se encontraron relaciones no significativas al comparar la puntuación de la diferencia para las condiciones auditivas de IC unilateral y de IC bilateral respecto a la duración entre la primera y la segunda cirugías de IC, r =0,17, p > 0,05; respecto a la duración de la sordera profunda, r = –0,15, p > 0,05; y respecto a la duración del uso bilateral, r = –0,21, p > 0,05.

Discusión

Varios pacientes que tienen actualmente un IC están interesados en obtener un segundo IC en el oído opuesto. Una pregunta de investigación que se plantea con frecuencia es si los usuarios implantados con IC secuencialmente se beneficiarían o no de un segundo dispositivo después de varios años entre las cirugías de los implantes. Hasta donde sabemos, solo un estudio (Zeitler et al., 2008) ha observado los beneficios reales que reciben los pacientes secuenciales cuando se les realizan pruebas antes de obtener el primer IC y de nuevo pasan las mismas pruebas tras obtener el segundo IC.

Hemos evaluado el beneficio de la implantación bilateral secuencial comparando el IC unilateral y el IC bilateral respecto a la percepción del habla en silencio y en ruido y respecto a la localización. En este estudio, los resultados promediados del grupo para tanto la percepción del habla en ruido como para la localización en ruido fueron significativamente mejores después de que los sujetos recibieran el segundo IC. Se halló una correlación no significativa entre el desempeño para las pruebas de habla-en-ruido y de localización-en-ruido. La cantidad promedia de mejora en la percepción del habla en ruido fue de 4,6 dB (SD = 4,5) y 16,2° (SD = 10,2) en la localización en ruido de fondo. Los resultados individuales mostraron que el 62% de los sujetos mostró beneficios estadísticamente significativos en la tarea de Orientación del oyente, mientras que el 69% de los sujetos mostró beneficios estadísticamente significativos en la tarea de localización. Estos resultados respaldan la noción de que aquellos oyentes que mostraron un beneficio con dos IC son presumiblemente más capaces de identificar rápidamente de dónde viene el sonido en comparación con un oyente con un solo implante. Esto podría deberse a una mayor capacidad para aprovechar el efecto sombra de la cabeza y el de supresión biaural —aunque los efectos de supresión, cuando se han medido en otros estudios, son frecuentemente muy pequeños.

Había tres sujetos que utilizaban un audífono en el oído opuesto antes de recibir el segundo IC. Estos sujetos tuvieron mejoras en la media o por encima de la media en la percepción del habla en ruido tras recibir el segundo implante. En contraste sin embargo, estos tres sujetos tuvieron mejoras por debajo de la media en localización. Estos sujetos tuvieron, en promedio, 6 meses de experiencia bilateral en el momento de realizar la prueba. Esto podría indicar que el cerebro necesita más tiempo para hacer la transición desde oír con IC+Audífono a hacerlo con IC bilateral para la localización que el que necesita para la percepción del habla. Chang et al. (2010) mostraron que el desempeño respecto a la localización mejora continuamente hasta 1 año después de la implantación en algunos adultos implantados bilateralmente de manera simultánea. Sin embargo, se determinó que la mayoría de los beneficios se dan dentro de los 3 meses después de la implantación.

Los resultados promedio de percepción del habla en ruido y la localización son consistentes con los estudios previamente mencionados que implicaban a oyentes con IC bilaterales secuenciales. Estos resultados son también consistentes con la investigación de Dunn et al. (2009) en la que se utilizó la misma prueba de percepción del habla en ruido y una prueba similar de localización. (En Dunn et al., 2009, la tarea de localización no utilizaba ruido de fondo; el presente estudio introdujo un componente de ruido en el fondo.) Dunn et al. (2009) evaluaron las diferencias en el desempeño entre un grupo de sujetos implantados unilateralmente que fueron emparejados por edad en el momento de la implantación, duración de la sordera, y audición residual pre-implante a un grupo de sujetos implantados bilateralmente de manera simultánea. Mostraron un beneficio significativo para la implantación coclear bilateral en la tarea de orientación del oyente y la de localización en silencio, respaldando la hipótesis de que el IC bilateral podría ser más beneficioso que el IC único.

No se encontró diferencia de desempeño entre las condiciones auditivas de IC unilateral e IC bilateral para las palabras CNC en silencio. Una razón para este hallazgo podría deberse al pequeño número de sujetos analizados en este estudio. Además, se sabe que uno de los beneficios de la implantación coclear bilateral es la audición en ruido, particularmente para separar espacialmente el habla y el ruido. Esto permite a los oyentes utilizar los efectos de supresión biaural y de adición biaural y beneficiarse más fácilmente del efecto de sombra de la cabeza. Individualmente, solo dos sujetos mostraron una mejora significativa en la condición auditiva de IC bilateral por encima de la condición de IC unilateral. Esto indica que el uso de la adición biaural en silencio puede no ser tan beneficioso. Además, un sujeto mostró una bajada en el desempeño al utilizar IC bilaterales en comparación con utilizar un IC. Sin embargo, debido a que la mayoría de los sujetos tenía, en promedio, solo algo más de 6 meses de experiencia, se podría necesitar más experiencia bilateral para cuantificar el beneficio asintótico que recibirán del segundo IC. Según Chang et al. (2010), que siguieron a 17 sujetos implantados bilateralmente de manera simultánea entre 6 meses y más de 48 meses, las puntuaciones de reconocimiento de palabras en silencio fueron significativamente diferentes desde los 12 meses a los 48 o más meses. Esto indica que aunque los mayores beneficios se dan dentro del primer año tras la implantación (Chang et al., 2010; Gantz et al., 2000; Hamzavi, Baumgartner, Pok, Franz, & Gstoettner, 2003; Manrique et al., 1998; Oh et al., 2003; Ruffin et al., 2007; Waltzman, Cohen, Green, & Roland, 2002), la mejora en la percepción del habla puede continuar también en el tiempo.

Un objetivo secundario de este estudio fue evaluar si la duración entre la primera y la segunda cirugía de IC y la duración de la sordera pueden asociarse con beneficios bilaterales. Ramsden et al. (2005) concluyeron que la implantación secuencial con largos retrasos entre los oídos limitaba la magnitud del beneficio bilateral que podrían recibir los individuos implantados de manera secuencial. No encontramos tendencias en nuestros datos que indiquen una repercusión negativa en el desempeño debido a mayores duraciones entre las cirugías o de la sordera. Sin embargo, creemos que es necesario un análisis con un mayor número de sujetos antes de determinar si la duración de la sordera o los años entre las cirugías deberían tenerse en cuenta antes de las cirugías secuenciales.

Se desconoce si, y hasta qué punto, el desempeño biaural podría mejorarse con similares dispositivos, número de canales, o procesamiento de la señal entre los oídos (por ej., Tyler, Witt, Dunn, et al., 2010) o mediante entrenamiento (Tyler, Witt, Dunn, & Wang, 2010). Dos de los sujetos (M83B y A32B) con diferentes dispositivos, procesamiento de la señal, y número de canales entre los oídos no mostraron un beneficio con nuestra prueba de percepción del habla en el ruido, y solo uno (M83B) de aquellos sujetos no mostró un beneficio en la localización. Además, un sujeto (M76B) con un diferente número de canales—pero con dispositivos iguales y el mismo procesamiento de la señal entre los dos oídos—no mostró un beneficio en la percepción del habla en el ruido. Podría ser que estos sujetos se beneficiaran de una programación que les permitiera un procesamiento similar entre ambos oídos. Debido a las limitaciones de los dispositivos y de programación, ya sea por el tipo de dispositivo interno o posiblemente por problemas de estimulación de los electrodos (por ej, electrodos abiertos o acortados), no es siempre posible conseguir este objetivo. Independientemente de este hecho, creemos que es destacable que la mayoría de los sujetos con diferentes configuraciones entre los oídos son capaces de obtener beneficios biaurales.

Conclusión

Los resultados de este estudio mostraron un beneficio significativamente mayor para los sujetos con IC bilateral comparado con solo un implante en la percepción del habla en ruido y en la localización. Además, solo se encontró una débil correlación, lo que indica un efecto para la duración entre las cirugías, la duración de la sordera, y la duración del uso bilateral. Sin embargo, se necesita un mayor número de sujetos para evaluar el efecto de estas variables. Adicionalmente, se podría necesitar más experiencia bilateral para determinar el alcance del beneficio bilateral con implantes secuenciales.

Agradecimientos

Esta investigación fue financiada en parte por la Subvención 2 P50 DC00242 del Insituto Nacional de Sordera y Otros Trastornos de la Comunicación; Subvención RR00059 del Programa de Centros de Investigación Clínica General, División de Recursos de Investigación, Institutos Nacionales de Salud; la Fundación Internacional de Clubs de Leones. También nos gustaría agradecer a MED-EL Corporation su apoyo en la captación de sujetos para este estudio y a Ann Perreau y Stephanie Gogel su ayuda para recopilar los datos.

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Traducido con autorización del artículo «Implantación coclear bilateral secuencia: percepción y localización del habla antes y después del segundo implante coclear», por Camille C. Dunn, Richard S. Tyler, Shelley Witt, Haihong Ji y Bruce J. Gantz (American Journal of Audiology, vol. 21, 181-189, diciembre 2012, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «Sequential Bilateral Cochlear Implantation: SpeechPerception and Localization Pre- and Post-Second Cochlear Implantation», by Camille C. Dunn, Richard S. Tyler, Shelley Witt, Haihong Ji and Bruce J. Gantz (American Journal of Audiology, vol. 21, 181-189, december 2012, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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Juventud sónica

Robert Folmer, PhD, investigador del Centro Nacional de Investigación Auditiva Rehabilitadora del Portland VA Medical Center y profesor asociado de otorrinolaringología en la Universidad de Salud y Ciencia de Oregón.

La protección personal frente a la hipoacusia inducida por el ruido debería comenzar en la infancia. ¿Qué pueden hacer los audiólogos para convencer a los niños, y a sus profesores y progenitores, de que deben proteger su audición?

Cuando Pete Townshend, guitarrista y compositor del grupo de rock clásico The Who, escribió la canción “Tommy Can You Hear Me?” (Tommy, ¿me oyes?) a finales de la década de 1960, es probable que no se diera cuenta de hasta qué punto sería profético el título de la canción. Actualmente, Townshend padece una pérdida auditiva importante, además de acúfenos, a consecuencia de la exposición a la música de alto volumen durante décadas de ensayos y actuaciones.

La asociación entre la exposición a un ruido elevado y la pérdida auditiva se conoce durante siglos. El médico italiano Bernardino Ramazzini notificó casos de “sordera del calderero” en 1713. En 1830, el científico y médico británico John Fosbroke acuñó el término “sordera del herrero”. En 1882, el médico E. E. Holt describió la “sordera del calderero” en la revista Transactions de la American Otological Society. El ataque a nuestra audición por parte de las máquinas modernas, la música y las armas de fuego continúa en la actualidad.

Solo existe una manera de evitar la hipoacusia inducida por el ruido y se basa en la protección personal frente a la exposición a sonidos fuertes. Esta protección debe empezar, aunque a menudo se pase por alto, cuando los niños son pequeños.

Townshend no es el único

El ruido en los lugares de trabajo, las actividades recreativas y el servicio militar puede contribuir a la incidencia de la pérdida auditiva en adultos.

• La hipoacusia laboral es la lesión relacionada con el trabajo más frecuente en Estados Unidos, según el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo estadounidense: “Aproximadamente 22 millones de trabajadores estadounidenses están expuestos a niveles de ruido peligrosos en el trabajo… Una cifra estimada de 242 millones USD se destina anualmente a indemnizaciones a los trabajadores por discapacidad auditiva”.

• La pérdida auditiva y los acúfenos son las discapacidades más frecuentes relacionadas con el servicio militar entre los excombatientes del ejército estadounidense, incluidos los militares que combatieron más recientemente en Iraq y Afganistán. A pesar de que todas las unidades militares estadounidenses disponen de planes de conservación auditiva, el cumplimiento es problemático. La exposición de los militares a sonidos fuertes durante la formación, el combate y las actividades laborales y de recreo es una de las causas de los síntomas audiológicos que muchos de ellos experimentan de inmediato o transcurrido un tiempo.

• Alrededor del 15% de los estadounidenses con edades comprendidas entre 20 y 69 años (26 millones de personas) presenta una pérdida auditiva de alta frecuencia que “puede haber sido causada por la exposición a sonidos o ruidos fuertes en el lugar de trabajo o durante las actividades de ocio”, afirma el “Instituto nacional de la sordera y otros trastornos de la comunicación” estadounidense. Como la mayoría de las estimaciones publicadas sobre la prevalencia de la pérdida auditiva, es bastante probable que esta cifra subestime el alcance del problema.

Las consecuencias de la hipoacusia inducida por el ruido (HIR) resultan familiares a millones de pacientes y a los médicos que les tratan. Entre los problemas asociados a la HIR se encuentran: dificultades de comunicación (especialmente, entender una conversación con ruido de fondo), acúfenos, hiperacusia y reclutamiento de sonoridad. Los pacientes que experimentan estos síntomas a menudo se sienten aislados, frustrados, ansiosos o deprimidos, lo que se traduce en una menor calidad de vida.

Efectos en los niños

A pesar de que muchas personas piensan que la HIR es un trastorno que se manifiesta en la edad adulta, los niños no son inmunes a los efectos de los sonidos fuertes. Cuando las personas de cualquier edad se exponen repetidamente a niveles peligrosos de ruido sin utilizar una protección de oídos adecuada, el resultado frecuente es la HIR.

En un artículo publicado en 1967 en la revista American Journal of Diseases in Children (hace más de 45 años), Ursula Anderson informó de la prevalencia relativamente alta de la hipoacusia en niños en edad escolar. En otros estudios se destaca que:

• Un 1% de la población estadounidense en edad escolar tiene algún grado de HIR.

• Se estima que un 12,5% de los menores estadounidenses con edades comprendidas entre 6 y 19 años sufre alteraciones del umbral auditivo inducidas por el ruido en uno o ambos oídos.

• Investigadores de Suecia, China, Francia, Australia y Estados Unidos han realizado estudios con menores que padecen una HIR. En un gran número de estos estudios se ha concluido que escuchar música a alto volumen durante períodos prolongados de tiempo es una causa de pérdida auditiva en la población infantil.

• El grado de pérdida auditiva de alta frecuencia detectada en estos estudios fue, por lo general, leve y suele pasar inadvertido por parte de los niños que lo sufren, pero los investigadores señalan que los umbrales audiométricos pueden ser normales o prácticamente normales en personas que presentan daños considerables en las células ciliadas cocleares. En otros estudios se llegó a la conclusión de que una excesiva exposición al ruido en una etapa temprana de la vida puede acelerar la progresión de la pérdida auditiva en años posteriores.

En el estudio de Anderson, los niños con pérdida auditiva de alta frecuencia presentaban más dificultades de aprendizaje y problemas de comportamiento que sus compañeros con una audición normal. En un artículo de 1998 publicado en Ear and Hearing, Fred Bess y sus colegas informaron de que los niños con una pérdida auditiva neurosensorial mínima obtenían unas puntuaciones significativamente inferiores en las Pruebas integrales de destrezas básicas y mostraban más problemas de comportamiento y una autoestima más baja que sus compañeros con una audición normal. El 37% de los niños del estudio con una pérdida auditiva neurosensorial mínima repitieron como mínimo un curso, en comparación con la media del distrito escolar del 8% o menor, lo que indica que incluso un pequeño grado de pérdida auditiva puede afectar negativamente en el desarrollo y el rendimiento escolar de los niños.

Estrategias para reducir la HIR

Numerosos expertos han recomendado la implementación de planes de educación de conservación auditiva en los colegios. Un gran número de estas recomendaciones procedentes de organismos de alto perfil como los Institutos Nacionales de Salud y la Organización Mundial de la Salud, realizadas en los últimos 40 años, se enumeran en mi artículo en AudiologyOnline 2002, “Why aren’t hearing conservation practices taught in schools?” (¿Por qué no se enseñan prácticas de mantenimiento de la audición en los colegios?).

No constante, en contra de estas recomendaciones, las indicaciones básicas sobre protección auditiva, que podrían evitar muchos casos de HIR, siguen estando ausentes en los planes de estudios de los centros educativos estadounidenses. Entre las razones de esta omisión se encuentran:

• Escasa toma de conciencia pública de que una exposición excesiva al sonido daña el oído, así como de las consecuencias de la pérdida auditiva y la prevención de la HIR.

• Baja prioridad de la HIR en comparación con las consecuencias potenciales de vida y muerte relacionadas con otros temas de salud, como el tabaquismo, las drogas, el alcohol, el sexo y la seguridad personal en los centros educativos.

• Difusión ineficaz de los programas y materiales de prevención de la pérdida auditiva. En algunas zonas del país existen personas dedicadas que visitan los centros educativos para presentar información sobre la pérdida auditiva a los alumnos. A pesar de que estos esfuerzos son importantes, el número total de alumnos que recibe esta formación es minúsculo en comparación con el número de niños en nuestro país que debería recibir estos mensajes como parte de la educación relativa a la salud.

• Ausencia de políticas. No existen políticas que exijan la enseñanza de prácticas de prevención de la pérdida auditiva en las aulas del país. Los requisitos de la exposición al ruido de la Administración de Seguridad y Salud en el Trabajo se aplican a los trabajadores en el lugar de trabajo, pero no a los niños que asisten a las clases. En un estudio realizado en clases de formación profesional se concluyó que las prácticas de prevención de la pérdida auditiva a menudo no se implementan, incluso en estos entornos ruidosos.

Llamamiento a la acción en los colegios

En octubre de 2006 se celebró la primera conferencia internacional sobre la HIR infantil, en Covington, Kentucky. Un resultado de la conferencia fue la publicación de 18 artículos (14 en Seminars in Hearing y cuatro en el American Journal of Audiology) sobre la HIR y su prevención. Dos años más tarde, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) implementaron el segundo resultado al añadir la hipoacusia inducida por el ruido en su listado de temas de salud en la División de Adolescentes y Salud Escolar.

En el sitio web School Health de los CDC se hace un llamamiento a los centros educativos para que asuman su responsabilidad, destacando investigaciones que indican que las personas que reciben formación sobre la hipoacusia inducida por el ruido y la prevención de la pérdida auditiva muestran una mayor tendencia a utilizar dispositivos de protección auditiva en entornos profesionales y recreativos. Sin embargo, los distritos escolares, los municipios y los consejos estatales de educación no tienen ninguna obligación de implementar estas recomendaciones.

¿Qué pueden hacer los audiólogos, los logopedas y otros profesionales para que estos conceptos beneficien a los niños de todo el país?

• Sensibilizar a la opinión pública acerca de la audición, la manera en que se puede dañar la audición por una exposición excesiva al ruido, las consecuencias y la naturaleza permanente de la pérdida auditiva, y la manera en que se puede prevenir la HIR. Alentar a los padres a aplicar prácticas de conservación auditiva en el hogar y a comunicar la importancia de estas precauciones a los niños.

• Informar a los profesores y administradores escolares acerca de la existencia de programas de conservación auditiva, planes de estudios y materiales que se pueden utilizar en las aulas.

• Animar a los profesores a integrar mensajes de prevención de la pérdida auditiva en lecciones sobre la audición, el sonido, la música, la ciencia, las matemáticas y la salud. La Asociación Nacional de Educación Musical solicita a los educadores musicales que reconozcan que la hipoacusia inducida por el ruido es un tema de salud pública grave y generalizado, y ayuden a solucionar este problema supervisando y controlando la intensidad de la música.

• Ofrecerse como voluntario en calidad de orador invitado para hablar de la conservación auditiva en las aulas.

• Exigir una política por parte de los consejos escolares estatales y locales, así como de las legislaturas estatales o federales, acerca de la formación en prevención de la pérdida auditiva a los alumnos de los cursos 1, 4 de EP y 1º de la ESO y de bahcillerato en todos los centros educativos del país todos los años.

Un programa modelo

Dangerous Decibels™, un programa de educación de salud auditiva para niños, enseña el funcionamiento del oído, la manera y los motivos en que puede ocurrir una pérdida auditiva y cómo afecta a las personas. Desarrollado por la Universidad de Salud y Ciencia de Oregón y el Museo de Ciencia e Industria de Oregón, el programa estuvo en funcionamiento entre 2002 y 2011, con una serie de 11 exposiciones alojadas en el museo. Actualmente, el programa se encuentra en línea (www.dangerousdecibels.org) e incluye una exposición virtual de actividades interactivas basadas en los módulos originales del museo; planes de estudios y actividades en el aula; formación y materiales para los profesores; y elementos de investigación epidemiológica y  educativa. No obstante, en un estudio realizado por el equipo de Dangerous Decibels se concluyó que la formación en el aula dirigida por el profesor era más eficaz que las actividades basadas en la web en cuanto a la transmisión de información sobre la prevención de la pérdida auditiva a los alumnos.

Como mínimo, los niños deben comprender y seguir estas tres estrategias sencillas de protección:

• Bajar el volumen de la música si está demasiado alto (es decir, > 80 dB NPS).

• Alejarse de las fuentes de sonidos fuertes.

• Si es preciso exponerse a sonidos fuertes, hay que utilizar tapones de oídos u orejeras.

No es difícil incrementar el conocimiento de los alumnos sobre la pérdida auditiva y la prevención de la HIR, pero es mucho más complicado modificar las actitudes de los participantes sobre la exposición al ruido y motivarles a que realicen conductas protectoras. Sin embargo, algunas investigaciones muestran resultados prometedores:

• En un artículo publicado en 2012 en Noise Health, Shawna Dell y Alice Holmes notificaron una reducción estadísticamente significativa en las actitudes pro-ruido entre los adolescentes que participaron en un programa educativo de conservación auditiva.

• En tres estudios se demuestran incrementos post-formación en la intención de los alumnos de protegerse los oídos frente a los sonidos fuertes.

• En otros tres estudios se observó un aumento post-formación en la utilización de estrategias de protección auditiva por parte de los niños y adolescentes que recibieron indicaciones sobre estos conceptos.

Los principios de prevención de la pérdida auditiva se deberían enseñar de una manera habitual a los niños en los centros educativos de todo el país. Sin embargo, incluso si esta formación se iniciase de inmediato, tendrían que pasar años para poder determinar si los programas tuvieron algún efecto en la prevalencia de la HIR. No obstante, si consideramos todos los alumnos que pueden estar expuestos a niveles excesivos de ruido, todos (médicos, educadores y progenitores) deberíamos tratar de proteger a los niños y adultos de las consecuencias devastadoras de la HIR. Es posible que las futuras generaciones de músicos y otras profesiones expuestas a sonidos de alto volumen no tengan que preguntarse, “Tommy, ¿me oyes?”.

Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Mayo de 2013, Vol. 18, 44-50.