Usuarios adultos de implantes cocleares (mayores y jóvenes): reconocimiento del habla en silencio y en ruido, calidad de vida y percepción musical

Douglas P. Sladen.
Mayo Clinic, Rochester, MN

Amanda Zappler
University of Texas, Austin

Objetivo: Determinar si los oyentes con implantes cocleares (IC) de mayor edad presentan diferencias con respecto a los oyentes con IC más jóvenes en las medidas de evaluación de comprensión del habla, percepción musical y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). En el estudio, los autores plantearon la hipótesis de que el reconocimiento del habla sería más difícil para los adultos de mayor edad, especialmente en condiciones de ruido. Se preveía que el desempeño en percepción musical sería menor en los oyentes con IC de mayor edad. En la CVRS no se preveían diferencias entre los grupos de edad.

Método: Participaron 20 adultos con IC mayores (>60 años) y 20 adultos más jóvenes (<60 años). La comprensión del habla se evaluó mediante palabras y oraciones presentadas en silencio, y oraciones presentadas en condiciones de relación señal-ruido de +15, +10 y +5 dB. La percepción musical se evaluó utilizando la Evaluación Clínica Musical (Clinical Assessment of Music) de la Universidad de Washington y la CVRS se determinó mediante el cuestionario Nijmegen de IC.

Resultados: La comprensión del habla fue significativamente menor en el caso del grupo de mayor edad en comparación con el de menor edad en todas las condiciones. Los adultos con IC de mayor edad mostraron un menor desempeño en la percepción musical en comparación con los adultos con IC de menor edad en una de tres subpruebas. Los adultos de mayor edad notificaron un menor beneficio en la CVRS que los adultos de menor edad en tres de seis subdimensiones.

Conclusión: Los datos indican que los oyentes con IC de mayor edad muestran un menor desempeño que los oyentes con IC de menor edad, si bien las diferencias entre los grupos parecen ser específicas de la tarea.

Según el censo de EE.UU. de 2010, hay más de 40 millones de estadounidenses mayores de 65 años, un 15% más que la población registrada en el censo de 2000. Las proyecciones del censo indican que el número de estadounidenses mayores de 65 años habrá aumentado un 147% en 2050 (Oficina del Censo de EE.UU, 2009). La edad avanzada se acompaña de disminución concomitante en la función auditiva. La prevalencia de la hipoacusia relacionada con la edad varía entre los estudios, si bien en estimaciones recientes se indica que el 63% de los adultos mayores de 70 años presenta algún grado de hipoacusia (Lin, Thorpe, Gordon-Salant y Ferrucci, 2011). La hipoacusia severa es más frecuente entre los adultos de mayor edad que en cualquier otro grupo de edad y representa el 18% de todos los casos (Davis, Wood, Healy, Webb y Rowe, 1995). El número de adultos mayores con hipoacusia severa es importante porque este nivel de severidad es, en general, el punto en que los pacientes se consideran candidatos para recibir un implante coclear (IC). En resumen, el número de adultos mayores candidatos al IC está aumentando y se prevé que esta tendencia continúe.

Estudios existentes de oyentes con IC mayores

El implante coclear conlleva un riesgo mínimo y ha demostrado ser un procedimiento seguro en todos los grupos de edad (Venail et al., 2008), incluida la población de mayor edad (Budenz et al., 2011; Carlson et al., 2010; Chatelin et al., 2004; Coelho, Yeh, Kim y Lalwani, 2009; Djalilian, King, Smith y Levine, 2002; Eshraghi et al., 2009; Haensel, Ilgner, Chen, Thuerman y Westhofen, 2005; Labadie, Carrasco, Gilmer y Pillsbury, 2000; Orabi, Mawman, Al-Zoubi, Saeed y Ramsden, 2006). Estos autores coinciden generalmente en que los adultos mayores presentan más problemas de comorbilidad en el momento de la intervención quirúrgica y que las afecciones médicas preexistentes del paciente son más importantes para determinar las complicaciones intra o postoperatorias que la edad. Los resultados del implante en adultos mayores son excelentes, de manera que la comprensión del habla mejora significativamente entre los intervalos de las pruebas preoperatoria y postoperatoria (Djalilian et al., 2002; Eshraghi et al., 2009; Haensel et al., 2005; Labadie et al., 2000; Migirov, Taitelbaum-Swead, Drendel, Hildesheimer y Kronenberg, 2010; Orabi et al., 2006; Pasanisi et al., 2003; Shin et al., 2000). Se prevé que los beneficios derivados de la mejora de la audibilidad y el reconocimiento del habla se extiendan en cascada en otras dimensiones de la vida del paciente: dimensión social, dimensión psicológica y salud física general. De hecho, los estudios muestran de una manera unánime unas puntuaciones significativamente más altas en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) entre los usuarios de IC mayores en el periodo postoperatorio en comparación con el preoperatorio (Djalilian et al., 2002; Noble, Tyler, Dunn y Bhullar, 2009; Orabi, Mawman, Al-Zoubi, Saeed y Ramsden, 2006; Park, Shipp, Chen, Nedzelski y Lin, 2011; Poissant, Beaudoin, Huang, Brodsky y Lee, 2008; Vermeire et al., 2005).

Disminución de la comprensión del habla relacionada con la edad

En los estudios de investigación con adultos con una audición normal o “casi normal” se ha demostrado una disminución relacionada con la edad en el reconocimiento del habla, especialmente en tareas de escucha compleja, como la escucha del habla en condiciones ruidosas o reverberantes (Helfer y Wilber, 1990; Larsby, Hallgren, Lyxell y Arlinger, 2005; Snell y Frisina, 2000). En parte, la razón subyacente es resultado de la disminución de los umbrales auditivos que se presenta con la edad. Sin embargo, una pérdida de sensibilidad auditiva no explica plenamente el grado de dificultad que experimentan los adultos mayores. La disminución desproporcionada del reconocimiento del habla en comparación con los umbrales auditivos se puede, sin embargo, explicar por la naturaleza de la hipoacusia relacionada con la edad. El término presbiacusia, que se suele utilizar para describir la hipoacusia relacionada con el proceso de envejecimiento, se asocia con diversas fuentes fisiológicas, entre otras, fuentes periféricas y auditivo-centrales (p. ej., Humes et al., 2012). La presbiacusia podría, por lo tanto, considerarse como una forma singular de hipoacusia neurosensorial en la que los resultados con audífonos o IC no son tan elevados.

Diferencias de desempeño relacionadas con la edad entre adultos con IC

Los estudios mencionados indican que la disminución relacionada con la edad en el reconocimiento del habla entre adultos con una audición “casi normal” se puede deber a cambios fisiológicos del sistema auditivo. Además, estos cambios pueden ocurrir de forma aislada, o en combinación, con diferentes niveles de severidad. Las conclusiones de estos investigadores se pueden utilizar para predecir los resultados de desempeño de los adultos mayores con IC en comparación con los de menor edad. Teniendo en cuenta los numerosos estudios de investigación que muestran que los adultos mayores tienen una mayor dificultad en la comprensión del habla, especialmente en condiciones ruidosas, se podrían predecir patrones similares de desempeño entre los oyentes con IC.

Los estudios existentes en los que se comparan adultos mayores y jóvenes con implantes discrepan sobre las diferencias de desempeño relacionadas con la edad en la comprensión del habla. En numerosos estudios se concluye que los adultos con IC mayores y jóvenes muestran un desempeño similar en las pruebas en las que se utilizan palabras u oraciones aisladas en condiciones de escucha en silencio (Budenz et al., 2011; Haensel et al., 2005; Labadie et al., 2000; Migirov et al., 2010; Noble et al., 2009; Orabi et al., 2006; Park et al., 2011; Pasanisi et al., 2003; Poissant et al., 2008; Sterkers et al., 2004), pero otros muestran un desempeño significativamente menor en los oyentes con IC mayores en comparación con los más jóvenes (Chan et al., 2007; Friedland, Runge-Samuelson, Baig y Jensen, 2010; Noble et al., 2009; Roberts, Lin, Herrmann y Lee, 2013; Vermeire et al., 2005). Quizá lo que resulte aún más sorprendente es que los estudios también discrepan en la existencia de diferencias de desempeño en la comprensión del habla en presencia de ruido relacionada con la edad entre los adultos con IC mayores y jóvenes. Es decir, algunos estudios muestran que los adultos con IC mayores presentan un menor desempeño en la comprensión del habla en presencia de ruido que los adultos más jóvenes (Lin, Thorpe, Gordon-Salant y Ferrucci, 2011; Roberts et al., 2013), si bien en otros se muestra la ausencia de diferencias relacionadas con la edad (Budenz, et al., 2011; Friedland et al., 2010, Orabi et al., 2006; Poissant et al., 2008). Incrementando aún más la complejidad de los efectos del envejecimiento en el uso de implantes, se encuentran estudios como los de Noble et al. (2009) que sugieren que las diferencias de desempeño relacionadas con la edad existen en grupos de oyentes específicos. Noble et al. realizaron una revisión retrospectiva de 38 adultos bilaterales y 38 bimodales. Entre las herramientas utilizadas se encontraban el “Inventario de discapacidad auditiva para ancianos” (Hearing Handicap Inventory for the Elderly, HHIE; Ventry y Weinstein, 1982), el “Cuestionario de discapacidad auditiva” (Hearing Handicap Questionnaire, HHQ; Noble, Tyler, Dunn y Bhullar, 2008) y la “Escala de cualidades auditivas, espaciales y  del habla” (Speech, Spatial, and Qualities of Hearing Scale, SSQ; Gatehouse y Noble, 2004). Los resultados mostraron diferencias relacionadas con la edad en el SSQ, pero únicamente en el grupo de IC bilaterales, no en el grupo bimodal (IC + audífono).

El desacuerdo entre los estudios acerca del desempeño en la comprensión del habla de los adultos con IC se puede explicar mediante diferencias metodológicas, como son las pruebas utilizadas para evaluar la percepción del habla, el nivel de presentación del habla y/o el ruido y los intervalos de tiempo entre pruebas. Por ejemplo, los estímulos del habla utilizados en anteriores estudios incluían oraciones emitidas de forma lenta y clara por un único hablante o palabras presentadas en niveles de alta intensidad. Es posible que las grandes diferencias relacionadas con la edad en el desempeño con IC surjan con materiales de mayor dificultad o con los parámetros de presentación. Por ejemplo, en la “Prueba de audición en presencia de ruido” (Hearing in Noise Test, HINT; Nilsson, Soli y Sullivan, 1994) se recurre a un único interlocutor masculino que habla de una forma clara y lenta. Es posible que se aprecien déficits en la comprensión del habla relacionados con la edad cuando los participantes se someten a pruebas utilizando materiales en los que se recurre a múltiples hablantes que hablan a un ritmo conversacional.

También es posible que la falta de coherencia notificada en las diferencias de desempeño en la comprensión del habla relacionadas con la edad se deba al muestreo. Roberts et al. (2013) realizaron una revisión retrospectiva de 113 pacientes: 46 adultos jóvenes (<65 años) y 67 mayores (>65 años). Notificaron importantes diferencias de desempeño relacionadas con la edad en las palabras sencillas: consonante-núcleo-consonante (CNC; Peterson y Lehiste, 1952) evaluadas a 65 dB SPL después de la utilización del dispositivo durante 5 meses, como mínimo. El intervalo entre pruebas es importante cuando se tienen en cuenta los informes que sugieren que los adultos mayores tardan más tiempo en adaptarse a la audición eléctrica que los adultos más jóvenes (Chan et al., 2007). Se desconoce si las diferencias relacionadas con la edad notificadas por Roberts et al. (2013) persistirían una vez que todos los pacientes hubieran utilizado el dispositivo durante un intervalo de tiempo suficiente.

También se debe considerar la posibilidad de que las diferencias de desempeño en la comprensión del habla relacionadas con la edad sean mínimas o inexistentes entre los oyentes con IC. Esta perspectiva se basa en el concepto de que la disminución del reconocimiento del habla en presencia de ruido relacionada con la edad se debe más a factores periféricos que centrales. De hecho, Waltzman, Cohen y Shapiro (1993) sugieren que los cambios en el procesamiento auditivo relacionados con la edad pueden ser resultado de cambios fisiológicos en la cóclea y, puenteando la cóclea con un IC, se pueden reducir las manifestaciones clínicas de las dificultades del procesamiento auditivo.

El objetivo de este estudio es comparar sistemáticamente a mayores y jóvenes con IC mediante un diseño experimental prospectivo de dos cohortes. Se seleccionaron materiales de evaluación que representasen un rango de dificultad, desde tareas de escucha sencilla (palabras aisladas en silencio) a tareas más complicadas (oraciones emitidas por varios hablantes a una velocidad conversacional en presencia de ruido). En este estudio hemos incluido una prueba de percepción musical para ampliar nuestra comprensión de los efectos del envejecimiento en el desempeño con IC.

Exceptuando el caso de déficits auditivos profundos, la música es una actividad que se puede realizar durante toda la vida y que tiene un valor semejante tanto para los mayores como para los jóvenes, como una experiencia cultural importante. Además, los estudios de investigación sugieren que la escucha y la ejecución musical son oportunidades cognitivas ampliamente disponibles para las personas mayores con diferentes estados de salud. En teoría, la participación en actividades musicales puede facilitar el ejercicio mental que favorecería seguir siendo productivo e independiente a una edad avanzada (Cohen, 2002; Gabrielson, 2002). La percepción musical entre adultos con IC varía considerablemente, en parte debido a la variabilidad de la experiencia musical, la duración de la hipoacusia y otros factores relacionados con el paciente o el dispositivo. El desempeño también varía en función de la tarea experimental. Por ejemplo, existen pruebas que muestran que los usuarios con IC presentan un desempeño semejante al de los oyentes con una audición normal en las evaluaciones del ritmo (Gfeller y Lansing, 1991), pero menor en las pruebas de reconocimiento del timbre (Gfeller, Knutson, Woodworth, Will y DeBus, 1998; Gfeller, Woodworth, Robin, Witt y Knutson, 1997; Kang et al., 2009) y el reconocimiento de melodías (Gfeller et al., 1998).

En este estudio, las habilidades auditivas de los usuarios adultos con IC, mayores y jóvenes, se sometieron a prueba mediante tareas auditivas que incluían la comprensión del habla en silencio, la comprensión del habla en ruido y la percepción musical. También se administró una escala de CVRS. En este estudio, planteamos tres preguntas experimentales y las hipótesis relacionadas:

1. ¿Presentan los adultos jóvenes y mayores el mismo desempeño en las pruebas de reconocimiento del habla en condiciones de silencio y de dificultad en la relación señal-ruido (SR)? Se formuló la hipótesis de que el desempeño en el reconocimiento del habla en silencio sería comparable en los adultos con IC jóvenes y mayores, pero sería menor en presencia de ruido en el caso de los participantes mayores en las condiciones de SR más difíciles.

2. ¿Presentan los adultos jóvenes y mayores el mismo desempeño en las tareas de percepción musical? La tarea de percepción musical constaba de tres subpruebas: dirección de cambio de tono, reconocimiento de melodía familiar y percepción del timbre. En este artículo planteamos la hipótesis de que el desempeño en percepción musical en todas las subpruebas sería menor en el caso de los adultos con IC mayores que en los jóvenes.

3. ¿Notifican los adultos jóvenes y mayores el mismo beneficio en el cuestionario de CVRS específicamente diseñado para usuarios de IC? Planteamos la hipótesis de que la CVRS está directamente ligada a la autopercepción del beneficio del reconocimiento del habla. Se preveía que los adultos mayores y jóvenes obtendrían resultados similares en el cuestionario de CVRS, reflejando que ambos grupos obtienen beneficios significativos del IC.

Nuestras hipótesis se basan en estudios de investigación existentes con adultos mayores con una audición prácticamente normal. Concretamente, formulamos la hipótesis de que a los adultos mayores con IC les afectan negativamente los mismos factores que a los adultos mayores con una audición prácticamente normal: velocidad de procesamiento, disminución de la memoria auditiva, disminución del procesamiento auditivo central y deterioro cognitivo general. Especulamos que estos déficits no se evitan con el uso de un sistema de IC.

Materiales y método

Participantes

En este estudio, decidimos a priori dividir a los participantes en grupos de menor y mayor edad. La razón fue realizar comparaciones directas con los estudios previos de investigación realizados en este ámbito. En los estudios anteriores se definía a los “mayores” utilizando criterios que oscilaban entre 60 y 75 años. Si bien no existe ningún convenio universal sobre la edad exacta que define a la población de personas mayores, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010) define a los “mayores” como personas con más de 60 años. Esta definición la respaldan Gates, Cooper, Kannel y Miller (1990), que demostraron que las capacidades de reconocimiento de palabras disminuyen un 12% por cada década a partir de los 60 años. Se adoptó el criterio de 60 años para dividir a los participantes en un grupo de adultos jóvenes (<60 años) y adultos mayores (>60 años).

El comité de revisión institucional de la Universidad de Texas en Austin y la Clínica Mayo, Rochester, MN, revisaron y aprobaron este estudio. La mitad de los participantes se evaluó en Austin y la otra mitad en la Clínica Mayo. Un total de 42 adultos accedieron a participar. Los datos del participante 1 se excluyeron por un posible fallo en el dispositivo en el momento de la prueba. Los datos de otro participante también se excluyeron porque únicamente realizó una parte del estudio. En los análisis finales se incluyeron 40 participantes (20 oyentes con IC mayores y 20 oyentes con IC jóvenes). El grupo mayor se componía de 6 mujeres y 14 hombres, con edades entre 60 y 83 años, con una media de 70,7 años. El grupo más joven constaba de 13 mujeres y 7 hombres, con edades entre 21 y 58 años, con una media de 39,7 años. Todos los adultos mayores tenían un implante unilateral, probablemente una limitación de las directrices de Medicare. De ellos, 7 seguían utilizando un audífono en el lado contralateral. El grupo más joven incluía 8 participantes con un IC contralateral y 4 con un audífono contralateral. Se indicó a los participantes que apagasen el audífono contralateral y se taponó el oído correspondiente. A los participantes con dos IC se les indicó que se retiraran el IC que consideraban que utilizaba el oído con menor audición.

Los dos grupos se equilibraron en cuanto a la duración de la hipoacusia y el uso de IC, circunstancias conocidas por influir en la comprensión del habla postoperatoria de los usuarios de IC (Green, Bhatt y Mawman, 2007; Grupo de estudio de implantes cocleares, 2004). La duración de la hipoacusia antes del implante se definió como el periodo de tiempo transcurrido entre la aparición de una hipoacusia severa-profunda y la activación del IC del participante. Esta cronología se determinó a través del historial médico o la notificación de los pacientes. La duración media de la hipoacusia fue de 11,1 años (DT = 5,5 años) en el grupo mayor y de 11,3 años (DT = 7,9 años) en el grupo más joven. Una prueba t de muestras independientes mostró que la duración de la hipoacusia era significativamente diferente entre los dos grupos, t(38) = 0,07, p > 0,05. El periodo de uso del implante se calculó como el número de años entre la activación y la fecha de la prueba. En promedio, el grupo de más edad había utilizado el implante durante 3,5 años (DT = 3,2 años) y el grupo más joven durante 4,4 años (DT = 5,1 años). No existía una diferencia significativa en el periodo de uso del dispositivo entre grupos, t(38) = 0,66, p > 0,05.

Materiales

Reconocimiento del habla. El reconocimiento del habla se evaluó en silencio utilizando palabras CNC y oraciones de AzBio (Spahr et al., 2012). La prueba de palabras CNC es una evaluación estándar de reconocimiento del habla para fines tanto clínicos como de investigación. La prueba de oraciones de AzBio es la prueba de oraciones preferida para evaluar la aptitud para recibir un IC y de desempeño a largo plazo (Gifford, Shallop y Peterson, 2008). La prueba de AzBio consta de 15 listas de 20 oraciones con una longitud que varía entre 6 y 10 palabras emitidas por cinco hablantes (dos hombres y tres mujeres) utilizando un ritmo de habla conversacional. El reconocimiento del habla en presencia de ruido se evalúa con oraciones de AzBio presentadas con  “parloteo” de cuatro hablantes utilizando tres condiciones de RSR: +15 dB, +10 dB y +5 dB.

Percepción musical. La percepción musical se evaluó mediante la prueba de “Evaluación clínica de percepción musical de la Universidad de Washington” (UW-CAMP; Kang et al., 2009).

La UW-CAMP es una prueba informatizada que se compone de tres subpruebas: discriminación de detección de tono, identificación de melodía e identificación del timbre. Una descripción completa se puede encontrar en Kang et al. (2009).

Dirección de cambio de tono. En resumen, en la subprueba de tono se utiliza un procedimiento adaptativo de dos alternativas y selección forzada para determinar un intervalo de umbral para la discriminación del cambio de dirección de tono complejo. Los tonos complejos eran sintetizados e incluían señales de frecuencia tanto fundamentales como armónicas que se encuentran en los tonos del mundo real. Las frecuencias básicas de los tonos complejos eran 262 Hz, 330 Hz y 392 Hz. Estas frecuencias representan el rango utilizado normalmente en la música occidental. El umbral de cambio de tono lo calcula automáticamente el programa y se notifica en semitonos.

Reconocimiento de melodía. La tarea de reconocimiento de melodía incluía 12 melodías conocidas (p. ej., “Happy Birthday to You,” “Old MacDonald Had a Farm” y “Rock-a-bye Baby”). En cada melodía, el patrón rítmico se eliminaba de manera que el oyente no podía utilizarlo como señal para reconocer la melodía. En primer lugar, los oyentes se familiarizaban con las melodías y, a continuación, se les pedía que indicasen la melodía que se había reproducido después de cada presentación. El programa calculaba una puntuación correcta en porcentaje.

Reconocimiento del timbre. El timbre se refiere normalmente a la “calidad” de un sonido. Para esta subprueba, ocho instrumentos musicales ejecutaban exactamente la misma secuencia con el mismo tempo y la misma sonoridad, siendo diferente únicamente la calidad o el timbre del instrumento. En primer lugar, el participante escuchaba cada instrumento dos veces antes de iniciar el procedimiento experimental. Similar al reconocimiento melódico, los oyentes se familiarizaron con los fragmentos de sonido antes de que empezase el experimento. Es decir, cada oyente tuvo que escuchar cada fragmento de sonido dos veces. Durante esta tarea, la muestra musical de cada instrumento se reproducía al azar hasta una aparición de tres veces. Al final de cada fragmento, el participante debía utilizar un ratón para hacer clic en el icono correcto. También en esta ocasión, el programa calculaba las puntuaciones correctas en porcentaje.

Calidad de vida. Cada participante rellenaba la encuesta de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del cuestionario Nijmegen de Implante Coclear (Hinderink, Krabbe y Van Den Broek, 2000; en lo sucesivo, “el Nijmegen”). El Nijmegen es un cuestionario específico desarrollado para los usuarios de IC, consta de 60 ítems y abarca tres dimensiones: física, psicológica y social. La dimensión física comprende tres subdimensiones: la capacidad autopercibida del procesamiento básico de sonidos, el procesamiento avanzado de sonidos y la producción de habla. La dimensión psicológica incluye un subdimensión: la autoestima. La dimensión social incluye dos subdimensiones: las limitaciones en la actividad y la interacción social. Cada subdimensión consta de 10 preguntas. Los ítems de destino están estructurados como enunciados con cinco categorías de respuesta que varían desde nunca a siempre o mala a buena. Alternativamente, cada ítem contiene también una respuesta de no procede. Las respuestas varían entre 0 (muy mala) a 4 (muy buena).

Equipos y procedimientos. Las pruebas se realizaron en una cabina de sonido con doble pared. En la ubicación de la UT Austin, los estímulos del habla se cargaron en un ordenador portátil Dell Inspiron y se enrutaron a través de un audiómetro GSI 61. En la ubicación de la Clínica Mayo, se cargaron los mismos estímulos del habla en un ordenador de sobremesa Dell y se enrutaron a través de un audiómetro Madsen Astera. Antes de comenzar el experimento, se indicó a los participantes que confirmasen que su procesador IC se encontraba en un programa de escucha cotidiana y que no utilizasen ningún programa de reducción del ruido.

Comprensión del habla. Los estímulos de habla y ruido se presentaban a través de un único altavoz situado a 1,5 m delante y a la altura del oído del participante. En cada sesión se realizaba una calibración de los estímulos. Los estímulos del habla se presentaban con una ponderación de nivel de presión acústica “a” (SPL-a) de 60 dB. Durante el reconocimiento del habla en las pruebas de ruido, el “parloteo” multihablante se ajustaba por debajo del nivel del habla para crear la relación SR requerida en esa condición. Una lista de oraciones AzBio se administraba en cada bloque con una misma relación SR. Los bloques se administraban en un orden equilibrado (silencio, +15 dB RSR, +10 dB RSR y +5 dB RSR). Se indicó a los participantes que repitieran tantas palabras como les fuera posible y adivinasen cuando fuera necesario. El examinador registraba las respuestas verbales y se asignaban puntos a cada palabra repetida correctamente.

Percepción musical. Similar al experimento de comprensión del habla, los estímulos musicales se enrutaron desde un ordenador portátil a través del audiómetro. El nivel de presentación se calibraba cada vez a 60 dB SPL. Se indicó a cada participante que ajustase el volumen en su procesador mientras escuchaba las grabaciones de oraciones extraídas del HINT. La finalidad de este ejercicio era asegurarse de que la sonoridad percibida de los estímulos experimentales era idéntica para todos los participantes. Cada subprueba de la prueba UW-CAMP incluye un intervalo de formación, en el que se facilita una orientación al participante con respecto a la tarea. El examinador permanecía en la sala durante el intervalo de formación y, a continuación, se dirigía a otra sala adyacente desde donde observaba el experimento.

Resultados

Los datos se analizaron utilizando SPSS Statistics 20.0.0. Se obtenían niveles de significación si se alcanzaba un 0,05 y si los niveles de confianza se establecían en el 95%

Reconocimiento del habla

Las puntuaciones correctas en porcentaje de CNC de todos los participantes se muestran en la Figura 1. La media del grupo de oyentes con IC jóvenes fue del 75,6%, mientras que en el caso de los oyentes con IC mayores fue del 62,9%. No obstante, antes del análisis de los datos, las puntuaciones de desempeño del habla se sometieron a transformaciones de arcoseno racionalizadas, expresadas como “unidades de arcoseno racionalizadas” (RAU) (Studebaker, 1985). Las medias y las DT de cada tarea de comprensión del habla se muestran en la Figura 2. Se empleó un análisis de varianza (ANOVA) unidireccional para determinar las diferencias de los grupos, utilizando las puntuaciones de palabras CNC (RAU) en silencio como la variable dependiente y la edad como el factor “entre sujetos”. Los resultados revelaron un desempeño significativamente superior de los adultos con IC jóvenes en comparación con los mayores, F(1, 39) = 6,1, p < 0,05.

La significación estadística en los datos de reconocimiento de oraciones se analizó con la ANOVA de medidas repetidas (RM-ANOVA) de modelo mixto. El nivel de ruido (en silencio, +15, +10 y +5 dB RSR) se utilizó como una variable “intra sujetos” y la edad (grupos de mayores y jóvenes) se utilizó como una variable “entre sujetos”. Los resultados revelaron los efectos significativos del ruido pronosticados F(3, 108) = 17,9, p < 0,01, y la edad, F(1, 36) = 18,4, p < 0,01, demostrando que el desempeño fue significativamente diferente entre las condiciones de ruido y entre los dos grupos de edad. No se apreció ninguna interacción significativa entre la edad y el ruido, F(3, 108) = 0,90, p < 0,05, demostrando que el desempeño en la comprensión del habla variaba en función de las condiciones de ruido tanto en el grupo de mayores como en el de jóvenes. Se realizó un seguimiento del efecto principal del ruido mediante análisis post hoc. El resultado demostró una disminución significativa en el desempeño entre la condición en silencio y +15 dB RSR, F(1, 39) = 25,5, p < 0,05; entre +15 dB RSR y + 10 dB RSR, F(1, 39) = 9,06, p < 0,05; pero no entre + 10 dB y +5 dB RSR, F(1, 39) = 1,02, p < 0,05.

Reconocimiento musical. Las tres subpruebas de la prueba UW-CAMP se analizaron individualmente utilizando RM-ANOVA o pruebas t de muestras independientes.

Dirección de cambio de tono. La subprueba de dirección de cambio de tono generó una puntuación de umbral en semitonos para tres frecuencias base (262 Hz, 330 Hz y 392 Hz), tal como se muestra en la Figura 3. Los adultos con IC mayores obtuvieron unos umbrales medios de dirección de cambio de tono de 2,31, 2,32 y 2,53 semitonos a 262 Hz, 330 Hz y 392 Hz, respectivamente. El umbral medio de cambio de tono en el caso de los adultos con IC jóvenes fue de 1,89, 1,39 y 1,79 semitonos para las tres frecuencias base. Los datos de umbrales de cada participante en cada una de las tres frecuencias se analizaron utilizando una RM-ANOVA. La frecuencia de base (262 Hz, 330 Hz y 392 Hz) se utilizó como factor “intra sujetos” y el grupo se utilizó como factor “entre sujetos”. No se apreció ningún efecto de la frecuencia base, F(2, 76) = 0,36, p > 0,05, ningún efecto de grupo, F(1, 38) = 2,47, p > 0,05 y ninguna interacción de Frecuencia x Grupo, F(2, 76) = 0,23, p > 0,05.

Reconocimiento de melodía. La subprueba de reconocimiento de melodía de la prueba UW-CAMP calcula una puntuación correcta en porcentaje para cada participante. Las puntuaciones correctas en porcentaje medias fueron del 43% (DT = 23,5) en el caso de adultos con IC jóvenes y del 37% (DT = 25,8) en el caso de los mayores. En una prueba t realizada de muestras independientes no se apreció ninguna diferencia significativa entre los grupos con IC mayores y jóvenes, t(38) = 0,38, p > 0,05.

Reconocimiento del timbre. Las puntuaciones correctas en porcentaje también se calcularon para la subprueba del timbre. Los adultos jóvenes identificaron correctamente los instrumentos musicales en un 57,5% (= 16,2) de las veces y los mayores los identificaron correctamente en un 46% (= 17,9) de las veces. En una prueba t de muestras independientes se demostró que el desempeño en el reconocimiento del timbre de los jóvenes con IC era significativamente superior: t(38) = 2,12, p < 0,05.

CVRS

La encuesta CVRS del cuestionario Nijmegen se puntuó siguiendo las instrucciones de los autores (véase Hinderink et al., 2000). Se calcularon las puntuaciones específicas de dimensiones para cada participante y el resultado de la suma de todas las puntuaciones de dimensiones fue una puntuación de CVRS global de 20. Los promedios de los grupos se pueden encontrar en la Figura 4. La CVRS global fue de 16,5 puntos (DT = 2,0) en el caso de los adultos con IC y de 18,2 puntos (DT = 2,6) en el caso de los jóvenes. Los datos se analizaron utilizando un ANOVA multivariable (MANOVA) unidireccional con las puntuaciones de dimensiones como variables dependientes y el grupo de edad como el factor “entre sujetos”. La significación estadística entre las subdimensiones se alcanzó para el procesamiento básico de sonidos, F(1, 39) = 9,6, p < 0,05, la producción del habla, F(1, 39) = 8,3, p < 0,05 y la interacción social, F(1, 39) = 7,7, p < 0,05.
Se utilizaron correlaciones producto-momento de Pearson para determinar la relación entre la edad, la comprensión del habla y la CVRS. En la Tabla 1 se muestran los resultados. En resumen, la edad no correlacionó significativamente con ninguna de las seis subdimensiones del Nijmegen, pero correlacionó con cada prueba de comprensión del habla, exceptuando la prueba de palabras CNC. La comprensión del habla correlacionó con algunas de las subdimensiones del Nijmegen.

Discusión

El número de adultos mayores candidatos a recibir un IC seguirá aumentando a medida que envejezca la población. La comprensión de los efectos del envejecimiento en el desempeño con IC es importante para que los pacientes desarrollen expectativas realistas en cuanto al desempeño postoperatorio. También es importante para que los clínicos puedan determinar correctamente las opciones de tratamiento clínico, como la rehabilitación auditiva. Académicamente, el IC crea una nueva oportunidad para estudiar los efectos del envejecimiento en la función auditiva. La investigación existente, en la que se compara el desempeño entre adultos con IC mayores y jóvenes, presenta resultados contradictorios en los que se demuestra que el envejecimiento no influye y otros informes en los que se concluye que existe un peor desempeño por parte de los adultos mayores. El objetivo de este estudio era realizar un examen prospectivo de las capacidades de desempeño en la comprensión del habla, la percepción musical y la CVRS entre mayores y jóvenes con IC.

Comprensión del habla

Los resultados del desempeño con implantes fueron significativamente inferiores en el grupo de más edad en comparación con el grupo de menos edad en todas las mediciones de comprensión del habla (palabras únicas en silencio, oraciones habladas con rapidez en silencio, y en condiciones de +15, +10 y +5 dB de relación SR). Una revisión de los datos de comprensión del habla revela una variabilidad considerable en el desempeño. La variabilidad se puede apreciar en los valores de la DT y también en el desempeño máximo dentro de cada grupo. Por ejemplo, la puntuación máxima de palabras CNC fue del 92% en el grupo de más edad y del 96% en el grupo más joven. A pesar de las diferencias significativas entre los grupos, existen varios factores de confusión. Por ejemplo, los dos grupos diferían en la edad, pero también en el género y el uso de audición bilateral. Existían más mujeres en el grupo con IC de más edad y más oyentes bilaterales en el grupo más joven. Por lo tanto, no podemos descartar que las diferencias entre los grupos se deban estrictamente a la edad, especialmente teniendo en cuenta el análisis de correlaciones. Si bien la edad correlacionaba significativamente con numerosos resultados, no era uniforme. Por ejemplo, no existía ninguna correlación entre la edad y la puntuación de palabras CNC, a pesar de que se detectaron diferencias significativas entre los grupos. Es posible que la diferencia entre los grupos se deba a una variable extraña no captada en este estudio.

Merece la pena señalar que el desempeño de ambos grupos disminuyó significativamente entre las condiciones de oraciones en silencio y de oraciones con +15 dB RSR. Se puede concluir que los oyentes con implantes tienen una gran susceptibilidad al ruido de fondo, incluso con una RSR relativamente alta. También en este caso, la edad mostraba una gran correlación con la comprensión de oraciones en silencio y con ruido, pero no con la comprensión de palabras CNC.

Percepción musical

En este estudio se facilita una primera perspectiva de las capacidades de percepción musical de los mayores con IC en comparación con los jóvenes. Los resultados de desempeño en las tres subpruebas coinciden con los de Kang et al. (2009), que notificaron datos de 42 personas con IC de edades comprendidas entre 35 y 81 años. Kang y colegas notificaron un umbral medio de dirección de cambio de tono de 3,0 semitonos, similar al de nuestro estudio, en el que se detectaron umbrales medios de dirección de cambio de tono de 3,1, en el caso de los adultos mayores y de 2,7 en el caso de los adultos jóvenes. Los resultados de reconocimiento del timbre de los usuarios de IC mayores (46,0%) y jóvenes (57,4%) coinciden con el informe de Kang del 45,0%. Además, Kang notificó un desempeño medio del 25,4% en cuanto al reconocimiento de melodía, que es inferior al obtenido en nuestro estudio, en el que se detectó que los oyentes con IC mayores oían un porcentaje correcto del 37% y los jóvenes un 43%. La experiencia musical de los participantes no se tuvo en cuenta y podría explicar la diferencia entre los dos estudios.

En estudios previos en los que participaron adultos mayores y jóvenes con una audición normal y “casi normal” se sugiere que la percepción musical permanece intacta en lo que se refiere a tareas experimentales sencillas (Halpern, Bartlett y Dowling, 1995). Una pauta similar se puede apreciar en nuestro estudio. Es decir, los oyentes con IC mayores y jóvenes obtuvieron unas puntuaciones de desempeño similares en dos subpruebas: (a) dirección de cambio de tono, un procedimiento breve de elección forzosa con dos alternativas y (b) reconocimiento de melodías conocidas. Se puede especular que el reconocimiento de melodías es una tarea bastante familiar, ya que se incluyen melodías del tipo “Happy Birthday to You” y “Twinkle, Twinkle, Little Star” entre otras, que son conocidas en la cultura occidental. Por el contrario, el reconocimiento del timbre es más específico y no todas las personas tienen los conocimientos musicales suficientes que les permitan identificar instrumentos específicos. La experiencia musical no se controló en el presente experimento y, por lo tanto, los resultados se deben interpretar con cautela, dado que la diferencia de desempeño relacionada con la edad se puede deber a otras variables. Se necesita un mayor número de estudios relativos a la percepción musical para entender los principios subyacentes de las diferencias relacionadas con la edad.

CVRS

Los resultados de la encuesta de CVRS ofrecen una valiosa perspectiva sobre el uso de IC por parte de adultos mayores. A pesar de las diferencias significativas en el reconocimiento del habla en presencia de ruido entre mayores y jóvenes con IC, los dos grupos notifican un beneficio similar en la CVRS en tres de las seis subdimensiones. En estudios de investigación anteriores se encontraron correlaciones significativas entre la CVRS y las capacidades de reconocimiento del habla (Damen, Beynon, Krabbe, Mulder y Mylanus, 2007; Hirschfelder, Grabel y Olze, 2008), pero no se encontraron correlaciones significativas entre los datos del presente estudio. El desempeño independiente del CVRS y la comprensión del habla sugieren que una evaluación no puede sustituir a la otra y que ambas son valiosas en los programas de IC. Los resultados del análisis de correlaciones revelaron correlaciones significativas entre la comprensión del habla y cuatro de las subdimensiones: procesamiento de sonido básico, procesamiento de sonido avanzado, autoestima e interacción social. Merece la pena señalar que los resultados ANOVA mostraron diferencias entre los grupos en el procesamiento de sonido básico y avanzado y la interacción social, así como en la comprensión del habla. La combinación de hallazgos sugiere una concordancia, si bien no queda claro si las diferencias entre los grupos se deben a la edad o a la comprensión del habla.

Limitaciones

Si bien en el estudio se utilizó un diseño experimental prospectivo, reconocemos la existencia de varios puntos débiles. Por ejemplo, las experiencias de los pacientes, la rehabilitación auditiva, el entrenamiento auditivo y la experiencia musical no se midieron ni controlaron. Es posible que el desempeño de los grupos fuera resultado de alguna de estas influencias externas y no de la edad. Además, las personas que participaron en este estudio lo hicieron por voluntad propia y es posible que la muestra no sea un reflejo de la población general. Estos participantes conocieron la existencia del estudio a través de un folleto informativo o en una reunión y decidieron ponerse en contacto con el coordinador del estudio para ofrecer su participación. Se realizaron intentos de minimizar la variable conocimiento de la investigación del IC inscribiendo únicamente a participantes que hubieran utilizado sus dispositivos durante más de un año y con una hipoacusia severa-profunda aparecida en la edad adulta.

Las conclusiones de este estudio sugieren que los resultados de IC no son iguales en el caso de los adultos mayores y jóvenes, al menos con respecto a las tareas descritas en este estudio. Los hallazgos de este estudio resultarán útiles a la hora de asesorar a los candidatos a recibir un implante sobre los resultados asociados con el implante a una edad avanzada. Por supuesto, el asesoramiento de posibles pacientes deberá incluir una conversación sincera sobre la variabilidad inherente del desempeño y que el desempeño medio es simplemente un dato estadístico.

En este estudio se facilitan pruebas adicionales de que son necesarios otros estudios de investigación para comprender la implicación de los implantes cocleares en adultos mayores. Por ejemplo, ¿existen diferencias relacionadas con la edad en otros ámbitos, como la audición espacial o la atención auditiva selectiva? La determinación de los déficits relacionados con la edad que se pueden superar con programas de entrenamiento es también una gran prioridad para futuros investigadores. En concreto, se necesitan estudios de investigación sobre el diseño y la validación de estrategias de intervención en esta población para determinar si los parámetros en las estrategias de codificación del habla se pueden ajustar para mejorar los resultados de la personas mayores con IC.

Conclusiones

Se analizaron las diferencias relacionadas con la edad entre oyentes jóvenes y mayores con IC utilizando una serie de tareas auditivas y una encuesta de CVRS. Los resultados de este estudio corroboran los de estudios previos en los que se demostraba que el implante coclear es una excelente opción de tratamiento para adultos de todas las edades, incluidos los mayores de 60 años. Los beneficios, tal como se demuestra en este estudio, incluyen un reconocimiento significativo del habla con oraciones abiertas en condiciones de silencio y, en menor medida, en presencia de ruido. Los usuarios de IC de todas las edades demostraron la capacidad de reconocer componentes de música y todos obtenían un beneficio autopercibido significativo evaluado mediante una escala de CVRS.

Los hallazgos demostraron también unos resultados de desempeño inferiores en el caso de los adultos mayores con IC, en comparación con los más jóvenes, en medidas de comprensión del habla cuando se evaluaba en condiciones de silencio y en ruido y de reconocimiento del timbre. Los resultados de la encuesta de CVRS sugieren que los adultos mayores logran un beneficio autopercibido similar al obtenido por los adultos más jóvenes, de manera que las puntuaciones fueron semejantes en tres de las seis subdimensiones. Los hallazgos se debieran replicar en futuros estudios en los que se controlen las variables de distorsión, como la experiencia musical, el género y la configuración auditiva (unilateral-bilateral-bimodal).

Agradecimientos

Damos las gracias a Amy Gensler y Sara Morton por su ayuda en la inscripción de participantes. Agradecemos también la colaboración de las asistentes de investigación Kelly Corbet, Alexandria Solis y Lisa Rodriquez por la recolección y la introducción de los datos. Por último, expresamos nuestra gratitud a las personas que participaron en este estudio por el tiempo dedicado.

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Traducido con autorización del artículo «Usuarios adultos de implantes cocleares (mayores y jóvenes): reconocimiento del habla en silencio y en ruido, calidad de vida y percepción musical«, por Douglas P. Sladen y Amanda Zappler (American Journal of Audiology, vol. 24, 31-39, marzo 2015, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «Older and Ypunger Adult Cochlear Implant Users: Speech Recognition in Quiet and Noise, Quality of Life, and Music Perception«, by Douglas P. Sladen and Amanda Zappler (American Journal of Audiology, vol. 24, 31-39, marzo 2015, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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El otro lado de la comunicación, el asesoramiento y la profesión médica

Janet Bradshaw

La competencia médica es un aspecto pero, ¿de qué manera atienden los médicos el lado emocional de sus clientes? A continuación se facilitan algunos consejos.

Vivir con discapacidades comunicativas puede cambiar la vida de los clientes y sus familias. Como profesionales médicos, debemos diagnosticar, tratar y asesorar sobre las experiencias sociales y relativas a la comunicación. En cada etapa del proceso de rehabilitación (diagnóstico, tratamiento y alta) se necesitan unas técnicas de asesoramiento determinadas. A continuación se facilitan algunas sugerencias.

Como profesional médico, usted conoce a sus clientes y a sus familias, y se encuentra al tanto de sus dificultades, inseguridades y motivaciones. Los logopedas y audiólogos desempeñan un papel importante en el asesoramiento dentro de la práctica médica. El asesoramiento de personas con discapacidades de comunicación forma parte del ámbito de nuestra profesión y es un aspecto necesario de nuestras responsabilidades médicas. Sin embargo, muchos médicos pueden tener la impresión de que necesitan una mayor formación en el asesoramiento de pacientes (véanse los recursos a continuación). En su libro de 2001, “Counseling Persons with Communication Disorders and Their Families” (Asesoramiento de personas con trastornos de la comunicación y sus familias), David Luterman expuso que el 82% de los alumnos graduados manifestaba la necesidad de una mayor formación y experiencia en asesoramiento. Es importante entender que existen técnicas de asesoramiento que se pueden utilizar en la práctica médica para detectar las necesidades emocionales del cliente y su familia.

Como asesores, los médicos deben reconocer sus propios sentimientos y creencias acerca de la práctica médica. Según un artículo de 2011 de Nina Simmons-Mackie y Jack Damico en Topics in Language Disorders, los médicos podrían evitar de manera deliberada abordar temas emocionales con los clientes. En este estudio de clientes con afasia, los médicos optaban por hablar de datos, utilizaban el humor para desviar las reacciones emocionales y pasaban directamente a las tareas de intervención. Estas tácticas se suelen utilizar para evitar:

•    Interacciones sociales difíciles.

•    Cuestiones de intimidad emocional.

•    Confusión en el ámbito de la profesión (médico frente a asesor).

Diagnóstico

A pesar de estas inquietudes, la transición de médico a asesor se puede realizar sin esfuerzo durante la práctica médica. Las técnicas de asesoramiento son valiosas tanto en el diagnóstico como en la intervención. De hecho, en la primera reunión con el cliente/familia, los médicos actúan más como asesores. En su libro de 2007, “Counseling in Communication Disorders: A Wellness Perspective” (Asesoramiento en los trastornos de la comunicación: una perspectiva de bienestar), Audrey Holland sugiere cuatro principios clave para establecer una relación de comunicación con los clientes:

1.   Reunirse en un lugar apropiado para la comunicación.

2.   Utilizar una escucha imparcial de diferentes opiniones culturales.

3.   Centrar la conversación en los trastornos del cliente (definiciones, síntomas y sentimientos).

4.   Explicar la información que ayudará a los clientes a aceptar la situación y promover acciones exitosas.

Holland sugiere también que los médicos deben ayudar a los clientes y las familias a:

•    Comprender la causa de los acontecimientos que han dado lugar al trauma (hablar de los acontecimientos que tienen lugar antes y después del trauma).

•    Lamentar la pérdida de aptitudes y aceptar la situación (dar cabida a los momentos emocionales).

•    Identificar objetivos personales y desarrollar estrategias (explorar las dificultades y motivaciones del cliente/familia).

Tratamiento

Actuamos como asesores cuando motivamos a nuestros clientes a desarrollar conjuntamente un plan de intervención. En su libro de 2006, “Counseling the Communicatively Disabled and Their Families: A Manual for Clinicians” (Asesoramiento a los clientes con discapacidad comunicativa y sus familias: un manual para médicos), George H. Shames sugiere que convertirse en buenos oyentes y entrevistadores capacitados permite a los médicos coordinar las emociones de los clientes y fomentar una buena relación de comunicación médica. Los médicos pueden estructurar las conversaciones para centrarse en la comprensión y la reflexión de los clientes sobre la situación. Shames recomienda emplear comportamientos de atención, invitaciones a hablar y un apoyo mínimo para expresarse.

Entre los comportamientos de atención se incluyen:

•    Escucha silenciosa:

• Involucración plena del médico.
• El médico escucha de una manera tranquila pero activa a los clientes/familias.

•    Seguimiento verbal:

• El médico realiza un seguimiento de los comentarios del cliente y repite sus respuestas (“Comer en público es frustrante”).

•    Comunicación no verbal:

• Observar el contacto visual, la postura, el espacio personal y los movimientos corporales (¿evita el cliente el contacto visual cuando se tratan temas emocionales o muestra susceptibilidad con el espacio personal?)

Invitaciones a hablar:

•    Invitaciones abiertas:

• Facilitar oportunidades en las que el cliente lidere la conversación.
• Invitar al cliente a que se extienda en sus comentarios (“Dígame por qué”, “hable más sobre el tema” o “¿qué sintió?”)

•    Invitaciones cerradas:

• Estructurar la respuesta del cliente en unas pocas palabras (“¿Está de acuerdo en que…?” o “Esto para usted es _______)”.

Un apoyo mínimo para expresarse:

•    Utilizar señales verbales y no verbales para mantener la conversación:

• “Ajá” (pronunciado con un gesto de asentimiento con la cabeza)
• “Comprendo”.
• “Y entonces…” (señal para que el cliente continúe)
• “Porque…” (señal para que el cliente continúe)

Durante la intervención, el asesoramiento es un aspecto vital del tratamiento. Las acciones de las personas son un reflejo de sus sentimientos y creencias. Los clientes y sus familias experimentarán una serie de emociones durante la rehabilitación: enfado, negación y tristeza. Los médicos pueden fomentar la auto-reflexión del cliente sobre comportamientos y sentimientos comunicativos. En sus libros sobre asesoramiento, tanto Audrey Holland como David Luterman sugieren destacar la toma de conciencia por parte del cliente del progreso terapéutico y los sentimientos relacionados:

Parafrasear palabras:

•    El médico repite palabras o frases del cliente.

•    De esta manera se ofrecen oportunidades de que los clientes escuchen y modifiquen o confirmen la información.

Resumen de las conversaciones:

•    El médico parafrasea fragmentos más amplios de información.

•    De esta manera se facilitan oportunidades para:

• Iniciar un tema específico.
• Explorar un tema concreto.
• Explicar una conclusión.

Es posible que las sesiones de tratamiento que se centran estrictamente en conversaciones orientadas a una tarea no faciliten momentos oportunos de asesoramiento. Para evitar la pérdida de oportunidades, Simmons-Mackie y Damico proponen estrategias para incorporar el asesoramiento en el tratamiento.

Integración de la sesión:

•    Incrementar el tiempo de respuesta a las preguntas (facilitar tiempo suficiente al cliente para que procese sus sentimientos)

•    Utilizar opciones de respuesta en múltiples modalidades (gestos, escritura, dibujo, escritura y/o uso de palabras clave)

•    Utilizar sistemas pictográficos (caras o símbolos que representen sentimientos)

•    Verificar la comprensión (confirmar su percepción de los sentimientos del cliente, es decir, “Se siente _____”)

Alta

Otra parte importante del asesoramiento es el proceso de alta. En su artículo de 2010 en la International Journal of Speech-Language Pathology, Patricia Quattlebaum y Mary Steppling proponen que un alta exitosa comienza en el inicio mismo del tratamiento. Las autoras sugieren que, al considerar el alta de los clientes, los médicos deben conocer el sistema de apoyo del cliente y su capacidad de acceso a los recursos, y mantener reuniones de seguimiento. Puede resultar beneficioso para ayudar a algunos clientes a que interpreten el “alta” como una transición a otra fase del tratamiento. Quattlebaum y Steppling admiten que, debido a las diferentes situaciones médicas, las directrices del alta varían según numerosos factores (número de casos, prestación de servicios, financiación, etc.) Sin embargo, el asesoramiento a los clientes y las familias antes y durante el alta es un elemento continuo y necesario del proceso terapéutico.

Existen momentos en que las derivaciones a profesionales de la salud mental son necesarias y éticamente importantes. La ACA (American Counseling Association) desarrolló en 2002 una definición integral del asesoramiento: “El asesoramiento profesional es una relación profesional que permite que diversos individuos, familias y grupos logren metas de salud mental, bienestar, educación y desarrollo profesional”. Como médicos, debemos ser conscientes del progreso de las preocupaciones emocionales de los clientes fuera de nuestro ámbito de la práctica médica. Si continúan los comportamientos emocionales y mentales de un cliente o si su seguridad es motivo de preocupación, se le deberá derivar de inmediato a un profesional de la salud mental.

El asesoramiento es un proceso de escucha. Como médicos, debemos reconocer nuestras propias emociones, así como las de los clientes. Cuando escuchamos a nuestros clientes, validamos sus sentimientos. Los clientes, que se sienten respaldados, se pueden sentir más capaces para afrontar las dificultades.

Referencias

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Quattlebaum, P. y Steppling, M. (2010). Preparation for ending therapeutic relationships. International Journal of Speech-Language Pathology, 12(4), 313-316. [Artículo][PubMed]

Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Mayo de 2014, Vol. 19, online únicamente.