Ajuste frente a objetivos» del método de prescripción pediátrica de audífonos Nivel de Sensación Deseada, versión 5.0a

Sheila T. F. Moodie, Red de audiólogos pediátricos de Canadá, Susan D. Scollie y Marlene P. Bagatto, National Centre for Audiology, Faculty of Health Sciences, The University of Western Ontario, London, Canadá.

Kelley Keene, ListenUP! Canada, Peterborough, Ontario.

Objetivo: El objetivo de este estudio fue determinar el rango de “ajuste frente a objetivos” del método nivel de sensación deseada, versión 5.0 (DSL v5.0) en entornos de práctica pediátrica. Los resultados se utilizarán en el futuro para desarrollar datos de desempeño típicos del índice de inteligibilidad del habla con ayuda.

Método: Los socios clínicos recopilaron datos de 161 ajustes finales de audífonos en niños de ≤ 10 años. Los datos medidos se obtuvieron realizando medidas en oído real simuladas con un acoplador de 2 cm3 utilizando la implementación del DSL v5.0 en la VF-1 Audioscan (Etymonic Design Inc., Dorchester, Ontario, Canadá) con entradas de habla suave, media y alta, y niveles máximos de salida de audífonos.

Resultados: Los ajustes mostraron un error de raíz media cuadrática (RMC) de ± 5 dB del objetivo con respecto al 77%, 80% y 82% de los ajustes para los niveles de prueba de habla suave, media y alta, respectivamente. Las medidas de salida de máxima potencia con prótesis mostraron un error de RMC de ± 5 dB en el 72% de los casos. El grado de pérdida auditiva, la frecuencia de prueba y la frecuencia por nivel de prueba fueron factores importantes en la desviación del objetivo. El rango de valores del índice de inteligibilidad del habla con prótesis mostró una gran correlación con los niveles de audición de los niños evaluados.

Conclusión: En este estudio se facilitan pruebas de que se pueden lograr ajustes de audífonos típicos para niños con un error de RMC de ± 5 dB del objetivo del DSL v5.0. Se observaron mayores desviaciones del objetivo en frecuencias extremas y a medida que aumentaba la severidad de la pérdida auditiva.

En Estados Unidos, la pérdida auditiva congénita afecta a 1-3 de cada 1.000 lactantes (Hyde, 2005; Mehra, Eavey y Keamy, 2009). El JCIH (Comité Conjunto de Audición Infantil Estadounidense, 2007) recomienda que la confirmación de la pérdida auditiva tenga lugar antes de los 3 meses. También se recomienda que todos los lactantes con pérdida auditiva reciban servicios de intervención temprana tan pronto como sea posible, sin sobrepasar los 6 meses. Una vez que los padres hayan seleccionado audífonos para su hijo o hija, se debe minimizar la demora entre la confirmación de la pérdida y el ajuste del dispositivo, y se recomienda que la selección y el ajuste de los audífonos tengan lugar en el plazo máximo de 1 mes tras la confirmación inicial de la pérdida auditiva (JCIH, 2007).

Si bien el equipo de detección e intervención auditiva temprana está compuesto por compone de diversos profesionales y padres, el audiólogo es el profesional que posee el conocimiento y la competencia clínica para facilitar el ajuste oportuno y la supervisión de los dispositivos de amplificación en la población pediátrica (American Academy of Audiology [AAA], 2013; College of Audiologists and Speech-Language Pathologists of Ontario [CASLPO], 2002; JCIH, 2007). Los estándares de atención aceptados requieren que los audiólogos realicen una verificación rutinaria de los audífonos de los niños para garantizar que se facilita una audibilidad del habla adecuada con una intensidad que sea agradable y segura. El método más habitual que se utiliza en Estados Unidos para la verificación de los audífonos es la comparación más estrecha posible entre el audífono del niño y los niveles de salida prescritos a partir de una fórmula prescriptiva pediátrica validada (Bagatto y Scollie, 2011; Bagatto, Scollie, Hyde y Seewald, 2010; JCIH, 2007; Moodie et al., 2016; Scollie y Seewald, 2002). En una encuesta de prácticas de audiología pediátrica en el Reino Unido y Estados Unidos, reconocidas por prestar “buenos servicios” a los niños y sus familias, Bamford et al. (2002) notificaron que los encuestados indicaban la gran importancia de tiene contar con audiólogos pediátricos con buena formación y capacidad de ajustar los audífonos según los objetivos prescriptivos, ya que contribuía en la mejora de los resultados de los niños con pérdida auditiva. En estudios recientes con resultados en niños que utilizan audífonos se muestra que los riesgos de retraso en el desarrollo del lenguaje se atenúan con la utilización temprana y constante de audífonos bien ajustados que garanticen una audibilidad óptima del habla (Stiles, Bentler y McGregor, 2012; Tomblin et al., 2015).

En las directrices relativas al ajuste de audífonos en la población pediátrica se establece que se deben utilizar en la práctica objetivos prescriptivos centrados en esta población, genéricos y validados, y métodos de ajuste que tengan en cuenta las necesidades singulares de desarrollo y audición de los niños (AAA, 2013). Dos métodos prescriptivos independientes, ampliamente utilizados y validados con niños, son el método del Desired Sensation Level (DSL) y el método del National Acoustics Laboratory (NAL) (Bagatto y Scollie, 2011; Ching, Scollie, Dillon y Seewald, 2010; Ching, Scollie, Dillon, Seewald, Britton et al., 2010; King, 2010; Scollie et al., 2005).

El ajuste de audífonos con objetivos prescriptivos independientes (DSL, NAL) facilita la inteligibilidad del habla asistida en entornos auditivos en silencio y permite que los niños utilicen de una manera eficaz las señales audibles (Ching, Scollie, Dillon y Seewald, 2010; Ching, Scollie, Dillon, Seewald, Britton et al., 2010; McCreery et al., 2015; Scollie, 2008; Scollie et al., 2005, 2010). En las directrices de modernización de los servicios de audífonos pediátricos (MCHAS según siglas en inglés) del Reino Unido se recomienda que la verificación electroacústica del ajuste del audífono se alcance en ± 5 dB de los objetivos prescriptivos a 250, 500, 1000 y 2000 Hz, y en ± 8 dB a 3000 y 4000 Hz (Foley, Cameron y Hostler, 2009). En el protocolo nacional de amplificación pediátrica de Australia se recomienda que, durante los procedimientos de verificación de ganancia con acoplador o inserción, la ganancia del audífono en niveles de entrada del nivel de presión sonora (SPL) de 50, 65 y 80 dB debe estar dentro de 5 dB de los valores objetivo en frecuencias octavas entre 250 y 4000 Hz. También se recomienda que la salida de máxima potencia (MPO siglas en inglés) de los audífonos se debe ajustar lo más estrechamente posible a la prescripción NAL-NL1 para 90 dB SPL (SSPL90) y no debe exceder la prescripción SSPL90 en más de 3 dB (King, 2010).

En los resultados del estudio realizado por Polonenko et al. (2010) se concluyó que el 95% de los ajustes de los adultos participantes se encontraba dentro de los 5,8-8,4 dB de los criterios objetivos para adultos de la versión DSL 5.0 (v5.0) en todas las frecuencias. Aazh y Moore (2007) encontraron que el 83% de los ajustes de adultos realizados clínicamente se encontraba dentro de ± 10 dB en todas las frecuencias con respecto a los criterios de objetivos de ganancia con inserción/oído real NAL-NL1. Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios comparativos de “ajuste frente a objetivos” con niños. Strauss y van Dijk (2008) realizaron un estudio en el que se comparaban los ajustes de audífonos utilizados en 31 oídos frente a la prescripción del DSL v5.0. Encontraron que la mayoría de los ajustes, independientemente del grado de pérdida auditiva, se encontraba bastante por debajo de los criterios de objetivos prescriptivos. Atribuyeron las diferencias observadas en aquellos momentos al uso de algoritmos predeterminados de los fabricantes de audífonos, la falta de protocolos estandarizados y la falta de uso de técnicas de verificación en oído real (Strauss y van Dijk, 2008). Más recientemente, McCreery et al. (2015) y McCreery, Bentler y Roush (2013) examinaron la proximidad de los ajustes de audífonos pediátricos con respecto a los objetivos prescriptivos de audífonos. Aproximadamente el 60% de los niños de su estudio utilizaba al menos un audífono que excedía el error de raíz media cuadrática (RMC) de 5 dB con respecto a los objetivos prescriptivos, y el 55% excedía el error de RMC de 5 dB en ambos oídos. Entre los factores que afectaban el “ajuste frente a objetivos” se encontraban la severidad de la pérdida auditiva, el uso de umbrales de campo de sonido asistido en lugar de una verificación objetiva del audífono con sonda microfónica, así como valores de “diferencia en oído real frente a acoplador” (RECD por sus siglas en inglés) pronosticados en lugar de medidos.

En este estudio se investigó el ajuste frente al objetivo pediátrico del DSL v5.0 para audiólogos en entornos de práctica pediátrica. Entre los objetivos se incluyó el uso de los resultados para desarrollar datos de desempeño típicos del Índice de inteligibilidad del habla (SII) asistida que podrían ser útiles como indicador de si el audífono de un niño facilitaba una cantidad típica de audibilidad del habla asistida para su grado de pérdida auditiva. Los audiólogos que participaron en este estudio notificaron que utilizaban protocolos de mejores prácticas siempre que era posible para ajustar y verificar los audífonos pediátricos.

Método

Centros de estudio y audiólogos

Los datos se recopilaron en nueve centros clínicos (de cinco provincias) asociados con a la Red de Audiólogos Pediátricos de Canadá. Los audiólogos que participaron en este proyecto tenían experiencia con niños y trabajaban en distintos entre los que se encontraban consultorios privados, hospitales y centros provinciales de atención sanitaria. Notificaron el uso rutinario de auriculares de inserción para realizar la audiometría específica del oído, el uso del método DSL con sus pacientes pediátricos, la verificación electroacústica rutinaria (verificación basada en sonda microfónica o acoplador de 2 cm3) de audífonos y la medición rutinaria de la RECD. En el seguimiento, las medidas de la RECD se realizaban con mayor frecuencia en la etapa de verificación del proceso de ajuste, aproximadamente un 70% de los clínicos notificaban que las medían en el momento de verificación del audífono (Moodie et al., 2016). No obstante, casi el 40% de los clínicos informó medirla “a veces” o “siempre” en la etapa de evaluación (Moodie et al., 2016). Las RECD medidas se realizaban a veces en un oído, trasladándose los valores al otro oído; esta práctica se considera válida dada la similitud notificada de las RECD de los oído izquierdo y derecho (Munro y Buttfield, 2005). Por estos motivos, los informes clínicos de RECD medidas o introducidas se consideraron indicadores de medición de RECD, en comparación con el uso de valores de RECD pronosticados por edad. Esta estrategia se ha aplicado en otros estudios similares de proximidad de “ajuste frente a objetivos” (McCreery, Personal Communication, octubre de 2016).

Es importante tener en cuenta que los audiólogos de la Red de Audiólogos Pediátricos de Canadá autoseleccionaron el estudio de “ajuste frente a objetivos” como importante porque deseaban conocer hasta qué punto otros audiólogos utilizaban el “ajuste frente a objetivos” para distintos grados de pérdida auditiva. Accedieron a participar en este estudio prospectivo para ayudar a responder esta consulta.

Procedimientos del estudio

Entre los criterios de inclusión en este estudio se incluyeron ajustes de audífonos en niños que tenían ≤ 10 años y habían utilizado audífonos durante al menos 2 meses. Todos los participantes utilizaron el sistema de medición en oído real (Etymonic Design Inc., Dorchester, Ontario, Canadá) con sonda microfónica VF-1 Audioscan® Verifit®. Tenían experiencia en su utilización para verificar el desempeño electroacústico de los audífonos pediátricos. El protocolo de ajuste de los audífonos siguió el proceso recomendado del DSL, incluyendo, cuando era posible, una medición de los valores de RECD del niño como función de la frecuencia. Si el niño reunía los criterios de inclusión, el audiólogo realizaba medidas en oído real simuladas con un acoplador de 2 cm3 del ajuste definitivo del audífono al final de la cita utilizando los niveles de entrada calibrados con la VF-1 de habla suave (55 dB SPL), media (65 dB SPL) y alta (75 dB SPL). Obtenía también una medición de las medidas en oído real simuladas con un acoplador de 2 cm3 de la MPO del audífono utilizando el estímulo MPO producido por la VF-1. Los investigadores decidieron recopilar únicamente medidas en oído real simuladas de 2 cm3, de manera que se pudieran recopilar datos en múltiples niveles de entrada (habla suave, media, alta y MPO) sin tener que pedirle al niño que permaneciese sentado y cooperase para obtener más medidas en oído real de desempeño del audífono que las que habría decidido realizar un clínico en una cita clínica estándar. Se realizaron impresiones de los gráficos y tablas que registraban el ajuste final obtenido de la VF-1. Las impresiones también indicaban si se había introducido o no la RECD (medida en la fecha del estudio o introducida a partir de datos recopilados previamente) o se había pronosticado a partir de la edad del niño, y mostraban el SII asistida de cualquier medición del habla asistida. El nombre del centro, la fecha de nacimiento del niño y la marca y el modelo del audífono se anotaron en todas las impresiones antes de enviarlas a los investigadores de la Western University de London, Ontario, Canadá. Se invitó a los audiólogos a que facilitasen información adicional relacionada con el tamaño del conducto, las modificaciones del molde, etc., si consideraban que proporcionarían información útil para los análisis. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ético para la Investigación en Ciencias de la Salud de The University of Western Ontario. Se obtuvieron una revisión y una aprobación éticas independientes de los centros participantes externos, según se consideró necesario.

Resultados

En 109 casos, con 161 oídos en total se facilitaron audiogramas, información de casos y ajustes de audífonos. De los nueve centros, los tres centros más grandes aportaron entre un 18% y un 25% de los casos cada uno, y los seis centros más pequeños aportaron entre un 3% y un 7% de los casos cada uno. Los casos facilitados presentaban pérdidas auditivas que variaban en severidad de leve a profunda. Debido a que numerosos casos pertenecían a niños pequeños, los datos audiométricos parciales eran comunes en esta muestra. Los umbrales audiométricos se encontraban disponibles en el 99% y el 100% de los oídos a 500 y 2000 Hz, respectivamente, pero lo estaban únicamente en el 63% de los oídos a 250 Hz. Los umbrales a 1000 y 4000 Hz estaban disponibles en el 92% y el 93% de los casos, respectivamente. Este patrón de resultados es coherente con la priorización de las frecuencias de 500 y 2000 Hz por oído para el ajuste de los audífonos pediátricos, seguida de la presentación de las frecuencias audiométricas restantes cuando las capacidades de prueba del niño lo permitan (AAA, 2013; Bagatto, Scollie et al., 2010). En la mayoría de los casos, los umbrales auditivos específicos del oído estaban disponibles porque el uso de la audiometría a campo libre se limitaba a solo el 4% de los casos. Los audiogramas restantes se obtuvieron con transductores de inserción acoplados a los moldes de oído personales (45% de los casos) o auriculares de inserción (20% de los casos), bien durante la estimación de umbrales mediante audiometría o a través de potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC) específicos en frecuencia (véase la Tabla 1). En general, se trata de una tasa elevada de uso de auricular de inserción, comparable a los resultados de una encuesta reciente  (Moodie et al., 2016). No se realizaron ajustes con auriculares supraaurales, lo que contrasta de alguna manera con los resultados de los resultados de la encuesta sobre la práctica clínica, en la que el 20% de los profesionales notificó el uso de este transductor con niños mayores de 3 años.

La RECD se midió o introdujo a partir de una medida anterior de oído u otra en la mayoría de los oídos (86%; véase la Tabla 1). Esta tasa de medición de RECD es similar a las tasas autonotificadas de utilización de RECD en una encuesta reciente sobre la práctica clínica, en la que un 70% de los profesionales indicó que medía habitualmente la RECD en el momento de la verificación y el resto trataba de realizarla en el momento de la evaluación (Moodie et al. al., 2016).

Las mediciones de RECD se obtuvieron para un oído únicamente en el 10% de la muestra porque los niños utilizaban un audífono unilateral. Las RECD estaban disponibles por oído en el 37% de los niños y estaban disponibles para un oído (y se utilizaron para ambos) en el 52% de la muestra. En el caso de ocho niños (9% de la muestra), se debió a que se utilizaron valores promedio en ambos oídos. No es posible evaluar si las RECD “introducidas” se midieron en una sesión previa o en el día del ajuste. A partir de información anecdótica, sabemos que al menos en un centro se midió regularmente la RECD con un sistema diferente pero se introdujo en el momento del ajuste, lo que significa que todas las RECD de este centro se etiquetaron como introducidas. Por lo tanto, también analizamos los datos excluyendo este centro, para estimar el porcentaje de casos en los centros restantes en que se utilizaron RECD medidas el mismo día. Excluyendo este centro, el 10% de los oídos recibió RECD promedio, el 24% se midió en al menos un oído y en el 36% restante se utilizaron datos de RECD previamente medidas o del otro oído introducidas en el sistema de ajuste. En general, estos datos descriptivos indican que la audiometría de auricular de inserción y la medición de la RECD (incluso si tienen lugar en las citas) parecen realizarse rutinariamente en la red, y que los valores de RECD pronosticados por edad y de la audiometría campo libre se utilizaron en una minoría de ajustes.

Los datos que describen respuestas frecuenciales de los audífonos medidas se evaluaron utilizando diagramas de dispersión, y los valores atípicos se examinaron caso por caso para garantizar que no eran atribuibles a ningún error en la introducción de datos. El conjunto de datos resultante se cribó para excluir los puntos de datos medidos por encima de la banda de paso de los audífonos que reducen la frecuencia. En el conjunto de datos resultante se incluyó la verificación de audífonos frente a objetivos prescriptivos de la mayoría de la muestra (véase la Tabla 1). La omisión de datos se debió a dos causas: (a) la verificación no se realizó en los niveles suave, medio, alto y MPO, si bien la verificación se había realizado en alguno de los niveles de la prueba, y (b) los umbrales no se midieron en una frecuencia determinada, lo que impedía el cálculo de un objetivo en esa frecuencia. En general, este resultado indica que se realizó la verificación rutinaria de los audífonos en esta muestra de niños, en frecuencias con datos audiométricos disponibles, en la gran mayoría de los casos.

Las diferencias con signo entre los objetivos prescriptivos del DSL v5.0 y las respuestas asistidas se calcularon y enviaron para la realización de un análisis de varianza de medidas repetidas utilizando el SPSS (Paquete estadístico para Ciencias de la Salud) v16. Todos los puntos de datos disponibles se incluyeron en cada nivel de prueba y frecuencia. El nivel de entrada de medición se introdujo como una variable entre medidas con cuatro niveles: 55, 65, 75 y 90 dB SPL. Los datos completos en la totalidad de frecuencias y niveles de prueba estaban disponibles para 83-88 oídos, dependiendo del nivel de la prueba. Los resultados de estos oídos indicaron diferencias significativas en la coincidencia entre objetivo y respuesta asistida, interactuando a través de niveles de prueba y frecuencias, F(7,4, 835) = 3,49, p = 0,001, η2 = 0,03.

Las descripciones de la desviación del objetivo por señal de entrada y frecuencia se muestran en la Tabla 2. Incluyen una evaluación de la desviación de la RMC del objetivo para permitir la comparación con resultados notificados previamente en estudios similares (McCreery et al., 2013, 2015). Para el habla a 65 dB SPL, el “ajuste frente a objetivos” medio se encontraba dentro de 2 dB para 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. La desviación de la RMC del objetivo se calculó según lo notificado por McCreery et al. (2013, 2015; es decir, a 500, 1000, 2000 y 4000 Hz). En toda la muestra, el 80% de los ajustes se encontró dentro de una desviación de la RMC de 5 dB del objetivo. La desviación media de la RMC fue de 3,1 dB y este valor fue similar (2,5 dB) para los ajustes en los que se utilizó una medición de la RECD el mismo día, en lugar de RECD introducidas o medias. Para las medidas de MPO, los ajustes fueron levemente inferiores al objetivo en la mayoría de las frecuencias, con desviaciones medias para cada frecuencia dentro de 4 dB, y el 72% de los ajustes dentro de una desviación de la RMC de 5 dB del objetivo. La mayoría de los ajustes (véase la última línea de la Tabla 2) mostraba medidas de MPO no superiores a 3 dB por encima de la salida máxima prescrita.

En la Figura 1 se muestran las desviaciones brutas del objetivo del habla de 65 dB SPL, con la agrupación de oídos individuales por categoría de nivel de audición. Como es evidente en esta figura y en la Tabla 2, el 74% o más de los ajustes se encuentran dentro de 5 dB del objetivo para cada frecuencia y nivel de prueba, con la mayoría de las desviaciones sustanciales en las frecuencias extremas, o cuando el nivel de audición se encuentra en la categoría profunda. Los porcentajes exactos de los audífonos que se encontraban dentro de 5 dB del objetivo para cada frecuencia se facilitan en la Tabla 2.

Se obtuvieron valores del SII asistida junto con cada medida de habla asistida. En estudios previos se ha demostrado que los valores del SII asistida se correlacionan con el grado general de pérdida auditiva de ajuste clínico de audífonos en niños con un rango amplio de pérdida auditiva (McCreery et al., 2013; 2015; Sininger, Grimes y Christensen, 2010). En la Figura 2 se muestra un análisis de los datos del estudio por nivel de audición.

Se realizó una regresión lineal en los valores del SII asistida a niveles de entrada de 55 y 65 dB SPL con el umbral auditivo de promedio de tonos puros (PTA) como predictor. Tal como se preveía, los resultados indicaron que los valores del SII asistida variaban con los niveles de audición, siendo los valores de SII más bajos típicos para los niveles de audición más altos. Los niveles de audición representaron el 78% y el 19% de la varianza en el IIH asistida para los niveles de prueba del habla de 55 y 65 dB, respectivamente (55 dB: SII = 111,9 – 0,99 x PTA, p < 0,001; 65 dB: SII = 116,1 – 0,88 x PTA, p < 0,001). Las líneas de regresión, junto con los intervalos de confianza que rodean los valores de regresión, se muestran mediante las líneas continuas y discontinuas en la Figura 2. Estos intervalos de confianza se pueden utilizar como un indicador de si el audífono del niño facilita la cantidad de audibilidad típica del habla asistida para su grado de pérdida auditiva (Bagatto et al., 2011; McCreery et al., 2013, 2015). Se creó un intervalo de confianza asimétrico, con un tamaño más pequeño (1 DT) que se utilizó para el límite inferior y un tamaño mayor (2 DT) para el límite superior, con el fin de ofrecer puntos de referencia prácticos para los ajustes clínicos de audífonos que facilitarían aproximaciones más próximas a los objetivos. El intervalo de confianza resultante abarca aproximadamente el 82% de la varianza en los datos y sesgos con el objeto de descartar los ajustes de audífonos que se encuentren más de 1 DT por debajo del “ajuste frente a objetivos” medio. Los símbolos claros de la Figura 2 son dignos de mención: indican los ajustes que muestran una desviación de RMC superior a 5 dB frente al objetivo. Esto ilustra una limitación clave del SII asistida: no es necesariamente sensible a los detalles de la desviación del objetivo. Por ejemplo, en un estudio reciente se ilustró que el SII asistida no es necesariamente sensible a las limitaciones en el ancho de banda del ajuste (Gustafson y Pittman, 2011). Por lo tanto, es importante considerar el SII asistida como una evaluación del porcentaje de habla que es audible, no como un sustituto para la evaluación del “ajuste frente a objetivos”.

Discusión

El objetivo de este estudio fue determinar el rango de ajuste frente a objetivos del DSL v5.0 en entornos de práctica pediátrica. Los objetivos adicionales de este trabajo fueron desarrollar datos de desempeño típicos del SII asistida como un indicador de si el audífono de un niño facilita una cantidad típica de audibilidad del habla asistida para su grado de pérdida auditiva. Audiólogos pediátricos asociados con nueve de los centros asociados con la Red de audiólogos pediátricos de Canadá facilitaron audiogramas, información de casos y ajustes de audífonos de 109 casos, con 161 oídos representados en total. La pérdida auditiva incluida en los datos oscilaba de leve a profunda. De acuerdo con el protocolo del estudio, la mayoría de los audífonos ajustados se había verificado en múltiples frecuencias y niveles de entrada, tanto para señales de habla como para señales de banda estrecha de alto nivel. Los resultados indican que el 74% o más de los ajustes se encontraba dentro de ± 5 dB del objetivo del DSL v5.0 en frecuencias de entradas de habla suave (55 dB SPL), media (65 dB dB) y alta (75 dB SPL). Además, el 66% de los ajustes se encontraba dentro de ± 5 dB del objetivo del DSL v5.0 para MPO. Un examen de los datos indica que los ajustes, si aparecen fuera de este rango de 5 dB, tienden a encontrarse por debajo del objetivo del DSL v5.0 para frecuencias bajas (250 Hz), por encima del objetivo para frecuencias medias (1000 Hz) y por debajo del objetivo para frecuencias altas (4000 Hz). Las limitaciones en frecuencias altas fueron particularmente evidentes en el caso de una pérdida auditiva severa y profunda. Estos ajustes mostraban también valores del SII asistida más bajos que los observados en niños con una pérdida auditiva menos severa, tal como habían notificado previamente Stiles et al. (2012). A los audiólogos no se les solicitaron explicaciones sobre las razones de que sus ajustes se encontrasen por encima o por debajo del objetivo del DSL v5.0; no obstante, se supone que, en el caso de una pérdida auditiva más severa, los ajustes a 4000 Hz podrían haberse visto afectados por limitaciones en la potencia del audífono y/o la respuesta de frecuencia, o por los límites de lo que podría utilizarse sin retroalimentación.

En general, los resultados de este estudio indican que los audiólogos participantes utilizaron, y pudieron utilizar, procedimientos que son coherentes con las directrices de prácticas actuales (p. ej., AAA, 2013; Bagatto, Scollie et al., 2010; CASLPO, 2002; JCIH, 2007), incluido el uso de auriculares de inserción para obtener umbrales específicos de oído, el uso rutinario de verificación y la medición rutinaria de la RECD. Dentro de estas prácticas, los clínicos lograron una tasa coherente y elevada de ajustes dentro de los rangos recomendados aceptables (Aazh y Moore, 2007; Foley et al., 2009; King, 2010). Se debe realizar una comparación directa de los resultados del estudio actual con los resultados “ajuste frente a objetivo” de otros estudios recientes (McCreery et al., 2013, 2015), señalando que existen importantes diferencias metodológicas entre los estudios. Los ajustes estudiados por McCreery et al. (2013, 2015) se compararon con objetivos prescriptivos basados en un audiograma recopilado en el momento en que el niño acudió a la clínica del estudio, pudiendo haber seguido la clínica local del niño procedimientos diferentes, y algunos notificaron un ajuste frente a una prescripción diferente. Por lo tanto, los datos de McCreery et al. (2013, 2015) reflejan la comparación entre dos perspectivas del audífono de un niño: el obtenido en una clínica local frente a una instantánea de sus umbrales actuales con una prescripción del DSL v5.0 el día de la prueba. Por estos motivos, los objetivos derivados de umbrales medidos en esa fecha pueden diferir del audiograma con el que el audiólogo local del niño realizó el ajuste en su clínica (McCreery et al., 2013), lo que se traduce en desviaciones frente a los objetivos prescriptivos en un grado mayor (6,6 dB en promedio en función de la frecuencia) de lo notificado en este estudio. En el presente estudio, los audiólogos conocían los objetivos del estudio, introdujeron todos los datos de umbrales y RECD, utilizaron el DSL v5.0 en todos los ajustes y realizaron todas las medidas de ajuste y verificación en la misma fecha. Los resultados del estudio actual son un reflejo de lo que debería ser posible en términos de ajuste intencional frente a una prescripción específica en un entorno de práctica pediátrica. Las diferencias entre los dos estudios son probablemente resultado, en parte, de estas diferencias. Teniendo esto en cuenta, los dos estudios coinciden en que los ajustes de los artículos de McCreery en los que se utilizaron procedimientos similares a los de nuestra red coinciden bastante estrechamente con el “ajuste frente a objetivos” observado en este estudio.

Implicaciones clínicas

Los resultados de este estudio facilitan pruebas de que los ajustes de audífonos típicos de niños con una pérdida auditiva de leve a severa se pueden lograr dentro de ± 5 dB del objetivo del DSL v5.0 en la mayoría de frecuencias y niveles de entrada. Los resultados de este estudio se podrían implementar fácilmente en entornos clínicos si los fabricantes de sistemas de mediciones en oído real incorporasen desviaciones de error de RMC en sus dispositivos. Por ejemplo, podría ser útil para los sistemas de verificación el cálculo del error de RMC medio y facilitarlo en pantalla y en sus impresiones, junto con los valores del SII no asistida y asistida, con el fin de ayudar a los audiólogos en la toma de decisiones.

Además de evaluar el “ajuste frente a objetivos” para el habla conversacional media, los resultados de este estudio se pueden utilizar para evaluar la audibilidad de los niveles de habla suave en el caso de los niños que utilizan audífonos. Se ha demostrado que los niños prefieren los objetivos del DSL cuando escuchan un habla suave y los sonidos de una fuente situada a su espalda (Scollie et al., 2010). El ajuste de los audífonos a niveles de entrada de habla suave puede facilitar la audición no intencionada. La audición incidental representa para los niños pequeños una forma de adquirir vocabulario. Por ejemplo, Akhtar, Jipson y Callanan (2001) notificaron que los niños de 2 años tenían la capacidad de aprender palabras nuevas cuando oían incidentalmente a otras personas utilizándolas.

El análisis de los valores del SII asistida en este estudio indica que la mayoría de los ajustes se agrupa en torno a una tendencia del SII típica. Se podría utilizar esta información de tendencias como ayuda en la interpretación de los valores del SII asistida en la práctica clínica, tal como sugieren Bagatto et al. (2011), Bagatto et al. (2016) y McCreery et al. (2013). Se incluye una hoja de datos de desempeño típico del SII como parte del Protocolo de seguimiento audiológico pediátrico de la University of Western Ontario (UWO PedAMP v1.0; Bagatto et al., 2011; Bagatto, Moodie y Scollie, 2010) y se considera un paso importante antes de proceder a la etapa de evaluación de resultados del proceso de ajuste de audífonos del método DSL (Bagatto et al., 2016). La hoja de datos del SII asistida se puede utilizar para evaluar la audibilidad del habla proporcionada por los ajustes de audífonos, independientemente de la edad del niño. Sin embargo, no es un sustituto de la evaluación de la proximidad del ajuste al objetivo, que proporciona una evaluación más detallada del nivel y la forma de la salida asistida.

La tecnología de audífonos continúa evolucionando y las nuevas tecnologías pueden permitir aproximaciones más cercanas a los objetivos que las observadas en este estudio, particularmente en las frecuencias más altas, dado que el ancho de banda del procesamiento de la señal, las tecnologías del receptor de potencia y los sistemas de control de la retroalimentación influyen en el rango de ajuste que se puede lograr.

Limitaciones del estudio

Se dispuso de un número limitado de ajustes en el caso de la pérdida auditiva más severa. Se requiere información adicional para obtener más datos de ajuste frente a objetivo del DSL para la pérdida auditiva severa-profunda. Es interesante observar que se produjo una desviación de las mejores prácticas porque los valores del umbral de conducción ósea se introdujeron en el método DSL solo en el caso de un niño, a pesar de que numerosos audiólogos habían medido los valores de conducción ósea. Esto significa que no se produjo ninguna corrección frente a los objetivos del DSL en los casos en que existía un componente conductivo o mixto de la pérdida auditiva.

Direcciones futuras

En trabajos futuros se podría utilizar una revisión de gráficos para realizar una comparación entre los patrones del “ajuste frente a objetivos” de los audiólogos en la práctica normal fuera de la Red de audiólogos pediátricos de Canadá y el “ajuste frente a objetivos” de este estudio. Además, sería informativo investigar la variabilidad en la factibilidad de la audiometría de auricular de inserción, la mediciones de la RECD y la proximidad del “ajuste frente a objetivos” en niños pequeños de diferentes edades.

Conclusión

El objetivo de este estudio fue facilitar un rango de ajustes obtenidos clínicamente frente a los resultados objetivo del DSL v5.0 para niños que utilizan audífonos. Los resultados indican que, independientemente del nivel de entrada de habla utilizado con fines de verificación (suave, media, alta y MPO), los ajustes típicos se encontraron dentro de ± 5 dB del objetivo DSL v5.0 en la mayoría de las frecuencias. Los resultados de este estudio pueden aportar información para el desarrollo de rangos de desempeño típicos del SII asistida y criterios de “ajuste frente al objetivo” que sean útiles en la práctica clínica.

Agradecimientos

Este trabajo ha contado con la financiación de los Canadian Institutes of Health Research (subvención 200710CGD-188113-171346 otorgada a Sheila Moodie y subvención 200811CGV-204713-174463 otorgada a Marlene Bagatto). Ha contado también con el apoyo de Starkey Laboratories, Inc., Eden Prairie, Minnesota, y The Masonic Foundation of Ontario, Help-2-Hear Project, Ontario, Canadá.

Los autores agradecen el esfuerzo de colaboración de la Red de audiólogos pediátricos de Canadá por sus significativas contribuciones a este trabajo, entre los que se encuentran: Children’s Hospital of Eastern Ontario, Audiology, Ottawa, Ontario; Community Audiology Centre, Vancouver, Columbia Británica; Ear & Hearing Clinic, Kitchener, Ontario; Fraser Health (región meridional) Public Health Hearing Clinic, Surrey, Columbia Británica; Glenrose Rehabilitation Hospital, Edmonton, Alberta; H. A. Leeper Speech & Hearing Clinic, University of Western Ontario, London, Ontario; Hamilton Health Sciences, Departamento de Audiología, Hamilton, Ontario; Humber River Hospital, Departamento de Audiología, Toronto, Ontario; Nova Scotia Hearing and Speech Centres, Truro y Halifax, Nueva Escocia; SickKids Hospital, Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicación, Toronto, Ontario; Montréal Children’s Hospital, Montreal, Quebec; Vancouver Community Audiology Centre, Vancouver, Columbia Británica; Central Speech and Hearing Clinic, Winnipeg, Manitoba; Deer Lodge Hearing Centre, Winnipeg, Manitoba; y Janeway Children’s Health & Rehabilitation Centre, St. John’s, Newfoundland. Los autores agradecen también la contribución de Tim Trine de Starkey Laboratories, Inc. También agradecemos a Jacob Sulkers por su ayuda en la preparación del manuscrito.

Partes de este trabajo se presentaron previamente a clínicos de la Red de audiólogos pediátricos de Canadá, en las sesiones de formación del Programa de audición infantil del Ontario Ministry of Children and Youth Services, y en Audiology Online: http:// www.audiologyonline.com/ceus/recordedcoursedetails.asp7class_.

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Traducido con autorización del artículo ««Ajuste frente a objetivos» del método de prescripción pediátrica de audífonos Nivel de Sensación Deseada, versión 5.0a, por Sheila T.F. Moodie, Red de audiólogos pediátricos de Canadá, Susan D. Scollie, Marlene P. Bagatto y Kelley Keene (American Journal of Audiology, vol. 26, 251-258, Septiembre 2017, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «Fit-to-targets for the Desired Sensation Level Version 5.0a Hearing Aid Prescription Method for Children», by Sheila T.F. Moodie, Red de audiólogos pediátricos de Canadá, Susan D. Scollie, Marlene P. Bagatto and Kelley Keene (American Journal of Audiology, vol. 26, 251-258, September 2017, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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Asistencia auditiva a los recién nacidos más vulnerables

Andrew P. McGrath, AuD, CCC-A; Betty R. Vohr, MD

El cribado auditivo y la intervención resultan particularmente problemáticos en el caso de los neonatos ingresados en la UCIN. Se requieren una vigilancia adicional y apoyo a los padres.

Las experiencias de los recién nacidos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) son muy variables, dependiendo de la complejidad de su caso y el grado de prematuridad al nacimiento. Aquellos con afecciones médicas y de neurodesarrollo más graves o crónicas presentan una problemática particular para el equipo de audiología.

Las complicaciones de sus afecciones pueden retrasar el cribado auditivo y el equipamiento médico con el que se les trata puede interferir en su realización. Además, el entorno de la UCIN puede ser ruidoso para esta población vulnerable. Otra complicación adicional es la fragilidad emocional de los padres de estos niños.

Si bien la audiología no forma parte del equipo de atención primaria de la UCIN, a todos los neonatos se les practica un cribado auditivo y, en el caso de no superarlo, se les realizan pruebas audiológicas de diagnóstico. Esto significa que el personal encargado del cribado auditivo y el equipo de audiología desempeñan una función importante, especialmente cuando un neonato no supera el cribado auditivo. Los audiólogos también pueden desempeñar una función clave en el desarrollo, la implementación y la supervisión del programa de audición neonatal. En estos casos, el audiólogo es la principal fuente de información sobre audición para los padres y el equipo médico.

Para abordar el problema concreto de la población ingresada en la UCIN, los audiólogos deben comunicarse y trabajar en estrecha colaboración con el personal de esta unidad tan pronto como sea apropiado, considerar los efectos del equipamiento médico, comunicarse con los padres con un elevado grado de sensibilidad y trabajar para coordinar la planificación del alta y el seguimiento con los padres del recién nacido y otros profesionales sanitarios.

Población ingresada en la UCIN
Los neonatos ingresados en la UCIN pueden llegar a pesar entre 500 y 750 gramos, y nacer a las 23-25 semanas de gestación. Sus afecciones médicas pueden ser relativamente leves, como problemas de alimentación y crecimiento, o comparativamente graves, como nacimiento prematuro extremo, asfixia perinatal, malformaciones o síndromes congénitos e infecciones graves. El equipo de atención primaria de la UCIN incluye neonatología, enfermería, tratamiento respiratorio, trabajo social y gestión de casos.

Además del cribado auditivo neonatal, los servicios de audiología de la UCIN pueden incluir una evaluación audiológica de diagnóstico integral antes del alta. La pérdida auditiva es una de las afecciones congénitas más comunes en Estados Unidos. Cada año, se diagnostica una pérdida auditiva permanente a unos 6.000 recién nacidos (entre los casi 4 millones de nacimientos en EE.UU.) y los neonatos prematuros tienen un 50% más de probabilidades de desarrollar una pérdida auditiva que los nacidos a término, según los Centers for Disease Control and Prevention. Tras el alta en la UCIN, los neonatos suelen requerir un seguimiento audiológico en un entorno ambulatorio para controlar la pérdida auditiva diagnosticada o realizar un seguimiento debido a los factores de riesgo asociados con la aparición tardía de una pérdida auditiva.

En las directrices de los programas EHDI (Detección e intervención auditivas tempranas) estadounidenses (de la American Academy of Pediatrics, AAP) se recomienda realizar el cribado auditivo neonatal en el primer mes de vida, las pruebas de diagnóstico (cuando estén indicadas) a los 3 meses y el control de la pérdida auditiva y la admisión en los servicios de intervención temprana (cuando sea necesario) a los 6 meses. Además, el JCIH (Comité Mixto de Audición Infantil Estadounidense) recomienda que se realice un cribado a los neonatos ingresados en la UCIN utilizando potenciales evocados auditivos del tronco cerebral automatizados para garantizar una evaluación completa del sistema auditivo.

Por lo general, no se realiza un cribado auditivo neonatal hasta que el neonato tiene una edad gestacional de 34 semanas, debido a la inmadurez del sistema nervioso auditivo. De hecho, el cribado es complicado incluso a esta edad por la inmadurez o por afecciones médicas crónicas. En respuesta a un cribado auditivo fallido con potenciales evocados auditivos del tronco cerebral automaticos (PEATaa), los procedimientos de diagnóstico incluyen potenciales evocados auditivos del tronco cerebral, emisiones otoacústicas e impedanciometría del oído medio, según corresponda.

Problemática singular de la UCIN
La afección médica del neonato puede complicar el cribado auditivo y la evaluación diagnóstica. Se debe con frecuencia al equipamiento médico: incubadora, ventilador mecánico, bomba de alimentación nasogástrica y monitores y electrodos bioeléctricos. Estos equipos generan un intenso campo electromagnético, que puede interferir con las mediciones electrofisiológicas.

El equipamiento emite además un ruido considerable y suele ser un problema frecuente en la UCIN, con un nivel que suele alcanzar 120 dB (véase la bibliografía). La AAP recomienda que el nivel de ruido en la UCIN no supere los 45 dB. Sin embargo, esta recomendación se constata únicamente en el 5,5% del tiempo (véase la bibliografía).

El audiólogo debe ser consciente del nivel de ruido en la sala y controlarlo en la medida de lo posible durante el cribado auditivo y la evaluación diagnóstica. Si es factible, se debe considerar la utilización de una sala aislada, alejada de la fuente principal de ruido, y se debería eliminar cualquier ruido que sea evitable, incluso temporalmente. La intervención audiológica, cuando sea necesaria, también se puede complicar por demoras iniciales en el proceso de cribado/diagnóstico, una estancia prolongada en la UCIN y problemas médicos más apremiantes.

Una consideración importante cuando se trabaja con neonatos ingresados en la UCIN es la fragilidad emocional de los padres, que suelen experimentar una montaña rusa emocional que puede durar semanas y, a veces, varios meses, tras el traslado del recién nacido de la sala de partos a la unidad de cuidados intensivos. A este hecho se debe añadir la circunstancia de que, con frecuencia, realizamos un cribado auditivo y una evaluación audiológica de diagnóstico en una fase tardía de la estancia en la UCIN del neonato, una vez estabilizados los problemas de salud iniciales.

Si, en este momento, se diagnostica una pérdida auditiva permanente, suele ser casi siempre una noticia inesperada y probablemente devastadora para los padres (véase la bibliografía). El impacto emocional puede ser abrumador y resulta esencial prestarles un apoyo adecuado. El audiólogo es fundamental para asegurar que se facilita adecuadamente el diagnóstico, el pronóstico y el control previsto de la pérdida auditiva. Es preferible que la información la presente un equipo de profesionales y el audiólogo debe tener cuidado de no abrumar a los padres con una información excesiva en esta primera conversación. Se debe recordar que muchos padres desconocen totalmente la terminología de la pérdida auditiva, por lo que se recomienda ponerse a su disposición para realizar un seguimiento uno o dos días después de la conversación inicial.

Elementos esenciales del tratamiento
Como ocurre en el resto de los casos de pérdida auditiva pediátrica, el diagnóstico precoz es esencial, así como un control y una intervención rápidos y apropiados (véanse recursos relacionados en EHDI-PALS.org). Es posible que sean incluso más cruciales en el caso de neonatos ingresados en la UCIN que se enfrentan a otros problemas físicos o de desarrollo, a menudo graves, y a un diagnóstico de pérdida auditiva probablemente demorado. En estos casos, puede ser necesario consultar con especialistas en otorrinolaringología, genética y pediatría del desarrollo.

También es clave en estos casos prestar un apoyo emocional constante a los padres, que son responsables de coordinar una serie interminable de citas médicas relacionadas con la frágil salud del recién nacido. Transmitir la información del diagnóstico al pediatra de atención primaria en el momento del alta también es fundamental. Con una asistencia coordinada centrada en el paciente, los neonatos ingresados en la UCIN con cualquier grado de pérdida auditiva podrán recibir los servicios necesarios para abordar un problema único y optimizar los resultados.

Las complicaciones de las afecciones del recién nacido pueden retrasar el cribado auditivo y el equipamiento médico con el que se le trata puede interferir en su realización.

Si se diagnostica una pérdida auditiva permanente, suele ser casi siempre una noticia inesperada y probablemente devastadora para los padres. Es esencial ofrecerles un apoyo adecuado.

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Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Agosto de 2017, vol. 22, 20-22.