Criterios para clasificar a la población infantil con trastornos del procesamiento auditivo

Asha Yathiraj
All India Institute of Speech and Hearing, Manasagangpthri, Mysurur, India

Chitnahalli Shankaranarayan Vanaja
School of Audiology & Speech Language Pathology, Bharati Vidyapeeth, Pune, India

Objetivo: El objetivo del estudio fue determinar un criterio para diagnosticar la presencia del trastorno del procesamiento auditivo (TPA) en la población infantil.

Método: Utilizando un diseño de comparación estándar, se realizó una evaluación de 4 tests diferentes a 280 niños y niñas “sin riesgo” de TPA y a otros 100 “en riesgo” de TPA: “Speech-in-Noise Test in Indian English” (Test de comprensión del habla en presencia de ruido en inglés indio) (Yathiraj, Vanaja y Muthuselvi, 2010), “Dichotic Consonant-Vowel” (Consonante-vocal dicóticas) (Yathiraj, 1999), “Duration Pattern Test” (Test de patrones de duración) (Musiek, Baran y Pinheiro, 1990) y “Revised Auditory Memory and Sequencing Test in Indian English” (Test revisado de memoria y secuenciación auditivas en inglés indio) (Yathiraj, Vanaja y Muthuselvi, 2010). El intervalo de edad de los niños era de 6 a 10 años.

Resultados: Con un criterio de corte de 1 DT por debajo de la media de las puntuaciones de los tests, el 8% de los niños “en riesgo” de TPA superó todos los tests, mientras que el 28% lo superó con un criterio de 2 DT por debajo de las puntuaciones medias. Los tests en los que fallaron estos niños con más frecuencia fueron “Speech-in-Noise Test in Indian English” y “Dichotic Consonant-Vowel”.

Conclusiones: Se recomienda un criterio de corte de 2 DT por debajo de las puntuaciones medias de los niños con un desarrollo normal para diagnosticar que un niño presenta un TPA en el caso de que su desempeño haya sido bajo en un único test. En cuanto a los niños con un desempeño bajo en más de un test, se recomienda utilizar un criterio de corte de 1 DT por debajo de las puntuaciones medias de los niños con un desarrollo normal.

El procesamiento de las señales auditivas requiere varias habilidades o competencias auditivas. Entre ellas se encuentran la localización y la lateralización del sonido, la discriminación auditiva, el reconocimiento de patrones auditivos, los aspectos temporales de la audición, como son la integración temporal, la discriminación temporal (p. ej., la detección del intervalo temporal), el orden temporal y el enmascaramiento temporal, y el desempeño auditivo con una señal acústica degradada (American Speech-Language-Hearing Association [ASHA], 2005). Se ha encontrado que un déficit en cualquiera de estos procesos da lugar a un trastorno del procesamiento auditivo (TPA). Se ha observado que los niños con un TPA muestran un desempeño académico bajo (Chermak y Musiek, 1992; Dawes y Bishop, 2007; Emerson, Crandall, Seikel y Chermak, 1997). Se ha apreciado que la prevalencia del TPA varía considerablemente entre los estudios. En Estados Unidos, Chermak y Musiek (1997) estimaron que la prevalencia se situaba en torno al 2%-5%, mientras que Nagao et al. (2016) concluyeron que se situaba en un 0,19% en el Valle de Delaware. En el Reino Unido, Hind et al. (2011) encontraron que la prevalencia era del 0,5%—1% en la población general, mientras que se situaba en el 5,1% en el caso de los niños que mostraban dificultades en la percepción del habla en presencia de ruido. Se estimó que la prevalencia en escolares en riesgo de presentar un TPA era del 3,2% en la India (Muthuselvi y Yathiraj, 2009). Por lo tanto, la prevalencia difiere dependiendo de la ubicación. No obstante, esta variación se podría deber a la técnica utilizada para determinar la prevalencia.

Se ha recomendado el uso de una batería de tests que pueda detectar diferentes dificultades en el procesamiento auditivo debido a la heterogeneidad observada en niños que presentan un TPA (Baran, 2007). En diversos estudios, se ha observado una deficiencia en uno o varios procesos en niños con un TPA (Katz, Kurpita, Smith y Brandner, 1992; Musiek, Geurkink y Kietel, 1982; Muthuselvi y Yathiraj, 2009; Welsh, Welsh y Healy, 1980). Si bien se reconoce ampliamente que un enfoque de batería de tests es superior a los tests aislados, existen variaciones con respecto a la elección de los tests que se incorporarían en una batería (Alles et al., 2011; ASHA, 1996, 2005; Bellis y Ferre, 1999; Dawes y Bishop, 2009; McArthur, 2009; Musiek et al., 2010). Se ha detectado que la sensibilidad y la especificidad de una batería de tests difieren dependiendo de los tests utilizados en el proceso de evaluación. No obstante, no existe ningún patrón de referencia actualmente disponible con respecto a la elección de los tests que se deben utilizar en una batería de tests para detectar un TPA.

A pesar de la ausencia en la literatura especializada de una batería de tests de referencia, se ha observado que determinados procesos auditivos suelen afectar a los niños que presentan un TPA. Entre los procesos notificados que afectan con frecuencia a los niños con un TPA se incluyen la separación/cierre auditivos (Katz, 1992; Muthuselvi y Yathiraj, 2009; Welsh et al., 1980), la integración binaural (Katz et al., 1992; Musiek et al., 1982; Muthuselvi y Yathiraj, 2009) y el procesamiento temporal (Musiek et al., 1982; Muthuselvi y Yathiraj, 2009). Además, se ha encontrado que la memoria auditiva presenta con frecuencia una anomalía en los niños “en riesgo” de TPA (Muthuselvi y Yathiraj, 2009; Yathiraj y Maggu, 2013, 2014). Además, en el modelo de Buffalo presentado por Katz (1992) y en el modelo de procesamiento del lenguaje hablado facilitado por Medwetsky (2011), se propuso un vínculo entre la memoria auditiva y el procesamiento auditivo.

Jerger y Musiek (2000) recomendaron incluir el uso de mediciones electrofisiológicas y electroacústicas en una batería de tests para el TPA. No obstante, los propios autores mencionan que una desventaja en la utilización de estas mediciones es el tiempo y el coste que implican. Además, Katz et al. (2002) también señalaron que, además de que estos tests no son eficientes en cuanto al coste y el tiempo, existen pocas pruebas que sugieran que se deban incluir como parte de una batería mínima de tests para el TPA. Beck, Clarke y Moore (2016) observaron también que no existen pruebas suficientes para incluir mediciones electrofisiológicas en una batería clínica de tests para el TPA.

Un componente importante de cualquier batería de tests de diagnóstico para el TPA es el criterio utilizado en los diagnósticos. Los criterios utilizados para identificar a las personas que presentan un TPA varían entre los estudios (Bellis y Ferre, 1999; Chermak y Musiek, 1997; Jerger y Musiek, 2000; Keith, 2000) y los informes de varias organizaciones/asociaciones de supervisión (Alles et al., 2011; ASHA, 1996, 2005; Musiek et al., 2010). El grupo de trabajo de ASHA sobre el desarrollo de consenso en el procesamiento auditivo central (ASHA, 1996) determinó que un niño presentaba un TPA si el desempeño anómalo se evaluaba en uno o varios de los procesos mencionados en su definición. En estos procesos se incluían la localización y la lateralización del sonido, la discriminación auditiva, el reconocimiento de patrones auditivos, los aspectos temporales de la audición, los decrementos del desempeño auditivo con señales acústicas competidoras y los decrementos del desempeño auditivo con señales acústicas degradadas. El grupo de trabajo de ASHA sobre el TPA de 2005 mantuvo el criterio del grupo de trabajo de 1996. No obstante, basándose en los informes de Chermak y Musiek (1997), recomendaron que se diagnosticara que una persona presentaba un TPA si el desempeño se situaba en al menos 2 DT por debajo de la media en dos o más tests de la batería. Además, recomendaron que se pudiera diagnosticar un TPA a una persona basándose en un único test cuando su desempeño estuviese por debajo de la media en al menos 3 DT o cuando los resultados se acompañasen de una dificultad funcional significativa en las conductas auditivas que dependieran del proceso evaluado. Además, se recomendaba que el audiólogo volviera a administrar el único test fallido y otro test similar que evaluase el mismo proceso para confirmar los resultados iniciales.

De una manera similar, basándose en las conclusiones de trabajos de investigación publicados con anterioridad (Musiek, Bellis y Chermak, 2005; Shinn y Musiek, 2007; Spaulding, Plante y Farinella, 2006; Turner y Hurley, 2009), el grupo de trabajo de la American Association of Audiology declaró que “se pueden utilizar las puntuaciones de corte que se basen en datos normativos apropiados. Las puntuaciones de corte (p. ej., en porcentaje correcto, percentiles o puntuaciones estándar) se establecen en niveles de desempeño (p. ej., ~—2 desviaciones típicas por debajo de la media) para lograr el mejor equilibrio entre la tasa de aciertos (sensibilidad) y la tasa de rechazos correctos (especificidad)” (Musiek et al., 2010, pág. 15). Por lo tanto, solo se facilitan valores de corte que se pueden utilizar, sin ninguna recomendación específica para diferenciar entre las personas con y sin TPA. Además, a diferencia de la mayoría de las secciones abordadas en la declaración, cuando se proporcionan niveles de evidencia (siendo 1 un nivel alto y 5 un nivel bajo), no se menciona ningún nivel de evidencia que permita obtener información sobre los criterios de corte.

La British Society of Audiology, en su posicionamiento sobre el TPA, no facilita ningún criterio directo que se pueda utilizar para diagnosticar a una persona con TPA (Alles et al., 2011). En el estándar se reitera lo que se ha mencionado anteriormente en la literatura acerca de que no existen tests estándar de referencia para diagnosticar el TPA. No obstante, se recomienda “centrarse en un síntoma o unos síntomas centrales; aspectos de la percepción auditiva que reflejen y se pueda demostrar que contribuyen en la presentación clínica y que ayuden a aportar información a la evaluación general de un niño con dificultades auditivas” (pág. 5).

Wilson y Arnott (2013) advirtieron que se determinaba que los niños tenían o no un TPA dependiendo del criterio empleado. Utilizando nueve criterios diferentes que se mencionaban en la literatura, observaron que la aplicación de un criterio riguroso (fallo en cualquier test según los subperfiles primarios del TPA facilitados por Bellis, 2003) daba lugar a que se diagnosticase un TPA al 7,3%. Por el contrario, la utilización de un criterio menos riguroso (? 1 test al menos monoauralmente en ? 1 área de procesamiento auditivo, recomendado por ASHA, 2005) daba lugar a que se diagnosticase el trastorno al 96% de los 150 niños, que habían sido evaluados anteriormente con respecto al TPA. El estudio arroja luz sobre la necesidad de un consenso con respecto a los criterios que se deben utilizar para diagnosticar el TPA. Wilson y Arnott recomiendan también que el diagnóstico del trastorno se califique mencionando los criterios utilizados y que no se utilice el término “trastorno del procesamiento auditivo central” como una etiqueta global. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en varios de los criterios utilizados por Wilson y Arnott (2013) para diagnosticar a los niños con TPA no se disponía de pruebas empíricas para respaldar sus recomendaciones.

Más recientemente, Shaikh, Fox-Thomas y Tucker (2016) han tratado de facilitar pruebas empíricas con dos criterios diferentes para diagnosticar el TPA en niños. Retrospectivamente, evaluaron el impacto de utilizar el criterio de 1 DT por debajo de la media y 2 DT por debajo de la media en 98 niños a los que se les había administrado una batería de tres tests de TPA recomendada por Katz (1992). En la batería de tests se incluían el test de palabras bisílabas acentuadas escalonadas (Staggered Spondaic Word Test), el Test de síntesis fonémica (Phonemic Synthesis Test) y un test de habla en presencia de ruido. Observaron que un 20% más de niños había fallado los tests con un criterio de -1 DT en comparación con un criterio de -2 DT, cuando se analizaron los datos de los 68 niños que habían fallado en dos o más tests. Recomendaron el uso de un criterio de -1 DT, ya que se observó que el desempeño de los niños que se encontraba entre -1 DT y -2 DT “era similar al de una distribución normal” (pág. 43).

Anteriormente, Dillon, Cameron, Glyde, Wilson y Tomlin (2012) habían sugerido tres formas diferentes de diagnosticar un TPA sin tener que administrar demasiados tests. Presentaban también las adversidades a las que probablemente se enfrentarían con cada una de sus recomendaciones. Su primera recomendación de que el criterio de superación-fallo de cada test fuera más estricto no se consideró viable, ya que se requería que una persona mostrara un desempeño muy bajo para fallar en un test. En su segunda sugerencia, con respecto a la clasificación de una persona en la categoría de TPA, debería fallar más de un test de la batería. Se consideró que sería necesario evaluar a la persona con un gran número de tests, lo que incrementaría los problemas estadísticos y de cansancio. La tercera recomendación era repetir los tests en los que una persona había fallado y considerar que realmente había fallado si obtenía puntuaciones bajas en ambas evaluaciones. Sin embargo, los autores señalaban que la mayor adversidad de su tercera recomendación era el tiempo adicional que requería la evaluación de la persona. Además, se observó que existe una carencia de información sobre el alcance del déficit que presentaría una persona al enfrentarse a un problema en la vida real. Por lo tanto, los autores destacaron la necesidad de disponer de una medición objetiva del grado de dificultad auditiva experimentada.

En la literatura especializada se puede apreciar que no existe ningún consenso con respecto al criterio que se debiera utilizar para diagnosticar si una persona presenta o no un TPA. Los informes publicados en los que se facilitan criterios específicos no respaldan sus recomendaciones con pruebas empíricas. Por lo tanto, el estudio tenía como objetivo determinar los criterios de corte para diagnosticar la presencia de un TPA en la población infantil.

Método

El estudio actual es una continuación de un artículo publicado anteriormente (Yathiraj y Vanaja, 2015) en el que se facilitaron los resultados de niños de 6 a 10 años con un desarrollo normal. En este estudio se utilizó un diseño de comparación con un grupo estándar. Los niños con un desarrollo normal formaron el grupo estándar y los datos obtenidos de los niños con TPA se compararon con los del grupo estándar.

Participantes

Se evaluaron dos grupos de niños en edad escolar en el rango de edad de 6-10 años. En el primer grupo se incluyó a niños con un desarrollo normal “sin riesgo” de TPA y en el segundo grupo a niños “en riesgo” de TPA. Los niños se asignaron a los grupos según las puntuaciones obtenidas en la SCAP (Screening Checklist for Auditory Processing = Lista de verificación de detección en el procesamiento auditivo) desarrollada por Yathiraj y Mascarenhas (2003, 2004). La lista de verificación consta de 12 preguntas relacionadas con el trastorno que debe responder un profesor que haya impartido a los niños asignaturas académicas durante al menos 1 año. Para ser considerados “sin riesgo”, los participantes debían obtener una puntuación de corte inferior a 6, según lo recomendado por Yathiraj y Mascarenhas (2003, 2004), y Muthuselvi y Yathiraj (2009). Se ha observado que este valor de corte de la SCAP facilita una sensibilidad y una especificidad óptimas, siendo el primero del 71% y el segundo del 68% (Muthuselvi y Yathiraj, 2009).

La recopilación de datos se obtuvo en dos centros diferentes de la India, con entornos de test similares, uno ubicado en Mysore y el otro en Pune. El número de niños y niñas evaluados en los dos grupos participantes, así como en cada grupo de edad, fue el mismo en ambos centros. Se utilizó una técnica de muestreo intencional para seleccionar a los participantes, siendo seleccionados únicamente aquellos participantes que cumplían los criterios de inclusión del estudio.

El grupo de niños “sin riesgo” de TPA se compuso de 280 niños en edad escolar en el rango de edad de 6-10 años. Entre ellos, había 40 niños de ?6 a <7 años y 60 niños en cada uno de los cuatro grupos de edad restantes (? 7 a <8 años, ?8 a <9 años, ?9 a <10 años y ?10 a 11 años). Cada grupo de edad tenía un número idéntico de niños y niñas.

Además, los niños de ambos grupos tenían un CI en la media o superior a la media en las Matrices progresivas en color/estándar de Raven (Raven, 1952). Todos los niños incluidos en ambos grupos acudían a centros educativos donde la enseñanza se impartía en inglés. Los niños dominaban la lengua inglesa, según lo informado por sus profesores. Solo se incluyeron en el estudio los niños con umbrales de conducción aérea y conducción ósea inferiores a 15 dB HL en las frecuencias octavas de 250 Hz a 8 kHz y de 250 Hz a 4 kHz, respectivamente. Para confirmar el funcionamiento normal del oído medio, los participantes debían obtener timpanogramas de tipo “A” con reflejos acústicos ipsilaterales y contralaterales presentes en las frecuencias de 500 Hz, 1 kHz y 2 kHz. Además, las puntuaciones de identificación del habla en silencio, determinadas mediante el Common Speech Discrimination Test for Indians (Test de discriminación del habla común para personas indias (Maya Devi, 1974), fueron superiores al 85% en el caso de todos los participantes. Este test con 25 pseudopalabras de consonante-vocal, comunes en varias lenguas indias, tenía normas establecidas para los niños. El test, presentado a través de auriculares a 40 dB SL, se utilizó para confirmar que los participantes tenían puntuaciones normales de identificación del habla en silencio. Además, era necesario que los participantes mostraran un lenguaje apropiado para su edad en el Northwestern Syntax Screening Test (Test de detección de sintaxis de Northwestern) desarrollado por Lee (1969). Las normas indias del test, desarrolladas por Varma (2001), se utilizaron para determinar la edad lingüística de los niños.

Entre los niños “en riesgo” de TPA se incluían 100 niños en el rango de edad de 6-10 años. Estos niños cumplían criterios de inclusión similares a los de los niños “sin riesgo” de TPA, exceptuando que mostraban una puntuación de 6 o superior en la SCAP. En la Figura 1 se muestra la distribución por edad y género de todos los niños incluidos en el estudio.

Equipo

Se utilizó un audiómetro de diagnóstico de canal dual calibrado (Madsen OB 922, Versión 2) con transductores de conducción aérea (TDH-39) y conducción ósea (B-71) para realizar la audiometría de tonos puros, la audiometría del habla y los tests de TPA. Se utilizó un medidor calibrado de otoemisiones (Grason y Stadler, GSI Tympstar, Versión 2) para verificar la función normal del oído medio. Los tests de TPA se reprodujeron con un CD en un ordenador portátil con un procesador Intel Pentium de doble núcleo.

Entorno de test

Todos los tests audiológicos se realizaron en una estancia con dos salas tratadas acústicamente según los límites de ruido permisibles conforme a lo especificado por el American National Standards Institute (1999). La lista de verificación de detección, el test de CI y los tests de detección del lenguaje se administraron en salas tranquilas y sin distractores.

Procedimiento

El estudio se ajustó a las Directrices éticas para investigación bioconductual en seres humanos del All India Institute of Speech and Hearing, Mysore (2009). Antes de la evaluación de los participantes, se obtuvo el consentimiento informado de los tutores de los niños. A todos los niños inscritos en el estudio se les evaluó utilizando la versión en CD de cuatro tests del TPA diferentes a 40 dB SL (Ref. promedio de tonos puros). En los tests se incluyeron “Speech-in-Noise Test in Indian English” (SPIN-IE, Test de comprensión del habla en presencia de ruido en inglés indio), desarrollado por Yathiraj, Vanaja y Muthuselvi (2010), “Dichotic Consonant-Vowel” (DCV, Consonante-vocal dicóticas) desarrollado por Yathiraj (1999), “Duration Pattern Test” (DPT, Test de patrones de duración) de Musiek, Baran y Pinheiro (1990), grabados por Gauri (2003), y “Revised Auditory Memory and Sequencing Test in Indian English” (RAMST-IE, Test revisado de memoria y secuenciación auditivas en inglés indio) desarrollado por Yathiraj, Vanaja y Muthuselvi (2010). Los cuatro tests se utilizaron para medir la separación/cierre auditivos monoaurales, la integración auditiva, los patrones temporales y la capacidad cognitiva de orden superior asociada con el procesamiento auditivo respectivamente. Se seleccionaron estos procesos/capacidades cognitivas de orden superior porque se notificó que se encontraban afectados con frecuencia en los niños con TPA. Además, se optó por el DPT en lugar del test de patrones de tono, debido a que la experiencia clínica indicaba que los niños pueden realizar el primero con mayor facilidad que el segundo. La razón principal reside en que pueden entender mejor el significado de la palabra “duración” que la palabra “tono”.

El SPIN-IE incluía palabras fonéticamente equilibradas en inglés indio desarrolladas por Yathiraj y Muthuselvi (2009), incorporadas en un balbuceo en inglés indio de ocho hablantes. El test se realizó utilizando una relación señal/ruido de 0 dB. El test DCV incluía 30 estímulos con seis consonantes oclusivas (/pa/, /ta/, /ka/, /ba/, /da/ y /g/), presentadas con un tiempo de demora de 0 ms. El DPT contenía 30 tríadas de tonos de 1 kHz con una duración diferente: dos similares y una diferente. El RAMST-IE incluía palabras muy familiares para niños de 6 años que se agrupaban para formar elementos con secuencias entre tres y ocho palabras. Las secuencias de tres y cuatro palabras tenían dos elementos cada una, y las secuencias de cinco a ocho palabras tenían cuatro elementos cada una. El número total de palabras por lista era de 118.

Todos los tests se reprodujeron con un ordenador, cuya salida se enviaba a auriculares TDH-39 alojados en almohadillas supraaurales MX-41/AR a través de un audiómetro de diagnóstico. El orden en que se administraron estos tests fue aleatorio para evitar cualquier efecto debido al orden de los tests. Además, a la mitad de los participantes se les evaluó en primer lugar el oído derecho, y a la otra mitad el oído izquierdo, en el caso de los tests monoaurales (SPIN-IE y DPT), para evitar un efecto de orden auditivo.

El SPIN-IE se administró a cada oído de forma independiente mediante auriculares. Los participantes debían repetir las palabras que escuchaban. El evaluador marcaba las respuestas como correctas o incorrectas en una hoja de respuestas. A cada respuesta correcta se le asignaba una puntuación de 1 y a cada respuesta incorrecta una puntuación de 0. Se tabularon las puntuaciones tanto en número como en porcentaje. La puntuación máxima que se podía alcanzar era de 25.

El test DCV también se administró a través de auriculares y se obtuvieron respuestas cerradas. Se indicó a los participantes que marcaran las sílabas que escuchaban en una hoja de respuestas con múltiples opciones. Se calcularon las respuestas correctas singulares y correctas dobles. En el primer caso, las respuestas de cada oído se puntuaban por separado, y una respuesta correcta recibía una puntuación de 1 y una respuesta incorrecta una puntuación de 0. Al calcular las respuestas correctas dobles, se asignaba una puntuación de 1 únicamente si las respuestas en ambos oídos eran correctas y se asignaba una puntuación de 0 si la respuesta era incorrecta en cualquiera de ambos oídos. La puntuación máxima que un niño podía obtener era de 30, tanto en el caso de las respuestas correctas singulares como en el de las dobles.

Se evaluó el DPT en cada oído de forma independiente, tras indicar a los participantes que notificaran verbalmente el patrón de sonidos que escuchaban en términos de duración. Por ejemplo, el participante debía responder “largo, largo, corto” si el estímulo era “largo, largo, corto”. Se anotaron las respuestas de los participantes y se calculó el número de patrones identificados correctamente. Al igual que en el resto de tests que se administraron, una respuesta correcta recibía una puntuación de 1 y una respuesta incorrecta una puntuación de 0. La puntuación máxima posible era de 30.

El RAMST-IE se presentó a los participantes de forma binaural, a través de auriculares o de altavoces en campo libre. Anteriormente se había establecido que con ambos modos de presentación se obtenían resultados similares (Yathiraj y Vanaja, 2015). Se les indicó que escucharan cada secuencia de palabras y repitieran las palabras escuchadas en el orden en que se presentaban. El evaluador anotaba las respuestas en una hoja de puntuación. Tanto la memoria auditiva como la secuenciación auditiva se puntuaban por separado. Al calcular la memoria auditiva, se asignaba una puntuación de 1 por cada palabra repetida correctamente. La puntuación en la secuencia auditiva se establecía asignando una puntuación de 1 únicamente en el caso de las palabras repetidas en el orden correcto. Las puntuaciones tanto en memoria auditiva como en secuenciación se tabulaban en una hoja de respuestas. La puntuación máxima posible en memoria auditiva y en secuenciación auditiva era de 118.

Fiabilidad de test-retest

Se evaluó la fiabilidad test-retest de las puntuaciones obtenidas en el 5% de los participantes. Estos participantes se seleccionaron aleatoriamente tras un intervalo de 3 meses. Fue preciso asegurarse de que ninguno de los niños a los que se realizó el retest había asistido a ningún programa de rehabilitación durante este intervalo de tiempo.

Análisis

Los datos obtenidos de los participantes se tabularon y sometieron a análisis estadísticos. Además de una estadística descriptiva, se realizó una estadística inferencial. Se realizó un análisis de varianza multivariante (MANOVA) para verificar la diferencia entre los participantes “en riesgo” y “sin riesgo” de TPA. Se realizó por separado para cada uno de los cuatro tests y para cada uno de los cinco grupos de edad. También se calculó el número de participantes “en riesgo” de TPA con puntuaciones por debajo de 1 DT y 2 DT de la media de los niños con un desarrollo normal.

Resultados

Los datos de los 100 niños con sospecha de presentar un TPA, basándose en los resultados de la SCAP, se compararon con los datos de los niños “sin riesgo” de TPA. La comparación se realizó con cada grupo de edad, dado que se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de los grupos de edad de los niños con un desarrollo normal (Yathiraj y Vanaja, 2015). En las figuras 2a, 2b, 2c y 2d se muestran la media y la desviación típica correspondientes a los cuatro tests administrados (SPIN-IE, DPT, DCV y RAMST-IE) para cada uno de los grupos de edad. En la figura también se facilita información sobre la significación de la diferencia entre los desempeños de los dos grupos participantes en función de los resultados de MANOVA realizados por separado para cada grupo de edad. Los detalles de los resultados de MANOVA, realizados por separado para cada grupo de edad, también se facilitan en la Tabla 1. Se puede observar en la figura que las puntuaciones medias de los niños con sospecha de presentar un TPA fueron inferiores a las puntuaciones obtenidas por los niños con un desarrollo normal de la misma edad en todos los tests. En el caso de los niños de 6 años, se observó una diferencia significativa entre los dos grupos en el SPIN-IE, en las puntuaciones correctas dobles del test DCV y en las puntuaciones tanto de la memoria auditiva como de la secuenciación del RAMST-IE. En cuanto a los grupos de edad restantes, se apreció una diferencia significativa entre los dos grupos participantes en todos los tests, exceptuando la memoria auditiva en los niños de 7 años, el SPIN-IE en el oído izquierdo en los niños de 8 años y el DCV en el oído izquierdo en los niños de 10 años (Figura 2 y Tabla 1).

Para determinar los criterios de corte (-2 DT y -1 DT) y clasificar a los niños con TPA, se determinó el número de niños que fallaron cada uno de los tests. En la Tabla 2 se muestran las puntuaciones de corte que se encuentran 1 y 2 DT por debajo de las puntuaciones medias de los grupos de edad respectivos, así como el número y el porcentaje de niños en riesgo, que fallaron los distintos tests.

En la Figura 3 se muestra el número de niños en riesgo de presentar un TPA que superaron todos los tests diagnósticos, fallaron un test diagnóstico y fallaron más de un test diagnóstico, con los dos criterios de corte diferentes (-1 DT de la media y -2 DT de la media). Con el criterio de -1 DT, la mayoría de los niños con sospecha de TPA (76) falló más de un test. Solo 16 niños fallaron un test y 8 niños superaron todos los tests. Sin embargo, con el criterio de -2 DT, el número de niños que falló más de un test se redujo a 34. Con este criterio, el número de niños que falló un test aumentó a 38, y el número de niños que superó todos los tests aumentó a 28. Además de calcular el número de tests que habían fallado los niños en riesgo de TPA, se calcularon por separado en el RAMST-IE las puntuaciones de “memoria” auditiva y las puntuaciones de “secuenciación” auditiva. La razón se debe a que se observó una marcada diferencia en estas dos puntuaciones en los niños con un desarrollo normal en todos los grupos de edad.

En las Figuras 4 y 5 se puede apreciar que el test de diagnóstico que fallaron con más frecuencia los niños en riesgo de TPA fue el SPIN-IE, seguido del DCV con ambos criterios de corte. Además, considerando el criterio de -1 DT, la combinación de tests que más fallaron los participantes fue SPIN-IE + secuenciación auditiva, seguida de SPIN-IE + DCV, y DPT + DCV. Con el criterio de -2 DT, la combinación de tests que fallaron con más frecuencia fue SPIN-IE + DPT, seguida de SPIN-IE + secuenciación auditiva, y SPIN-IE + DCV. Se observó que los niños que fallaban una combinación de tres o cuatro tests lo hacían principalmente con el criterio de -1 DT y, rara vez, con el criterio de -2 DT. La combinación de tres tests en la que fallaron con mayor frecuencia fue SPIN-IE + DPT + DCV, seguida de DPT + DCV + memoria auditiva. Todos los niños que fallaron en cuatro tests fallaron en DPT y secuenciación auditiva, y las tres combinaciones diferentes de tests incluían SPIN-IE + DPT + DCV + secuenciación auditiva o SPIN-IE + DPT + memoria auditiva + secuenciación auditiva o DPT + DCV + memoria auditiva + secuenciación auditiva.

La fiabilidad de test-retest se verificó en el 5% de la población total, en la que se incluyó a niños con un desarrollo normal y a niños con síntomas de TPA. Se encontró que el coeficiente de correlación de Pearson variaba entre 0,65 y 0,8 a lo largo del test. Se encontró que estos valores son significativos al nivel de significación de 0,001.

Discusión

Con la batería de tests utilizada en el estudio actual se evalúan los procesos principales/capacidades cognitivas superiores que, según la literatura especializada, resultan afectados en los niños (separación auditiva, procesamiento temporal, integración auditiva y memoria auditiva). A medida que se evaluaban diferentes procesos, la batería permitió diagnosticar la presencia de dificultades de procesamiento auditivo/problemas de memoria auditiva en un alto porcentaje de los niños que mostraban síntomas de TPA. Se apreció que la batería recomendada era rápida de administrar, ya que el test de diagnóstico completo se podía realizar en una hora en el caso de los niños que cooperaban. En este intervalo de tiempo se incluía el tiempo dedicado a la evaluación audiológica de rutina, como la audiometría de tonos puros y la evaluación de emisiones otoacústicas. Si bien en el estudio actual se utilizó un patrón de duración para evaluar el procesamiento temporal, se podría utilizar en su lugar un test de resolución temporal, ya que este aspecto temporal también se ha observado que se encuentra afectado en los niños con TPA (Dias, Jutras, Acrani y Pereira, 2012; Muthuselvi y Yathiraj, 2009; Phillips, Comeau y Andrus, 2010; Yathiraj y Maggu, 2014).

A partir de los resultados del número de niños en riesgo de TPA que superaron y fallaron los diversos tests (Figura 2), con un criterio más estricto (-1 DT por debajo de la media en cada test), el porcentaje de niños que superó todos los tests fue únicamente del 8% y el porcentaje que falló uno o dos tests alcanzó un 92%. No obstante, con el criterio menos estricto (-2 DT por debajo de la media en cada test), el porcentaje de niños en riesgo de TPA que superó todos los tests aumentó al 28% y el número que falló disminuyó al 72%. Dado que un número mayor de niños en riesgo de TPA se podría identificar con el criterio de corte más estricto, se recomienda que se utilice para diagnosticar que un niño tiene TPA. Sin embargo, el número de niños que falló un único test fue menor con el criterio de -1 DT que con el criterio de -2 DT.

En consecuencia, se recomienda utilizar el criterio de -2 DT cuando los niños fallan solamente un test, y el criterio de -1 DT cuando fallan más de un test. Estos hallazgos concuerdan con los de Chermak y Musiek (1997), si bien el valor real de los criterios de corte fue diferente. Recomendaron también el uso del criterio de 3 DT por debajo de la media si el participante fallaba solamente un test y al menos 2 DT por debajo de la media si fallaba dos o más tests en la batería TPA.

En el caso de los 100 niños con sospecha de presentar un TPA, los tests que fallaban con mayor frecuencia fueron SPIN-IE, DPT y puntuaciones correctas dobles del DCV. Este resultado se apreció cuando se combinaron los datos de los cinco grupos de edad. Sin embargo, en la observación de los resultados de cada grupo de edad, los tests en los que se fallaba con mayor frecuencia fueron SPIN-IE y puntuaciones correctas dobles del DCV. Esto se debe a que ningún niño falló el test DPT en el grupo de menor edad. El motivo más probable es que, en este grupo de edad, los niños con un desarrollo normal muestran unos resultados de gran variabilidad, lo que favorece que las normas del DPT de este grupo de edad no sean fiables (Yathiraj y Vanaja, 2015). En este grupo de edad, se observó que las puntuaciones medias de los niños de 6 años eran inferiores a sus DT. Dado que el DPT no es un test fiable en el caso de los niños de 6 años con un desarrollo normal, no se detectaron probablemente los problemas temporales en los niños con sospecha de presentar un TPA en este grupo de edad.

Las conclusiones del presente estudio indican que los niños fallaron determinadas combinaciones de tests con mayor frecuencia que otras. Se puede observar en la Figura 4b que, entre los que fallaron una combinación de dos tests, el fallo en SPIN-IE siguió siendo superior, seguido de DCV y DPT. Fueron pocos los niños que fallaron en memoria y secuenciación auditivas. También se observó una tendencia similar en los niños que fallaron una combinación de tres tests (Figura 4c). No obstante, los niños con dificultades de memoria y secuenciación auditivas tendían a fallar en la mayoría de los tests del procesamiento auditivo en los que fueron evaluados (Figura 4d). Es posible que las dificultades de memoria y secuenciación auditivas influyan en el desempeño de estos niños en otros tests. Esta conclusión es congruente con el punto de vista de otros estudios anteriores (Katz, 1992; Medwetsky, 2011).

Los resultados de este estudio sugieren que los tests SPIN-IE y DCV permiten identificar a los niños con un TPA en todos los grupos de edad. Estos resultados concuerdan con los presentados anteriormente en la literatura específica (Keith, 1995; Schow y Chermak, 1999). Además, entre los indicadores conductuales del TPA, la comprensión del habla en presencia de ruido es uno de los problemas que se notifican con mayor frecuencia en el caso de los niños con un TPA (Lagace, Jutras y Gagne, 2010). Los hallazgos del presente estudio confirman que la escucha en presencia de balbuceo del habla es más difícil en comparación con las dificultades en otros procesos.

A partir de los resultados de este estudio, no se recomienda la utilización del DPT como un test de preferencia en la evaluación de niños de 6 años. Se ha informado en la literatura específica que los resultados de un test de detección de intervalos son fiables en niños de incluso 5 años de edad (Keith, 2000). Se debe probablemente a que el DPT es más exigente dado que se requiere un etiquetado lingüístico de las señales procesadas temporalmente. La puntuación de corte en el caso de los niños mayores también era muy baja en el DPT (consúltese la Tabla 2), lo que indica que probablemente también era una tarea difícil para los niños mayores con un desarrollo normal. El efecto de mínimo puede dificultar la identificación de problemas de procesamiento temporal en niños con un TPA. Por el contrario, en un test de detección de intervalos se evalúa exclusivamente el procesamiento temporal, ya que no se requiere ningún etiquetado lingüístico. Por lo tanto, la resolución temporal puede ser el test de preferencia, en lugar del test de patrones temporales.

Los resultados del presente estudio sugieren que SPIN-IE y DCV, así como RAMST-IE, sirven para identificar el TPA incluso en niños de 6 años. Sin embargo, Bellis (2003), ASHA (2005) y la American Association of Audiology recomiendan que los tests de TPA no se administren a niños menores de 7 años (Musiek et al., 2010). En la misma línea, las directrices relativas a la detección, la identificación y el tratamiento del TPA del Departamento de Educación de Colorado (2008) establecen que la detección no es, en general, apropiada en niños menores de 5 o 6 años, como tampoco lo es la evaluación en niños menores de 7 años.

En este estudio, cuando la puntuación de corte se estableció en 2 DT por debajo del valor medio de un test específico, seis niños fallaron el SPIN-IE y la puntuación de secuenciación auditiva en el RAMST-IE, cuatro niños fallaron el SPIN-IE y el DCV, y tres niños fallaron el SPIN-IE, el DCV y la puntuación de secuenciación auditiva. Por lo tanto, los hallazgos de este estudio indican que es posible identificar el TPA en niños más pequeños. Esta identificación puede dar lugar a una rehabilitación más temprana en procesos auditivos específicos/funciones cognitivas superiores a una edad menor.

A partir de los hallazgos del estudio, se puede apreciar que, utilizando una batería que incluya SPIN-IE, DPT, DCV y RAMST-IE, se puede identificar a la mayoría de los niños con síntomas de un TPA. Esta batería de tests facilitaría información con respecto al proceso auditivo o la función cognitiva superior que muestra una desviación en niños con síntomas de un TPA. Esta información sería extremadamente útil a la hora de ofrecer recomendaciones adicionales en el tratamiento de niños a los que se haya detectado un TPA.

Conclusiones

Se recomienda que la batería de tests para detectar un TPA se componga de SPIN-IE, DCV, DPT y RAMST-IE en el caso de niños de 7 años o más. Además, se recomienda utilizar el criterio de 2 DT por debajo de la media de los niños con un desarrollo normal para diagnosticar el TPA en el caso de los niños que hayan mostrado un desempeño bajo en únicamente un test de diagnóstico del TPA. Por el contrario, en el caso de los niños con un desempeño bajo en más de un test de la batería de tests del TPA, se recomienda utilizar un criterio de corte de 1 DT por debajo de la media de los niños con un desarrollo normal. Los criterios de corte recomendados resultaron ser eficaces para diagnosticar a la mayoría de los niños con síntomas de un TPA en la SCAP (una lista de verificación de detección del TPA).

Con cualquiera de los criterios de corte, se detectó que el test que se fallaba con mayor frecuencia era el SPIN-IE, seguido del DCV, el DPT y el RAMST-IE. Con la eliminación de cualquiera de los tests de la batería, se reduce el número de niños a los que se identifica que presentan el trastorno. Por lo tanto, se recomienda utilizar los cuatro tests para identificar el TPA en niños, dado que abordan diferentes procesos auditivos/funciones auditivas superiores. Además, se observó que el SPIN-IE y las puntuaciones correctas dobles del DCV ayudan a identificar el TPA en todos los grupos de edad. Si bien los niños de 7 años o más podían realizar el DPT, a los niños de 6 años les resultaba demasiado difícil; por lo tanto, se recomienda que este test se reemplace con algún otro test de procesamiento temporal en la batería de tests en el caso de niños menores de 7 años.

Agradecimientos

Deseamos agradecer al All India Institute of Speech and Hearing, Mysore, por la financiación de este proyecto, y a la Bharati Vidyapeeth Deemed University por autorizar su realización en Pune. Apreciamos enormemente la contribución de T. Muthuselvi, responsable de investigación que trabajó en el proyecto.

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Traducido con autorización del artículo “Criterios para clasificar a la población infantil con trastornos del procesamiento auditivo“, por Asha Yatirhaj y chitnahalli Shankaranarayan Vanaja (American Journal of Audiology, vol. 27, 173-183, Junio 2018, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de AG BELL INTERNATIONAL.

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Translated, with permission, from “Criteria to classify Children as having auditory processing disorders”, by Asha Yatirhaj and chitnahalli Shankaranarayan Vanaja (American Journal of Audiology, vol. 27, 173-183, June 2018, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of AG BELL INTERNATIONAL.

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Diagnóstico dual: autismo y pérdida auditiva

Amy Szarkowski y Jennifer Johnston

Cuando un niño o una niña con sordera o hipoacusia presenta también síntomas de autismo, ¿qué pueden hacer los audiólogos para que tenga acceso a la atención adecuada?

Como audiólogo, conoce la manera de ajustar un audífono incluso en el paciente menos cooperativo. Puede comunicar con habilidad los resultados de la evaluación audiológica a los padres y cuidadores. Posee un amplio conocimiento sobre las etiologías de la pérdida auditiva. Le entusiasma la lectura de los trabajos de investigación audiológica más recientes y hasta es posible que contribuya en esta área.

Sin embargo, a la hora de tratar a un niño que puede presentar un trastorno del espectro autista (TEA), no sabe con seguridad los pasos que se deben adoptar. Lo cierto es que esta combinación no es inusual: se estima que la tasa de prevalencia del TEA en la población general es de 1 entre 68, mientras que la tasa de prevalencia del TEA en niños con sordera o hipoacusia es de 1 entre 59 (véanse las fuentes).

Basándonos en la literatura, así como en nuestra experiencia clínica con esta población, nos disponemos a compartir estrategias que los audiólogos pueden utilizar cuando se enfrenten a la posible existencia de un TEA para contribuir a que reciban la atención integral necesaria.

Diagnóstico dual

A pesar de la tasa relativamente alta del TEA entre los niños con sordera o hipoacusia, la perspectiva diagnóstica dista mucho de ser clara (véanse las fuentes).

Los estudios del proceso para determinar si los niños con un diagnóstico de sordera o hipoacusia presentan un TEA sugieren un itinerario frustrante. Las familias suelen visitar a numerosos profesionales y pueden recibir consejos contradictorios antes de que se diagnostique finalmente un TEA. Escuche las inquietudes de las familias y, cuando no les pueda facilitar una respuesta, admítalo y derívelas a personas que posean experiencia con niños con sordera o hipoacusia y, posiblemente, un TEA.

Es frecuente que a estos niños se les diagnostique un TEA a una edad mucho más tardía que a los niños con una audición normal, lo que retrasa que reciban los servicios apropiados (véanse las fuentes). Los niños a los que se les diagnostica un TEA suelen presentar problemas médicos adicionales, entre ellos, tasas más elevadas de convulsiones, dificultades gastrointestinales y dificultades para dormir (véanse las fuentes). Estas y otras afecciones médicas pueden retrasar o complicar aún más la perspectiva diagnóstica y la pronta prestación de servicios.

A pesar de la tasa relativamente alta del TEA entre los niños con sordera o hipoacusia, la perspectiva diagnóstica dista mucho de ser clara.

Retos del diagnóstico

Algunas “conductas” que los audiólogos observan en los niños con sordera o hipoacusia pueden enmascarar los síntomas del TEA o confundirse con ellos (véanse las fuentes).

Por ejemplo, el contacto visual escaso de los niños con un TEA se relaciona con déficits en la cognición social. Sin embargo, los niños con sordera o hipoacusia pueden dejar de prestar atención a los rostros porque pueden tener dificultades con el lenguaje hablado, o es posible que no lo comprendan, lo que da lugar a un contacto visual escaso (véanse las fuentes).

La ecolalia, que se observa con frecuencia en niños con un TEA, también se observa en niños con sordera o hipoacusia entre los 18 y los 24 meses, y se utiliza como una estrategia para aprender el lenguaje.

La comprensión reducida del lenguaje, tanto si se debe a un acceso auditivo insuficiente, en el caso de que utilice el lenguaje oral, o a limitaciones cognitivas puede dar lugar a que un niño muestre resistencia a los cambios o transiciones. Además, los niños con un TEA se suelen manifestar de una manera muy rígida.

Los niños mayores con sordera o hipoacusia pueden tratar de controlar las conversaciones o incluso el juego en un intento de conseguir que su mundo sea más comprensible y familiar. De una manera similar, un niño con un TEA puede tender a centrarse demasiado en un tema preferido o recurrir a expresiones verbales e interacciones “mecánicas” como mecanismo de control de un mundo impredecible.

Las mejores prácticas para identificar un TEA incluyen las aportaciones de un equipo multidisciplinario de profesionales con conocimiento sobre este trastorno. Como mínimo, la American Academy of Pediatrics sugiere que los médicos y psicólogos puedan identificar un TEA (véanse las fuentes). En nuestro hospital se recomienda que un psicólogo, un médico (a menudo un pediatra especialista en desarrollo o un neurólogo) y un logopeda participen en el diagnóstico.

En los criterios de diagnóstico de un TEA ya no se requiere que un niño presente déficits específicos en el lenguaje. No obstante, el lenguaje desempeña un papel importante en términos de retos pragmáticos del lenguaje y capacidades limitadas del vocabulario. Debido al papel del lenguaje, creemos que la determinación diagnóstica de un TEA justifica la inclusión de un logopeda (véanse las fuentes).

En los estudios se sugiere que, en el caso de las familias con niños con un diagnóstico dual, los retos no solo se suman, sino que más bien se multiplican.

Puesta en práctica

Los audiólogos trabajan en primera línea, interactuando con familias de niños con sordera o hipoacusia. Los padres les pueden abordar para preguntarles si la conducta que advierten en su hijo “se debe a que el niño no oye bien” o si puede ser un síntoma de alguna otra afección. Estas conductas pueden incluir un uso limitado de gestos, retraso en el habla y ausencia de balbuceo, sonidos extraños o tono de voz inusual, y dificultad para establecer contacto visual (véanse las fuentes). Entonces, como audiólogo, ¿qué se puede hacer?

Ofrecemos las siguientes sugerencias:

Recomiende la evaluación por parte de un equipo multidisciplinario, que generalmente se compone de un profesional médico (pediatra especialista en desarrollo, psiquiatra o neurólogo), un logopeda y un psicólogo. Los profesionales deben considerar una serie de descartes diagnósticos antes de diagnosticar un TEA, que incluyen discapacidad intelectual, trastornos de la comunicación, trastornos de ansiedad, problemas sensoriales, trastornos convulsivos e incluso trastornos de estrés postraumático (véanse las fuentes).

Comparta lo que conozca por su experiencia clínica. Como audiólogo, dispone de un conocimiento específico acerca de los niños con sordera o hipoacusia. Si bien recomendamos no realizar conjeturas sobre diagnósticos específicos como el TEA, se puede compartir la propia experiencia clínica, señalando, por ejemplo: “observo este tipo de conducta en numerosos niños a los que realizo un seguimiento” o “no suelo observar este tipo de conducta; es posible que sea un síntoma de alguna otra afección”.

Tome conciencia de la situación y comparta recursos útiles. Utilice los siguientes recursos como punto de partida para obtener más información sobre los niños con TEA que también presenten sordera o hipoacusia:

• Centers for Disease Control and Prevention, Developmental Milestones. https://www.cdc.gov/ncbddd/actearly/milestones/index.html
• First Words Project of Florida State University. https://firstwordsproject.com/wp-content/uploads/2016/03/16×16.pdf
• Autism Navigator. https://autismnavigator.com/
• Raising and Educating Deaf Children: Foundations for Policy, Practice, and Outcomes. http://www.raisingandeducatingdeafchildren.org/2016/07/07/

Solicite la opinión de profesionales familiarizados con el desarrollo psicológico, cognitivo y lingüístico de las poblaciones con TEA y sordera o hipoacusia siempre que sea posible. En los estudios se sugiere que, en el caso de las familias con niños con un diagnóstico dual, los retos no solo se suman, sino que más bien se multiplican (véanse las fuentes). Como en cualquier grupo, existe una variedad de conductas. Algunos niños con sordera o hipoacusia y autismo no toleran en absoluto la amplificación. Pregunte a los padres sobre las actividades o los equipos que el niño no puede tolerar (por ejemplo, auriculares o timpanogramas) y organice una sesión que tenga en cuenta las preferencias del niño.

Las transiciones pueden resultar molestas a los niños con un TEA; programe minuciosamente la sesión para reducir el número de transiciones que tengan lugar. Cuando no le sea posible localizar a especialistas en su zona que entiendan de problemas relativos tanto a la audición como al TEA, derive a las familias a los organismos y servicios que puedan abordar las necesidades del niño relacionadas con la pérdida auditiva y el TEA.

Este artículo se publicó en THE ASHA LEADER en Abril 2018, vol. 23, pp. 20-21.