Misofonía: caso clínico basado en la evidencia

C. S. Vanaja y Miriam Soni Abigail
Bharati Vidyapeeth School of Audiology and Speech Language Pathology (considerada como Universidad), Pune, Maharashtra, India

Objetivo: La misofonía es un trastorno de tolerancia al sonido, en la que determinados sonidos desencadenan intensas respuestas emocionales o fisiológicas. Si bien algunas personas pueden experimentar misofonía, algunos pacientes la padecen. No obstante, existe una escasez de literatura sobre la evaluación audiológica y el tratamiento de personas con misofonía. El objetivo de este informe es analizar la evaluación de la misofonía y destacar la opción terapéutica que ayudó a una paciente con este trastorno.

Método: Se informa del caso clínico de una mujer de 26 años que se queja de una disminución de la tolerancia a sonidos específicos que repercute en su calidad de vida. En la evaluación audiológica se diferencia la misofonía de la hiperacusia. El tratamiento incluyó un asesoramiento de reentrenamiento y una terapia de desensibilización y habituación basada en los principios descritos por P. J. Jastreboff y Jastreboff (2014). Se le realizó un cuestionario de misofonía a intervalos regulares para supervisar la eficacia de la terapia.

Resultados: La historia clínica detallada y las evaluaciones audiológicas, que incluyeron un audiograma de tonos puros y el Índice de hiperacusia de Johnson, revelaron la presencia de misofonía. La intervención fue beneficiosa para la paciente y las puntuaciones del cuestionario de misofonía indicaron una disminución de la gravedad del problema.

Conclusión: Es importante diagnosticar diferencialmente la misofonía y la hiperacusia en personas con trastornos de tolerancia al sonido. El asesoramiento de reentrenamiento y la terapia de desensibilización y habituación pueden ayudar a los pacientes que sufren de misofonía.

La misofonía es un trastorno hiperactivo del sistema auditivo, descrito por primera vez por M. M. Jastreboff y Jastreboff (2001). Se trata de una afección en la que determinados sonidos auditivos, independientemente de su nivel de intensidad, desencadenan reacciones emocionales intensas. Los sonidos que provocan estas reacciones emocionales se denominan sonidos desencadenantes y las reacciones se denominan respuestas misofónicas. Los patrones acústicos de los sonidos desencadenantes y las respuestas que provocan varían en función de cada persona. Las respuestas misofónicas que se observan son, en general, ira, disgusto, ansiedad, escape y evitación (Brout et al., 2018).

Se desconoce la prevalencia y la etiología de la misofonía. La misofonía se ha notificado de forma aislada o acompañada de acúfenos o hiperacusia. Wu et al. (2014) informaron que aproximadamente el 22,8% de una población determinada mostraba sensibilidad a sonidos específicos. Por su parte, P. J. Jastreboff y Jastreboff (2004) informaron que la misofonía se observa en aproximadamente el 60% de las personas con acúfenos. Al igual que la hiperacusia y los acúfenos, la misofonía también está relacionada con una hiperconectividad entre los sistemas auditivo y límbico (P. J. Jastreboff y Jastreboff, 2015). En los estudios se ha demostrado que los sistemas neurofisiológicos que intervienen en la memoria, las emociones y el aprendizaje pueden ser responsables de las reacciones misofónicas (Brout et al., 2018). En un estudio de imágenes de resonancia magnética funcional realizado con personas que presentaban misofonía realizado por Kumar et al. (2017), se observó que existía una mayor activación en la ínsula anterior y una conectividad funcional anómala con la corteza prefrontal ventromedial, la corteza posteromedial, el hipocampo y la amígdala, regiones que intervienen en el procesamiento y la regulación emocionales. Basándose en estas observaciones, plantearon la hipótesis de que existe una prominencia anómala atribuida a los estímulos misofónicos. Schröder et al. (2019) también observaron la activación de la ínsula derecha, la corteza cingulada angular derecha y la corteza temporal derecha cuando se exponía a los participantes con misofonía a audiovisuales de desencadenantes misofónicos, mientras que esta activación no se observaba en personas sin misofonía. Estos resultados indican que existe una sobreactivación de la red de prominencia en personas con misofonía.

Dozier et al. (2017) clasificaron la misofonía como un trastorno aversivo condicionado multisensorialmente y propusieron criterios de diagnóstico basados en la literatura existente, así como en su experiencia clínica. La característica predominante de los criterios incluía una respuesta física o emocional aversiva provocada en presencia o anticipación de estímulos sensoriales. Estos criterios se basaron en los informes de Schröder et al. (2013) en los que se clasificaba la misofonía como un trastorno psiquiátrico. No obstante, en una investigación de 318 personas con misofonía realizada por P. J. Jastreboff y Jastreboff (2015) se notificaron trastornos psiquiátricos en solo siete personas. En la actualidad, no existe ninguna clasificación psiquiátrica o psicológica estándar de la misofonía (Kumar et al., 2017).

Audiológicamente, la misofonía se clasifica en la categoría de trastornos hiperactivos del sistema auditivo o como un trastorno de disminución de la tolerancia al sonido. Por lo tanto, es esencial diferenciarla de la hiperacusia, que es el trastorno más frecuente de disminución de la tolerancia al sonido. Las personas con estas dos afecciones muestran una reacción negativa a los sonidos; sin embargo, una persona con hiperacusia mostrará una reacción negativa en función de la intensidad de la señal (atributo físico), mientras que una persona con misofonía mostrará una reacción negativa basada en el atributo y/o el significado del sonido (P. J. Jastreboff y Jastreboff, 2014). Por lo tanto, en la batería de pruebas para obtener un diagnóstico se debe incluir un historial detallado de los desencadenantes que provocan reacciones negativas, una audiometría de tonos puros para evaluar los umbrales de audición y una estimación del nivel de molestia frente al ruido (LDL, por sus siglas en inglés). Johnson (1999) desarrolló la herramienta JHQ (Cociente de rango dinámico de la hiperacusia de Johnson), para evaluar y clasificar la intensidad de la hiperacusia. Algunos investigadores han desarrollado cuestionarios, como el Cuestionario de hiperacusia (Khalfa et al., 2002), para evaluar la intensidad de la hiperacusia. Asimismo, se pueden utilizar cuestionarios como la Escala de misofonía de Ámsterdam (Schröder et al., 2013) para evaluar la intensidad de la misofonía. Dependiendo de los signos y síntomas presentados por la persona, se puede justificar la realización de otras pruebas para el diagnóstico diferencial de diversos trastornos auditivos.

La misofonía puede reducir la calidad de vida de las personas que la padecen y, por lo tanto, requiere un tratamiento adecuado. Las personas con misofonía utilizan diferentes estrategias de afrontamiento para reducir su exposición y las respuestas negativas a los sonidos desencadenantes. Entre las distintas estrategias de afrontamiento se incluyen la evitación de la situación y el uso de tapones de oídos o auriculares y distracciones (Edelstein et al., 2013). Sin embargo, estas estrategias de afrontamiento pueden no tener éxito en un paciente dado.

Uno de los enfoques que se ha utilizado en el tratamiento de personas con misofonía es la terapia de reentrenamiento de acúfenos (P. J. Jastreboff y Jastreboff, 2014). La terapia de reentrenamiento de acúfenos incluye asesoramiento directivo y sonoterapia en un intento de inducir cambios en el mecanismo neurofisiológico que transfiere las señales del sistema auditivo a los sistemas límbico y nervioso autónomo. La terapia ayuda en la extinción activa de las respuestas condicionadas utilizando determinados protocolos específicos, además de pautas de la terapia de reentrenamiento de acúfenos (P. J. Jastreboff y Jastreboff, 2015).

La terapia cognitivo-conductual es otro enfoque que se ha utilizado para tratar a personas con misofonía. Esta terapia incluye asesoramiento para modificar la actitud del paciente con el fin de reducir la reacción negativa a los desencadenantes misofónicos. McGuire et al. (2015) notificaron el éxito de la terapia cognitivo-conductual en dos adultos jóvenes con misofonía. Su enfoque de tratamiento incluía psicoeducación y, posteriormente, reestructuración cognitiva con el objetivo de aumentar la tolerancia a los sonidos que desencadenaban respuestas misofónicas. Del mismo modo, Schröder et al. (2017) aplicaron la terapia cognitivo-conductual a 90 personas con misofonía y observaron la respuesta al tratamiento utilizando la Escala de mejora de la impresión clínica global (Guy, 1976) y la Escala de misofonía de Ámsterdam (Schröder et al., 2013), una evaluación de la intensidad de los síntomas de misofonía.

En general, se considera que el tratamiento de la misofonía debe incluir un asesoramiento intensivo para educar al paciente sobre los síntomas misofónicos, además de fomentar la confianza en sí mismo y su determinación para superar el trastorno. Independientemente de los enfoques descritos, la técnica eficaz de tratamiento se centra en el paciente. No obstante, existe una escasez de informes basados en la evidencia sobre la evaluación audiológica y el tratamiento de personas con misofonía. Teniendo en cuenta la limitada evidencia empírica disponible, describiremos el caso clínico de una adulta joven con misofonía a quien la terapia de asesoramiento y reentrenamiento le resultó beneficiosa. Este caso clínico puede servir como un grado de nivel 5 de evidencia de investigación basada en evidencia.

Caso clínico

Se trata de un estudio de caso único. Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente para notificar y analizar los resultados del proceso de evaluación e intervención.

Historia clínica

Una mujer de 26 años acudió al departamento quejándose de una intolerancia acusada a determinados sonidos que le producían una cefalea intensa y una sensación de ardor en el interior de los oídos. Notificó que los síntomas habían empezado 2 años atrás. No había antecedentes de disminución de la audición, dificultad para comprender el habla, plenitud ótica, acúfenos ni vértigo. En los informes de evaluaciones clínicas previas se indicaban un diagnóstico de hiperacusia y el tratamiento aplicado por diferentes profesionales que incluía la prescripción de esteroides, el asesoramiento y la hipnoterapia.

Evaluación audiológica

La audiometría de tonos puros se realizó utilizando un método modificado de Hughson y Westlake (Carhart y Jerger, 1959). Los umbrales de conducción aérea se obtuvieron para frecuencias de octava de 250 a 8000 Hz y los umbrales de conducción ósea de 250 a 4000 Hz. En la audiometría del habla se incluyeron umbrales de recepción del habla y puntuaciones de reconocimiento de palabras. Para obtener los umbrales de recepción del habla, se presentaron espondeas en inglés a 20 dB SL con referencia al promedio del umbral de tonos puros a 500, 1000 y 2000 Hz. La intensidad se modificó utilizando un enfoque de horquillado para determinar la intensidad más baja a la que la paciente podría repetir el 50% de las espondeas. Las puntuaciones de reconocimiento de palabras se obtuvieron utilizando una lista de palabras fonéticamente equilibrada en inglés presentada a 40 dB HL por encima del umbral de reconocimiento del habla. La paciente repetía las palabras y se calculaba el porcentaje de respuestas correctas.

La puntuación JHQ se midió siguiendo las directrices facilitadas por Johnson (1999). Se obtuvieron los niveles de molestia frente al ruido (LDL) para el ruido de banda estrecha mediante un método ascendente, y se le indicó a la paciente que señalara cuando la intensidad era tan alta que no podía tolerar el sonido durante 3 minutos o más. Los LDL se obtuvieron en frecuencias de octava de 250 a 8000 Hz. Se calculó la diferencia entre el umbral y los LDL para obtener el rango dinámico en cada frecuencia, y se consideró el rango dinámico promedio como la puntuación JHQ.

Administración del cuestionario

La autopercepción del problema por parte de la paciente se evaluó con un cuestionario especialmente diseñado para la ocasión. Este cuestionario se elaboró modificando la Escala de misofonía de Ámsterdam facilitada por Schröder et al. (2013). En el cuestionario se utilizó una escala de puntuación de 5 puntos en la que «0» indicaba ningún problema y una puntuación de «4» indicaba un problema grave. La puntuación máxima alcanzable en el cuestionario era de 24. El cuestionario se administró antes del inicio de la terapia y a intervalos regulares para evaluar la gravedad del problema, basada en la percepción de la paciente, y supervisar la mejoría durante la terapia.

Enfoque de intervención

Los resultados de la evaluación sugerían la presencia de misofonía (véase más adelante) e iniciamos una intervención terapéutica basada en las evidencias disponibles en la literatura. Se siguieron los principios descritos por P. J. Jastreboff y Jastreboff (2014) en la terapia de reentrenamiento, tal como se describe más adelante. Se indicó a la paciente que dejara gradualmente de utilizar tapones de oídos. Durante la terapia se practicaron la desensibilización y la habituación, además del asesoramiento intensivo.

Los estímulos para la desensibilización y la habituación se eligieron a partir de la lista de estímulos notificados por la paciente como sonidos desencadenantes. La terapia se inició con el uso de «parloteo» multihablante como ruido. La intensidad del «parloteo» y la duración de la exposición se incrementaban gradualmente durante las sesiones de terapia. Después de siete sesiones, se introdujeron pasajes narrativos grabados como estímulo y se indicó a la paciente que los escuchara. A continuación, se pasó a la escucha de conversaciones de audio grabadas y, finalmente, a la escucha de audiolibros en presencia de música de fondo. Simultáneamente, las sesiones de terapia incluían mantener conversaciones con un teléfono móvil, inicialmente en modo altavoz. Se recomendó a la paciente que comenzara a utilizar auriculares una vez que se sintiera cómoda con las conversaciones en modo altavoz. También se le aconsejó que realizara todas estas actividades en su domicilio. Además, se le aconsejó que viera la televisión en su domicilio, inicialmente durante 10 minutos y que fuera aumentando gradualmente la duración.

Durante las sesiones, se facilitaban descansos a la paciente cuando se quejaba de un fuerte dolor de cabeza y una sensación de ardor en los oídos. En esos momentos se le indicaba que realizase la práctica de relajación Bhramari Pranayama. Los estudios realizados por expertos en yoga indican que con esta práctica se mejora la inhibición de la respuesta y el control cognitivo (Rajesh et al., 2014). Consiste en una inhalación y exhalación profundas estrictamente a través de las vías respiratorias nasales, emulando el zumbido de los abejorros con un tono constante. La paciente había aprendido esta práctica en sus clases de yoga.

Cada sesión de terapia incluía asesoramiento de reentrenamiento. Se indicó a la paciente que clasificara los estímulos desencadenantes como estímulos neutros. La asociación del sistema auditivo con los sistemas límbico y nervioso autónomo se le explicó en términos sencillos. Se le informó que el objetivo de la terapia era romper la asociación que provocaba las respuestas amplificadas de los sistemas límbico y nervioso autónomo. Por ejemplo, dado que trabajaba en tecnología de la información, una de las analogías utilizadas fue el hardware y el software de un ordenador. Se le explicó que el hardware funcionaba con normalidad y que era necesario reprogramar uno de los programas de software (la asociación entre el sistema auditivo y el sistema límbico). Se le recomendó que se preparara mentalmente para tolerar los sonidos desencadenantes y que no asociara cada dolor de cabeza con desencadenantes misofónicos. Además, se le sugirió que para desarrollar la habituación se expusiera de una manera consciente a los sonidos desencadenantes también en su domicilio. Por último, se le animó a que continuase con las actividades de la vida diaria, como en el pasado, sin acordarse constantemente de su problema.

Resultados

Resultados de la historia clínica

La historia clínica reveló que la paciente era intolerante a sonidos específicos. Entre los sonidos desencadenantes se incluían el ruido del tráfico, la salida de audio del televisor, las conversaciones telefónicas o cualquier salida de audio de teléfonos móviles, y las conversaciones en grupo. Las respuestas misofónicas notificadas incluían una sensación de ardor en los oídos, otalgia, dolor de cabeza e irritabilidad. La paciente trabajaba en una empresa de tecnología de la información y la atención de consultas telefónicas era un requisito de su puesto de trabajo. Tuvo que dejarlo por las respuestas misofónicas a las conversaciones telefónicas. Empezó evitando las llamadas telefónicas, dejó de ver la televisión y no salía por miedo al ruido del tráfico. Además, utilizaba estrategias de afrontamiento como ver la televisión en silencio, usar tapones de oídos para evitar el ruido y utilizar el teléfono móvil en modo altavoz, tapando el altavoz con el pulgar mientras conversaba.

Resultados de la evaluación audiológica

En la audiometría de tonos puros se observó una audición dentro de los límites normales sin diferencia de conducción aérea-ósea. Los umbrales de recepción del habla se correlacionaban con el promedio de tonos puros. Las puntuaciones de reconocimiento de palabras fueron del 100% y del 90% en el oído derecho e izquierdo, respectivamente. Se puede observar en la Figura 1 que los niveles de molestia frente al ruido (LDL) se encontraban en torno a 80-85 dB HL. Los LDL eran bajos, lo que sugiere una hiperacusia. Sin embargo, la puntuación JHQ de los oídos derecho e izquierdo fue de 82,5 y 85, respectivamente. Estos resultados se corresponden con una sensibilidad auditiva normal sin indicios de hiperacusia.

Respuesta a la intervención

La paciente asistió a un total de 28 sesiones de terapia, programadas una vez a la semana. Gradualmente dejó de utilizar tapones de oídos. En todas las sesiones se incluían desensibilización a los sonidos y asesoramiento de reentrenamiento basado en el modelo neurofisiológico de la misofonía facilitado por M. M. Jastreboff y Jastreboff (2002). La respuesta al programa de intervención se evaluaba en términos de duración de la tolerancia, es decir, el tiempo en el que podía tolerar varios sonidos sin presentar una reacción misofónica. En la figura 2 se describe la respuesta a la terapia realizada con diferentes estímulos. Se puede observar en la figura que, después de siete sesiones de terapia, la duración de la tolerancia para entender el habla en presencia de un «parloteo» multihablante aumentó de 2 a 8 minutos. La tolerancia en la escucha de pasajes narrativos grabados aumentó de 7 a 15 minutos con cinco sesiones de terapia. En las dos sesiones siguientes, la paciente escuchó grabaciones de audio de conversaciones. En dos sesiones, fue capaz de tolerarlas sin ninguna respuesta misofónica durante 20 minutos. En consecuencia, en las siguientes sesiones se introdujeron audiolibros en presencia de música de fondo. En la primera sesión no podía tolerar la presentación de audiolibros en presencia de música de fondo durante más de 5 minutos.

Sin embargo, en la séptima sesión, podía escuchar estos audiolibros en presencia de ruido de fondo durante 30 minutos.

Simultáneamente, la paciente se desensibilizaba a las conversaciones con un teléfono móvil, inicialmente en modo altavoz y después con auriculares. Además, fue capaz de generalizar la tolerancia a diferentes estímulos fuera del entorno de la terapia. Notificó que podía conversar por teléfono y ver televisión sin manifestar reacciones misofónicas. En el cuestionario misofónico previo a los servicios de intervención, obtuvo una puntuación de 17, lo que indicaba una intolerancia acusada a los sonidos desencadenantes. Después de siete sesiones, su puntuación disminuyó a 13, lo que se corresponde con una intolerancia moderada a los sonidos desencadenantes. Después de quince sesiones, la puntuación disminuyó a 6, lo que sugiere una intolerancia leve a los sonidos desencadenantes. Sus puntuaciones se mantenían en 6 en el momento del alta en la terapia. Se realizó un seguimiento por correo electrónico a los 3 meses del alta. Sus puntuaciones en el cuestionario se mantenían en 6, lo que sugiere la persistencia de una intolerancia leve que no había empeorado después del alta. La paciente también notificó que había mejorado su calidad de vida.

Discusión

Actualmente, no existe ningún protocolo audiológico estándar para el diagnóstico de la misofonía. La paciente de este estudio notificó síntomas misofónicos, pero previamente se le había diagnosticado una hiperacusia. Siguiendo las pautas facilitadas por P. J. Jastreboff y Jastreboff (2014), se sospechó de la existencia de una misofonía debido a que las reacciones negativas a los estímulos auditivos no se basaban en el nivel de intensidad del sonido. Si bien los LDL fueron más bajos, la puntuación JHQ fue superior a 75 en ambos oídos, lo que respalda la exclusión de la hiperacusia en el diagnóstico (Johnson, 1999). Además, M. M. Jastreboff y Jastreboff (2002) informaron que la misofonía puede tener un efecto en los LDL. P. J. Jastreboff y Jastreboff (2014) observaron que los pacientes con misofonía tienden a mostrar LDL más altos durante la segunda prueba. Por lo tanto, la historia clínica y los resultados de las evaluaciones audiológicas sugieren un diagnóstico de misofonía.

La misofonía es una afección por la que una persona experimenta reacciones emocionales y fisiológicas intensas cuando se enfrenta a determinados sonidos desencadenantes. Los desencadenantes misofónicos notificados por la paciente de este estudio eran diferentes de los que suelen aparecer en la literatura. En un informe de Jager et al. (2020) se enumeran los desencadenantes de la misofonía más frecuentes, como son el sonido de la masticación, seguido de los sonidos nasales y respiratorios. No obstante, los desencadenantes misofónicos son subjetivos y varían de una persona a otra. En algunos estudios también se notifican desencadenantes visuales (Cavanna y Seri, 2015; Jager et al., 2020), pero esta paciente no informó de ningún desencadenante visual.

Las respuestas misofónicas notificadas con más frecuencia son irritabilidad e ira (Edelstein et al., 2013; Jager et al., 2020; Webber y Storch, 2015). Esta paciente notificó irritabilidad y dolor de cabeza. Además, también se quejaba de dolor intenso y sensación de ardor en los oídos cuando se exponía a desencadenantes misofónicos. M. M. Jastreboff y Jastreboff (2002) plantearon la hipótesis de que la misofonía refleja reacciones anómalamente intensas de los sistemas nervioso autónomo y límbico, provocadas por conexiones amplificadas entre los sistemas auditivo, límbico y nervioso autónomo, o una reactividad amplificada de los sistemas límbico y nervioso autónomo al sonido. Por lo tanto, las respuestas de la paciente reflejan probablemente una activación amplificada de los sistemas nervioso autónomo y límbico.

Existe una escasez de literatura sobre la intervención eficaz en personas con misofonía. Debido a la falta de conocimiento de la misofonía, es posible que muchas personas con misofonía no busquen una intervención. Sanchez y Silva (2018) describieron una familia en la que a 15 miembros se les había diagnosticado misofonía; sin embargo, ninguno de ellos había buscado tratamiento para esta afección. Por lo tanto, se puede plantear la hipótesis de que existe la necesidad de diferenciar entre personas que «experimentan misofonía» y pacientes «que padecen misofonía» (P. J. Jastreboff, 1990). La intervención es fundamental en el caso de los pacientes que padecen este trastorno. La misofonía tenía un impacto negativo significativo en la calidad de vida de nuestra paciente. Había consultado a profesionales del campo de la audiología, la otorrinolaringología y la psiquiatría para el tratamiento de sus síntomas, pero indicó que ninguno de los tratamientos/terapias anteriores le había resultado útil. Lamentablemente, no podemos informar sobre estos enfoques de intervención porque esta información no estaba disponible. No obstante, sus repetidas visitas a profesionales en busca de tratamiento indicaban que padecía misofonía. En consecuencia, se iniciaron el asesoramiento de reentrenamiento y la terapia de desensibilización.

El autoinforme de la paciente y las puntuaciones en el cuestionario de misofonía indicaron que la terapia de desensibilización y habituación, acompañada de un asesoramiento intensivo, ayudaron a aliviar su sintomatología misofónica. En respuesta al tratamiento, se observó un aumento en la intensidad y la duración de los sonidos/conversaciones que podía tolerar sin manifestar ninguna respuesta misofónica. Esto respalda el informe de M. M. Jastreboff y Jastreboff (2002) sobre el tratamiento de los trastornos hiperactivos utilizando el principio de la terapia de reentrenamiento de acúfenos, que destaca la necesidad de un asesoramiento y una terapia específicos para tratar la misofonía. M. M. Jastreboff y Jastreboff (2001) opinaban que la misofonía se desarrolla a través de mecanismos de aprendizaje asociativo. Explicaban la misofonía basándose en el modelo neurofisiológico de los acúfenos de P. J. Jastreboff (1990), en el que se establece que la actividad neuronal de patrones anómalos que surgen en las vías neuronales auditivas se detecta por el neocórtex y se percibe como sonidos desencadenantes. Una reacción negativa a estos sonidos desencadenantes provoca una mayor atención, fortaleciendo el circuito, lo que amplifica aún más la percepción del desencadenante. Con la repetición de estas respuestas se desarrolla un aprendizaje asociativo entre la percepción de los sonidos desencadenantes y las respuestas emocionales negativas. Es probable que la técnica terapéutica utilizada en este estudio, que incluía asesoramiento de reentrenamiento y desensibilización, ayudase a la paciente a romper esta asociación, acompañada del desarrollo de alianzas positivas con los sonidos desencadenantes (P. J. Jastreboff y Jastreboff, 2004), facilitando de esta manera una mayor tolerancia a estos sonidos durante un período de tiempo. En consecuencia, los desencadenantes misofónicos dejaron de ser un problema y pudo retomar su vida normal. Este es un informe de un solo caso con el que se trata de documentar una evidencia de nivel 5 en un enfoque de tratamiento de la misofonía. No obstante, se necesitan más estudios de investigación en los que se analicen diferentes estrategias que puedan ser de utilidad para los pacientes que experimentan estos problemas.

Conclusiones

En este caso clínico se destaca la importancia de diferenciar la hiperacusia y la misofonía en personas con una audición normal que se quejan de una disminución de la tolerancia al sonido. Los resultados también sugieren que el tratamiento con desensibilización y asesoramiento de reentrenamiento ayudan a mejorar la calidad de vida de las personas con misofonía.

Agradecimientos

Las autoras desean agradecer a las autoridades de la Bharati Vidyapeeth School of Audiology and Speech Language Pathology (considerada como Universidad) por permitir la publicación de este estudio. Asimismo, desean dar las gracias a la paciente por facilitar su consentimiento para publicar su caso clínico. Agradecen también a Qudsiyyah Khan, estudiante de posgrado en la Bharati Vidyapeeth School of Audiology and Speech Language Pathology (considerada como Universidad) por su ayuda en la terapia.

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Traducido con autorización del artículo “Misofonía: caso clínico basado en la evidencia“, por C. S. Vanaja y Miriam Soni Abigail (American Journal of Audiology, vol. 29, 865-890, Diciembre 2020, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de AG BELL INTERNATIONAL.

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Translated, with permission, from “Misophonia: An Evidence-Baed Case Report”, by C. S. Vanaja and Miriam Soni Abigail (American Journal of Audiology, vol. 29, 865-890 December 2020, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of AG BELL INTERNATIONAL.

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Índice de discapacidad auditiva de los músicos: nuevo cuestionario de evaluación del impacto de la discapacidad auditiva en los músicos y otros profesionales de la música

Aikaterini Vardonikolaki, Nikolaos Markatos y Athanasios BibasaDonai
1er Departamento de Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Cuello, Universidad Nacional y Kapodistríaca de Atenas, Grecia

Vassilis Pavlopoulos
Departamento de Psicología, Universidad Nacional y Kapodistríaca de Atenas, Grecia

Konstantinos Pastiadiis y Georgios Papadelis
Facultad de Bellas Artes, Escuela de Estudios Musicales, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Grecia

Llias Papathanasiou
Departamento de Logopedia, Universidad de Patras, Grecia

Miltos Logiadis
Departamento de Música, Universidad Jónica, Corfú, Grecia

Objetivo: Nuestro objetivo era desarrollar y validar el Índice de discapacidad auditiva de los músicos (MHHI, por sus siglas en inglés), una nueva herramienta de autoevaluación que cuantifica las dificultades auditivas relacionadas con la ocupación de los profesionales de la música. Si bien la audiometría de tonos puros se considera a menudo el método de referencia y se suele utilizar como el principal instrumento de evaluación auditiva, no permite describir plenamente el impacto de la disfunción auditiva. El MHHI es un intento de complementar el conjunto de herramientas de evaluación de la discapacidad auditiva y se basa en un enfoque específico que cuantifica los efectos de los síntomas relacionados con la audición o la pérdida auditiva en el desempeño de los músicos y otros profesionales de la industria musical.

Método: Un conjunto inicial de 143 ítems de cuestionario se fue sucesivamente depurando mediante una serie de valoraciones críticas, modificaciones y sugerencias. De esta manera se obtuvo un cuestionario intermedio compuesto por 43 ítems, que se administró a 204 músicos y técnicos de sonido. Tras un análisis factorial exploratorio, se obtuvo la forma final del cuestionario MHHI, compuesto por 29 ítems. Se evaluaron la fiabilidad test-retest, la coherencia interna, la potencia de discriminación, la validez del contenido, la validez del criterio y los aspectos de validez del constructo y la estructura conceptual inherente del cuestionario.

Resultados: Con el análisis factorial exploratorio se obtuvo una combinación de cuatro factores comunes en los 29 ítems validados del cuestionario. Se denominaron «impacto en la vida social y laboral», «dificultades en el desempeño y la percepción del sonido», «dificultades de comunicación» y «angustia emocional». Se demostró que el MHHI es un instrumento válido y fiable de evaluación de las dificultades ocupacionales de los músicos y los técnicos de sonido debido a la discapacidad auditiva y los síntomas relacionados.

Conclusión: La capacidad del MHHI de discriminar entre grupos de profesionales de la música con diferentes síntomas auditivos o umbrales de audiometría de tonos puros sugiere que los síntomas auditivos pueden influir en el desempeño de un profesional con un alcance que no se puede evaluar con un audiograma de tonos puros.

Los músicos y otros profesionales de la industria musical, como son los productores musicales y los técnicos de sonido, constituyen un grupo profesional especial en el que la pérdida auditiva inducida por la música se ha identificado como una entidad clínica importante (Schink et al., 2014; F. Zhao et al., 2010). La pérdida auditiva inducida por la música se puede definir como el desarrollo gradual de una pérdida auditiva neurosensorial de alta frecuencia en respuesta a la exposición crónica a música de alto volumen. Se manifiesta en audiogramas de tonos puros (ATP) como muescas a 3000, 4000 o 6000 Hz o como una configuración audiométrica de pendiente descendente de alta frecuencia (Jansen et al., 2009; Phillips et al., 2010). También existe evidencia en este grupo de una gran prevalencia de acúfenos e hiperacusia con o sin pérdida auditiva (Kahari et al., 2003; Schink et al., 2014).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define una discapacidad como «una desventaja para una persona determinada, como resultado de una deficiencia o una discapacidad que limita o impide la realización de una función que es normal (dependiendo de la edad, el sexo y los factores sociales y culturales) en el caso de esa persona» (OMS, 1980). Con frecuencia se notifica que incluso pequeños cambios en la capacidad auditiva, acompañados de síntomas como los acúfenos y la hiperacusia, pueden tener un efecto perjudicial en la capacidad de trabajo de los músicos y los técnicos de sonido, e incluso pueden poner fin a su carrera profesional (Žuškin et al., 2005).

No obstante, con los ATP no se puede describir adecuadamente el impacto de la pérdida auditiva (Newman et al., 1990). Si bien en la literatura se informa de varios cuestionarios validados para evaluar los efectos de los trastornos de la voz, la ansiedad y el dolor musculoesquelético de cantantes y músicos, no existen herramientas de este tipo disponibles para cuantificar los efectos de los síntomas relacionados con la audición o la pérdida auditiva en el desempeño de los músicos y otros profesionales de la música (Brugués, 2009; Cirakoğlu y Sentürk, 2013; Cohen et al., 2007). Los cuestionarios sobre la percepción de una discapacidad, originalmente diseñados para otras poblaciones, pueden no ser adecuados para identificar los problemas asociados con la pérdida auditiva de estos profesionales. En esta población específica, la pérdida auditiva podría tener un impacto significativo no solo en las respuestas sociales, situacionales y emocionales, y en el bienestar (Ventry y Weinstein, 1982), sino también en la productividad laboral y la salud financiera (Archbold et al., 2014; Checkley, 2015; Knutt, 2018; Pouryaghoub et al., 2017; Schink et al., 2014; Webber, 2019; F. Zhao et al., 2010). Además, la mayoría de los cuestionarios existentes sobre la pérdida auditiva carecen tanto de un diseño multifacético (en el que se tengan en cuenta los diferentes aspectos, manifestaciones o etiologías de la pérdida auditiva y sus consecuencias) como de un lenguaje y un enfoque comunes, como los propuestos en la “Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud” (CIF) de la OMS. La falta de un lenguaje común suele dificultar la capacidad de identificar factores que influyen en la pérdida auditiva y su relación con el diagnóstico clínico (Granberg, Pronk, et al., 2014). La CIF representa un marco para clasificar las limitaciones de la actividad y/o la restricción de la participación. Tal como la describe la OMS, la CIF sirve de ayuda en la investigación científica facilitando un marco o una estructura para la investigación interdisciplinaria sobre la discapacidad y permitiendo que los resultados de las investigaciones sean comparables.

En el marco contemporáneo de la autoproducción y la distribución musical, la misma persona suele asumir con frecuencia diversas funciones (p. ej., músico, técnico de sonido de grabación o de escenario, productor) que implican escuchar, percibir, interpretar y coordinar entre otras. (Bennett, 2013; Pras y Guastavino, 2011; Strasser, 2009; Zager, 2011). Por lo tanto, a un profesional de la música se le define como una persona con numerosas funciones en la industria musical que podría estar expuesta a una serie de factores que repercuten en la función auditiva, como son los niveles de sonido elevados o una mayor duración de la exposición. En consecuencia, un cuestionario (como el propuesto en este estudio) que pueda cuantificar el impacto percibido de la pérdida auditiva en los profesionales de la música sería un avance importante. Por supuesto, un mayor compromiso con una tarea específica en la industria musical podría justificar un puesto de trabajo específico (p. ej., técnico de sonido, intérprete, productor musical). La investigación separada de casos específicos es una tarea importante que se considerará en futuras investigaciones.

En este documento se describe el desarrollo del Índice de discapacidad auditiva de los músicos (MHHI), un instrumento conciso que evalúa el impacto percibido de los problemas relacionados con la audición en la capacidad de los músicos y otros profesionales de la música de trabajar e interpretar.

Método

Nuestro estudio incluyó tres etapas principales: selección de ítems y desarrollo de la versión inicial del MHHI, administración del cuestionario a una muestra de la población de interés, y análisis de los resultados y evaluación de su validez y fiabilidad, lo que dio lugar al desarrollo de la forma y la estructura finales del MHHI. El diseño y la planificación del estudio se muestran en la Tabla 1. En los apartados siguientes se sigue el flujo de actividades enumeradas en la Tabla 1.

Desarrollo de ítems

Selección de ítems y desarrollo de la versión inicial del MMHI

El proceso se realizó en tres etapas. La selección de las preguntas se basó en la metodología descrita por Haynes et al. (1995). Buscamos cuestionarios desarrollados previamente en PubMed y Google utilizando las siguientes palabras clave: “cuestionario Y música Y audición”, “cuestionario Y música”, “cuestionario Y músico”, “cuestionario E intérpretes”, “cuestionario Y cantantes” y “cuestionario Y audición”. Los cuestionarios obtenidos se clasificaron en tres grupos:

Grupo A: Cuestionarios utilizados en la población general para evaluar la audición u otras afecciones relacionadas con la audición. Estos cuestionarios fueron el Inventario de discapacidades auditivas para adultos (HHIA; Newman et al., 1990), el Inventario de discapacidades auditivas para personas mayores (Ventry y Weinstein, 1982), el Índice funcional de acúfenos (Meikle et al., 2012), el Inventario de discapacidad de acúfenos (Newman et al., 1996), el Cuestionario de discapacidad de acúfenos (Kuk et al., 1990), el Cuestionario de hiperacusia (Khalfa et al., 2002) y el Índice de discapacidad auditiva social (Ewertsen y Birk-Nielsen, 1973).

Grupo B: Cuestionarios utilizados en músicos/no músicos para evaluar su percepción de la música después de una implantación coclear. Estos cuestionarios fueron el Cuestionario de salud de cohorte musical West (Hagberg, 1980), el Cuestionario de escucha musical de la Universidad de Canterbury (Looi y She, 2010), el Cuestionario musical de Múnich (Brockmeier, 2000) y un cuestionario sobre la apreciación de la música en pacientes adultos con implantes cocleares (Mirza et al., 2003)

Grupo C: Cuestionarios utilizados en el caso de artistas (músicos, cantantes). Estos cuestionarios no estaban necesariamente relacionados con problemas de audición, sino que más bien evaluaban hasta qué punto una disfunción puede repercutir en la vida profesional. En este grupo también se incluían cuestionarios sobre antecedentes musicales, vida social y riesgos laborales. Los cuestionarios fueron el Índice de discapacidad vocal (Cohen et al., 2007); el Índice de discapacidad vocal para cantantes (Rosen y Murry, 2000); el Cuestionario de intensidad e interferencia del dolor musculoesquelético para músicos de orquesta profesionales (Berque et al., 2014); el Cuestionario de músicos de jazz (Jeffri, 2015); un cuestionario sobre el uso de protectores auditivos por parte de los músicos, los trastornos auditivos autonotificados y la experiencia de su entorno laboral (Laitinen y Poulsen, 2008); y un cuestionario sobre la relación músico-instrumento como índice candidato para el bienestar profesional de los músicos (Simoens y Tervaniemi, 2012).

Nueve de estos cuestionarios se evaluaron como los más relevantes (Ewertsen y Birk-Nielsen, 1973; Brockmeier, 2000; Cohen et al., 2007; Khalfa et al., 2002; Kuk et al., 1990; Newman et al., 1996; Newman et al., 1990; Simoens y Tervaniemi, 2012; Ventry y Weinstein, 1982). Se generó un conjunto de ítems después de revisar la literatura y algunos de los ítems se extrajeron, modificaron o adaptaron de otros cuestionarios relacionados con la salud mencionados anteriormente.

Varios ítems se clasificaron en los componentes de ambas partes del Conjunto básico de la CIF para la pérdida auditiva (Granberg, Pronk et al., 2014; ICF Research Branch, 2017): Parte 1, Funcionamiento y discapacidad (Funciones corporales [b] y Actividades y participación [d]), y Parte 2, Factores contextuales (Factores ambientales [e]). Si bien en el Conjunto básico de la CIF para la pérdida auditiva no se determinan categorías específicas para los factores personales en la Parte 2, varias nociones de nuestros ítems (como «estrés» o «ser excluido») se asignaron directamente a esta subparte del Conjunto básico de la CIF para la pérdida auditiva, como en estudios anteriores (Granberg, Swanepoel, et al., 2014).

Cuatro de los autores (un otorrinolaringólogo, un logopeda, un musicólogo y un director de orquesta), con una gran experiencia de trabajo con músicos e intérpretes, realizaron una evaluación exhaustiva de la relevancia y la apropiada adaptación de los 184 ítems que se seleccionaron inicialmente. Su objetivo era conseguir una reducción significativa de la longitud del cuestionario y garantizar la validez de su contenido. Se excluyeron los ítems con un índice de validez de contenido de ítem inferior a 0,8 (Polit y Beck, 2006; Zamanzadeh et al., 2015). Con este procedimiento se obtuvieron 37 ítems, que se utilizaron en los pasos posteriores del estudio actual.

En el siguiente paso, administramos el cuestionario de 37 ítems a 33 músicos y técnicos de sonido profesionales. Se les pidió que comentaran la relevancia y la idoneidad de los ítems para cuantificar la funcionalidad auditiva. Antes de enviar sus comentarios, se ilustraron y discutieron varios conceptos relativos a la funcionalidad auditiva con los participantes. También se les invitó a que formularan sus propias sugerencias, verbalmente o por escrito, sobre el formato del cuestionario. En esta etapa, 14 participantes completaron el cuestionario (19 de los 33 profesionales abandonaron) y se añadieron seis nuevos ítems basados en sus sugerencias, obteniéndose como resultado un cuestionario de 43 ítems. Con el fin de simplificar el procedimiento de evaluación, adoptamos una puntuación binaria de relevancia/idoneidad en lugar de metodologías más elaboradas (Nair et al., 2011; Thorn et al., 2018; Zamanzadeh et al., 2015), requiriéndose un consenso superior al 75% entre los 14 encuestados (Melo et al., 2017). En consecuencia, se aceptaba un ítem si más de 11 encuestados lo marcaban como apropiado. Los ítems que un encuestado consideraba irrelevantes o inapropiados (o cuando se sugería un nuevo ítem) se comentaban en persona y, posteriormente, se reformulaban/adaptaban. Después de someter también los ítems reformulados/adaptados y los sugeridos a una ronda final de revisión de consenso (entre los 14 encuestados), el número de ítems del cuestionario aumentó a 43, con la incorporación de seis ítems sugeridos. Con este proceso se garantizó la adecuada validez nominal del cuestionario.

El cuestionario resultante de 43 ítems se elaboró, administró y validó en griego. Un traductor jurado y un clínico con dominio del inglés tradujeron de forma independiente todos los ítems al inglés, adoptando un enfoque de traducción doble/paralela (Behr, 2018). Las posibles discrepancias entre ambas traducciones las resolvía una tercera persona con dominio del inglés pero no nativa (que era también clínico y uno de los autores del presente estudio). No obstante, la versión final en inglés del cuestionario se debe validar mediante la metodología de traducción inversa (Hall et al., 2018; Son, 2018).

Las clasificaciones de los principales efectos de la pérdida auditiva están disponibles en la literatura (Foxton et al., 2004; Heffernan et al., 2016; Husain et al., 2014; O’Reilly et al., 2015; Portnuff, 2016; Reed, 2018; Sellman, 2009; OMS, 2019). Siguiendo estas clasificaciones, los ítems se dividieron inicialmente en cuatro ámbitos, de la siguiente manera: (a) dificultades sociales, (b) dificultades físicas en el desempeño relacionadas con la discapacidad auditiva (p. ej., Apéndice B, B4), (c) dificultades de percepción musical relacionadas con la discapacidad auditiva (p. ej., Apéndice A, C4) y (d) dificultades emocionales.

Desarrollo del MHHI

En el cuestionario se utilizó una escala Likert de 5 puntos, en la que los valores mínimo y máximo de 0 y 4 representan nunca y siempre, respectivamente. Las puntuaciones más altas indican problemas más graves. El valor de escala predeterminado se fijó en 0 (nunca). La puntuación total del cuestionario se calculó como la suma de los valores de respuesta en la escala Likert de todos los ítems. Se indicó a los participantes que contestasen a todas las preguntas y que respondieran con un 0 cuando considerasen que un ítem no se aplicaba en su caso.

Administración a una muestra de la población:
Participantes y puntuación

Un total de 204 músicos profesionales y profesionales de la música participaron en el estudio principal. Los datos demográficos de los participantes se presentan en la Tabla 2. La edad media (± desviación típica [DT]) era de 35,7 ± 9,1 años; 155 participantes (76%) eran hombres y 49 (24%) mujeres. Solo seis trabajaban exclusivamente como técnicos de sonido, mientras que 72 trabajaban como músicos y técnicos de sonido o como músicos y productores musicales. Setenta y cuatro (36,3%) de los participantes eran intérpretes de música clásica, de los cuales 62 también actuaban en orquestas no clásicas. El resto eran profesionales de música no clásica. Entre los instrumentos que tocaban se incluían cuerda (23%), piano/teclado (17,2%), percusión (11,8%) y viento madera (6,4%). Cincuenta y nueve (28,9%) de los participantes eran también cantantes. La duración media de la exposición a la música relacionada con la ocupación laboral era de 13 ±7,8 años.

Los participantes eran voluntarios que firmaban un documento de consentimiento aprobado por el Comité de Ética del Hospital Hippocrateion de Atenas (Reg. n.º 9531, 27/5/2014) antes de participar en el estudio; todos los procedimientos se realizaron siguiendo la Declaración de Helsinki. Todos los participantes se reclutaron en la Clínica de músicos del 1er Departamento de Otorrinolaringología de la Universidad Nacional y Kapodistríaca de Atenas. Para limitar el impacto potencial de la presbiacusia, la edad de los participantes se limitó al rango de 18-59 años. Se indicó a todos los participantes que evitaran exponerse al ruido o a la música durante al menos 48 horas antes de la realización de las pruebas audiológicas para minimizar cualquier efecto de cambio de umbrales temporal. Se excluyó a los músicos aficionados y a los participantes con hipoacusia conductiva, así como a los pacientes diagnosticados con una patología retrococlear o con la enfermedad de Ménière. Todos los participantes se sometieron a un examen otorrinolaringológico completo, incluida una audiometría clásica con un audiómetro Amplaid A321 (EN 60645-1, ANSI S3.6-1996) utilizando auriculares TDH49 (probados a 250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz) y una timpanometría con un timpanómetro GSI TympStar versión 2.

Idealmente, el valor de cualquier instrumento de medida depende de su poder discriminatorio, es decir, del equilibrio óptimo entre sensibilidad y especificidad, según su uso previsto. En el caso de una herramienta de cribado o de confirmación entre subgrupos con características específicas, se aprecia especialmente que tenga una sensibilidad elevada (Lan et al., 2017; Schwartz y Martin, 2012). En nuestro estudio, nos centramos en una población concreta (profesionales de la música) con una prevalencia específica de síntomas y características audiométricas (Di Stadio et al., 2018; Schink et al., 2014). Por lo tanto, es necesaria una serie de dicotomías relacionadas con síntomas y características audiométricas para evaluar el poder discriminatorio de la herramienta en una población específica. Además, estas dicotomías pueden facilitar la investigación de su valor de forma aislada (p. ej., evaluación/cribado preclínicos) o junto con evaluaciones clínicas con o sin mediciones audiométricas. Una dicotomía natural surge entre un ATP normal o patológico (umbrales ≥25 dB HL). Se hace evidente otra diferencia al observar que varios participantes, con umbrales de tonos puros dentro de los límites normales, se quejaban de síntomas auditivos acusados, que no se podían atribuir a cambios de umbrales. Otros participantes, también con umbrales normales de tonos puros, no notificaron ningún síntoma. En varios estudios anteriores se investigaron síntomas, como los acúfenos o la disminución de la percepción del habla, en personas con un audiograma normal. Sugirieron la existencia de una nueva entidad clínica, la sinaptopatía coclear, también conocida como «pérdida auditiva oculta». En consecuencia, decidimos asignar a nuestros participantes a tres grupos principales basados en un ATP normal o anómalo (umbrales audiométricos superiores a 20 dB HL en al menos una frecuencia en ambos oídos) y en la presencia o ausencia de síntomas auditivos autonotificados (acúfenos, hiperacusia y distorsión), independientemente de cualquier otra cuantificación o evaluación por parte del investigador. En el Grupo 1 se incluyó a participantes con umbrales normales en el ATP y sin síntomas notificados, y se le consideró el grupo de referencia; en el Grupo 2 se incluyó a participantes con síntomas auditivos y un ATP normal; y en el Grupo 3 se incluyó a participantes con un ATP anómalo, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas. Además, dividimos el Grupo 3 en dos subgrupos: participantes sin síntomas (Subgrupo 3.1) y participantes con síntomas (Subgrupo 3.2). Estos tipos de dicotomías entre participantes, además de su significado sustancial en términos de umbrales en el ATP y síntomas auditivos, también facilitan una manera sencilla de realizar e interpretar una evaluación posterior de validez de «grupos conocidos». En la Figura 1 se muestran los umbrales del ATP de ambos oídos en los tres grupos de participantes.

No se observó ninguna asimetría importante entre los umbrales de ambos oídos en ninguno de los grupos. El tamaño de la muestra y el número de ítems se seleccionaron de manera que fueran adecuados para realizar un análisis factorial exploratorio (AFE) posterior: (a) una relación ítem-factor >5:1 (el número de ítems [p] fue de 43 y el número previsto de factores seleccionados [r] no excedió de 5; MacCallum et al., 1999; Matsunaga, 2010) y (b) una relación de participante (N)-ítem (p) (N:p) de aproximadamente 5:1 (Costello y Osborne, 2005). El número final de participantes (N) inscritos fue de 204.

En cuanto a la relación ítem-factor (p:r), McCallum et al. (1999) demostraron que la posibilidad de una convergencia insuficiente de soluciones factoriales o casos de Heywood se elimina prácticamente cuando esta relación excede de 6,6 (20:3), siempre que el tamaño de la muestra sea al menos de 100, incluso cuando las comunalidades sean bajas. La relación ítem-factor, también conocida como sobredeterminación, es fundamental debido a que «… los factores débilmente sobredeterminados tienden a exhibir una estructura simple insuficiente sin un número sustancial de cargas altas… es deseable que el número de variables sea al menos varias veces el número de factores…. se recomiendan al menos cinco veces más variables que factores…» (MacCallum et al., 1999). En nuestro caso, la relación p:r fue de 43:4, cumpliendo claramente las recomendaciones anteriores. En cuanto a la relación participante-ítem (N:p; en nuestro caso 204:43 ≅ 4,75:1), en la literatura se presentan sugerencias significativamente diversas, desde 3:1 a 10:1 o superior (Cattell, 1973 ; Everitt, 1984). A medida que N aumenta, se espera que las soluciones factoriales se vuelvan más estables. En algunos estudios también se demuestra la interacción entre N, p:r y las comunalidades de factores (MacCallum et al., 1999), con soluciones muy precisas incluso con una relación N:p tan baja como 1,2. En otras palabras, «… no existe un nivel mínimo de relación N o N:p para lograr una buena recuperación de factores…» (Hogarty et al., 2005). Parece que el valor de corte óptimo para N:p depende de diversas características específicas del problema. En la literatura, en la mayoría de los estudios se utiliza una relación N:p <5:1 (Anthoine et al., 2014; Costello y Osborne, 2005). Es posible que sea necesario considerar otros muchos factores, entre ellos el tamaño de la muestra, el período del estudio, la grabación de cuestionarios extensos y la tasa de abandono. En el estudio de N. Zhao (2009) se puede encontrar un excelente resumen de estos temas y sugerencias en la literatura con respecto al tamaño de las muestras. En este estudio, la relación N:p de 4,75:1, junto con una relación p:r adecuada y las comunalidades de factores moderadas-altas obtenidas, respalda una solución factorial estable. No obstante, los resultados del AFE se complementarán con un estudio futuro independiente con diferentes participantes y el uso de técnicas de modelización de ecuaciones estructurales, como el análisis factorial confirmatorio.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS, versión 22 (IBM Corp.). Se comprobó la normalidad de los datos mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Después de evaluar el cuestionario con los 204 participantes, se excluyeron del cuestionario final los siguientes tipos de ítems: (a) ítems con una variabilidad entre participantes limitada y, por lo tanto, una capacidad de discriminación limitada entre participantes (se definieron como los ítems a los que más del 90% de los participantes facilitaba la misma respuesta) y (b) ítems con un valor absoluto de carga bajo (<0,35) en un AFE posterior. Este análisis se realizó tras comprobar la idoneidad del muestreo utilizando la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin y verificar la matriz de correlación entre ítems (r de Pearson interítem: 0,002 ≤ r ≤ 0,78) utilizando la prueba de esfericidad de Bartlett. Después de la extracción, se comprobó la fiabilidad de los factores utilizando el alfa de Cronbach. Las puntuaciones factoriales del MHHI se calcularon con el método de estimación de puntuaciones de regresión, en el que básicamente se pondera la puntuación z de cada ítem mediante la carga del ítem específico en cada factor, al tiempo que se atenúa el efecto de las correlaciones interítem. Este enfoque tiene la ventaja de ofrecer una mayor estabilidad entre las diferentes muestras, mientras se mantiene el efecto de cada ítem sobre los factores comunes (Distefano et al., 2009; Rummel, 1970). La puntuación total del MHHI se calculó sumando las puntuaciones de todos los factores. El método de puntuación se puede formular matemáticamente de la siguiente manera (Gortal, 2014):donde

Las diferencias de sexo y edad se comprobaron mediante la prueba U de Mann-Whitney. La fiabilidad test-retest se determinó con el coeficiente de correlación intraclase (CCI; 3, 1) y la correlación de Pearson (Heinrich et al., 2019; Koo y Li, 2016; Vaz et al., 2013). Para ello, se administró el cuestionario a 57 participantes, que fueron seleccionados aleatoriamente entre el total de 204, 7-15 días después de que los participantes lo contestasen por primera vez. Esta duración se considera un intervalo de tiempo adecuado de retest en la literatura, dado que ofrece un equilibrio entre los posibles efectos de arrastre y los cambios en la respuesta a corto plazo (Marx et al., 2003; Polit, 2014), siempre que no se hayan notificado ni medido cambios en la función auditiva del sujeto.

Evaluación del MHHI

La evaluación del MHHI incluyó una investigación de varios tipos de fiabilidad y validez. La coherencia interna del MHHI se evaluó con el enfoque de división en mitades. Investigamos la validez de grupos conocidos de la puntuación total y las subescalas (factores) del MHHI utilizando un equivalente no paramétrico del análisis paramétrico de la covarianza (Jones, 2017; Petraitis et al., 2001), dado que en la mayoría de los casos no se cumplían los supuestos de normalidad y homocedasticidad. La edad se utilizó como covariable para controlar su posible efecto. Esta prueba pertenece a un grupo general de pruebas no paramétricas (Karpati et al., 2017; Nichols y Holmes, 2001; Petraitis et al., 2001). La aleatorización se utiliza en forma de permutaciones de datos para estimar la distribución de las diferencias medias entre los grupos. De esta manera, se comprueba la hipótesis nula, H0, según la cual todas las puntuaciones del MHHI se originan a partir de la misma distribución. El uso de pruebas de aleatorización también es obligatorio en comparación con las pruebas no paramétricas convencionales, dado que las primeras pueden también facilitar el control de covariables (como la edad en nuestro caso). Para ello, las pruebas de aleatorización se realizaron en MATLAB (Mathworks, Inc., versión 2017a.), empleando 4.000 permutaciones. Este número se consideró adecuado en términos de la tasa de convergencia de la significación estadística estimada de los efectos principales sobre la diferencia de medias entre las condiciones comparadas con el número de permutaciones. Al aumentar progresivamente el número de permutaciones, la tasa de cambio de la significancia del efecto principal fue menor del 0,01 por 100 de las 4.000 permutaciones.

Resultados

Desarrollo del MHHI

Administración a una muestra de la población: participantes y puntuación

En la tabla 2 se muestran los datos demográficos de los participantes, así como los valores medios y las DT (intersujeto) de la puntuación total del MHHI para los tres grupos de participantes. La distribución de la puntuación total del MHHI tuvo un sesgo positivo, en su mayoría unimodal, y con frecuencia con colas largas a la derecha.

Análisis factorial exploratorio

Del cuestionario inicial de 43 ítems, se eliminaron nueve ítems con una gran similitud intersujeto, obteniéndose un cuestionario de 34 ítems. El AFE se realizó sobre las respuestas al cuestionario de 34 ítems utilizando la factorización de ejes principales con rotación oblicua (Promax, Kappa = 4). La medida de Kaiser-Meyer-Olkin para la adecuación del muestreo fue de 0,837 y la prueba de esfericidad de Bartlett fue significativa con p <0,001. Por lo tanto, se consideró viable el AFE para el cuestionario de 34 ítems. En la Figura 2 se muestran el diagrama de sedimentación del AFE y los resultados del análisis paralelo de Horn (Hayton et al., 2004) para estimar el número de factores significativos. Utilizando el criterio del percentil 99, con siete factores se obtuvo una solución significativa (Apéndice C). Con el criterio de no aleatoriedad (en lugar del percentil 99), se podían obtener 11 factores significativos.

No obstante, por motivos de austeridad, finalmente seleccionamos menos de siete factores. Al observar los diagramas de sedimentación y la disminución de la varianza explicada por factor, llegamos a una solución que incluía cuatro factores. El patrón característico de valores propios decrecientes en torno a la flecha que se muestra en la Figura 2 también se informa en la literatura como un criterio para seleccionar la dimensionalidad (Rummel, 1988). Los factores primero y segundo explicaban el 38,4% de la varianza total. Tras la exclusión de cinco ítems con cargas absolutas inferiores a 0,35, se obtuvo una versión del cuestionario de 29 ítems y se volvió a realizar el AFE. Este AFE en los 29 ítems no generó ningún cambio en la composición de los factores comunes y las diferencias en la varianza contabilizada fueron insignificantes. La versión final del MHHI de 29 ítems se muestra en el Apéndice A y los 14 ítems que se omitieron en la versión inicial de 43 ítems se presentan en el Apéndice B. De esta manera, con la versión final del MHHI, que consta de 29 ítems y cuatro factores, se explica el 51,8% de la varianza total (desciende del 29,2% al 6,2% para cada factor). En la Tabla 3 se presenta la solución final de 29 ítems del AFE, con cuatro factores comunes. Todos los ítems (excepto el ítem D5) se cargaron significativamente en un solo factor, generando una solución compacta. Si bien la varianza total explicada fue relativamente baja, es coherente con los resultados de estudios similares (incluidos el «HHIA», el «Inventario de discapacidades auditivas para personas mayores» y el «Cuestionario de discapacidad de acúfenos»), en los que la varianza explicada oscilaba entre el 45% y el 57,6% (Kuk et al., 1990; Newman et al., 1990; Ventry y Weinstein, 1982).

Se pidió a tres expertos entre los autores (un otorrinolaringólogo, un logopeda y un director de orquesta) que asignaran de forma independiente nombres cualitativos específicos a los factores comunes, basándose en las recomendaciones de la OMS para la CIF (Fox et al., 2015). Después de la consideración y la revisión generales de las sugerencias de los expertos, se llegó a un consenso que contribuyó a la validez del contenido del cuestionario (de Vet et al., 2011).

Los factores se designaron de la siguiente manera:,

Factor 1: Impacto en la vida social y laboral
Factor 2: Dificultades en el desempeño y la percepción del sonido
Factor 3: Dificultades de comunicación
Factor 4: Angustia emocional

Los valores alfa de Cronbach para los factores (0,864 [ocho ítems], 0,837 [ocho ítems], 0,727 [siete ítems] y 0,751 [seis ítems], respectivamente) se utilizaron como medidas de su coherencia interna, también conocida como «fiabilidad interna» o «fiabilidad estructural» (de Vet et al., 2011). Estos valores se consideran buenos-aceptables (Streiner y Norman, 2008). La fiabilidad total de los ítems de puntuación del MHHI (el alfa de Cronbach cuando se eliminaba cualquier ítem) oscilaba entre 0,880 y 0,900.

Durante la fase de análisis del AFE, también investigamos las soluciones del AFE con un mayor número de factores seleccionados (hasta ocho). A medida que aumentaba el número de factores también aumentaba la varianza explicada, pero disminuía el número de ítems por factor. Cuando seleccionábamos más factores, la distribución de los ítems frente a los factores permitía una interpretación más clara de su concepto/naturaleza subyacente. En el Apéndice C presentamos una solución de AFE con siete factores seleccionados y 29 ítems, que consideramos como la solución con la interpretación de factores más sencilla. Sin embargo, también advertimos que el aumento del número de factores por encima de cuatro también daba lugar a una disminución de sus métricas de coherencia interna y a una ligera disminución del alfa de Cronbach para los primeros cuatro factores y el MHHI general. Los alfas de Cronbach de los factores adicionales fueron inferiores a 0,7, oscilando entre 0,615 y 0,68. Estos valores por lo general se consideran «insuficientes/cuestionables», especialmente en los resultados de la investigación básica o los cuestionarios clínicos (Streiner y Norman, 2015). Además, a medida que aumentaba el número de factores, la relación ítem-factor disminuía (véase la discusión en el apartado de Método). Por lo tanto, optamos por la solución de cuatro factores por ser la más apropiada en términos de los criterios de idoneidad comúnmente aceptados. En el apartado de «Discusión» del artículo se facilitan algunos comentarios adicionales.

Las correlaciones de Pearson entre los factores del MHHI y entre cada factor y la puntuación total se muestran en la Tabla 4. Todas ellas fueron estadísticamente significativas. Los valores de correlación más elevados, entre los factores 2 y 3 (0,563) y entre los factores 2 y 4 (0,568), indicaban una posible, aunque moderada, relación entre sus respectivos conceptos. Estas relaciones sugieren la necesidad de realizar análisis adicionales de los procesos sociales, psicológicos o fisiológicos subyacentes; no obstante, quedan fuera del alcance de este artículo. Todos los factores mostraban una buena correlación con la puntuación total del MHHI (0,73 < r < 0,84).

En la Tabla 5 (véase el apartado siguiente sobre la validez de los grupos conocidos) se muestran los resultados de las pruebas estadísticas de diferencias de medias entre todos los grupos. No se observaron diferencias entre los sexos en la puntuación total (F = 0,396, p = 0,427). Además, la puntuación total del MHHI y la edad no mostraron correlación cuando se evaluaron para toda la muestra (r de Spearman = 0,027, p = 0,699), y no se encontraron diferencias entre los profesionales (en su mayoría intérpretes musicales) dedicados a diferentes géneros musicales (F = 0,382 , p = 0,206).

Evaluación del MHHI

Evaluación de la fiabilidad

Fiabilidad de coherencia interna. La coherencia interna del MHHI se evaluó con el enfoque de división en mitades. Como el número de ítems era impar pero mayor que 11 (Warrens, 2015), la media de todas las fiabilidades de división en mitades de Guttman (cuasi) se puede obtener con el alfa de Cronbach, que fue de 0,90 (considerado excelente). La puntuación de fiabilidad total del MHHI, representada por el alfa de Cronbach cuando se eliminaba cualquier ítem del análisis, oscilaba entre 0,890 y 0,901.

Fiabilidad test-retest. En la estimación de la fiabilidad test-retest, calculamos el CCI y la r de Pearson para cada factor y para la puntuación total, después de la segunda administración del cuestionario a 57 participantes. La implementación del CCI requiere una estimación de la significancia de las diferencias de medias entre las dos aplicaciones del cuestionario MHHI. Por lo tanto, realizamos en primer lugar una prueba t de muestras pareadas para cada uno de los cuatro factores y para la puntuación total. No se identificó ninguna diferencia (p >0,52 para todos). Los valores del CCI (3, 1) para la fiabilidad test-retest (Koo y Li, 2016) fueron de 0,801 (de moderado a excelente), 0,934 (excelente), 0,689 (bueno) y 0,883 (de moderado a excelente), respectivamente, para los cuatro factores, y de 0,894 (excelente) para la puntuación total del cuestionario MHHI que se basó en el cuestionario de 29 ítems. Mediante la correlación bivariable, la correlación de la puntuación total del MHHI fue r de Pearson = 934, p <0,001. En la tabla 6 se muestran los valores medios y las DT para la puntuación total del MHHI en la evaluación test-retest.

Evaluación de la validez

Validez de criterio concurrente y predictivo. Dado que en la literatura no se encuentran otros instrumentos relevantes para evaluar la salud auditiva de los músicos, investigamos la validez de criterio del MHHI comparándola con la de uno de los instrumentos más ampliamente aceptados, el HHIA (Newman et al., 1990). La motivación para el desarrollo del HHIA fue semejante a la del MHHI, es decir, la falta de correspondencia entre el desempeño en pruebas audiométricas específicas y la repercusión de la pérdida auditiva en la capacidad de comunicación y en la vida psicosocial.

Un mes después de la administración retest del MHHI a 57 participantes, administramos tanto el cuestionario MHHI de 29 ítems como el HHIA a otro grupo de 130 participantes, elegidos al azar a partir del grupo de 204 participantes que habían realizado previamente el MHHI, para obtener una evaluación comparativa de sus propiedades psicométricas. Con el intervalo de tiempo de 1 mes desde la administración retest del MHHI se garantizaban unos efectos de arrastre mínimos y una escasa posibilidad de alteración de la situación audiológica de los participantes. El impacto de ambos también se redujo gracias al gran tamaño de la muestra. Los coeficientes de correlación de Pearson y Spearman entre la puntuación total del MHHI y la puntuación total del HHIA fueron de r = 0,815 y p = 0,781, respectivamente, lo que demuestra la buena validez de criterio concurrente del MHHI.

El otro aspecto importante de la validez relacionada con el criterio, es decir, la validez predictiva, generalmente implica probar un determinado constructo y, a continuación, comparar los resultados con los de una medida diferente obtenida en algún momento futuro. Por lo tanto, será posible evaluarlo en un momento posterior cuando se hayan recopilado datos adicionales de los participantes.

Validez de grupos conocidos. La validez de grupos conocidos refleja la capacidad de un cuestionario de discriminar entre grupos de sujetos que se sabe que difieren en algunas características de interés (Davidson, 2014).

MHHI. Las relaciones entre los factores del MHHI y la puntuación total y la presencia de síntomas auditivos o patología en el ATP se evaluaron con el coeficiente de correlación biserial puntual (rpb), tal como se muestra en la Tabla 7. Los factores del MHHI y la puntuación total mostraron una correlación significativa con los síntomas auditivos, si bien las correlaciones fueron de débiles a moderadas (rpb <0,45). Todas las correlaciones con la patología del ATP fueron insignificantes.

En la Tabla 5 se muestran los resultados de las pruebas de diferencias medias entre los grupos de participantes. La puntuación total del MHHI discriminaba entre todos los grupos. Su sensibilidad discriminatoria fue muy significativa tanto entre los grupos de ATP normal (Grupo 1 frente al Grupo 2) como entre los subgrupos del grupo de ATP patológico (Subgrupo 3.1 frente al Subgrupo 3.2). El grupo de ATP patológico (Grupo 3) también difería de ambos grupos de ATP normal. Una excepción en lo anterior fue la diferencia entre el Grupo 2 y el Subgrupo 3.2, dado que el valor de p (0,060) fue solo marginalmente más alto que el límite de significancia de 0,05. Todos los factores del MHHI contribuyeron significativamente a la discriminación entre los grupos, exceptuando el factor 4. Este factor solo contribuyó a la discriminación entre los grupos 1 y 2.

MHHI frente a HHIA. Tras la investigación de la validez de criterio concurrente frente al HHIA, también comparamos la validez de grupos conocidos entre el MHHI y el HHIA. Los resultados del análisis no paramétrico de la covarianza se muestran en la Tabla 8.

El MHHI fue también sensible a las diferencias de medias entre los pares de todos los grupos, nuevamente con la excepción del Grupo 2 frente al Subgrupo 3.2. Por otra parte, en la puntuación total del HHIA aparecieron diferencias de medias solo en el caso del Grupo 1 frente al Grupo 2, el Grupo 1 frente al Subgrupo 3.2 y el Grupo 2 frente al Subgrupo 3.1. El HHIA casi alcanzó significación estadística (p = 0,06) para las diferencias entre los Grupos 1 y 3. No obstante, no se logró diferenciar entre participantes con un ATP patológico con o sin síntomas (Subgrupos 3.1 y 3.2). Además, con el MHHI se diferenciaban perfectamente el Grupo 1 y el Subgrupo 3.1 (participantes sin síntomas auditivos, pero con o sin un ATP patológico), mientras que con el HHIA no se diferencian.

En consecuencia, al menos para esta población específica (músicos) y este tipo de agrupación de sujetos (p. ej., por la presencia de síntomas auditivos o patología en el ATP), parece que el MHHI tiene un perfil de validez de grupos conocidos superior al del HHIA.

Discusión

En línea con la literatura anterior, en nuestro trabajo se muestra que con el ATP no se puede predecir el impacto de la discapacidad auditiva en el desempeño de los músicos, especialmente cuando se observa que la presencia o la intensidad de los síntomas auditivos no están necesariamente relacionadas con los umbrales del ATP. Sin embargo, estos umbrales todavía se aceptan como el método de referencia en la evaluación de la audición. En este contexto, es preciso mencionar que algunos de los cuestionarios de audiología más utilizados en la práctica clínica han mostrado, en el mejor de los casos, una correlación moderada con la audiometría clásica (Kuk et al., 1990; Newman et al., 1990; Ventry y Weinstein, 1982). Es interesante observar que, en el HHIA, tanto el promedio de tonos puros de la frecuencia del habla media (500, 1000 y 2000 Hz) como el promedio de tonos puros de alta frecuencia (1000, 2000 y 4000 Hz) mostraron solo una correlación débil con la puntuación del cuestionario (Newman et al., 1990).

En este estudio proponemos una nueva herramienta en forma de cuestionario de autoinforme que tiene como objetivo cuantificar el grado y los tipos de dificultades a los que se enfrentan los profesionales de la música en sus actividades laborales y cotidianas.

En el cuestionario MHHI, los ítems se organizan en categorías/factores que abarcan elementos del Conjunto básico de la CIF para la pérdida auditiva (Granberg, Pronk, et al., 2014). Los clínicos se podrían beneficiar de (a) la proliferación limitada de múltiples cuestionarios de autoinforme sobre la discapacidad auditiva/impacto y (b) la mejora en la concisión y la usabilidad de estos instrumentos. Se puede lograr reduciendo la superposición y la redundancia a través de las readaptaciones necesarias para mejorar su conformidad con un terreno unificado/común de conceptos o lenguaje científico, como la vinculación de ítems a capítulos o categorías facilitados en el Conjunto básico de la CIF para la pérdida auditiva (Granberg, Dahlström, et al., 2014; Granberg, Möller, et al., 2014).

Con el cuestionario MHHI también se puede discriminar entre grupos de profesionales de la música con diferentes síntomas auditivos y umbrales en el ATP. Se pueden considerar como datos objetivos frente a los cuales se validan las propiedades diferenciadoras del MHHI (validez de grupos conocidos). Esta potencia discriminatoria es especialmente importante en el caso de los músicos con síntomas auditivos pero con umbrales en el ATP normales y en el caso de los músicos sin síntomas y con umbrales en el ATP desconocidos. La capacidad del MHHI de diferenciar entre grupos de sujetos puede parecer inicialmente inesperada, considerando la débil correlación entre la puntuación total del MHHI y la presencia de síntomas y su insignificante correlación con la presencia de patología en el ATP. Sin embargo, podría inducir a error si no se tiene en cuenta el hecho de que la correlación (biserial puntual) no se basa en diferencias entre grupos, sino que refleja una variación de la puntuación media del MHHI entre pares de grupos. Por ejemplo, la relación entre el MHHI y la presencia de síntomas se basa en la relación entre una combinación de Grupo 1 y Subgrupo 3.1 frente a una combinación de Grupo 2 y Subgrupo 3.2, y no en las diferencias entre grupos aislados (p. ej., Grupo 1 frente a Subgrupo 3.1).

Además, esta falta de correlación entre la puntuación total del MHHI y el ATP subraya la importancia de investigar las reacciones de los músicos a los déficits auditivos más allá del ATP típico o los síntomas auditivos. En otros estudios también se han informado correlaciones débiles entre el grado autoinformado de dificultades auditivas y las medidas audiométricas (Newman et al., 1990). No obstante, en nuestro estudio, la relación insignificante con la patología en el ATP enfatiza el valor del MHHI más allá de una caracterización típica basada en el ATP de la función auditiva de un músico.

Un hallazgo interesante derivado del análisis del potencial discriminatorio del MHHI fue que el Grupo 3 obtuvo una puntuación inferior a la del Grupo 2. Específicamente, la puntuación total del MHHI no parecía corresponder al orden esperado de discapacidad en los grupos, especialmente entre los Grupos 2 y 3. En otras palabras, los participantes con pérdida auditiva mostraron menos discapacidad que aquellos sin pérdida auditiva, según la evaluación del ATP. Una posible explicación es que, una vez establecida la pérdida auditiva durante una serie de años, podría dejar de repercutir en el desempeño. Estos posibles cambios de respuesta ya se han descrito en la literatura (Heinrich et al., 2019), especialmente después de la teoría de perspectivas de Treadwell y Lenert (1999). Curiosamente, en este estudio, la edad media del Grupo 3 era de 40,1 años, mientras que la del Grupo 2 era de 34,7 años. Si bien no se trata de una gran diferencia, podría respaldar la teoría de Treadwell y Lenert. Si consideramos la posibilidad de una edad común de aparición de síntomas auditivos por exposición en los Grupos 2 y 3, el Grupo 3 habría dispuesto de más tiempo para compensar. Esta noción la refuerzan nuestros datos que parecen mostrar una gran relación entre la edad y la exposición autoinformada. La experiencia profesional también puede desempeñar un papel importante en la compensación del impacto adverso de los déficits auditivos en el desempeño laboral. Se han notificado observaciones similares en diversos estudios de campos relevantes como la producción de voz/canto (Swirsky-Sacchetti et al., 2017) y otros objetivos de logro intelectual o profesional (Reis y Ruban, 2004).

Además, las tareas relacionadas con la música (creación, producción o incluso escucha focalizada) suelen exigir un esfuerzo cognitivo, que incluye la memoria de trabajo, el juicio, la toma de decisiones y la conciencia afectiva. La integridad de esta funcionalidad no se puede captar ni incluso inferir indirectamente de los umbrales del ATP. Considerando estas posibilidades, y dado que la correlación biserial puntual del MHHI con la presencia de patología en el ATP es insignificante y que con la presencia de síntomas auditivos es débil, no es posible descartar la aparición de esta reversión del orden de las particiones de la puntuación total del MHHI asignadas a los Grupos 2 y 3. A fin de cuentas, la naturaleza subjetiva de un instrumento de autoinforme, donde la intensidad de los síntomas evaluados puede estar influenciada por diversos factores y fenómenos cognitivos y/o conductuales, también podría explicar la aparente «reversión» de la puntuación total del MHHI entre grupos de sujetos con una clasificación de ATP diferente (p. ej., el Grupo 2 frente al Grupo 3). De hecho, también se ha observado en la puntuación total del HHIA obtenida en el análisis de validez de criterio del MHHI (datos no mostrados). Estas observaciones justifican el uso del término «índice» en el nombre del MHHI, como suma de subescalas. Como índice, se puede aplicar de una forma sistemática a los problemas taxonómicos y de clasificación. Por otra parte, una «escala» es apropiada para clasificaciones ordinales o problemas de decisión de tipo de clasificación (Crossman, 2019; Dembczyński et al., 2010). Si bien el objetivo final del MHHI puede no ser necesariamente la clasificación correcta de grupos de sujetos según la patología en el ATP o los síntomas, su validez discriminatoria ofrece evidencia de su sensibilidad como instrumento de medición.

Los orígenes teóricos y empíricos de la selección inicial de los ítems del MHHI (143 ítems) están bien documentados en la literatura pertinente. Un examen de la validez de constructo del MHHI desde otra perspectiva, como es la validez convergente con los orígenes conceptuales de los ítems del cuestionario (los cuatro conceptos iniciales; véase el apartado de Método), sugiere que en la interpretación cualitativa de las agrupaciones de ítems en los factores comunes del AFE (véase la Tabla 3) se resaltan explícitamente varios aspectos específicos de los déficits y dificultades en el desempeño, así como de la angustia social y emocional que pueden subyacer a las deficiencias auditivas. En consecuencia, la estructura factorial del MHHI proporciona una exposición más refinada de los conceptos a partir de los cuales se seleccionaron los ítems. Esto se muestra en el Apéndice A, donde se presentan tanto los factores comunes como el origen conceptual de cada ítem.

Es preciso señalar que el cálculo de la puntuación total del MHHI como una suma de puntuaciones de factores no ponderada es una de las posibles formas de puntuación. En la literatura se pueden encontrar enfoques de puntuación de cuestionarios más elaborados, en los que se emplean técnicas de regresión ponderada, estructuras conexionistas, conjuntos difusos, etc. (Koufteros et al., 2009; Pike et al., 1998; Symeonaki et al., 2015; Wandishin y Mullen, 2009; Yu y Lin, 2007). El objetivo de estos enfoques es optimizar las propiedades y el rendimiento del instrumento en términos de fiabilidad, validez, características operativas del receptor y adecuación para describir otras afecciones audiológicas, poblaciones o mediciones. No obstante, este objetivo queda fuera del alcance del artículo actual. Nuestro equipo informará en futuros trabajos sobre el progreso al respecto.

En este punto, es necesario realizar algunos comentarios y observaciones importantes sobre la comparación entre el MHHI y el HHIA en la discriminación de grupos conocidos. Esta comparación se basó en los datos de sujetos que participaron en la administración del HHIA para la investigación de la validez de criterio del MHHI. Si bien las diferencias entre el rendimiento del MHHI y el HHIA se evaluaron en el mismo punto temporal, es importante examinar las métricas de estabilidad/fiabilidad test-retest del MHHI entre esta administración y la administración inicial (con 204 participantes), que tuvo lugar más de 1 mes antes. El CCI (3, 1) y el alfa de Cronbach correspondientes a las puntuaciones totales del MHHI entre los datos en estos dos puntos temporales fueron de 0,800 y 0,796, respectivamente, que se consideran de moderados a excelentes (Koo y Li, 2016). Estos valores se acercaban a los resultados de la fiabilidad test-retest del MHHI, que se había evaluado con anterioridad (7-15 días después de la primera administración del MHHI). Las diferencias entre ambos se pueden deber a la variación de la respuesta de los sujetos debido al tiempo transcurrido desde la administración inicial del MHHI o a las discrepancias minúsculas en la composición del grupo entre las muestras. Sin embargo, como ya se ha comentado en el apartado de validez concurrente, en este intervalo de tiempo y con este tamaño de muestra (N = 130), no prevemos ningún impacto significativo de posibles alteraciones en el perfil audiológico de los participantes.

Para validar el MHHI en una población anglohablante, es necesario realizar un proceso de traducción inversa (del inglés al griego) para complementar la traducción directa que se encuentra disponible del griego al inglés, lo que ayudaría a establecer la equivalencia conceptual entre ambos idiomas.

Un paso importante en la integridad de la validación de cualquier instrumento como el MHHI es el proceso de estandarización para diferentes partes de la población objetivo. Por ejemplo, la administración del MHHI a profesionales de la música con diferentes edades, años de exposición, instrumentos musicales, géneros musicales o incluso zonas geográficas. Estos parámetros, así como otros parámetros de actividad laboral y factores ambientales, respaldarían las características del instrumento para su aplicación a escala mundial.

Conclusiones

Las propiedades del MHHI justifican su uso como una valiosa herramienta para cuantificar y evaluar la audición de los profesionales de la música. Podría formar parte de la evaluación clínica convencional y facilitar la elección y la evaluación de estrategias integradas de tratamiento o rehabilitación, que incluyen la prescripción de audífonos y el asesoramiento, entre otras. El objetivo no es únicamente aliviar la pérdida de sensibilidad auditiva (Beck y Danhauer, 2019; Sereda et al., 2015), sino también mejorar los problemas situacionales o emocionales (Ventry y Weinstein, 1982). Se podría utilizar para clasificar la gravedad de la disfunción auditiva en términos del impacto percibido por el paciente, ya sea en solitario o con otros índices audiológicos. Además, ofrece información sobre los factores que influyen en el desempeño musical con un mayor alcance que el que indicarían las pruebas audiológicas convencionales (como la del ATP). Por último, pero no menos importante, el MHHI, como instrumento de autoinforme/autoevaluación, se podría emplear como parte de un examen de audición o de medidas de conservación para los profesionales de la música.

Finalmente, si bien presentamos una versión del MHHI basada en un AFE de cuatro factores, admitimos que, en algunas circunstancias, la selección de una solución basada en un número específico de factores puede ser discutible. Una evaluación rigurosa de la idoneidad, el valor interpretativo y la validez/fiabilidad de las soluciones del AFE con más de cuatro factores y una evaluación general de su idoneidad frente a la solución seleccionada en el artículo actual podría potencialmente dar lugar a una ligera reorganización de las subescalas del MHHI. Esta reorganización podría mejorar sus propiedades psicométricas y estadísticas, un efecto que se podría evaluar en estudios posteriores.

Contribuciones de los autores

Aikaterini Vardonikolaki: conceptualización (líder), depuración de los datos (líder), análisis formal (apoyo), investigación (líder), metodología (líder), administración del proyecto (líder), validación (líder), visualización (líder), redacción: borrador original (líder), redacción: revisión y edición (colaborador). Vassilis Pavlopoulos: metodología (apoyo), redacción: revisión y edición (apoyo). Konstantinos Pastiadis: análisis formal (líder), metodología (apoyo), redacción: revisión y edición (apoyo). Nikolaos Markatos: investigación (apoyo), administración del proyecto (apoyo), validación (apoyo). Ilias Papathanasiou: metodología (apoyo), redacción: revisión y edición (apoyo). Georgios Papadelis: metodología (apoyo), redacción: revisión y edición (apoyo). Miltos Logiadis: metodología (apoyo), redacción: revisión y edición (apoyo). Athanasios Bibas: conceptualización (apoyo), metodología (apoyo), supervisión (líder), redacción: revisión y edición (líder).

Agradecimientos

Una parte de esta investigación recibió financiación del Bernice Bibby Research Trust, Reino Unido (70/13/12502; destinatarios: Aikaterini Vardonikolaki, Georgios Papadelis, Miltos Logiadis y Athanasios Bibas).

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Traducido con autorización del artículo “Índice de discapacidad auditiva de los músicos: nuevo cuestionario de evaluación del impacto de la discapacidad auditiva en los músicos y otros profesionales de la música“, por Aikaterini Vardonikolaki, Vassilis Pavlopoulos, Konstantinos Pastiadis, Nikolaos Markatos, Ilias Papathanasiou, Georgios Papadelis, Miltos Logiadis y Athanasios BibasaDonaia (Journal of Speech, Language, and Hearing Research • Vol. 63 • 4219–4237 • Diciembre 2020, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de AG BELL INTERNATIONAL.

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Translated, with permission, from “Musicians’ Hearing Handicap Index: A New Questionnaire to Assess the Impact of Hearing  impairment in Musicians and Other Music Professionals”, by Aikaterini Vardonikolaki, Vassilis Pavlopoulos, Konstantinos Pastiadis, Nikolaos Markatos, Ilias Papathanasiou, Georgios Papadelis, Miltos Logiadis and Athanasios BibasaDonaia (Journal of Speech, Language, and Hearing Research • Vol. 63 • 4219–4237 • Decembre 2020, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of AG BELL INTERNATIONAL.

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