La dificultad auditiva percibida en el aula (no los niveles de ruido medidos) está asociada con la fatiga en niños con y sin pérdida auditiva

Samantha J. Gustafson
Departamento de Ciencias de la Comunicación y Trastornos, The University of Utah, Salt Lake City

Stephen Camarata, Benjamin W. Y. Hornsbyb  y Fred H. Bessb
Departamento de Ciencias de la Audición y del Habla, University School of Medicine, Nashville, Tennessee

Objetivo: El objetivo de este estudio era examinar si los niveles de ruido en el aula y la dificultad auditiva percibida tenían relación con la fatiga notificada por niños con y sin pérdida auditiva.

Método: Se obtuvieron mediciones del ruido en el aula e informes de dificultad auditiva en el aula de 79 niños (de 6-12 años) en dos momentos de dos días escolares. Cuarenta y cuatro niños presentaban una pérdida auditiva de leve a moderadamente severa en al menos un oído. Se realizaron análisis de regresión múltiple para evaluar si los niveles de ruido medidos, la dificultad auditiva percibida, el estatus auditivo, las habilidades lingüísticas o el nivel del curso escolar servirían para predecir las puntuaciones de fatiga autoinformadas y medidas con la «Pediatric Quality of Life Inventory Multidimensional Fatigue Scale» (Escala de fatiga multidimensional del Inventario pediátrico de calidad de vida).

Resultados: Una mayor dificultad auditiva percibida fue la única variable predictora que se asoció con una mayor fatiga autoinformada.

Conclusiones: Los niveles de ruido medidos en el aula no mostraron ninguna relación sistemática con las puntuaciones de fatiga, lo que sugiere que los niveles reales de ruido en un aula no contribuyen a aumentar las notificaciones de fatiga subjetiva. En cambio, las dificultades para escuchar percibidas parecen ser un factor importante a considerar en trabajos futuros que examinen la fatiga relacionada con la escucha en niños con y sin pérdida auditiva.

              La fatiga es una sensación subjetiva de cansancio que se puede producir en el ámbito físico (p. ej., debilidad muscular) o en el mental/cognitivo (Hockey, 2013; Hornsby et al., 2016). Si bien todas las personas experimentamos sensaciones de fatiga transitorias, algunas experimentan una fatiga que persiste durante largos periodos de tiempo. Este tipo de fatiga persistente es especialmente preocupante en el caso de los niños, ya que puede afectar negativamente al estado de ánimo, el sueño, el rendimiento académico, las interacciones sociales y la calidad de vida (Eddy y Cruz, 2007; Krilov et al., 1998; McCabe, 2009). El esfuerzo mental sostenido y el estrés acumulado que experimentan los adultos y los niños con pérdida auditiva durante las interrupciones repetidas de la comunicación parecen dar lugar a la fatiga relacionada con la escucha (Bess et al., 2014; Bess y Hornsby, 2014; Davis et al., 2020, en publicación). En consonancia con esta hipótesis, en los trabajos de investigación se ha demostrado la existencia de un mayor esfuerzo auditivo y signos fisiológicos de estrés en niños con pérdida auditiva, en comparación con niños sin pérdida auditiva (Bess et al., 2016; McGarrigle et al., 2019; Oosthuizen et al., 2021), y que los niños con pérdida auditiva notifican una mayor fatiga que sus compañeros sin pérdida auditiva (Bess et al., 2020; Davis et al., en publicación; Hornsby et al., 2014, 2017).

              Utilizando información procedente de grupos focales y entrevistas realizadas a niños con pérdida auditiva, a sus padres y a profesionales escolares que trabajan con ellos, Davis et al. (en publicación) proponen un marco teórico de la fatiga relacionada con la escucha que experimentan estos niños para identificar varios determinantes situacionales. Específicamente, se informa de que los factores relativos al entorno y a los hablantes (p. ej., ruido de fondo), los factores específicos escolares (p. ej., multitarea) y los factores específicos del niño (p. ej., edad, motivación) dan lugar a experiencias físicas, cognitivas y socioemocionales de fatiga relacionada con la escucha. Los participantes de los grupos focales y los entrevistados también identificaron las estrategias empleadas por los niños, los padres y los profesionales escolares para reducir esta fatiga en los niños, así como las barreras para su correcta implementación. En el marco propuesto por Davis y colegas se muestra que estas estrategias y barreras de afrontamiento interactúan con determinantes situacionales e influyen en la experiencia de fatiga relacionada con la escucha en los niños con pérdida auditiva.

              El ruido de fondo fue uno de los factores notificados con mayor frecuencia que se asocian con problemas relacionados con la fatiga en el caso de los niños con pérdida auditiva (Davis et al., en publicación). No resulta ninguna sorpresa, dado que en las aulas se superan los niveles de ruido de las recomendaciones nacionales (American National Standards Institute, 2010; Brill et al., 2018; Gremp y Easterbrooks, 2018; Picard y Bradley, 2001; Spratford et al., 2019). Es ampliamente conocido que los niveles de ruido competitivos que existen en las aulas afectan de una manera desproporcionada a los niños con pérdida auditiva en las áreas de comprensión del habla, comprensión del lenguaje, esfuerzo auditivo y aprendizaje de palabras (Brannstrom et al., 2020; Lewis et al., 2015; McCreery et al., 2019; McGarrigle et al., 2019; Pittman, 2011). No obstante, la investigación es limitada con respecto a los efectos de los altos niveles de ruido en un aula sobre los factores fisiológicos y psicosociales, como la fatiga y el estrés, en niños con y sin pérdida auditiva.

              Wålinder et al. (2007) midieron el efecto de los niveles generales de ruido en el aula sobre los síntomas notificados de fatiga y los signos fisiológicos de estrés en tres aulas de niños de 10 años con un desarrollo normal. Se realizaron grabaciones diarias de los niveles de ruido en cada aula durante un periodo de 4 semanas. Una vez a la semana, los niños cumplimentaban un cuestionario personalizado de cinco ítems en el que evaluaban la perturbación percibida y los síntomas debidos al ruido en el aula. Los niños respondían a preguntas en las que se les pedía que puntuaran sus dificultades, debido al ruido en el aula, al oír al profesor, al leer o al realizar el trabajo de clase. Además, se les pedía que puntuaran con qué frecuencia se cansaban o tenían dolor de cabeza debido al ruido del aula. También se registraban mediciones semanales de la actividad fisiológica relacionada con el estrés (pulso, tensión arterial y cambios en el cortisol salival desde la mañana a la tarde). Los resultados de este estudio muestran que, a medida que aumentan los niveles de ruido en el aula, también aumentan los signos fisiológicos de estrés, las puntuaciones subjetivas de los problemas y las quejas por el ruido del aula.

              Los hallazgos de Wålinder et al. (2007) concuerdan con los de una gran cantidad de trabajos que demuestran que los niños en edad escolar, desde los 6 años, son informantes fiables de la dificultad auditiva en el aula. Es decir, los niños notifican una mayor dificultad para escuchar al profesor cuando otros compañeros están hablando o cuando los niveles de ruido medidos son altos, en comparación con la situación del aula en silencio (Astolfi et al., 2019; Connolly et al., 2013, 2015; Dockrell y Shield, 2004; Silva et al., 2016). Si bien los niños con y sin pérdida auditiva notifican dificultades para escuchar en aulas ruidosas (Krijger et al., 2018; Nelson et al., 2020), no es de extrañar que los niños con pérdida auditiva notifiquen una mayor dificultad en comparación con sus compañeros sin pérdida auditiva (Connolly et al., 2013, 2015). Aunque la percepción de dificultades auditivas está muy asociada con la fatiga en adultos (Alhanbali et al., 2018; Davis et al., 2020; Hornsby y Kipp, 2016), se desconoce si esta relación existe en niños con respecto a la escucha en el aula durante la infancia.

              En este estudio se examinó el papel del entorno del aula en los informes subjetivos de fatiga en niños con y sin pérdida auditiva. En las mediciones en el aula se incluyeron una medición objetiva (acústica) del nivel general de ruido y una puntuación subjetiva de la dificultad auditiva en el aula debido al ruido. Planteamos la hipótesis de que los niños en aulas más ruidosas (y, por lo tanto, los que notificaban más dificultades para escuchar) notificarían más fatiga que los niños en aulas más silenciosas.

Método

              Estos datos se recopilaron como parte de un proyecto más extenso en el que se examina el esfuerzo auditivo y la fatiga en niños en edad escolar con pérdida auditiva (consúltese Bess et al., 2014, para acceder a una descripción general de este proyecto). El estudio fue revisado y aprobado por el consejo de revisión institucional de la Vanderbilt University. Todos los niños dieron su consentimiento y los padres/cuidadores facilitaron su consentimiento informado por escrito antes del inicio de ningún procedimiento de investigación. Las familias recibieron una remuneración por el tiempo dedicado.

Participantes

Participaron setenta y nueve niños (edad de 6-12,9 años, M = 9,66 años, DT = 2,2 años). Los niños fueron reclutados a través del sitio web Study Finder del Vanderbilt Kennedy Center, las clínicas de audiología pediátrica de Vanderbilt, los sistemas educativos en el centro de Tennessee, el boca a boca y el anuncio en una revista local para padres. Se excluyó de este estudio a determinados grupos de niños basándose en los factores que a priori se consideraban que influirían en la fatiga: (a) niños bilingües o cuya forma de comunicación principal en el hogar no fuera la escucha y el lenguaje hablado, (b) niños con autismo, (c) niños con trastornos metabólicos o endocrinos lineales y (d) niños que utilizaban medicamentos estimulantes. Todos los niños pasaban al menos 2 horas al día en un aula del sistema educativo ordinario, según notificaron los progenitores.

              Los niños del grupo de control (n = 35) pasaron un examen de audición estándar a 15 dB HL entre 250 y 8000 Hz en ambos oídos. Los niños con pérdida auditiva (n = 44) presentaban una pérdida auditiva neurosensorial que variaba de leve a moderadamente severa en uno o en ambos oídos. En este examen audiológico se incluyeron pruebas de umbrales de conducción aérea y ósea a 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz (Carhart y Jerger, 1959). La pérdida auditiva leve se definió como el promedio de tonos puros (PTA; umbrales a 500, 1000 y 2000 Hz) entre 20 y 40 dB HL o umbrales superiores a 25 dB HL en dos o más frecuencias por encima de 2000 Hz. La pérdida auditiva moderadamente severa se definió como un PTA de 45-70 dB HL. En la Figura 1 se muestra un audiograma compuesto de los niños con pérdida auditiva.

              Al incorporarse al estudio, un progenitor/tutor de cada niño facilitaba información demográfica, que incluía datos sobre cualquier diagnóstico (aparte de la pérdida auditiva) que el niño hubiera recibido (p. ej., parálisis cerebral, síndrome de Pendred). Basándose en el informe de los progenitores, 10 (22,7 %) niños con pérdida auditiva y 6 (17,1 %) niños sin pérdida auditiva presentaban al menos una discapacidad adicional, lo que es congruente con el aumento conocido de discapacidades adicionales que presentan los niños con pérdida auditiva (Cupples et al., 2014; Gaullaudet Research Institute, 2008). En el momento de incorporarse al estudio, los niños realizaban una medición estandarizada de la habilidad en el lenguaje, la «Clinical Evaluation of Language Fundamentals-Fourth Edition» (Evaluación clínica de los fundamentos del lenguaje, cuarta edición, CELF-4 Semel et al., 2003), incluidos todos las subtests regulares. Esta evaluación proporcionaba una medición fiable, con referencia normalizada, del desempeño en el lenguaje por edades. Al incorporarse al estudio, también se evaluaba la inteligencia no verbal mediante el «Test of Nonverbal Intelligence-Fourth Edition» (Test de inteligencia no verbal, cuarta edición, TONI-4; Brown et al., 2010). En la Tabla 1 se incluye la habilidad de lenguaje e inteligencia de cada grupo, así como otra información demográfica. El nivel de lenguaje general ajustado por edad en esta muestra de niños con pérdida auditiva fue significativamente menor que en la muestra de niños sin pérdida auditiva, t(75) = 4,45, p <0,001, d = 1,04. Ambos grupos se encontraban dentro de los límites normales de inteligencia no verbal (por encima de un valor medio normal de 100); sin embargo, los participantes sin pérdida auditiva obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en el TONI-4 que los niños con pérdida auditiva, t(77) = 2,32, p = 0,023, d = 0,54.

Procedimiento

              Al incorporarse al estudio más extenso, se confirmaban los umbrales auditivos y se obtenían mediciones de lenguaje e inteligencia. En ese momento también se cumplimentaba la «Pediatric Quality of Life Inventory Multidimensional Fatigue Scale» (Escala de fatiga multidimensional del Inventario pediátrico de calidad de vida, PedsQL MFS; Varni et al., 2002) (véase la descripción detallada en la siguiente sección). Para esta medida de fatiga autoinformada, un asistente de investigación entrenado leía las instrucciones en voz alta y presentaba cada ítem de la escala al niño, preguntándole hasta qué punto estaba de acuerdo con cada enunciado (véase Hornsby et al., 2017, para obtener detalles adicionales). Los asistentes de investigación registraban los niveles de ruido en el aula y obtenían las puntuaciones de dificultad auditiva percibida debido al ruido en el aula (Listening Difficulty Questionnaire, Cuestionario de dificultad auditiva; véase la descripción detallada en la siguiente sección). Visitaban el aula de cada participante en dos días escolares típicos (p. ej., sin alarma contra incendios y sin exámenes normales en los días de visita). Cada día, los participantes abandonaban el aula aproximadamente a las 10:00 y a las 14:00 horas para cumplimentar el «Cuestionario de dificultad auditiva» en un lugar tranquilo. El asistente de investigación leía en voz alta las instrucciones y cada ítem del cuestionario al niño, y le pedía que indicase hasta qué punto estaba de acuerdo con cada enunciado. La medición de 10 minutos del ruido en el aula se obtenía mientras se cumplimentaba el cuestionario. Las mediciones del ruido y las puntuaciones de dificultad auditiva se repetían 4 veces para obtener una estimación óptima de los niveles de ruido típicos en el aula y las dificultades auditivas percibidas por los niños de nuestro estudio. El momento de la recogida de datos para este estudio (mediciones obtenidas por la mañana y por la tarde en dos días separados) coincidía con el de la obtención de muestras de cortisol salival que se utilizaban en un estudio separado (Bess et al., 2016).

Medida de fatiga autoinformada

              Las puntuaciones subjetivas de fatiga se midieron utilizando la escala PedsQL MFS (Varni et al., 2002). La PedsQL MFS es una medida de autoinforme genérica, estandarizada y desarrollada para su uso con niños que tienen afecciones de salud crónicas distintas de la pérdida auditiva (p. ej., cáncer, artritis reumatoide; Varni et al., 2002, 2004). Esta medida de 18 ítems se compone de tres subescalas con seis ítems cada una: fatiga general, fatiga de sueño/descanso y fatiga cognitiva. También se calcula una puntuación de fatiga compuesta combinando las puntuaciones de las subescalas. En todos los ítems se utiliza un conjunto de respuestas Likert de 5 puntos, que se transforma en una escala que varía de 0 a 100 (0 = 100, 1 = 75, 2 = 50, 3 = 25, 4 = 0). Los informes más bajos de fatiga se reflejan en puntuaciones más altas en la PedsQL MFS. Durante la presentación de la escala, se preguntaba a los participantes hasta qué punto cada ítem les había supuesto un problema en el último mes o en las últimas semanas en el caso de los niños de 5-7 años. Tal como informan Hornsby et al. (2017), en el estudio más extenso se obtenían las puntuaciones de fatiga tanto de los padres como de los niños. El estudio actual se centra solo en las puntuaciones de fatiga de los niños, ya que no se preveía que los padres tuvieran un conocimiento preciso de los entornos auditivos de las aulas.

Niveles de ruido del aula

Las medidas de los niveles de ruido en el aula (Leq, pico, mín. y máx.) se obtenían utilizando un dosímetro de ruido personal QuestNoisePro, Tipo I (Quest Technologies). El micrófono se colocaba con un clip de sujeción en el borde superior del dosímetro, de manera que estuviese orientado hacia arriba. El dosímetro se montaba en un trípode ajustado para que el micrófono estuviese a una altura del suelo de 1-1,2 m (40-48 pulg.). El trípode se situaba en una zona de escucha central dentro del aula donde generalmente tiene lugar la comunicación directa entre el profesor y el alumno. En la ubicación siempre existía una distancia mínima de 1 m (40 pulg.) desde una pared u otros objetos fijos, y una distancia mínima de 0,5 m (20 pulg.) desde los objetos móviles (p. ej., pupitre, silla, mesa). Teniendo en cuenta estas limitaciones, el trípode se colocaba próximo al pupitre del participante.

              Antes de la primera medición de cada día, se verificaba la calibración del dosímetro mediante un teléfono de pistón que presentaba un tono puro de 1000 Hz a 114 dB SPL, siguiendo el protocolo recomendado por el fabricante. Cada medición del ruido en el aula se registraba utilizando un tiempo de respuesta lento (1 s) y una ponderación «A». Los niveles de ruido se medían continuamente durante un periodo de 10 minutos.

Cuestionario de dificultad auditiva

              El nivel de dificultad auditiva percibido en el aula se midió utilizando una escala de tipo Likert de 5 puntos adaptada a partir de la escala utilizada por Wålinder et al. (2007; véase el Apéndice). Esta escala constaba de siete preguntas diseñadas para evaluar la percepción de la dificultad auditiva ocasionada por el ruido en el aula. Las opciones de respuesta para cada ítem se redactaron y puntuaron de manera que los valores más bajos indicaran una mayor dificultad debido al ruido en el aula. Concretamente, las respuestas al ítem 1 («¿Cómo es de ruidosa tu aula?») se puntuaron como Muy ruidosa = 0, Bastante ruidosa = 25, Normal = 50, Bastante silenciosa = 75 y Muy silenciosa = 100. Las respuestas al ítem 4 («Mi aula es tan silenciosa que es fácil oír lo que dice el profesor») se puntuaron como Nunca = 0, Casi nunca = 25, A veces = 50, A menudo (mucho) = 75 y Casi siempre = 100. Las respuestas a los ítems restantes se puntuaron como Casi siempre = 0, A menudo (mucho) = 25, A veces = 50, Casi nunca = 75 y Nunca = 100. Las puntuaciones de dificultad auditiva percibida para cada momento de medición se calculaban promediando las puntuaciones de los siete ítems. Las puntuaciones resultantes oscilaban entre 0 y 100. De acuerdo con el formato de la PedsQL MFS, las puntuaciones más bajas indican más problemas percibidos debido al ruido en el aula. Dado que algunos participantes recibían clases en varias aulas a lo largo del día, se les pidió que considerasen el aula en el que se encontraban antes de abandonarla para cumplimentar esta escala. De esta manera se obtenía una puntuación subjetiva de la dificultad auditiva percibida basada en el mismo aula en el que se obtenía la medición objetiva del nivel de ruido general.

Análisis de los datos

              Se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para evaluar la fiabilidad del Cuestionario de dificultad auditiva. Para evaluar la fiabilidad intraevaluador se utilizó un modelo bidireccional de efectos mixtos basado en puntuaciones únicas y un acuerdo absoluto. La interpretación de la fiabilidad se consideró deficiente si CCI ≤0,5, aceptable si 0,5 < CCI ≥ 0,75, buena si 0,75 < CCI ≥ 0,9 y excelente si CCI >0,9 (R. J. Cohen et al., 1996).

              Se realizaron análisis de regresión lineal múltiple estándar con IBM SPSS Statistics (versión 27) para examinar los factores que influían en las puntuaciones de fatiga subjetivas. Se evaluó la significación estadística con un nivel alfa de 0,05. Se evaluaron cuatro modelos, uno para cada una de las tres subescalas informadas en la PedsQL MFS: fatiga general, fatiga de sueño/descanso y fatiga cognitiva. Se evaluó un cuarto modelo utilizando la puntuación de fatiga compuesta proporcionada por la PedsQL MFS. Las variables independientes introducidas simultáneamente en cada modelo fueron los niveles de ruido medidos, las puntuaciones de dificultad percibida, el estatus auditivo, el nivel del lenguaje y el nivel del curso. Debido al hecho de que los niños con pérdida auditiva notifican una mayor fatiga cognitiva que los niños sin pérdida auditiva (Hornsby et al., 2017), se incluyó el estatus auditivo (pérdida auditiva frente a sin pérdida auditiva). También se incluyó el nivel de lenguaje del niño porque los niños con habilidades lingüísticas bajas, independientemente de su estatus auditivo, tienen más probabilidades de notificar niveles de fatiga más altos (Hornsby et al., 2017). Los hallazgos anteriores son contradictorios con respecto a la influencia del nivel del curso en las puntuaciones de dificultad auditiva percibida (Brannstrom et al., 2017; Connolly et al., 2013) y, por lo tanto, incluimos el nivel del curso como un predictor en nuestros análisis.

Resultados

              Se recuerda que el objetivo principal de este estudio era determinar si los niveles de ruido en el aula y la dificultad auditiva percibida servían para predecir la fatiga notificada por niños con y sin pérdida auditiva. Debido a que en la PedsQL MFS se pide a los niños que consideren sus síntomas de fatiga durante un periodo de 3 semanas a 1 mes, agrupamos las mediciones del nivel de ruido acústico y nuestras puntuaciones de dificultad auditiva percibida en los cuatro puntos de medición. En la Tabla 2 se presentan las estadísticas descriptivas de las mediciones del ruido, las puntuaciones de dificultad percibida y la fatiga autoinformada por los niños con y sin hipoacusia. La fiabilidad intraevaluador en nuestra muestra de niños fue correcta en las cuatro medidas de dificultad auditiva percibida (CCI = 0,792, IC del 95 % [0,720, 0,853]).

              Se implementaron modelos de regresión múltiple para determinar si los informes de fatiga se podían predecir en función del nivel de ruido medido, la puntuación de dificultad auditiva percibida, el estatus auditivo, el nivel del lenguaje y el nivel del curso. No hubo evidencia de multicolinealidad, evaluada por valores de tolerancia superiores a 0,1. Los modelos implementados utilizando los niveles de ruido medidos con la media y la mediana (Leq, pico, mín. y máx.) y las puntuaciones de dificultad auditiva percibida dieron como resultado un patrón de resultados congruente; por lo tanto, aquí solo se presentan modelos basados en valores promedio del ruido medido (Leq) y las puntuaciones de dificultad auditiva.

              Los modelos de regresión múltiple que incluían el nivel de ruido en el aula, la dificultad auditiva percibida, el estatus auditivo, el nivel del lenguaje y el nivel del curso, predijeron significativamente la fatiga general, cognitiva y compuesta; general: F(5, 67) = 5,70, p <0,001; cognitiva: F(5, 67) = 7,386, p <0,001; compuesta: F(5, 67) = 7,092, p <0,001. El R² ajustado en estos modelos osciló entre el 24,6 % y el 30,7 % y, según J. Cohen (1992), se consideran tamaños de efecto grande. El modelo que predecía la fatiga de sueño/descanso no fue significativo, F(5, 67) = 1,614, p = 0,168. Los coeficientes de regresión y los errores estándar se pueden encontrar en las Tablas 3-6.

              Examinamos la contribución de las variables predictoras individuales en cada modelo. La dificultad auditiva percibida fue la única variable predictora que contribuyó significativamente a la predicción de fatiga en todos los modelos evaluados. Es decir, en todos los análisis de regresión apareció de manera congruente la dificultad auditiva percibida como un predictor significativo de fatiga subjetiva (general: p <0,001; sueño/descanso: p = 0,014; cognitiva: p <0,001; compuesta: p <0,001). En la Figura 2 se muestran las asociaciones entre la dificultad auditiva percibida y las puntuaciones PedsQL MFS en cuanto a la fatiga general, sueño/descanso, cognitiva y compuesta. Los datos muestran que las puntuaciones más bajas en dificultad auditiva percibida (es decir, una mayor dificultad auditiva) están relacionadas con las puntuaciones más bajas en la PedsQL MFS (es decir, una mayor fatiga). El lenguaje también fue un predictor significativo de la fatiga cognitiva (p = 0,007), asociándose las puntuaciones más altas en lenguaje con una menor fatiga cognitiva, pero no en otros ámbitos o en la fatiga compuesta. Los niveles de ruido medidos, el estatus auditivo y el nivel del curso no contribuyeron significativamente a la predicción de la fatiga en ningún ámbito.

Discusión

              Las puntuaciones de dificultad auditiva percibida (no los niveles de ruido medidos, el nivel de curso ni la presencia de pérdida auditiva) se asociaron significativamente con la fatiga subjetiva. Es decir, los niños que notificaban una mayor dificultad auditiva en el aula notificaban también una mayor fatiga, en comparación con los que notificaban una menor dificultad auditiva en el aula. Este hallazgo es congruente con el trabajo realizado con adultos con pérdida auditiva, en el que se demuestra que la percepción de dificultades auditivas está muy asociada con la fatiga (Alhanbali et al., 2018; Davis et al., 2020; Hornsby y Kipp, 2016). Tanto en los adultos como en los niños, las dificultades para escuchar percibidas parecen ser un factor importante a considerar en trabajos futuros que examinen la fatiga relacionada con la escucha.

              Es posible que los niños incluidos en este estudio mostraran fatiga porque experimentaban dificultades para comunicarse en el aula. Una explicación alternativa podría ser que los niños percibían que la escucha en el aula les resultaba difícil porque estaban fatigados. Se ha propuesto esta última relación direccional para explicar los casos de reducción del esfuerzo auditivo en el caso de adultos que notifican altos niveles de fatiga en la vida diaria (Wang et al., 2018). Es decir, las personas fatigadas pueden estar menos dispuestas a realizar los altos niveles de esfuerzo necesarios para mantener una comunicación satisfactoria en un entorno ruidoso. En este caso, su dificultad percibida se puede deber, al menos en parte, a la falta de esfuerzo realizado en el entorno ruidoso (Wu et al., 2016). En estos momentos, no está claro hasta qué punto la motivación influye en el esfuerzo de escucha y en la fatiga en los niños. Es importante destacar que la asociación significativa encontrada en este estudio no establece ninguna causalidad. Es posible que la relación entre las dificultades auditivas percibidas y la fatiga sea bidireccional.

              En nuestro trabajo anterior (Hornsby et al., 2017) encontramos que las habilidades lingüísticas más bajas se asociaban con notificaciones de fatiga cognitiva más alta. Este hallazgo también es congruente con los datos de nuestro laboratorio que muestran que unas habilidades lingüísticas receptivas y de lectura más bajas se asocian con fatiga cognitiva en niños con pérdida auditiva (Camarata et al., 2018). Es decir, es probable que los niños con habilidades lingüísticas y de lectura más bajas experimenten una mayor fatiga cognitiva que sus compañeros con un desarrollo normal. La asociación no significativa del nivel del curso y las notificaciones de fatiga también es congruente con los hallazgos de Hornsby et al. (2017) de que la edad del niño no influía en las notificaciones de fatiga. Esto sugiere que todos los niños en edad escolar son susceptibles de experimentar fatiga, independientemente de su edad, y que las discapacidades adicionales, como el retraso en el lenguaje, también pueden influir en el grado de fatiga.

              En los resultados de este estudio no se aprecia ninguna asociación significativa entre el estatus auditivo y la fatiga notificada. Estos resultados contradicen los hallazgos previos de que los niños con pérdida auditiva notifican una mayor fatiga que los niños sin pérdida auditiva (Bess et al., 2020; Hornsby et al., 2017). Es probable que esta discrepancia surja debido a las diferencias metodológicas entre el estudio actual y los realizados anteriormente. Por ejemplo, los resultados de Hornsby et al. (2017) se basaron en un análisis de varianza no paramétrico que incluía la puntuación de fatiga de los niños y sus progenitores, lo que dificulta las comparaciones directas con el estudio actual. Davis et al. (en publicación) argumentan que algunos de los hallazgos incongruentes con respecto al impacto de la pérdida auditiva en la fatiga se deben al uso de herramientas genéricas, como la PedsQL MFS, que es posible que no capten la fatiga relacionada con la escucha que experimentan los niños con pérdida auditiva. Esta limitación de las herramientas genéricas de evaluación de la fatiga se destacó recientemente en un estudio que muestra niveles similares de fatiga notificados por adultos con y sin pérdida auditiva cuando se emplea una herramienta de fatiga general, pero unos niveles más altos de fatiga en adultos con pérdida auditiva cuando se emplean preguntas centradas en la fatiga relacionada con la escucha (Dwyer et al., 2019).

Medida objetiva del ruido y la fatiga en el aula

              En el estudio actual esperábamos que los niveles de ruido medidos en el aula estuvieran significativamente asociados con la fatiga, ya que unos altos niveles de ruido en el aula se han relacionado con la reducción del reconocimiento del habla, signos fisiológicos de estrés, y problemas y quejas subjetivos (Wålinder et al., 2007). Los niveles de ruido en el aula medidos en este estudio son congruentes con estudios anteriores en los que se informaba acerca de los niveles de ruido en aulas ocupadas (Gremp y Easterbrooks, 2018; Picard y Bradley, 2001; Wålinder et al., 2007), pero son ligeramente más altos que los notificados por Spratford et al. (2019). Contrariamente a nuestra hipótesis, los niveles de ruido medidos en el aula no mostraron ninguna relación sistemática con las puntuaciones de fatiga, lo que sugiere que los niveles reales de ruido en un aula no contribuyen a aumentar las notificaciones de fatiga subjetiva. Esto contrasta con los autoinformes de niños con pérdida auditiva y los de sus padres y profesores que indican que los niños con pérdida auditiva experimentan fatiga con mayor frecuencia cuando escuchan en entornos con mucho ruido (Davis et al., en publicación).

              Es posible que las cuatro medidas breves de ruido en el aula obtenidas en este estudio no proporcionen un reflejo preciso de los niveles diarios de ruido en el aula, que se sabe que fluctúan a lo largo de la jornada escolar dependiendo de la actividad (Shield y Dockrell, 2003). Para determinar si la exposición continua a altos niveles de ruido en el aula está asociada con la fatiga, en trabajos futuros se debería examinar la relación entre la exposición al ruido gradual y la fatiga. En trabajos futuros de investigación se podría examinar si la obtención de informes de fatiga al final de la jornada escolar es sensible a las variaciones diarias en los niveles de ruido. Además, en la PedsQL MFS se pide a los usuarios que consideren su vida diaria durante el último mes, un periodo de tiempo que incluye un número de días no escolares, especialmente si la escala se cumplimenta durante un descanso escolar. Es importante destacar que en este estudio no controlamos el periodo del curso escolar. Es probable que este tipo de exposición intermitente al ruido en el aula pueda generar ciclos de fatiga y recuperación que se podrían ignorar en las medidas de la fatiga a largo plazo.

              Es importante tener en cuenta que la medida de dificultad auditiva percibida utilizada en este estudio se adaptó a partir de un cuestionario utilizado en un estudio de investigación (Wålinder et al., 2007). No se facilita ninguna información sobre la elaboración del cuestionario original; no obstante, Wålinder y colegas concluyeron que las puntuaciones de dificultad auditiva percibida se correlacionaban significativamente con los niveles medidos de ruido en el aula. Nuestros resultados replican este hallazgo, mostrando una correlación débil pero significativa entre los niveles medios de ruido medidos y las puntuaciones promedio de dificultad auditiva percibida (r = -0,198, p = 0,046). En conjunto, estos resultados sugieren que los niveles más altos de ruido en el aula están relacionados con una mayor dificultad auditiva percibida por parte de los niños. Sin embargo, se necesitan más trabajos de investigación para comprender las propiedades psicométricas de este cuestionario.

              Al considerar nuestros hallazgos no significativos en cuanto al estatus auditivo y el nivel de ruido conjuntamente, nuestros resultados sugieren que el estatus auditivo y los niveles generales de ruido en el aula por sí solos no influyen en la experiencia de fatiga del niño. Más bien, lo que se debe considerar es el impacto perceptivo de estos factores, que es congruente con el marco propuesto por Davis et al. (en publicación), es decir, que existe una interacción entre los determinantes situacionales, las experiencias y las estrategias de afrontamiento con respecto a la experiencia del niño de la fatiga relacionada con la escucha. Es importante destacar que en este estudio se sugiere que esta interacción entre las degradaciones acústicas y los factores individuales sobre la fatiga relacionada con la escucha no se capta adecuadamente con la escala PedsQL MFS. El uso de medidas genéricas para comprender la relación entre la pérdida auditiva y la fatiga ha sido heterogéneo (Davis et al., 2020; Dwyer et al., 2019), y nuestros resultados se suman al cuerpo emergente de investigación que sugiere que las medidas genéricas de la fatiga actuales pueden no ser óptimas para detectar la fatiga relacionada con la escucha en el caso de personas con pérdida auditiva.

Contribuciones de los autores

Samantha J. Gustafson: depuración de datos (líder), análisis formal (líder), investigación (participación equitativa), administración del proyecto (líder), supervisión (líder), redacción: borrador original (líder). Stephen Camarata: conceptualización (participación equitativa), análisis formal (participación equitativa), obtención de fondos (participación equitativa), metodología (participación equitativa), redacción – revisión y edición (apoyo). Benjamin W. Y. Hornsby: conceptualización (participación equitativa), análisis formal (participación equitativa), obtención de fondos (participación equitativa), metodología (participación equitativa), redacción – revisión y edición (apoyo). Fred H. Bess: conceptualización (participación equitativa), obtención de fondos (líder), metodología (participación equitativa), redacción – revisión y edición (apoyo).

Agradecimientos

Este trabajo de investigación ha contado con el apoyo del Institute of Education Sciences, Departamento de Educación de Estados Unidos, a través de la subvención R324A110266 (Bess, IP) otorgada a la Vanderbilt University, del National Institute of Child Health and Human Development a través de la subvención P30HD15052 al Vanderbilt Kennedy Center for Research on Human Development, y del Vanderbilt Institute for Clinical and Translational Research a través de la subvención UL1 TR000445 del National Center for Advancing Translational Sciences/National Institutes of Health. Los autores desean agradecer a los estudiantes de posgrado del Departamento de Ciencias de la Audición y del Habla, Vanderbilt Bill Wilkerson Center, por su ayuda en el reclutamiento de participantes y la recopilación de datos.

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Traducido con autorización del artículo “La dificultad auditiva percibida en el aula (no los niveles de ruido medidos) está asociada con la fatiga en niños con y sin pérdida auditiva”, por Samantha J. Gustafson,  Stephen Camarata,  Benjamin W. Y. Hornsbyb y Fred H. Bess (American Journal of Audiology, vol. 30, 956-967 December 2021, http://pubs.asha.org/pubd/rights_and_permissions). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de AG BELL INTERNATIONAL.

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Translated, with permission, from “Perceived Listening Difficulty in the Classroom, Not Measured Noise Levels, Is Associated With Fatigue in Children”, by Samantha J. Gustafson,  Stephen Camarata,  Benjamin W. Y. Hornsbyb and Fred H. Bess (American Journal of Audiology, vol. Volume 30, 956-967 December 2021, http://pubs.asha.org/pubd/rights_and_permissions). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of AG BELL INTERNATIONAL.

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Evaluación y control de la misofonía en una niña adolescente: un estudio de caso

Brittany Grayless
Au.D., The University of Tennessee Health Science Center, Knoxville

Objetivo: La misofonía es una afección por la que las personas experimentan reacciones negativas, como ira y aversión, en respuesta a sonidos específicos de su entorno. Estas personas a menudo informan de tener sentimientos de ansiedad y una menor calidad de vida. Si bien no existe ningún tratamiento de la misofonía, existen protocolos de control respaldados por estudios de casos en la literatura, entre ellos, la terapia de reentrenamiento de tinnitus (TRT, por sus siglas en inglés) y el Protocolo de gestión de la misofonía (MMP, por sus siglas en inglés), acompañados de estrategias de afrontamiento. El objetivo de este estudio de caso es contribuir al campo de la investigación clínica en pacientes con misofonía.

Método: Los estudios de casos relacionados con la misofonía son limitados y se necesitan más trabajos de investigación en esta área para facilitar un tratamiento basado en la evidencia. En este caso se detallan los cuestionarios y la evaluación de la misofonía, la formulación del caso y el control de la misofonía en una niña de 11 años, utilizando una variación de TRT y MMP, incluidos generadores de sonido «a nivel del oído» y estrategias de afrontamiento.

Conclusiones: Este caso representa una contribución a la base de evidencia para el uso de la sonoterapia y las estrategias de afrontamiento en el tratamiento y el control de la misofonía, así como las herramientas disponibles para diagnosticar esta afección. Las implicaciones clínicas indican que la sonoterapia y las estrategias de afrontamiento son una manera de controlar los síntomas de la misofonía. No obstante, se necesitan más trabajos de investigación para disponer de datos a gran escala.

El término misofonía proviene de las palabras griegas «misos» (aversión) y «phon» (sonido), que significa aversión al sonido, y fue sugerido por M. M. Jastreboff y Jastreboff (2002). Se refiere a una afección en la que los pacientes experimentan reacciones negativas (ira, malestar, aversión, etc.) en respuesta a sonidos específicos de su entorno (respiración, chasquido de bolígrafo, tecleo, deglución, etc.; M. M. Jastreboff y Jastreboff, 2002). La misofonía suele empezar en la niñez o en la adolescencia y la edad de inicio que se notifica con mayor frecuencia es en torno a los 12 años (Edelstein et al., 2013; Kumar et al., 2014; Schröder et al., 2013). Debido a que los sonidos desencadenantes son impredecibles en cuanto al momento de su presentación, el paciente suele experimentar ansiedad, por lo que evita activamente la exposición a los sonidos desencadenantes y tiene una peor calidad de vida (Schröder et al., 2013). En los trabajos publicados de Schröder et al. (2013) también se sugiere que la misofonía persiste y suele empeorar con el paso del tiempo.

Para diagnosticar la misofonía se necesitan un historial del caso detallado y pruebas audiológicas (Palumbo et al., 2018). En el historial del caso se incluyen la evaluación del inicio, los sonidos desencadenantes, las reacciones a estos sonidos y las afecciones comórbidas. Existen varios cuestionarios disponibles para su uso en esta área, si bien ninguno ha sido validado. Aunque no existe ningún consenso sobre el protocolo específico que se debe utilizar para evaluar la misofonía (Palumbo et al., 2018), en una evaluación audiológica se deben incluir los umbrales de tonos puros y los niveles de malestar frente al ruido (LDL, por sus siglas en inglés). Los pacientes que presentan misofonía pueden tener una audición normal o pérdida auditiva, y LDL en el rango normal-reducido (P. J. Jastreboff y Jastreboff, 2013). Se cree que la mayoría de los pacientes con misofonía presentan umbrales auditivos en la región de la audición normal (Schröder et al., 2014). P. J. Jastreboff y Jastreboff (2015) señalaron que cuando la hiperacusia, también conocida como la disminución de la tolerancia al sonido, se presenta con misofonía, los LDL pueden oscilar entre 30 y 120 dB HL, lo que respalda que la evaluación de los LDL por sí sola no es adecuada para diagnosticar la hiperacusia ni la misofonía.

1. J. Jastreboff y Jastreboff (2006) diseñaron un programa terapéutico que se conoce como terapia de reentrenamiento de tinnitus (TRT) para tratar la afección primaria del tinnitus (o acúfenos) y las afecciones secundarias de misofonía e hiperacusia. El protocolo de la terapia consiste en una sonoterapia acompañada de un asesoramiento directivo que se ajusta a las necesidades de cada paciente.

Cuando la hiperacusia y la misofonía están presentes, se recomienda tratar en primer lugar la hiperacusia y después la misofonía (P. J. Jastreboff y Jastreboff, 2015). A los pacientes que presentan misofonía se les indica que eviten el silencio y el uso excesivo de protección auditiva y, en su lugar, se expongan a sonidos agradables para el oído y a sonidos constantes de baja intensidad para disminuir las reacciones negativas a los sonidos desencadenantes (Palumbo et al., 2018). Marsha Johnson desarrolló otro protocolo de tratamiento llamado Protocolo de control de la misofonía (MMP). Basándose en los trabajos publicados de Dozier (2015a), el MMP se adaptó a partir del protocolo TRT, y consta de dos partes. La primera parte consiste en el uso de generadores de sonido (ambientales o «a nivel del oído») para reducir la percepción del sonido misofónico y la segunda parte en 6-12 semanas de terapia (terapia cognitiva-conductual [TCC], o similar) para desarrollar técnicas de afrontamiento y modificar las reacciones negativas a los sonidos desencadenantes (Dozier, 2015a; Duddy y Oeding, 2014). La relajación muscular progresiva, la atención plena (mindfulness), el entrenamiento de la empatía, la tolerancia a la angustia y la TCC también se han documentado en estudios de casos como otras maneras de controlar la misofonía; sin embargo, los estudios de casos de esta naturaleza en la literatura son limitados (Bernstein et al., 2013; Dozier, 2015b; Schneider y Arch, 2017).

Introducción del caso

A «Molly», una niña de 11 años y medio, su pediatra la derivó a nuestra clínica para que se le realizase una evaluación auditiva y una evaluación de misofonía. Molly y su madre notificaron que la misofonía había empezado a los 8 años y el primer sonido desencadenante fue el producido por su madre al comer. Sus padres notificaron que la niña había sufrido acoso pasivo en el colegio anterior, lo que le había generado una gran ansiedad y tics nerviosos. En respuesta al acoso, Molly cambió de colegio pero la misofonía continuó avanzando hasta alcanzar un grado grave y debilitante que afectaba su vida diaria al cumplir 11 años y empezar sexto curso. También se notificó que Molly sufría migrañas diarias en esa época que se trataban con éxito con antihistamínicos; sin embargo, al cesar las migrañas, los sonidos desencadenantes empeoraron. Molly relataba que, al escuchar los sonidos desencadenantes, sentía reacciones emocionales de ira, acompañadas de aversión y la necesidad de salir y «huir» de la estancia para escapar de la situación. Molly advertía sus respuestas físicas a los desencadenantes de la misofonía, que incluían tensión muscular y síntomas de desasosiego. Una de las estrategias compensatorias que Molly utilizaba en el colegio era el uso de auriculares intraurales para silenciar los desencadenantes de la misofonía; no obstante, señaló que se perdía partes de las clases impartidas por el profesor. En este colegio en concreto se fomentaba el uso de mascar chicle y comer en clase, por lo que el entorno del aula se convirtió en un «ambiente problemático» para Molly, ya que entre sus desencadenantes de misofonía se encontraba el ruido de masticar. El colegio dispuso un «cuarto seguro» en el que Molly se podría refugiar cuando no pudiera tolerar sus desencadenantes de misofonía. Por lo general, Molly permanecía en el aula mientras se impartía la clase y la abandonaba para realizar su trabajo, según notificaron sus padres. Molly contaba también que no podía tolerar comer con su familia, lo que le provocaba sentimientos de culpa y tristeza.

Evaluación de la misofonía

Se pidió a Molly que cumplimentara una serie de formularios de evaluación antes de acudir a nuestra clínica por primera vez. Los formularios de evaluación de la misofonía se pueden descargar en el sitio web del Misophonia Institute (Dozier, 2016). Estos formularios fueron: Misophonia History Questionnaire (Cuestionario de historial de la misofonía), Misophonia Assessment Questionnaire (MAQ, Cuestionario de evaluación de la misofonía), Amsterdam Misophonia Scale (A-MISO-S, Escala de misofonía de Ámsterdam), Misophonia Impact Survey (MIS, Cuestionario del impacto de la misofonía), Misophonia Activation Scale (MAS-1, Escala de activación de la misofonía), Detailed Trigger Inventory (DTI, Inventario detallado de desencadenantes), Misophonia Coping Responses (MCR, Respuestas de afrontamiento de la misofonía) y Misophonia Emotional Responses (MER, Respuestas emocionales de la misofonía). Habría que señalar que no se ha evaluado la fiabilidad ni la validez de estos cuestionarios/escalas y que actualmente no existen evaluaciones validadas para el diagnóstico de la misofonía (Brout y Rosenthal, 2016). A la paciente también se le administró la Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS, Escala revisada de ansiedad y depresión infantil).

MAQ

El MAQ es un cuestionario desarrollado por una audióloga, Marsha Johnson, en el que se plantean preguntas a los pacientes sobre hasta qué punto les afecta la misofonía. La puntuación total se compone de la suma de las puntuaciones e indica la gravedad de la misofonía: 1-21 (leve), 22-42 (moderada) y 43-63 (grave) (Dozier, 2015c). Se debe tener en cuenta que este cuestionario no se debe utilizar para diagnosticar la misofonía, sino para conocer la intensidad de los síntomas y su impacto en la vida de una persona (Brout y Rosenthal, 2016). La puntuación total de Molly en el momento de admisión fue de 44, una puntuación de misofonía «grave».

A-MISO-S

El A-MISO-S es un cuestionario desarrollado por Schröder et al. (2013), que se adaptó a partir de la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown, Goodman et al., 1989) Se trata de una escala de seis ítems, con puntuaciones que oscilan entre 0 y 24. En los seis ítems se pide a los pacientes que puntúen la misofonía con respecto al tiempo, la interferencia, la angustia, la resistencia, el control y la evitación. La puntuación total de Molly en el momento de admisión fue de 16, lo que indica unos síntomas de misofonía «grave». La pregunta final que se plantea al paciente es: «¿Qué sería lo peor que podría pasar si no pudieras evitar los desencadenantes misofónicos?», a lo que Molly respondió: «Me gustaría golpear a la persona los provoca».

MIS

El MIS es una herramienta de asesoramiento desarrollada por Tom Dozier en 2016 con el fin de obtener información sobre el impacto que tiene la misofonía en las relaciones interpersonales, la vida familiar y la vida social, así como en las actividades de ocio, escolares, laborales y personales. El cuestionario consta de cinco preguntas con posibles respuestas desde 0 (ninguno) a 10 (extremo). Este cuestionario sirve de ayuda al clínico para destacar y comentar las diferentes maneras en que la misofonía influye en la vida y en las relaciones del paciente (Pellicori, 2020). En el momento de admisión, Molly informó que la misofonía había interferido en su vida social y sus actividades de ocio con un 7 (gravemente) y en sus deberes escolares con un 9 (gravemente).

MAS-1

La MAS-1 se centra en las reacciones emocionales y físicas que una persona puede experimentar ante un desencadenante específico (Fitzmaurice, 2010). Se puntúa dependiendo de la gravedad, desde el nivel 0, que indica que no existe malestar, hasta el nivel 10, que indica que la persona reacciona con violencia contra una persona, un animal o ella misma. En el momento de admisión, la respuesta emocional de Molly fue de 9, lo que indica «reacción de pánico/furia en pleno apogeo, decisión consciente de no usar la violencia contra la persona desencadenante».

DTI

El DTI es un formulario en el que el paciente enumera el sonido desencadenante, la fuente de procedencia (persona) y las respuestas emocionales y físicas que manifiesta ante el sonido desencadenante de 0 a 10, haciendo referencia a los niveles de gravedad de la MAS-1. En el momento de admisión, la paciente enumeró 11 sonidos desencadenantes e indicó las respuestas emocionales que le provocaban con una puntuación entre 3 y 9. A continuación, los ítems se pueden ordenar jerárquicamente, desde los más molestos a los menos (véase la Tabla 1).

MCR y MER

Los cuestionarios MCR y MER fueron diseñados por Tom Dozier en 2013, para su uso como herramientas de asesoramiento. Pellicori (2020) se refiere al MCR como una evaluación diseñada para que el clínico obtenga más información sobre cómo el paciente afronta la misofonía. El MER es una evaluación diseñada para identificar conductas inadaptadas, además de obtener información adicional sobre la reactividad emocional del paciente ante sonidos desencadenantes específicos (Pellicori, 2020). La respuesta emocional se define como «lo que sientes, no lo que haces». Dado que estos cuestionarios se diseñaron como herramientas de asesoramiento, no existe ninguna escala de puntuación. Basándonos en las respuestas de Molly en el MCR, era evidente que sus principales estrategias de afrontamiento eran «abandonar la estancia» y «huir del desencadenante», en lugar de pedir a las personas en cuestión que dejaran de producir el sonido desencadenante. Las respuestas de Molly en el MER mostraron un gran nivel de angustia, ira y aversión hacia los sonidos desencadenantes, además de sentir miedo, ansiedad y tristeza al experimentarlos.

RCADS

La RCADS (Chorpita et al., 2015) se desarrolló para evaluar la ansiedad y la depresión de niños y adolescentes entre los cursos 3º y 12º (2º curso de bachillerato español). Chorpita et al. explican que la RCADS se divide en subescalas: fobia social, trastorno de pánico, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad por separación, ansiedad generalizada y trastorno obsesivo-compulsivo. A la suma de las puntuaciones brutas de cada subcategoría se le asigna la puntuación T correspondiente. Una puntuación T de 65 o superior indica puntuaciones en el umbral clínico limítrofe (Chorpita et al., 2020). Debido a la naturaleza de la misofonía y a algunas características subyacentes del trastorno obsesivo-compulsivo y a la ansiedad (Cusack et al., 2018; Webber et al., 2014), a Molly se le administró esta prueba en el momento de admisión. Si bien en ninguna subescala se alcanzó el umbral clínico limítrofe, Molly obtuvo la puntuación más alta en fobia social con una puntuación T de 62.

Evaluación audiológica

Se evaluó la timpanometría y Molly presentó timpanogramas de tipo A normales, lo que sugiere una presión normal en el oído medio y un funcionamiento normal de la membrana timpánica. Los umbrales de reflejos acústicos estaban presentes en niveles de sensibilidad normales tanto ipsilateral como contralateralmente en ambos oídos y en todas las frecuencias evaluadas (500, 1000, 2000 y 4000 Hz). Se realizaron pruebas audiométricas en una cabina de sonido con auriculares de inserción. La audiometría de tonos puros indicó una audición bilateral normal (250-8000 Hz) en las pruebas de conducción aérea y ósea, obteniendo el peor umbral a 10 dB (véase la Figura 1). Debido a que Molly utilizaba auriculares intraurales cuando en el entorno los niveles de ruido no eran insoportables y a la posible coocurrencia de hiperacusia, se evaluaron los LDL y se obtuvieron un rango de 65-75 dB en el oído derecho y un rango de 70-85 dB en el oído izquierdo, lo que indica una hiperacusia bilateral.

Recomendaciones de tratamiento e implementación

Molly y sus padres recibieron asesoramiento sobre las opciones de terapia y control, que incluían audífonos con capacidad Bluetooth para su uso como enmascaradores «a nivel del oído», terapia cognitiva conductual (TCC), terapia de reentrenamiento para acúfenos (TRT) y condicionamiento clásico. Se recomendó que Molly y sus padres adoptaran un enfoque multidisciplinar para el tratamiento de la misofonía y que recurrieran a un psicólogo con experiencia en TCC. También se recomendó que se realizase a la niña una evaluación del procesamiento auditivo para descartar un trastorno del procesamiento auditivo, dado que en la literatura se sugiere la posibilidad de un procesamiento auditivo deficiente en personas que presentan misofonía (Pellicori, 2020; Schröder et al., 2014).

Adaptación de audífonos y orientación

Molly y sus padres decidieron recurrir a los audífonos para su uso como enmascaradores «a nivel del oído», lo que nos permitió implementar una variación de la terapia de reentrenamiento para acúfenos (TRT) y del Protocolo de control de la misofonía (MMP). Molly empezó a utilizar audífonos bilaterales de receptor interno Oticon, que se configuraron para su uso como enmascaradores «a nivel del oído», una semana después de la visita de diagnóstico inicial. Siguiendo las recomendaciones de la TRT, se trató en primer lugar la hiperacusia de Molly, con la ganancia en los audífonos ajustada al nivel más bajo posible en lugar de desactivar los micrófonos. Se consideró que ayudaría en la aclimatación a los niveles de ruido diarios normales. Se seleccionó el enmascarador «Ocean 1» por preferencia de la paciente y se aumentó hasta el nivel que le resultaba más cómodo durante la rutina diaria, sin dejar de oír cuando otras personas se dirigían a ella. Al ajustar el nivel del enmascarador, la madre de Molly realizaba determinados sonidos desencadenantes (resoplidos) en la sala de la clínica para asegurarse de que el nivel del enmascaramiento mejoraba la habilidad de Molly de exponerse al sonido desencadenante. Durante la consulta se observaron las reacciones faciales de Molly a los sonidos desencadenantes con y sin el enmascarador encendido. Sus reacciones faciales disminuían visiblemente con el enmascarador encendido. También se le enseñó a utilizar las capacidades de Bluetooth de los audífonos y se le animó a familiarizarse con la aplicación «ReSound Tinnitus Relief» para crear y personalizar los sonidos de enmascaramiento con los que mostraba reacciones positivas y fomentaban la relajación.

Seguimiento a las dos semanas

Molly acudió a la clínica 2 semanas después de recibir la orientación sobre los audífonos. En el registro de datos de los audífonos aparecía que Molly utilizaba enmascaradores 7 horas al día. Notificó que el uso de los enmascaradores y los sonidos de enmascaramiento adicionales de la aplicación «ReSound Tinnitus Relief» le servían de gran ayuda frente a los sonidos desencadenantes de su entorno. Sin embargo, el sonido de «tecleo» en un ordenador seguía siendo un intenso desencadenante que no se podía enmascarar fácilmente. También indicó nuevos sonidos desencadenantes como el chirrido de las zapatillas en el suelo del gimnasio y el eco en aulas/pasillos. No es raro que las personas con misofonía reaccionen ante nuevos sonidos desencadenantes, con mayor frecuencia cuando los sonidos desencadenantes actuales de una persona se asocian con otros sonidos. Según Dozier (2015c), cuando se produce un sonido no desencadenante durante la exposición a un sonido desencadenante o mientras la persona sigue sintiendo malestar o ansiedad por esta exposición, el sonido no desencadenante se puede convertir en un sonido desencadenante. Se aconsejó a Molly que utilizara los enmascaradores durante el día, en lugar de como respuesta ante los sonidos desencadenantes. Se le enseñó a prestar atención para que siempre tuviese de fondo un sonido de enmascaramiento. Se programó una nueva cita para Molly en 2 semanas para realizar otro seguimiento y una evaluación del procesamiento auditivo.

Seguimiento al mes y evaluación del procesamiento auditivo

A Molly le acompañó su padre, que aportó información para la historia clínica. Informó que Molly tenía citas programadas para el mes siguiente con un terapeuta cognitivo-conductual y un consejero profesional y especialista en misofonía. También notificó que Molly seguía acudiendo al aula únicamente cuando se impartían clases y escapaba al «cuarto seguro» unas 4 veces al día cuando no toleraba los sonidos desencadenantes. Molly indicó el comienzo de dos nuevos sonidos desencadenantes (ruido de vajilla y respiración pesada) y que todavía no cenaba con su familia, aunque le gustaría hacerlo. En el registro de datos de los audífonos aparecía que Molly utilizaba el enmascarador 5 horas al día. Se le indicó nuevamente que utilizara el enmascarador de fondo durante todo el día, en lugar de cuando preveía la exposición a los sonidos desencadenantes, lo que aumentó el tiempo de uso. Los micrófonos se desactivaron en los audífonos para que funcionasen únicamente como enmascaradores «a nivel del oído». Se consideró que de esta forma se eliminaría la posibilidad de que los audífonos amplificasen los «nuevos» desencadenantes. A Molly se le volvió a administrar el DTI y se le pidió que puntuase su reacción emocional a cada sonido desencadenante con el enmascarador apagado y encendido (véase la Tabla 2). Los resultados no mostraron ninguna mejoría en su reacción emocional ante los sonidos desencadenantes al utilizar enmascaradores. A continuación, se asesoró a Molly sobre la implementación de técnicas de relajación inmediatamente después de la jornada escolar para desestresarse y prepararse para cualquier sonido desencadenante que pudiera ocurrir durante la rutina de la tarde. Como posibles opciones, se indicaron la atención plena (mindfulness), la relajación muscular progresiva y el yoga. Con esta implementación también podría ser posible alcanzar la meta de cenar en familia. Molly recibió también instrucciones para que apuntase en un diario las técnicas de relajación que utilizaba, durante cuánto tiempo y si observaba alguna mejoría en sus reacciones a los desencadenantes de la misofonía en una escala de 0 a 10 (0 indica ninguna mejoría y 10 una mejoría extrema). En esta visita, a Molly también se le realizó una evaluación del procesamiento auditivo. Con los resultados del procesamiento auditivo se descartó la existencia de un trastorno del procesamiento auditivo. Se recomendó que Molly acudiera al centro para realizar otro seguimiento en un plazo de dos semanas.

Seguimiento a las seis semanas

A Molly le acompañó su padre, que aportó información para la historia clínica. Informó que Molly había mantenido una visita de evaluación inicial con el terapeuta cognitivo-conductual el día anterior. No pensaba que se fuera a incluir en la terapia el tratamiento para la misofonía por el momento. También señaló que la cita con el consejero profesional y especialista en misofonía estaba programada para la semana siguiente. Molly y su padre informaron que no habían apuntado en el diario de misofonía las técnicas de relajación. Molly había escuchado una grabación de meditación que, en su opinión, le había ayudado pero necesitaba que su padre le guiara, porque la grabación contenía demasiada «respiración pesada» que era un desencadenante. En esta cita, el límite superior del control de volumen del enmascarador de acúfenos se incrementó, pasando de +7,5 a +10,5 dB, para que Molly tuviera más flexibilidad y control en el manejo de los sonidos desencadenantes. Se le asesoró sobre el uso del control del volumen del enmascarador y la recepción de sonidos en los audífonos a través de Bluetooth. Según el registro de datos de los audífonos, había utilizado un enmascarador un promedio de 16 horas al día, lo que suponía un gran aumento con respecto a las 5 horas al día documentadas en la cita anterior. Se repasaron con Molly las técnicas de relajación explicadas en la cita anterior. Molly también señaló que le resultaba extremadamente difícil realizar los deberes escolares con la cantidad de clases impartidas en el aula que podía tolerar. En consecuencia, se recomendó que los profesores de Molly comenzaran a darle tareas antes de las clases para que Molly pudiera familiarizarse con ellas y fijarle una meta de las clases a las que debía asistir antes de escapar a su «cuarto seguro». Dado que Molly todavía no cenaba con sus padres, se recomendó que comenzase a hacerlo dándoles la espalda mientras comían, para eliminar cualquier desencadenante visual, utilizando al mismo tiempo los enmascaradores. Se programó una nueva cita al centro para realizar otro seguimiento en un plazo de dos semanas.

Seguimiento a los dos meses

A Molly le acompañó su padre en esta cita, que aportó información para la historia clínica. Molly informó que utilizaba los audífonos como enmascaradores mientras se encontraba en el colegio y que actualmente solo abandonaba el aula una vez al día escapando de los sonidos desencadenantes (anteriormente solo se quedaba en el aula durante la impartición de la clase). Por lo general se quitaba los audífonos cuando llegaba a casa; sin embargo, debido a que su padre padecía una alergia estacional, utilizaba actualmente los enmascaradores para contrarrestar el sonido de «resoplido». Había asistido a la consulta del consejero profesional y especialista en misofonía por primera vez e informó que durante la cita habían hablado de técnicas de relajación y visualización, así como de medicamentos para la ansiedad. Molly decidió no tomar ningún medicamento y centrarse en las técnicas de relajación, tomando un baño relajante después de la jornada escolar para calmar los nervios antes de comenzar a hacer los deberes. También informó que se acostaba a las ocho de la tarde porque se había dado cuenta de que, cuanto más dormía, mejor podía tolerar los sonidos desencadenantes. Continuaba asistiendo a las sesiones de terapia cognitivo-conductual, en las que se le hacían preguntas y se probaban técnicas de visualización. En nuestra cita, Molly indicó que había decidido que cenar con sus padres no fuera una meta, porque le creaba demasiada ansiedad. Se le dio de nuevo un diario de misofonía para que, en las próximas 2 semanas, realizase un seguimiento de la ansiedad y el malestar diarios, así como de las actividades que podrían mejorar su misofonía.

Seguimiento a las diez semanas

Molly cumplimentó el DTI, puntuando su respuesta emocional a los sonidos desencadenantes con el enmascarador encendido y apagado. Solo se observó una ligera mejoría en las puntuaciones de los sonidos desencadenantes con el enmascarador encendido (véase la Tabla 3). No obstante, es importante destacar que Molly informó que los enmascaradores le permiten permanecer en el aula durante toda la jornada escolar sin tener que refugiarse en el «cuarto seguro», si bien todavía le resultaba difícil soportar algunos sonidos. También informó que se sentaba con sus compañeros de clase en el comedor durante el almuerzo y solo se alteraba cuando comían sopa o patatas fritas crujientes. Asimismo, utilizaba técnicas de relajación 2 o 3 veces por semana y continuaba acudiendo a las sesiones con el terapeuta cognitivo-conductual. Basándonos en la actitud general de Molly y en cómo se desenvolvía en el colegio, se acordó que la próxima cita de seguimiento sería en un plazo de 3 meses. Molly no continuó recibiendo servicios en nuestra clínica después del seguimiento a las 10 semanas.

Discusión

Si bien no existen cuestionarios/evaluaciones de misofonía validados, las evaluaciones mencionadas se pueden utilizar como herramientas para documentar la gravedad y los desencadenantes de la misofonía. En el plan de esta paciente se incluía una nueva cita de seguimiento a los seis meses para volver a administrarle todos los documentos de evaluación de la misofonía. Sin embargo, la paciente no acudió a esta cita. Pudo deberse a los resultados positivos observados en el seguimiento a las 10 semanas, con el uso de los enmascaradores «a nivel del oído» y las técnicas de relajación que permitían que la niña permaneciese en el aula durante toda la jornada. Se supuso que en el DTI se mostraría un progreso en las puntuaciones de Molly de los sonidos desencadenantes durante el tratamiento; sin embargo, estas puntuaciones no cambiaron significativamente. Este estudio de caso de misofonía es similar a otro tratado con TCC, en el que al paciente los sonidos desencadenantes le seguían resultando desagradables pero ya no obstaculizaban sus habilidades sociales o laborales (Bernstein et al., 2013). Por lo tanto, sería beneficioso elaborar un cuestionario en el que se evaluase la tolerancia del paciente a los sonidos desencadenantes a lo largo del tiempo. Los cuestionarios MAQ y A-MISO-S se han utilizado para documentar el progreso en otros estudios de casos de misofonía (Schneider y Arch, 2017), por lo que se recomiendan con esta finalidad. La mejora principal del estudio de caso presentado es que, al comienzo del tratamiento, Molly solo podía permanecer en el aula durante la impartición de la clase. Después de 10 semanas de utilizar enmascaradores «a nivel del oído», podía permanecer en el aula durante toda la jornada escolar sin tener que «escapar de los sonidos desencadenantes». Si bien sus puntuaciones de los sonidos desencadenantes en el DTI no mostraron ninguna mejora sustancial, su habilidad para tolerarlos fue mejorando a medida que mantenía el control durante una jornada escolar normal, lo que respalda los beneficios de utilizar una combinación de sonoterapia y estrategias de afrontamiento para controlar la misofonía.

Bibliográfias

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Este artículo se publicó en THE ASHA SPECIAL INTEREST GROUPS en Diciembre 2021, vol. 6 (1526-1532).