Seguimiento del cribado auditivo en período neonatal: Factores que afectan a la adaptación de audífonos a los 6 meses de edad

Lynn Spivak
Heidi Sokol
Charles Auerbach
Stella Gershkovich
Long Island Jewish Medical Center, New Hyde Park, NY.

Objetivo: Determinar hasta qué punto se está consiguiendo el objetivo de adaptación de audífonos a los 6 meses de edad e identificar las barreras para alcanzar ese objetivo.

Método: Se recogieron las historias de cribado y seguimiento de 114.121 recién nacidos en 6 hospitales durante un período de 6 años. Los niños diagnosticados de hipoacusia permanente con necesidad de amplificación se clasificaron como adaptación a tiempo, adaptación tardía o perdidos para el seguimiento. Se identificaron empíricamente siete factores como barreras potenciales para la intervención en el momento adecuado.

Resultados: El 91% de los niños derivados volvieron para la evaluación de seguimiento. Se adaptaron audífonos en 107 de los 192 niños que requerían amplificación. Al 39% se les adaptó a tiempo y al 61% se les adaptó tardíamente o se perdieron para el seguimiento. La hipoacusia unilateral y el diagnóstico tardío fueron factores de predicción estadísticamente significativos (p < 0,0001) de la pérdida para el seguimiento. La hipoacusia unilateral conductiva y la cobertura de Medicaid fueron también factores de predicción estadísticamente significativos (p < 0,0001) de la pérdida para el seguimiento.
Conclusión: La elevada tasa de retorno para seguimiento no garantiza la adaptación de audífonos a los 6 meses de edad. Los niños con hipoacusia unilateral son los que tienen un riesgo especial de perderse para el seguimiento.

Palabras clave: cribado auditivo neonatal, audífonos, detección auditiva e intervención tempranas.

De acuerdo con la declaración de consenso de 1993 de los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH), el programa de detección auditiva e intervención tempranas (Early Hearing Detection and Interventio, EHDI) de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades han elaborado una serie de objetivos a nivel nacional para la detección e intervención tempranas de la hipoacusia (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2006). Los tres primeros objetivos se conocen como el plan 1-3-6 y recomiendan la evaluación al cumplir 1 mes de edad, el diagnóstico a los 3 meses y la intervención a los 6 meses de todos los niños diagnosticados. El Comité Conjunto sobre Audición Infantil (JCIH) ha refrendado estos objetivos y ha recomendado una serie de puntos de referencia para su logro. Cribado neonatal durante el primer mes en el  95% de todos los nacimientos. Diagnóstico del 90% de todos los niños derivados del programa de cribado al cumplir los 3 meses. Adaptación de audífonos en el 95% de todos los niños diagnosticados con hipoacusia permanente a los 6 meses (JCIH, 2007). La adherencia al plan 1-3-6 garantiza que los niños con trastornos auditivos reciban la intervención adecuada al cumplir los 6 meses, aspecto que ha demostrado ser crítico para el desarrollo de unas capacidades de comunicación, cognitivas y sociales óptimas (Moeller, 2000; Yoshinaga-Itano, Sedey, Coulter & Mehl, 1998).

Desde la declaración de consenso de los NIH de 1993 sobre el cribado de los recién nacidos, se han ido haciendo constantes progresos para conseguir el primer objetivo del EHDI. Actualmente, en 46 estados, tres territorios y en el Distrito de Columbia es obligatorio realizar un cribado de los recién nacidos y en los Estados Unidos entre el 92% y el 95% de los recién nacidos son sometidos al cribado (CDC, 2008; National Center for Hearing Assessment and Management, 2007). Extensos estudios multihospitalarios han demostrado repetidamente que es factible el cribado auditivo neonatal universal y que se pueden conseguir tasas de derivación y pérdida bajas (Liu, Farrell, MacNeil, Stone & Barfield, 2008; Norton et al., 2000; Spivak et al., 2000). Desde que se estableció el programa de cribado de los recién nacidos, también se ha demostrado la efectividad de este programa por la disminución de la edad de diagnóstico y de la edad de adaptación de audífonos (Canale et al., 2006; Durieux-Smith, Fitzpatrick & Whittingham, 2008; Harrison, Rous, & Wallace, 2003; Lieu et al., 2006).

La consecución de altas tasas de retorno de los niños derivados y el inicio de la intervención temprana para los diagnosticados con hipoacusia sigue siendo, sin embargo, un desafío. A nivel nacional, se ha informado de que aproximadamente el 46% de los niños derivados desde los programas de cribado auditivo neonatal se pierden para el seguimiento (CDC, 2006). La identificación positiva de niños con trastornos auditivos al nacimiento a través del programa de cribado neonatal sin un seguimiento efectivo que incluya una reevaluación, la evaluación diagnóstica y la intervención adecuada anula el objetivo del programa de cribado. Por este motivo, últimamente se ha desviado la atención del objetivo ya alcanzado de cribado cuando los niños cumplen 1 mes hacia la tarea más complicada de garantizar un seguimiento puntual y efectivo.

Para idear un plan que logre los objetivos del plan 1-3-6 del EHDI, es necesario reconocer los factores que aumentan el riesgo de una intervención tardía y la pérdida para el seguimiento. Una serie de estudios realizados con muestras de población altas han intentado identificar las barreras para la intervención temprana analizando los resultados de los programas de cribado auditivo neonatal. Varios estudios que investigan los factores asociados con el seguimiento tardío han determinado que el tratamiento en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) afecta significativamente a la probabilidad de que se haga un seguimiento tardío del niño (Durieux-Smith et al., 2008; Prieve et al., 2000; Uus & Bamford, 2006). El diagnóstico de la hipoacusia leve y moderada también está significativamente asociado a la adaptación tardía de audífonos (Durieux-Smith et al., 2008; Harrison et al., 2003; Uus & Bamford, 2006).

Los investigadores que han investigado la pérdida para el seguimiento han identificado varios factores de riesgo asociados a la probabilidad de no cumplimiento con el proceso de seguimiento. Los posibles puntos de pérdida para el seguimiento incluyen los períodos de cribado hospitalario hasta la reevaluación ambulatoria, la reevaluación ambulatoria hasta la evaluación diagnóstica y el diagnóstico hasta la intervención, como la adaptación de audífonos y la terapia. Los factores de riesgo identificados en la pérdida para el seguimiento en cualquiera de estos puntos incluyen factores socioeconómicos (como cobertura por seguros de salud, pobreza o raza), factores maternos (como edad, educación o cuidados prenatales), factores de salud (como bajo peso al nacimiento, cirugía neonatal o ventilación mecánica) y disponibilidad de un centro de seguimiento (Folsom et al., 2000; Liu et al., 2008; Oghalai, Chen, Brennan, Tonini & Manolidis, 2002; Prince, Miyashiro, Weirather & Heu, 2003). El diagnóstico de grados más leves de hipoacusia y la hipoacusia unilateral también se asociaron a la pérdida para el seguimiento (Dalzell et al., 2000; Lieu et al., 2006; Liu et al., 2008). Aunque existen datos comunes entre los factores de riesgo descritos en los diferentes estudios, no existe un acuerdo total sobre la importancia relativa de cada uno de ellos sobre la adaptación de audífonos tardía o la pérdida para el seguimiento. Algunos programas han conseguido mejorar los resultados de seguimiento implementando sistemas eficientes de rastreo y contacto que se basan en datos poblacionales (Liu et al., 2008; Uus & Bamford, 2006). Sin embargo, existen factores que seguirán estando fuera del control incluso del programa de seguimiento más eficiente. Factores como el retraso en el diagnóstico debido a la salud del niño o la necesidad de múltiples citas para llegar al diagnóstico cuando un niño es demasiado activo para llevar a cabo la prueba de potenciales evocados seguirán siendo posiblemente barreras para lograr el objetivo de adaptación de audífonos a los 6 meses de edad.

El objetivo del presente estudio era arrojar luz sobre las causas de la intervención tardía y la pérdida para el seguimiento examinando las estadísticas de seguimiento de un extenso programa de cribado auditivo neonatal realizado en varios hospitales durante un período de 6 años. En este estudio había un interés especial por la tasa de consecución del objetivo del EHDI de adaptación audífonos a los 6 meses de edad. Se revisaron las historias de los niños derivados desde el programa de cribado neonatal para determinar hasta qué punto se había conseguido el objetivo e identificar los factores asociados al fracaso de conseguir este objetivo.

Método

Se analizaron las historias de cribado auditivo neonatal de seis hospitales en un extenso sistema de salud suburbano situado en Long Island, NY. Todos los cribados auditivos neonatales de los hospitales del sistema estaban coordinados y eran supervisados por el centro de audición y lenguaje del sistema que era además el responsable de la recogida de datos de cada hospital. El grupo de hospitales estaba constituido por dos hospitales terciarios de gran tamaño separados por unos 5 kilómetros y cuatro hospitales locales más pequeños situados en un radio de unos 55 kilómetros de los hospitales terciarios. Tanto los hospitales terciarios como los locales disponían de servicios de maternidad que incluían UCIN y sala de recién nacidos. Los hospitales terciarios eran centros perinatales regionales designados (Hospitales 1 y 2 en la Tabla 1) capaces de proporcionar todos los servicios y experiencia requerida para las mujeres con las enfermedades más graves o con un embarazo de riesgo y para los recién nacidos. Los cuatro hospitales locales tenían UCIN de nivel II (Hospitales 3-6) capaces de proporcionar atención a los recién nacidos de riesgo moderado. Las tareas de seguimiento de todos los hospitales fueron llevadas a cabo por audiólogos pediátricos experimentados del centro de audición y lenguaje localizado en uno de los hospitales terciarios (Hospital 1). Dos miembros del personal de administración del centro de audición y lenguaje participaron en el programa de cribado y eran los responsables de la recogida de datos de todo el sistema, el seguimiento de los recién nacidos, el calendario de citas y el seguimiento de los pacientes que no acudían a dichas citas. El centro de audición y lenguaje atiende a los pacientes de todos los hospitales del sistema, así como a otros hospitales del área que no pertenecen al sistema. Para estos análisis sólo se incluyeron las historias de los niños nacidos y evaluados en los seis hospitales del sistema.

Todos los hospitales utilizaron un protocolo de cribado similar de dos fases consistente en una prueba de evaluación mediante emisiones otoacústicas evocadas transitorias (EOAE) seguida de una prueba de respuesta auditiva automatizada troncoencefálica (A-ABR) si el recién nacido había sido derivado tras la evaluación EOAE. Una evaluación A-ABR positiva en uno o ambos oídos se consideraba cribado positivo y el niño se derivaba para una nueva evaluación ambulatoria en las 4 semanas siguientes al alta. La población diana para el programa de cribado incluía niños con hipoacusia de leve a profunda. La reevaluación tenía lugar o en el hospital de nacimiento (Hospitales 3, 4 y 6) o en el centro de audición y lenguaje (Hospitales 1, 2 y 5). Los niños que no pasaban la reevaluación eran citados para una evaluación diagnóstica completa en el centro de audición y lenguaje. La excepción a este protocolo la constituían aquellos niños con riesgo de hipoacusia, principalmente a los que se les dio el alta de la UCIN. Estos niños no se evaluaron de nuevo pero se les derivó inmediatamente para una evaluación diagnóstica completa en la primera visita ambulatoria.

La evaluación diagnóstica de los niños menores de 6 meses consistía en los umbrales de respuesta auditiva troncoencefálica (ABR) provocada por chasquidos-click y tonos, timpanometría utilizando un tono de prueba de 1000 Hz y emisiones otoacústicas. Se obtenían los umbrales ABR de conducción ósea si los umbrales de conducción aérea eran inferiores a 20 dB nPA. También se evaluó a los niños de 6 meses de edad (corregida) o más con audiometría con refuerzo visual.

Los indicadores de calidad utilizados para evaluar los resultados del programa de cribado de cada hospital eran el porcentaje de recién nacidos evaluados, el porcentaje de recién nacidos derivados y el porcentaje de recién nacidos que vuelven para el seguimiento (véase la Tabla 1). Se calculó el número y porcentaje de niños diagnosticados con hipoacusia permanente que requería amplificación y las edades del diagnóstico. La pérdida auditiva permanente se definió como pérdida auditiva neurosensorial bilateral o unilateral y pérdida auditiva conductiva que no se podía corregir ni médicamente ni quirúrgicamente a los 6 meses de edad. También se calculó el número y porcentaje de niños a los que se les adaptaron audífonos y las edades de adaptación. Los criterios para la recomendación de la amplificación eran dos o más umbrales de conducción aérea en uno o en los dos oídos de 30 dB PA o mayor (estimado a partir los umbrales ABR u obtenidos por audiometría con refuerzo visual) en frecuencias de 500 a 4000 Hz. Para los análisis estadísticos, el grado de pérdida auditiva se clasificó como ligera/moderada (umbrales entre 30 y 60 dB PA) o severa/profunda (umbrales iguales o superiores a 65 dB PA). Una pérdida auditiva con caída que atravesaba a ambas categorías se clasificaba en la categoría de severa/profunda si al menos dos umbrales entraban en el intervalo de severa.

Se analizaron las historias de los niños diagnosticados con pérdidas auditivas permanentes y derivados para amplificación para determinar si se había realizado la adaptación de la amplificación y el momento en que se realizaba. Se identificaron tres grupos de niños en cuanto al momento de adaptación de audífonos: niños a los que se les adaptó en el momento adecuado (a la edad de 6 meses corregida), tarde (después de los 6 meses de edad corregida) o a los que no se les adaptó nunca (pérdida para el seguimiento). Se analizaron los datos demográficos y de los pacientes disponibles para determinar si  había alguna característica distintiva entre niños en estos tres grupos que pudieran arrojar una tipología de factores de riesgo de adaptación tardía de audífonos o de pérdida para el seguimiento. Se analizaron las siguientes variables: tipo de servicios de maternidad (sala de recién nacidos o UCIN), tipo de seguro (Medicaid  o privado), edad al diagnóstico (antes o después de los 3 meses de edad), distancia entre el centro de seguimiento y el domicilio (más o menos de 40 km.), tipo de pérdida auditiva (neurosensorial o conductiva), gravedad de la hipoacusia (ligera/moderada o severa/profunda) y lateralidad de la hipoacusia (bilateral o unilateral). Para el análisis de los datos se utilizó la aplicación informática StataCorp Versión 10.0 (2007). La significación estadística se definió como un nivel alfa de 0,05.

Resultados

En la Tabla 1 se muestran las estadísticas de cribado y seguimiento de cada uno de los seis hospitales. Entre 2001 y 2006 se evaluó a un total de 114.121 niños, lo que representa el 99,8% de los nacimientos en los seis hospitales durante este período de tiempo. La tasa global de derivación fue 1,2% (1.339 niños). Un total de 1.222 niños volvieron para el seguimiento, con una tasa de retorno en todo el sistema del 91,3%. En este grupo, 855 niños (70% de los niños derivados) tenían audición normal y se retiraron del programa. Veintisiete niños (2,2%) se perdieron para el seguimiento después de no pasar la evaluación de seguimiento ambulatoria. Los 340 niños restantes (0,3% de los niños evaluados) que completaron el proceso diagnóstico fueron diagnosticados de pérdida auditiva permanente o transitoria. De estos, a 192 (0,17% de los niños evaluados) se diagnosticó una pérdida auditiva permanente, clasificándolos como candidatos para la adaptación de audífonos. El grupo candidato para los audífonos estaba constituido por 165 niños con pérdida auditiva neurosensorial, entre ellos 3 niños diagnosticados de neuropatía/disincronía auditiva (NA). También había 27 niños con pérdida auditiva conductiva persistente o permanente. Estos niños se incluían en una o más de las siguientes categorías: alto riesgo quirúrgico (12 niños), el médico había recomendado esperar para iniciar el tratamiento (10 niños), canales auditivos pequeños (9 niños), anomalías craneofaciales (4 niños) y atresia bilateral (2 niños).

La edad del diagnóstico de los 192 niños con pérdida auditiva permanente oscilaba desde las 0,42 semanas de edad corregida hasta las 208 semanas, con una mediana de la edad de 8,7 semanas (intervalo intercuartil [IIC] = 9,3 semanas). Los restantes 148 niños no se consideraron candidatos para la adaptación de audífonos por las siguientes razones: pérdida auditiva conductiva tratable médicamente (120 niños), complicaciones médicas graves que descartaban la adaptación de audífonos (14 niños) o fallecimiento (2 niños). También se incluyeron en el grupo de no candidatos 12 niños con atresia unilateral en los cuales el oído afectado mostraba una pérdida grave o profunda y no se consideraba un buen candidato para la amplificación. Nuestra política en el momento de esta recogida de datos no era la amplificación de la conducción ósea en el lado atrésico en niños con un oído normal.

Se adaptaron audífonos en 107 de los 192 candidatos que completaron el seguimiento. En 75 de los candidatos a llevar audífonos (39%) se realizó la adaptación a tiempo, a 32 (17%) se les adaptaron tarde y a 85 niños (44%) se les perdió para el seguimiento después del diagnóstico y antes de la adaptación de audífonos. La distribución de edades para la adaptación de audífonos era amplia, desde 3,1 semanas hasta 247 semanas. La mediana de la edad de adaptación de audífonos era 35,1 semanas (IIC = 21,7 semanas).

Se determinaron empíricamente siete factores que potencialmente afectaban a la adaptación de audífonos. Estos factores eran tipo de servicios de maternidad (sala de recién nacidos o UCIN), tipo de seguro (Medicaid o privado), distancia entre el centro de seguimiento y el domicilio (más o menos de 40 km.). Edad del diagnóstico (antes o después de los 3 meses de edad), tipo de hipoacusia (neurosensorial o conductiva), gravedad de la hipoacusia (ligera/moderada o severa/profunda) y lateralidad de la hipoacusia (bilateral o unilateral). La Tabla 2 muestra la mediana y la media de la edad al diagnóstico para los niños de cada categoría. La Tabla 3 muestra la mediana y la media de la edad de la adaptación de audífonos para los niños de cada categoría. Primero se examinó la relación entre la adaptación de audífonos y los siete factores analizando las diferencias en las proporciones de las categorías de adaptación de audífonos en función de los análisis de chi cuadrado de cada factor por separado. La Tabla 4 muestra la distribución de los niños en cada categoría.

Había diferencias significativas entre las proporciones de adaptaciones de audífonos categorizadas y el momento del diagnóstico, x² (2, N = 192) = 9,438, p = 0,009, tipo de pérdida auditiva, x² (2, N = 192) = 9,628, p = 0,008 y lateralidad de la hipoacusia, x² (2, N = 192) = 33,518, p < 0,0001. La adaptación de audífonos en el momento adecuado y la pérdida para el seguimiento estaban significativamente relacionadas con el diagnóstico de la pérdida auditiva a los 3 meses de edad, x² (2, N = 192) = 9,438, p = 0,009. De los 138 niños diagnosticados a tiempo, el 46% recibieron audífonos a los 6 meses de edad. En contraposición, sólo en el 22% de los niños diagnosticados tardíamente se les adaptó a tiempo. La tasa de pérdida para el seguimiento era significativamente mayor para los niños a los que se les había diagnosticado tarde (54%) comparado con niños diagnosticados en el momento adecuado (41%). Los niños con pérdida auditiva neurosensorial tenían más probabilidades de que se les adaptase a tiempo y menos probabilidades de que se les perdiese para el seguimiento que los niños con pérdida auditiva conductiva, x²(2, N = 192) = 9,628, p = 0,008. Al 43% de los niños con deficiencia auditiva neurosensorial se les adaptaron audífonos a tiempo en comparación con sólo el 15% de los niños con pérdida auditiva conductiva. También había una mayor tasa de pérdida para el seguimiento entre niños con pérdida auditiva conductiva (70%) comparado con los niños con deficiencia auditiva neurosensorial (40%). Los niños con pérdida auditiva bilateral tenían más probabilidades de que se les adaptasen audífonos a tiempo y menos probabilidades de que se les perdiese para el seguimiento que los niños con pérdida auditiva unilateral, x² (2, N = 192) = 33,518, p < 0,0001. Al 48% de los niños con deficiencia auditiva bilateral se les adaptaron audífonos a tiempo, en comparación con el 2,6% de los niños (un niño) con hipoacusia unilateral. Había una tasa muy elevada de pérdida para el seguimiento entre niños con pérdida auditiva unilateral (84%) comparado con una tasa del 34% de pérdida para el seguimiento entre los niños con deficiencia auditiva bilateral.

Cuando la hipoacusia se definía como ligera/moderada o severa/profunda, el grado de pérdida auditiva no era un factor de predicción significativo de adaptación tardía de audífonos o de pérdida para el seguimiento. Se dudaba de si las dos grandes categorías de pérdida auditiva podrían haber enmascarado el efecto del grado de deficiencia auditiva. Por consiguiente, se llevó a cabo un análisis adicional para analizar más detalladamente el efecto del grado de la pérdida auditiva sobre la cronología de la adaptación de audífonos y la pérdida para el seguimiento. En este análisis los datos se separaron en tres grados de pérdida auditiva basándose en el promedio de tono puro (PTP). La pérdida auditiva ligera se definió como PTP entre 20 y 45 dB, la pérdida auditiva moderada se definió como PTP entre 50 y 70 dB y la pérdida auditiva severa se definió como PTP mayor de 70 dB. Los resultados de un análisis chi cuadrado no mostraron ninguna diferencia significativa en la cronología de la adaptación o de la pérdida para el seguimiento entre aquellas categorías más estrechamente definidas de deficiencia auditiva, x² (4, N = 192) = 4,27, p = 0,371.

Se utilizó la regresión logística multinomial para examinar las sietes variables de predicción de adaptación audífonos a un niño o de pérdida para el seguimiento. Este método proporciona el cociente de riesgo relativo entre la ocurrencia o no ocurrencia de un resultado (adaptación de audífonos a tiempo o tardíamente) y un resultado base (pérdida para el seguimiento) basándose en la influencia de las variables de predicción (covariables). La justificación para usar esta técnica era el desarrollo de un perfil de aquellos pacientes con el mayor riesgo de no cumplimiento.

Los resultados de la regresión logística multinomial se presentan en la Tabla 5. El modelo global era estadísticamente significativo (x²= 80,82, p < 0,0001). La primera parte de la tabla compara el riesgo de que a un niño al que se le adaptan los audífonos en el momento oportuno se le pierda para el seguimiento. La segunda parte compara el riesgo de que a un niño al que se le adaptan tardíamente los audífonos se le pierda para el seguimiento. La columna de cociente de riesgo relativo indica el grado en el cual una covariable aumenta o disminuye la probabilidad de que a un niño al que se le adapten a tiempo o tardíamente los audífonos se pierda para el seguimiento. Un cociente de riesgo relativo de 1 indica probabilidades similares o ninguna diferencia. Para el “modelo a tiempo”, el riesgo de perderse para el seguimiento de los niños a los que se diagnosticó oportunamente se reduce un 75% (p < 0,001). El riesgo de perderse para el seguimiento también se reduce un 99% (p < 0,001) cuando la pérdida auditiva es bilateral. La presencia de deficiencia auditiva neurosensorial disminuye la probabilidad de que un paciente se pierda para el seguimiento en un 87% (p < 0,001). Los niños cubiertos por un seguro privado también tienen un 59% menos de probabilidades de perderse para el seguimiento (p < 0,05). Para el modelo de adaptación tardía, la lateralidad de la pérdida auditiva era el único factor estadísticamente significativo (p < 0,001). Aunque se les adaptasen los audífonos tardíamente, los niños con una pérdida auditiva bilateral tienen un 79% menos de probabilidades de perderse para el seguimiento.

Se calculó la probabilidad de pérdida para el seguimiento para cada uno de los factores estudiados y se muestra en la Figura 1. Una probabilidad cercana a 0 indica poca o ninguna probabilidad de que un niño no cumpla. Por el contrario, a medida que la probabilidad aumenta hasta 1, hay más probabilidades de que un niño no cumpla. Como se puede ver en la Figura 1, la probabilidad de pérdida para el seguimiento es significativamente mayor si los niños tienen pérdida auditiva unilateral, conductiva, diagnóstico tardío o cobertura con Medicaid.

Discusión

En este estudio, el 99,8% de los niños fueron evaluados antes del alta de la sala de recién nacidos o de la UCIN. En general, el programa de cribado auditivo neonatal del sistema hospitalario tiene unas tasas de derivación y pérdida que están perfectamente dentro de los valores de referencia aceptados establecidos por el JCIH (2007). Una de las ventajas de este estudio era la disponibilidad de un gran conjunto de datos procedentes de un programa efectivo de evaluación sistemática que contaba con una elevada tasa de seguimiento. Más del 90% de los niños derivados desde el programa de cribado hospitalario volvieron para la evaluación de seguimiento. Por consiguiente, teníamos una muestra grande de niños derivados a los que se les había diagnosticado una pérdida auditiva. Esto nos brindó la oportunidad de analizar las razones por las que no se consiguió el objetivo último de adaptación a tiempo de los audífonos. Hemos demostrado que una elevada tasa de retorno para la evaluación hospitalaria no implica necesariamente que se consiga el objetivo del EHDI de adaptación de audífonos a los 6 meses de edad. En este estudio, sólo al 39% de los niños diagnosticados con problemas de audición que requerían amplificación se les adaptaron audífonos en el momento adecuado. Al resto de los niños se les adaptaron tardíamente (17%) o se perdieron para el seguimiento (44%).

Se analizaron siete factores de riesgo posibles para la adaptación tardía de audífonos y de pérdida para el seguimiento (tipo de servicios de maternidad, tipo de seguro, edad del diagnóstico, distancia entre el centro de seguimiento y el domicilio, y el  tipo, grado y lateralidad de la pérdida auditiva). Estos factores se eligieron basándose en una investigación previa que examinaba las barreras para el seguimiento, en los factores que empíricamente parecían ser barreras potenciales para el seguimiento y en la disponibilidad de datos en las historias del seguimiento de los niños participantes en este estudio. Aunque los resultados de este estudio respaldaban la inclusión de algunos factores identificados previamente en la tipología de los factores de riesgo de fracaso del seguimiento, los resultados no coincidían plenamente con los estudios previos. Las posibles razones de estos resultados contradictorios son las siguientes.

Tipo de servicios de maternidad

La falta de efecto significativo del tipo de servicios de maternidad sobre la adaptación tardía de audífonos contrastaba con lo observado en los estudios que demostraban la existencia de una asociación significativa entre el tratamiento en la UCIN y la adaptación tardía de audífonos (Dalzell et al., 2000; Durieux-Smith et al., 2008; Uus & Bamford, 2006). Los antecedentes de tratamiento en la UCIN estaban relacionados con retrasos en los servicios de seguimiento porque estos niños tenían probablemente problemas de salud y de desarrollo importantes que limitaban su disponibilidad para el seguimiento. La edad media del diagnóstico en este estudio era ligeramente superior para los niños de la UCIN (13 semanas) en comparación con la de los niños de la sala de recién nacidos (12 semanas), aunque no era estadísticamente significativo. Sin embargo, al igual que en los resultados observados en los estudios previos, en los niños de la UCIN se observaba una tendencia a la adaptación de audífonos más tarde que en el caso de los niños sanos (Dalzell et al., 2000). El presente estudio descubrió una diferencia de 10 semanas entre la edad media de la adaptación de audífonos en los niños de la UCIN (40 semanas) y los niños de la sala de recién nacidos (30 semanas), aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística. Una posible razón de este hallazgo era el uso de edades corregidas para los niños prematuros de este estudio, que tendía a compensar las diferencias en edad entre niños sanos y los ingresados en la UCIN. Otra razón podría haber sido la diferencia en los protocolos de seguimiento utilizados para los niños de alto riesgo y los sanos. Debido a la mayor probabilidad de detectar hipoacusia entre los niños de alto riesgo, se programó una evaluación diagnóstica completa para los niños de la UCIN en lugar de una reevaluación en su primera visita ambulatoria. Eliminar la etapa extra de reevaluación ambulatoria en el protocolo de la UCIN, habría tenido el efecto de acelerar el proceso diagnóstico y esto habría compensado otros factores que habitualmente tienden a retrasar el diagnóstico. Este resultado coincidía con el de Canale et al. (2006), que utilizaba protocolos similares a los del estudio actual para los pacientes de alto riesgo y sanos. Estos investigadores señalaron que la práctica de eliminar la reevaluación ambulatoria en los niños de alto riesgo tenía como resultado que los niños de alto riesgo se diagnosticaran antes que los niños sanos. Aunque no era una diferencia estadísticamente significativa, la mayor diferencia en cuanto a edad de adaptación entre los niños de la UCIN y los sanos en el presente estudio sugiere que los niños de la UCIN siguen teniendo un mayor riesgo de que la adaptación de audífonos sea tardía a pesar de la alteración del protocolo de seguimiento.

No encontramos ninguna diferencia significativa entre los niños de la UCIN y los de la sala de recién nacidos en la probabilidad de perderlos para el seguimiento. Esta observación contrastaba con la investigación previa en la que se observaba un mayor riesgo de pérdida para el seguimiento entre los niños sanos, presumiblemente debido al menor grado de preocupación entre los padres de estos niños. Prieve et al. (2000), por ejemplo, descubrieron que los niños de la sala de recién nacidos tenían más probabilidades de perderse para el seguimiento que los niños de la UCIN. Liu et al. (2008) describieron un grupo de niños de alto riesgo más definido y observaron que los niños con un peso normal al nacimiento tenían 2,1 veces más probabilidades de perderse para el seguimiento que los niños con bajo peso al nacimiento. En contraste con estos resultados, Prince et al. (2003) describieron que, en su estudio, los niños con bajo peso al nacimiento tenían el doble de probabilidades de perderse para el seguimiento en comparación con los niños con peso normal al nacimiento. Por consiguiente, en la literatura existen discrepancias en cuanto a la relación entre factores de riesgo neonatal (tratamiento en la UCIN o bajo peso al nacimiento) y la pérdida para el seguimiento.

La ausencia de diferencias significativas en la pérdida para el seguimiento entre los niños de la UCIN y los niños sanos en el estudio actual podría haberse debido a la heterogeneicidad de la población de la UCIN. Este estudio incluyó niños de hospitales de la comunidad con UCIN de nivel II, así como los tratados en hospitales terciarios designados como centros perinatales regionales. El estado clínico de los niños de la UCIN variaba entre aquellos que requerían ciclos cortos de tratamiento antibiótico y los que requerían procedimientos de emergencia vitales, como la oxigenación con membrana extracorpórea. Además, la duración de la permanencia en la UCIN en el presente estudio variaba desde unos pocos días hasta varios meses, lo que también tendría un impacto sobre las variables del estudio. Por lo tanto, la categoría de la UCIN también podría ser demasiado amplia como para dar una idea de las razones de la pérdida para seguimiento entre los niños de alto riesgo. Folsom et al. (2000), por ejemplo, encontraron diferencias en los patrones de seguimiento entre los niños de alto riesgo de su estudio. Los niños de alto riesgo que requerían cirugía durante el período neonatal tenían más probabilidades de perderse para el seguimiento; sin embargo, los niños que requerían ventilación mecánica tenían más probabilidades de cumplir con el seguimiento. Una serie de análisis futuros que definan de manera más precisa la población de la UCIN de acuerdo con factores de riesgo específicos (como diagnóstico, peso al nacimiento y ventilación mecánica) podría desvelar indicadores mejores del nivel de riesgo de la pérdida para el seguimiento.

Grado de hipoacusia

El objetivo del programa de cribado era identificar a los niños con pérdida auditiva ligera a profunda, aunque una investigación anterior había demostrado que la actual tecnología de detección posiblemente no detectase la pérdida auditiva ligera (Norton et al., 2000; White et al., 2005). Por lo tanto, es posible que en el cribado se pasaran por alto algunos niños con afectación auditiva leve, por lo que la pérdida auditiva ligera posiblemente no esté suficientemente representada en este estudio. Varios estudios han descubierto que existía una tendencia hacia la adaptación tardía en aquellos niños con grados de pérdida auditiva más leve en comparación con aquellos niños con grados más severos, con un riego significativamente mayor de perderlos para el seguimiento (Dalzell et al., 2000; Harrison et al., 2003; Liu et al., 2008; Uus & Bamford, 2006). No observamos ningún efecto significativo del grado de pérdida auditiva sobre el momento de adaptación de audífonos ni sobre la pérdida para el seguimiento. La pérdida auditiva ligera/moderada y severa/profunda mostraban la misma probabilidad de adaptación a tiempo o de pérdida para el seguimiento. Una posible explicación de esta observación, que contradice otras observaciones previas, es que las categorías de severidad de la pérdida auditiva en el presente estudio podrían haber sido demasiado amplias para demostrar diferencias existentes en las tendencias de seguimiento asociadas al grado. Para demostrar esta hipótesis, llevamos a cabo un segundo análisis en el cual los datos se separaron en tres grados de pérdida auditiva (ligera, moderada y severa) basados en el PTA. Sin embargo, los resultados del análisis chi cuadrado seguían sin mostrar una diferencia significativa en el momento de la adaptación ni en la pérdida para el seguimiento entre estas categorías más definidas de pérdida auditiva.

Una segunda explicación de los resultados discrepantes era que los audiólogos del programa de seguimiento no diferenciaban entre categorías de pérdida auditiva en sus recomendaciones de audífonos. Es decir, hacían las mismas recomendaciones para los niños con pérdida auditiva ligera que para los niños con grados más severos de pérdida de audición. Además, el programa de seguimiento siguió estrictamente a todos los niños con afectación auditiva independientemente del grado de audición. Estas prácticas podían haber sido efectivas a la hora de eliminar diferencias en los patrones de seguimiento debido específicamente al grado de pérdida auditiva en nuestro programa.

Distancia

La distancia entre el centro de seguimiento y el domicilio no se materializó como un factor de predicción significativo del momento de adaptación de los audífonos ni de la pérdida para el seguimiento. Esta observación se contradice con las observaciones realizadas en estudios estatales de seguimiento en Massachusetts, donde las tasas de pérdida para el seguimiento eran más altas en áreas localizadas lejos de los centros de seguimiento. Además, los padres referían que el viaje hasta el centro de seguimiento era un obstáculo importante para el cumplimiento (Liu et al., 2008; MacNeil, Chia-ling, Stone & Farrell, 2007). Dado que los hospitales locales en el presente estudio estaban situados hasta unos 55 kilómetros del centro de seguimiento, se especuló que las familias que residían en las comunidades más distantes considerarían engorroso el viaje hasta el centro de seguimiento, por lo que había más probabilidades de que no cumpliesen con el protocolo del seguimiento. Esta hipótesis no se vio respaldada por los datos. Una de las posibles razones de este resultado es que el alcance geográfico del área de captación de este estudio no hubiera sido lo suficientemente grande como para suponer un obstáculo significativo para el seguimiento. Nuestras observaciones fueron similares a las de Prince et al. (2003), los cuales observaron que los niños nacidos en los hospitales locales rurales tenían la misma probabilidad de cumplir con el seguimiento que los niños nacidos en los principales centros médicos.

Se demostró que cuatro de los factores estudiados eran factores de predicción significativos del seguimiento. Hasta el momento, la pérdida auditiva unilateral y el diagnóstico tardío eran los principales factores que contribuían al modelo, siendo factores de predicción altamente significativos de la adaptación tardía de audífonos y de pérdida para el seguimiento. Aunque el efecto del tipo de seguro y del tipo de pérdida auditiva no eran tan marcados, se revelaron como factores de predicción estadísticamente significativos de pérdida para el seguimiento antes de la adaptación de audífonos.

Medicaid

Aunque los recién nacidos asegurados en Medicaid no tenían más probabilidades de una adaptación tardía que los niños cubiertos por un seguro privado, el grupo de Medicaid tenía unas probabilidades significativamente mayores de perderse para el seguimiento. Esta observación coincidía con la de los estudios que mostraban una relación predictiva entre tasas malas de cumplimiento y estatus socioeconómico bajo (Oghalai et al., 2002) y cobertura por un seguro público (Folsom et al., 2000; Lieu et al., 2006; Liu et al., 2008).

El elevado porcentaje de pérdida para el seguimiento entre los niños de la población de Medicaid podría deberse, en parte, a la dificultad de seguir a estos niños. En el presente estudio, se han identificado varios factores que impedían el seguimiento efectivo de los niños de este grupo, como una elevada proporción de trabajadores temporales o emigrantes sin una dirección permanente, teléfonos desconectados, un porcentaje elevado de madres adolescentes, cambios en los apellidos de los niños y una elevada proporción de familias con conocimientos limitados de inglés. Los resultados de este estudio sugerían que si en estos niños la adaptación de sistemas de ayuda auditiva no se hacía pronto, había un riesgo importante de que no se hiciese en absoluto. A medida que transcurre el tiempo entre nacimiento e intervención, se magnifican los factores que son un obstáculo para el seguimiento y se reduce la probabilidad de éxito.

Momento del diagnóstico

Dado que la adaptación de audífonos no puede tener lugar hasta que no se haya realizado el diagnóstico, no es sorprendente que la edad del diagnóstico sea un factor de predicción importante de la adaptación tardía de sistemas de amplificación. Lo que era menos obvio era el hallazgo de que el diagnóstico tardío fuera un factor de predicción significativo de pérdida para el seguimiento. Este hallazgo sugiere que hay más probabilidades de que la intervención con éxito se realice en los primeros meses desde el nacimiento. El diagnóstico tardío podría deberse a factores que se escapan del control de los padres, como trastornos médicos graves que impiden que los niños vuelvan para el seguimiento o factores socioeconómicos que contribuyen a la imposibilidad de que una familia cumpla con el programa de seguimiento (Folsom et al., 2000; Liu et al., 2008; Russ et al., 2004). Sin embargo, también podría deberse a padres poco motivados o a la negación de la deficiencia auditiva por parte de los padres, dando como resultado una falta de voluntad para fijar citas de seguimiento o acudir a las mismas y para que tenga lugar la intervención. La negación de los padres y la falta de disposición para aceptar un diagnóstico de pérdida auditiva se han asociado a retrasos tanto en el diagnóstico como en la adaptación de los audífonos (Russ et al., 2004; Sjoblad, Harrison & Roush, 2001; Yee-Arellano, Leal-Garza & Pauli-Muller, 2006). Las familias con problemas que impiden el diagnóstico a tiempo también tienen riesgo de perderse para el proceso de seguimiento antes de la adaptación de los audífonos.

Tipo de hipoacusia

Constatamos que un diagnóstico de pérdida auditiva conductiva era un factor de predicción significativo de pérdida para el seguimiento. Esta relación entre el tipo de hipoacusia y la pérdida para el seguimiento no se había descrito previamente en la literatura. Uno de los resultados del cribado auditivo neonatal es la identificación temprana de la pérdida auditiva conductiva. La mayoría de estos problemas de audición se resuelven en las primeras semanas de vida, mientras que otros se tratarán médica o quirúrgicamente con un resultado satisfactorio. Los niños analizados en este estudio eran niños con pérdida conductiva permanente o persistente con expectativas de superar los 6 meses de edad y que requerían intervención audiológica. La intervención médica o quirúrgica no era una opción para estos niños o bien debía posponerse debido a la salud o al tamaño del niño. Nuestro programa recomienda audífonos para la pérdida auditiva conductiva en aquellos casos donde no es posible un tratamiento médico o quirúrgico inmediato, aunque algunos de estos niños puedan ser candidatos para una intervención quirúrgica en el futuro.

Los niños con pérdida auditiva conductiva a los que se habían recomendado audífonos tenían siete veces más probabilidades de perderse para el seguimiento que los niños con pérdida auditiva neurosensorial. Esto probablemente sea debido a los retrasos en el proceso diagnóstico que inevitablemente se producen cuando existe sospecha de una pérdida auditiva conductiva. La decisión de recomendar audífonos para un niño con deficiencia auditiva conductiva no debe tomarse hasta que no se dispongan de los resultados de la evaluación otológica, momento en el que se podrá determinar, si está indicado, la posterior reevaluación audiológica antes de la adecuada recomendación para adaptar audífonos. En este estudio había una tendencia, aunque no estadísticamente significativa, de diagnóstico más tardío de los niños con pérdida auditiva conductiva en comparación con los niños con deficiencia auditiva neurosensorial. Los retrasos en el diagnóstico y los posteriores retrasos en la toma de decisiones en cuanto a la intervención pueden contribuir a la pérdida de familias para el seguimiento antes de la adaptación de los audífonos. Además, un diagnóstico de pérdida conductiva puede no suscitar el mismo nivel de preocupación parental que la deficiencia auditiva neurosensorial y los padres pueden no sentirse motivados para cumplir las recomendaciones sobre audífonos, especialmente cuando existe la esperanza de una intervención médica en algún momento del futuro. Sospechamos que la recomendación del médico de no prescribir la amplificación en algunos de estos niños podría haber influido en las decisiones de los padres, lo que sugiere la necesidad de informar al médico sobre los beneficios de la adaptación temprana de audífonos. El éxito de la intervención en aquellos niños con pérdida auditiva conductiva que son candidatos para los audífonos requiere una comunicación estrecha entre otólogo y audiólogo, además de una orientación efectiva a los padres donde se haga hincapié en la necesidad de una amplificación temprana.

Finalmente, tres niños de este estudio fueron diagnosticados de NA. Los datos analizados en este estudio se recogieron entre 2001 y 2006 y, por consiguiente, antes de la fecha de publicación de las recomendaciones del JCIH de usar el cribado con ABR en la UCIN para optimizar la detección de la NA en dicha población (JCIH, 2007). Por lo tanto, es posible que se perdieran algunos niños con NA utilizando el protocolo que estaba en vigor durante la realización de este estudio. La política de nuestro programa es lograr que los niños diagnosticados de NA reciban amplificación, por lo que se incluyeron en el grupo de pérdida auditiva permanente. A uno de los niños diagnosticados de NA se le adaptó tardíamente un dispositivo y los otros 2 se perdieron para el seguimiento. Sin embargo, el pequeño número de niños identificados con NA en este estudio no nos permite extraer ninguna conclusión sobre el efecto de este diagnóstico sobre los patrones de seguimiento.

Pérdida auditiva unilateral

El diagnóstico de pérdida auditiva unilateral era un factor de predicción muy fuerte de adaptación tardía de audífonos y de pérdida para el seguimiento. Aunque actualmente no existen directrices sobre la mejor práctica para la amplificación en la deficiencia auditiva unilateral neonatal, los últimos trabajos publicados en la literatura que apoyan los beneficios potenciales de la amplificación para estos niños, impulsaron a nuestro centro a tomar la decisión de recomendar la amplificación rutinaria de los niños con pérdida auditiva unilateral susceptible de tratamiento. La prevención de la pérdida auditiva y de las dificultades académicas que han demostrado estar asociadas a la hipoacusia unilateral, así como las ventajas documentadas de la audición binaural, son unos potentes argumentos teóricos a favor de la amplificación del oído afectado (McKay, Gravel & Tharpe, 2008). Aunque el JCIH y la Academia Americana de Audiología reconocen los beneficios potenciales de la adaptación de audífonos en algunos niños con pérdida auditiva unilateral, la falta de resultados que demuestren los beneficios de la adaptación de audífonos en estos niños ha impedido el establecimiento de directrices prácticas definitivas (American Academy of Audiology, 2003; JCIH, 2007). Por consiguiente, los audiólogos podrían ser ambivalentes en cuanto a la recomendación de un audífono en el caso de los niños con afectación auditiva unilateral y podrían ser menos asertivos en sus recomendaciones para estos niños que para los niños con pérdida auditiva bilateral. En un estudio realizado por McCracken, Young y Tattersall (2008) en el que se entrevistaron a padres de niños con alteración de la audición, estos autores determinaron que los padres no se sentían satisfechos cuando los audiólogos no hacían una recomendación clara y precisa sobre la amplificación. Hacer recomendaciones sin convicción o dejar la decisión a juicio de los padres probablemente dará como resultado el no seguir las orientaciones dadas.

Una limitación de este estudio era que éste implicaba un análisis retrospectivo de las historias, de modo que el análisis se limitaba a los datos recogidos rutinariamente de los recién nacidos incluidos en el proceso de cribado. En la literatura se han sugerido otros factores que pueden tener impacto en el seguimiento, tales como, edad materna, estado civil, educación, raza, origen étnico e idioma. No se disponía de estos datos para el análisis sistemático del presente estudio. Otra limitación era la falta de información sobre los niños que se perdían para el seguimiento. No se sabe, por ejemplo, cuántos de estos niños podrían haber buscado atención en otros centros. Un futuro estudio prospectivo, en el que se incluyesen las entrevistas de los padres, evitaría estas limitaciones.

Conclusiones

En general, el análisis de los datos de seguimiento de seis hospitales indica que unos excelentes resultados del programa de cribado hospitalario y unas elevadas tasas de retorno de los pacientes derivados no garantizan la adaptación de audífonos en la edad objetivo de 6 meses. El diagnóstico tardío de la pérdida auditiva y tener una pérdida auditiva unilateral se revelaron como unos factores predictivos potentes y significativos de adaptación tardía de audífonos (es decir, después de los 6 meses de edad) y de pérdida para el seguimiento. Otros factores que predecían la pérdida para el seguimiento eran la cobertura por Medicaid y el diagnóstico de pérdida auditiva conductiva. Los niños de estas categorías tienen riesgo de no recibir los servicios de seguimiento según las directrices del EHDI y deben ser objeto de un seguimiento más intenso. La iniciación temprana del seguimiento (es decir, una visita ambulatoria en los 3 meses posteriores a la derivación desde el programa de cribado) es un factor clave para el éxito del proceso que culmina en la adaptación de audífonos. Los resultados de este estudio sugieren que posiblemente a los niños diagnosticados a tiempo se les adapten audífonos, mientras que los que son diagnosticados tardíamente tienen riesgo de que no se les adapten en absoluto. Los niños con pérdida auditiva unilateral tienen un gran riesgo de adaptación tardía y de pérdida para el seguimiento. Esto posiblemente sea debido a que no se les ha explicado suficientemente a los padres las posibles consecuencias de una deficiencia auditiva unilateral y a la falta de recomendaciones para la amplificación con el suficiente énfasis como para fomentar un alto grado de cumplimiento. Se necesitan estudios de eficacia y desarrollo de las directrices de la mejor práctica para abordar el manejo adecuado de los niños con afectación auditiva unilateral y para mejorar el seguimiento de estos niños.

Agradecimientos

Los autores quieren expresar su agradecimiento a los audiólogos, técnicos, enfermeras, trabajador social y secretarias del North Shore-Long Island Jewish Health System por su excepcional compromiso y dedicación al programa de cribado auditivo neonatal.

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Traducido con autorización del artículo «Seguimiento del cribado auditivo en período neonatal: Factores que afectan a la adaptación de audífonos a los 6 meses de edad» de Lynn Spivak, Heidi Sokol, Charles Auerbach y Stella Gershkovich (American Journal of Audiology, vol. 18, 24-33, junio 2009,  http://aja.asha.org). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de los actuales autores/editores.

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Translated, with permission, from «Newborn Hearing Screening Follow-up: Factors Affecting Hearing Aid Fitting by 6 Months of Age» de Lynn Spivak, Heidi Sokol, Charles Auerbach and Stella Gershkovich (American Journal of Audiology, vol. 18, 24-33, june 2009, http://aja.asha.org). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of the current author/publisher.

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Efectos del orden de la administración de la posturografía dinámica computerizada y de la prueba calórica

Jill Bernstein
Robert Burkard
Universidad de Buffalo, Buffalo, NY.

Existen varias pruebas diagnósticas utilizadas para evaluar los problemas de vértigo, como la evaluación de la función del sistema vestibular periférico y central mediante electronistagmografía (ENG) o videonistagmografía (VNG). Las pruebas de ENG/VNG consisten en una batería de subpruebas diseñadas para evaluar el sistema vestibular periférico y las vías vestibulares centrales encargados de mantener el equilibrio. Estos sistemas envían información al cerebro sobre el movimiento de la cabeza y su orientación a través de los núcleos vestibulares. Los núcleos vestibulares forman parte del arco reflejo llamado reflejo vestíbulo-ocular, que hace que los ojos se muevan en respuesta a la estimulación vestibular. Mientras que los viejos sistemas utilizaban hardware analógico, la ENG moderna utiliza un ordenador y electrodos y la VNG unas gafas de soporte a las que se acopla una cámara de vídeo (VNG) para monitorizar, grabar y analizar los movimientos del ojo cuando el sistema vestibular es estimulado.

Una de las subpruebas más útiles de la ENG es la prueba Calórica Bitermal Alternada Biaural, que utiliza agua templada o fría o irrigaciones de  aire en el canal auditivo externo para estimular el conducto semicircular horizontal. La prueba calórica es la única prueba de la batería de la ENG que puede evaluar la función de cada oído por separado (Desmond, 2004; Furman y Cass, 2003). También se ha demostrado que la prueba del potencial vestibular miogénico evocado (PVME) proporciona información específica del oído en las pruebas preliminares. Sin embargo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) no ha concedido todavía a los fabricantes de equipos electrofisiológicos una acreditación 510(k) para comercializar los equipos con los que se realizan estas pruebas. Además, existen algunas dudas sobre la fiabilidad de los resultados de la prueba de PVME obtenidos en un entorno clínico. En la actualidad, la fiabilidad prueba-reprueba (test-retest) de la prueba PVME con monitorización electromiográfica se considera de regular a buena y muchos centros no tienen equipos de monitorización de la actividad electromiográfica.

A pesar de su utilidad diagnóstica, está bien documentado en la literatura que la prueba calórica causa cambios fisiológicos y síntomas neurovegetativos (como vértigo o náuseas) (Furman y Cass, 2003), y en el caso de pacientes con el sistema vestibular hiperactivo pueden incluso quedar incapacitados durante la prueba calórica (DeWeese, 1954). Se ha demostrado que la estimulación calórica del sistema vestibular causa cambios en la presión arterial y en las pulsaciones (Jauregui-Renaud, Kielan, Oliver, Gresty y Bronstein, 2000; Norré y Degroote, 1988) pudiendo incluso afectar a la locomoción (Kubo y cols., 1997). Kubo y cols. observaron que el balanceo lateral de la cabeza y el tronco y los movimientos mediales/laterales de cadera aumentaban, mientras que la cadencia y longitud de la zancada se acortaba durante la estimulación calórica. Además, Cui y cols. (1997) hallaron que la prueba calórica aumentaba la actividad muscular de los músculos soleo y gastrocnemio, que están implicados en las acciones de permanecer de pie y caminar.

Otra prueba que se utiliza para evaluar a los pacientes con vértigo es la posturografía dinámica computerizada (PDC). La PDC no es una prueba diagnóstica, pero es la prueba más adecuada para evaluar la función del equilibrio de los pacientes con vértigo (Amin, Girardi, Konrad y Hughes, 2002). Puede identificar anomalías funcionales en los tres sistemas sensoriales encargados de mantener el equilibrio: el sistema vestibular, el sistema visual y el sistema somatosensorial. Cuando hay un trastorno vestibular, el cerebro se basa más en la información de otros sistemas sensoriales para mantener el equilibrio (Goebel y Paige, 1989). La PDC puede cuantificar la contribución de cada sistema sensorial y determinar qué estrategias de equilibrio está utilizando el paciente.

Aunque la PDC no aporta información sobre la localización de la lesión, sus resultados pueden ser muy útiles para identificar a pacientes con trastornos del equilibrio, así como para diseñar un programa de rehabilitación para corregir los mismos (Norré, 1994). La PDC permite al clínico obtener una mayor comprensión de los efectos de ciertos trastornos en la función del equilibrio del paciente. Norré, Forrez and Beckers (1987b) observaron que únicamente la posturografía podía proporcionar información sobre el efecto que tenía la enfermedad de Ménière y la pérdida vestibular unilateral aguda en el balanceo postural y el equilibrio cuando estos trastornos no se hallaban en sus períodos activos.

Aunque la prueba calórica es la prueba de referencia (Lipp y Longridge, 1994) para estudiar los trastornos vestibulares periféricos, varios estudios (Amin y cols., 2002; Girardi, Konrad, Amin y Hughes, 2001; Lipp y Longridge, 1994; Pérez, Martin, y Garcia-Tapia, 2003) han demostrado que un número significativo de participantes pueden tener una prueba calórica normal y un resultado anormal en la prueba de la PDC y viceversa. Girardi y cols. (2001) hallaron que los pacientes ancianos con pruebas ENG normales pero resultados anormales en la PDC tenían el doble de probabilidad de sufrir una caída que los que en las pruebas ENG mostraban un trastorno periférico. Si no se hubiera realizado la prueba de la PDC, como los resultados de las pruebas ENG eran normales, los trastornos de este grupo de rehabilitación habrían pasado desapercibidos, lo que habría conducido a una mayor incidencia de caídas con los costes económicos y sanitarios que esto ocasiona. Además, Parker (1993) halló que los pacientes con hipofunción calórica bilateral realizaban la prueba de la PDC significativamente peor que los pacientes con hipofunción calórica unilateral. Aunque la PDC no distingue entre estas dos condiciones, ilustra las diferentes limitaciones funcionales del equilibrio que los pacientes con trastornos bilaterales pueden sufrir, lo que no sería evidente si se utilizasen únicamente las pruebas ENG.

Lipp y Longridge (1994) observaron que un grupo de participantes del estudio con resultados normales en la prueba calórica y un diagnóstico de trastorno no vestibular o del equilibrio (esto es, hipotensión postural o vértigo psicógeno) mostraban resultados anormales en la PDC, lo que indicaba que tenían, de hecho, un trastorno del equilibrio. Se examinaron las historias clínicas de estos pacientes, hallándose únicamente quejas leves de mareos recogidas por el médico, sin ninguna anotación de trastorno grave del equilibrio o sospecha de vértigo. En casi la mitad de los casos, el inglés era su segunda lengua. Sin los resultados de la prueba de la PDC, la presencia o alcance de su desequilibrio posiblemente hubieran pasado desapercibido debido al diagnóstico médico que se la había asignado, el cual estaba basado en parte en una comunicación deficiente y en lagunas de información. La historia clínica es importante en el diagnóstico de trastornos del equilibrio; sin embargo, su utilidad está limitada por la habilidad de los pacientes para comunicar de forma detallada y precisa sus síntomas así como a la familiaridad y habilidad del médico para interpretar esta información. Esta limitación implica que el médico no puede depender exclusivamente de la historia clínica para el diagnóstico de los trastornos del equilibrio (Norré, 1994).

Aunque no existe un acuerdo universal, los estudios de Norré, Forrez y Beckers (1987b), Girardi y cols. (2001), Parker (1993) y Lipp y Longridge (1994) hallaron que la PDC proporcionaba información importante sobre la función del equilibrio. Sin embargo, algunos investigadores (O’Neill, Gill-Body, y Krebs, 1998) concluyeron que la posturografía no evaluaba de forma adecuada los cambios en la función del equilibrio en los pacientes con hipofunción vestibular. Además, Evans y Krebs (1999) observaron que los resultados de la posturografía se correlacionaban mal con los de otras pruebas vestibuloespinales en pacientes con hipofunción unilateral o bilateral.

Aunque algunos investigadores cuestionan la utilidad de la prueba de la PDC, existen muchos estudios que demuestran que la posturografía aporta información útil sobre la función del equilibrio. Mientras que la prueba calórica detecta de forma específica patología vestibular, la PDC está destinada para ser un complemento de este diagnóstico (Norré, Forrez, y Beckers, 1987a) proporcionando información adicional sobre la función vestibular (Pérez y cols., 2003). A pesar de la contribución documentada de la evaluación PDC, Dimitri, Wall, Oas y Rauch (2001) comunicaron que, debido a que el debate sobre la batería de pruebas vestibulares continua, se sigue utilizando la batería de pruebas ENG como única prueba. Además, los equipos de la ENG se encuentran fácilmente en los centros médicos y audiológicos, mientras que los equipos de la PDC únicamente se encuentran disponibles en los centros especializados en trastornos del equilibrio.

Aunque muchos estudios han evaluado la relación entre los resultados de varias pruebas vestibulares y del equilibrio, ninguno ha examinado si el realizar la prueba calórica antes de la PDC puede alterar los resultados de esta última. Ya se ha demostrado que la prueba calórica provoca sensaciones desagradables y que puede afectar a las funciones fisiológicas, pero aún se desconoce si el realizar la prueba calórica antes de la prueba PDC en un entorno clínico afecta a los resultados de esta última prueba. Sólo unos pocos estudios mencionan que administraron la prueba calórica y la PDC el mismo día, pero ninguno estudia el efecto posible que puede tener el orden en la administración de estas pruebas. Pérez y cols. (2003) comunicaron que a sus pacientes se les había realizado la prueba calórica, la prueba rotatoria y la PDC el mismo día, aunque no hacen referencia al orden en que se llevaron a cabo. Lipp y Longridge (1994) compararon los resultados de la prueba calórica y la PDC, e indicaron que la prueba de la posturografía se realizó primero, pero no dan una explicación de por qué aplicaron este orden.

Dado la importante información potencial que aportan ambas pruebas, los científicos y clínicos deberían conocer cualquier efecto que pudiese tener el orden de aplicación de la prueba calórica sobre los hallazgos de la prueba de la posturografía. Esta información permitiría a los médicos realizar la prueba de PDC después de la prueba calórica, si estuviese indicado clínicamente, sin temor a la contaminación de los resultados de la PDC. Este estudio compara los resultados de la PDC antes y después de la administración de la prueba calórica para determinar si el orden en el que se administran las pruebas tiene algún efecto.

Uno de los desafíos que implica el estudio del efecto de la prueba calórica en los resultados de la PDC es que los participantes experimentan un proceso de aprendizaje con la PDC. Varios estudios han indicado que como resultado de este proceso de aprendizaje, mejora su desempeño en la prueba de la posturografía a lo largo de varias pruebas. Las investigaciones llevadas a cabo por Hamman, Longridge, Mekjavic y Dickinson (1995) y Hirvonen, Hirvonen y Aalto (2002) hallaron que el desempeño de los participantes en la retroalimentación visual de la posturografía mejoraba durante las tres primeras sesiones y que después se estabilizaba. Hamman y cols. también observaron que la mejoría no se veía afectada por el tiempo que transcurría entre las sesiones (diarias frente a semanal). Wrisley y cols. (2007) comunicaron una mejoría significativa los resultados en las tres condiciones de mayor dificultad de la prueba de organización sensorial (POS) de la PDC, resultados que se estabilizaban después de tres sesiones. Por lo tanto, además de evaluar la presencia de un efecto de orden, este estudio también examinó el efecto de aprendizaje en la administración múltiples sesiones de PDC.

Métodos

Este estudio evaluó la función del equilibrio de 10 participantes adultos, 5 hombres y 5 mujeres entre 21-36 años (Media: 28,2 años, Mediana: 28,0 años), antes y después de la estimulación calórica del sistema vestibular. Los participantes completaron cuatro sesiones de la PDC antes de la prueba calórica con el fin de evaluar cualquier efecto de aprendizaje y con la esperanza de que este efecto alcanzase una meseta en la cuarta sesión. Todos los participantes tenían umbrales de audición normal y simétricos de 25 dB PA o inferiores, bilaterales, en las frecuencias de 250 a 8000 Hz. Ningún participante presentaba patologías del oído externo o medio, según lo determinado mediante el examen otoscópico, timpanometría y las pruebas del reflejo acústico. Además la prueba calórica y la PDC mostraron una función normal del sistema vestibular y del equilibrio. Los participantes nunca habían sido evaluados con la prueba PDC con anterioridad a este estudio. Todos los participantes recibieron instrucciones estándar, que debían seguir con precisión antes de la realización de las pruebas (ver Apéndice, Formulario 1).

Se utilizó el protocolo de la POS de la PDC para valorar la presencia de un efecto de orden y de aprendizaje. La POS está diseñada para aislar la contribución de cada uno de los tres sistemas sensoriales principales que el cerebro utiliza para el mantenimiento del cuerpo en una posición equilibrada y recta. La POS se realiza en seis condiciones diferentes y cada condición se realiza 3 veces. A continuación, se hace un promedio de los tres resultados para dar una puntuación final por condición. Y, finalmente, se hace un promedio de las puntuaciones finales de cada condición para crear una puntuación total que refleje el desempeño global del paciente en la prueba. Las normas basadas en la edad indican si la condición y las puntuaciones totales se encuentran dentro del rango normal para la edad del paciente (NeuroCom International, 2005).

Las pruebas de selección de los participantes se llevaron a cabo en 3 días diferentes y sin que transcurrieran más de 5 semanas entre el inicio y el final de las mismas. A los participantes no se les hizo un cribado directo para vértigo posicional paroxístico benigno. Sin embargo, antes del comienzo de las pruebas completaron un cuestionario de salud para asegurase de que no padecían de ninguna afección médica conocida, vértigo o trastornos del equilibrio que pudiese impedir su participación en este estudio (ver Apéndice, Formulario 2). Posteriormente, los participantes completaron su primera POS (sesión 1). A continuación, se completó el cribado audiológico para garantizar una función auditiva normal. Después, completaron su segunda POS (Sesión 2). Si los participantes no mostraban una puntuación total normal de la POS durante la primera sesión y una función auditiva normal, se les excluía del estudio. Un participante potencial fue eliminado del estudio y se le derivó para la realización de más pruebas audiométricas debido a la ausencia de reflejos acústicos bilaterales.

Los pacientes regresaron para un segundo día de pruebas durante el que realizaron su tercera POS (Sesión 3). Con esta prueba se completó la fase de entrenamiento del estudio de investigación. Según las investigaciones existentes (como las de Wrisley y cols., 2007), después de 3 sesiones, lo más probable es que los resultados de la POS alcancen una meseta. Con esto, se pretendía impedir que las diferencias entre las puntuaciones precalóricas y poscalóricas de la POS no se debiesen a un efecto de aprendizaje en curso.

En el tercer y último día de pruebas, los participantes completaron una cuarta POS “precalórica” (Sesión 4). A continuación, se les administró la prueba calórica. A los 5 minutos de completar esta prueba, realizaron la quinta POS “poscalórica” (Sesión 5). Los participantes también respondieron a un cuestionario oral corto inmediatamente después de la prueba calórica, inmediatamente antes y después de la POS poscalórica. El cuestionario recogía información sobre la presencia y gravedad de síntomas neurovegetativos (como mareos y náuseas) causadas por la prueba calórica (ver Apéndice, Formulario 3). Todos los participantes mostraron pruebas calóricas normales utilizando las normas establecidas por Jacobson, Newman y Kartush (1997). Los resultados de la prueba calórica se consideran normales cuando la debilidad unilateral es menor del 20%, la preponderancia direccional menor del 27% y índice de fijación de al menos un 60%.

La POS y la prueba calórica se realizaron siguiendo un protocolo clínico estándar. Los procedimientos para cada prueba fueron los siguientes: La POS se realizó utilizando el sistema PDC NeuroCom Smart Equitest. El paciente permanecía sujeto con un arnés durante las tres sesiones para evitar posibles caídas. Los participantes se quitaban los zapatos y se quedaban sólo con los calcetines para garantizar la consistencia de la superficie de apoyo durante todas las sesiones de la prueba. Todas las sesiones de la POS fueron realizadas por el mismo examinador y los participantes recibieron las mismas instrucciones antes de cada una de las condiciones de la prueba.

Todos los participantes completaron las 6 condiciones de la POS, que eran las siguientes:

1. ojos abiertos, plataforma visual y de soporte fijas
2. ojos cerrados, plataforma visual y de soporte fijas
3. ojos abiertos, plataforma visual móvil y plataforma de soporte fija
4. ojos abiertos, plataforma visual fija y plataforma de soporte móvil
5. ojos cerrados, plataforma de visión y de soporte móviles
6. ojos abiertos, plataforma de visión y de soporte móviles

En las condiciones de plataforma visual móvil, el campo visual se movía siguiendo la oscilación del participante. Del mismo modo, en las condiciones de plataforma de soporte móvil, la plataforma de soporte se movía siguiendo el balanceo del participante. Este sistema medía y registraba el número de oscilaciones del participante y las comparaba con el balanceo teórico de una persona de la misma edad y altura. Las puntuaciones se expresaban en una escala que iba del 0 para balanceo máximo a 100 para ausencia de balanceo.

Los participantes completaron las tres sesiones de 20 segundos de duración en cada una de las seis condiciones de la prueba. Se realizó un promedio de las puntuaciones de equilibrio de las tres sesiones para obtener una puntuación única para cada condición de la prueba. A continuación, el sistema realizó de nuevo una media de los resultados de las seis condiciones generando una única puntuación. La dificultad de la prueba aumentaba a medida que lo hacía el número de la condición, siendo las condiciones 4, 5 y 6 de mayor dificultad que las condiciones 1, 2 y 3.

La prueba calórica se realizó con el sistema de VNG Micromedical VisualEyes y el Lifetech Cal-a-gator. Se utilizaron gafas monoculares de video para monitorizar y registrar el grado de nistagmo inducido. Tras el examen otoscópico y la calibración de los equipos de VNG, los participantes se sometieron a la prueba calórica bitermal alternada binaural. Para ello, se colocó al paciente en posición supina, con la cabeza elevada 30º. Las irrigaciones con agua fría se llevaron a cabo con agua destilada a 30ºC y las de agua caliente con agua destilada a 44ºC.

Después de una irrigación de 40 segundos de duración con 250 ml de agua, se registró y se analizó la velocidad de la fase lenta del nistagmo resultante para determinar si la prueba calórica provocaba una respuesta clínicamente normal. También se midió la fijación visual mediante una fuente de luz en el interior de las gafas de vídeo. Mientras se registraba el nistagmo, se le solicitó al paciente que realizara una tarea de alerta de la siguiente lista: citar nombres de chicos, citar nombres de chicas y nombrar ciudades o estados alfabéticamente, contar hacia delante de tres en tres o hacia atrás de dos en dos. Estas tareas fueron diseñadas para inhibir la capacidad del participante de suprimir el nistagmo provocado por la prueba calórica. Se les administró una tarea de alerta diferente en cada una de las cuatro irrigaciones calóricas de la prueba para eliminar el efecto aprendizaje.

Resultados

Efecto Calórico

Se compararon las medias de las puntuaciones de equilibrio de la sesión de la POS precalórica (cuarta sesión) y de la sesión de la POS poscalórica (quinta sesión) en cada una de las 6 condiciones de la prueba para determinar si existía algún cambio en la función del equilibrio después de la irrigación calórica. En cada una de las seis condiciones evaluadas, se realizó la media en las puntuaciones del equilibrio de los 10 participantes, obteniéndose seis puntuaciones medias para la POS precalórica y seis para la POS poscalórica. La comparación de las puntuaciones medias del equilibrio reveló un cambio mínimo global en la puntuación de cada condición, que iba de –1,3 puntos para la condición 6 a +1,1 para la condición 5 (ver Tabla 1 y Figura 1).

La prueba t pareada unilateral comparó el cambio en las puntuaciones de cada condición en la sesión POS precalórica frente a la poscalórica ya que nuestra hipótesis era que se observaría una disminución en la puntuación del equilibrio. La prueba t pareada reveló que sólo se observaban diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en la condición 3 (p=0,002). A pesar del pequeño cambio global observado en la puntuación del equilibrio (–1,1 puntos), la diferencia alcanzó significación estadística porque en 9 de los 10 participantes disminuyó el desempeño en la sesión POS poscalórica. El cambio individual del rendimiento en las otras condiciones fue mucho más variable, aumentando en algunas puntuaciones y disminuyendo en otras.

La Figura 2 muestra una comparación de las puntuaciones del equilibrio de los 10 participantes de la POS precalórica y poscalórica en las 6 condiciones. La línea de tendencia y el coeficiente R2 de 0,8363 indican que existe una correlación fuerte entre la puntuación de la POS precalórica y poscalórica en todas las condiciones de la prueba y en todos los participantes. Esta observación refuerza la conclusión de que la irrigación calórica no tiene un efecto clínico significativo en la función del equilibrio en las personas con una función del equilibrio y un sistema vestibular normal.

Además de la puntuación total del equilibrio en cada una de las seis condiciones, el sistema NeuroCom realiza un análisis sensorial que compara las puntuaciones del equilibrio de diferentes combinaciones de las seis condiciones de la prueba para generar cocientes sensoriales. Estos cocientes reflejan la capacidad de los participantes para integrar la información de los tres sistemas sensoriales involucrados en la función del equilibrio. También calcula un cociente de “preferencia” que refleja la confianza de los participantes en la información visual, aunque ésta sea incorrecta. Después de estimular el sistema vestibular con la irrigación calórica, la confianza de los participantes en sus sistemas sensoriales y su puntuación de preferencia no cambió sustancialmente (ver Tabla 2). Las pruebas t pareadas bilaterales compararon los cocientes sensoriales y de preferencia en la POS precalórica frente a la poscalórica en los 10 participantes no observándose cambios significativos. Se utilizó una prueba t pareada bilateral porque a priori se desconocía completamente cómo iban a cambiar estos cocientes después de la irrigación calórica.

Se administró el Cuestionario de Síntomas Calóricos con el fin de determinar si cualquier cambio en los resultados de la POS poscalórica se relacionaba con la gravedad de los síntomas neurovegetativos provocados por la irrigación calórica. Inmediatamente después de la prueba calórica se preguntó a los pacientes si habían sufrido mareos o náuseas durante la prueba y, en caso afirmativo, clasificar la gravedad de los síntomas como leve, moderada o grave. Ninguno de los participantes experimentó náuseas secundarias a la prueba calórica. Los 10 se sintieron mareados durante la prueba calórica y 8 de ellos describieron el vértigo como leve (ver Tabla 3). Los otros 2 participantes describieron el vértigo como moderado. Únicamente en 2 de los 10 la sensación de vértigo leve se prolongó hasta que comenzó la POS poscalórica (aproximadamente 5 minutos después de completar la prueba calórica). Un participante continuó experimentando vértigo leve incluso después de haber finalizado la POS poscalórica (aproximadamente 20 minutos después de finalizar la prueba calórica). La evaluación de los cambios en la puntuación de la POS mostraron que los participantes con la mayor disminución en la puntuación de la POS poscalórica (H1; ver Tabla 4) no comunicaron vértigos residuales poscalóricos previos a la POS poscalórica. La prueba t pareada unilateral reveló que no existían diferencias significativas en las puntuaciones totales de la POS precalórica frente a la poscalórica (p=0,43). Los participantes M2 y M4, que valoraron su vértigo como moderado durante la prueba calórica mostraron una disminución ligera (–6%) o un pequeño aumento (+4%) de la puntuación total de la POS poscalórica. De manera que parece ser que existe poca relación entre el vértigo percibido durante y después de la prueba calórica y el cambio en la puntuación total de la POS.

Efecto aprendizaje

Cada participante completó cuatro sesiones basales de la POS antes de la prueba calórica. Las puntuaciones del equilibrio de cada una de las seis condiciones de la prueba fueron controladas durante las cuatro sesiones de la POS para determinar la presencia y magnitud del efecto aprendizaje. Se realizó el análisis de la varianza unilateral (ANOVA) de las medidas repetidas para determinar si existía un cambio significativo en los resultados a lo largo de las cuatro sesiones de la POS. Se observaron cambios significativos en las condiciones 3, 5 y 6 con p<0,05 (ver Tabla 5), y casi significativos en la condición 4 (p=0,079).

Los resultados de la ANOVA mostraron que el rendimiento de los participantes mejoraba en el mismo punto en las cuatro sesiones de la POS. Como se esperaba una mejoría en las puntuaciones al avanzar en el número de sesiones de la POS debido al aprendizaje, se comparó el desempeño entre las sesiones sucesivas de la POS mediante la prueba t pareada unilateral para determinar la magnitud del efecto aprendizaje. Los únicos cambios en el rendimiento que alcanzaron significación estadística con una p<0,05 se produjeron entre las sesiones 1 y 2 de la POS en las condiciones de mayor dificultad (4, 5 y 6; ver Tabla 6). El aprendizaje tuvo lugar durante la Condición 3 entre la primera y segunda sesión de la POS y fue casi significativa (p=0,054).También se produjo aprendizaje durante las Condiciones 3 y 5 entre las sesiones segunda y tercera de la POS aunque no alcanzó la significación estadística. Se observa con facilidad el efecto aprendizaje que tiene lugar en las tres primeras sesiones de la POS al mirar los datos en la gráfica (ver Figura 3). Es especialmente evidente que el aprendizaje es mucho mayor en las condiciones de más dificultad.

Estos resultados eran de esperar, dado que las condiciones 4, 5 y 6 son progresivamente de mayor dificultad. Las puntuaciones iniciales del equilibrio para las Condiciones 1, 2 y 3 fueron 96, 93 y 91 de un total de 100 puntos, respectivamente. Como las puntuaciones de las tres primeras condiciones eran tan altas, no había muchas opciones para que los participantes mejorasen sus resultados (aunque la Condición 3 alcanzó la significación estadística durante las cuatro sesiones POS). Las puntuaciones medias del equilibrio de la primera sesión POS de las condiciones 4, 5 y 6 eran significativamente inferiores que las de las condiciones 1, 2 y 3, y en consecuencia había más margen de mejora (ver Figura 4). Las puntuaciones del equilibrio iniciales para las Condiciones 4, 5 y 6 eran 83, 68 y 61 de un total de 100 puntos, respectivamente. Aunque la Condición 3 no era la condición más difícil, alcanzó la significación estadística porque las puntuaciones del equilibrio aumentaron de forma global durante las cuatro sesiones de la POS, aunque este incremento representaba en realidad un cambio pequeño en la puntuación.

Se realizó una ANOVA para cada uno de los tres componentes sensoriales y el cociente de preferencia para determinar si se producía un cambio de estrategia a lo largo de las cuatro sesiones POS. La capacidad de los participantes para integrar la información de su sistema vestibular aumentaba de forma significativa (p=0,032) a lo largo de las cuatro sesiones POS (ver Tabla 7). Sin embargo su mejoría en la capacidad de integrar información de su sistema visual no alcanzó por poco la significación estadística al nivel de p < 0,05 (p = 0,067).

Análisis anteriores habían hallado que el cambio estadísticamente significativo tenía lugar entre la primera y segunda POS. Una vez más, los resultados de la prueba indicaban que el cambio significativo se producía entre la primera y segunda sesión de la POS (ver Tabla 8). Se observó una mejoría significativa en la capacidad de los participantes para usar la información vestibular en su estrategia de mantenimiento del equilibrio entre la primera y segunda sesión de la POS, siendo inexistente entre la segunda y la tercera o entre la tercera y la cuarta sesiones (ver Tabla 8). También se produjo un incremento significativo en la puntuación de preferencia visual observada mediante la prueba t pareada entre las sesiones 1 y 2 (pero no entre las sesiones 2 y 3 o entre las sesiones 3 y 4). Este cambio en la puntuación de preferencia visual podría ser un artefacto, ya que esta puntuación no alcanzó significación estadística en la ANOVA (ver Tabla 7). Si no se trata de un resultado espurio, este hallazgo sugiere que se produce un incremento en el uso de la información visual entre la primera y segunda sesión de la POS. No se observó ningún cambio en la utilización de la información somatosensorial o de la información visual incorrecta (cociente de preferencia). Como no se conocía a priori cómo cambiarían los ratios a lo largo de las múltiples sesiones de la prueba, se utilizaron pruebas t pareadas bilaterales.

Discusión y conclusión

El propósito de este estudio era determinar si el vértigo que provocaba la subprueba calórica de ENG/VNG tenía un efecto duradero sobre la función del equilibrio evaluada mediante la POS. Los resultados de la POS también muestran individualmente la contribución de cada uno de los tres sistemas sensoriales permitiendo hacer una comparación de la función del equilibrio entre la POS precalórica y la poscalórica. Los participantes clasificaron la presencia y gravedad de los síntomas neurovegetativos que les provocó la prueba calórica, con el fin de que la gravedad del vértigo se pudiera asociar con cambios posibles en los resultados de la POS poscalórica. El objetivo final de este estudio era evaluar el efecto que producían las sucesivas sesiones de la POS en las puntuaciones del equilibrio. Como existen seis condiciones de la POS y la dificultad aumenta progresivamente, el cambio en la puntuación se examinó individualmente en cada condición de la prueba a lo largo de las cuatro sesiones de la misma.

Teniendo en cuenta la posibilidad de que el rendimiento de los participantes en la prueba de la POS mejorase a lo largo de las múltiples sesiones de la prueba, los resultados de la cuarta prueba se tomaron como nivel basal para realizar las comparaciones entre la POS precalórica y la poscalórica. La prueba t pareada mostró que la prueba calórica tenía un efecto significativo sobre la puntuación del equilibrio pero únicamente en una de las seis condiciones (Condición 3). Sin embargo, aunque la diferencia fue estadísticamente significativa, porque en 9 de los 10 participantes se produjo una disminución en el desempeño tras la prueba calórica, el cambio real en la puntuación en esta condición no tenía una significación clínica (1,1 puntos). Esta disminución probablemente no se relacione con un cambio real en la función del equilibrio. Además, la prueba t pareada mostró que no existía una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al componente sensorial utilizado por los participantes en la POS precalórica frente a la POS poscalórica.

La mayoría de los participantes experimentaron vértigos de leve intensidad durante la irrigación calórica que no persistieron una vez finalizaba la prueba. Únicamente 2 de los 10 participantes comunicaron vértigos de intensidad moderada y 2 de ellos todavía presentaban vértigo leve 5 minutos después de completada la prueba calórica. Dado que se producen mínimos cambios en la puntuación del equilibro después de esta prueba en la mayoría de los participantes, la evidencia sugiere que la prueba calórica no tiene un efecto duradero en la función del equilibrio, evaluado mediante la POS, en las personas con una función vestibular normal.

Sin embargo, es importante señalar que los clínicos que han realizado ENG en los pacientes con trastornos de vértigo, han sido testigos de primera mano de que la prueba calórica puede tener un efecto más duradero en la función del equilibrio en pacientes con un deterioro de la función vestibular. Algunas personas deben permanecer en posición supina o sentadas durante algún tiempo una vez finalizada la prueba calórica con el fin de recuperar la compostura. Por lo tanto, la generalización de estos resultados en población con trastornos del equilibrio debería realizarse con precaución.

Estudios previos (Hamman y cols., 1995; Hirvonen y cols., 2002; Wrisley y cols., 2007) mostraron que los resultados de la posturografía mejoraban a lo largo de las tres primeras sesiones de la prueba. Wrisley y cols. (2007) evaluaron a adultos jóvenes sanos con la POS cinco veces a lo largo de 2 semanas y comunicaron cambios significativos en las condiciones 4, 5 y 6 de la prueba, estabilizándose después de tres sesiones de la POS. Este estudio examinó el efecto aprendizaje que se produce en la POS a lo largo de las cuatro sesiones. La prueba ANOVA indicó la presencia de efecto aprendizaje en las condiciones 5 y 6 de mayor dificultad, así como en la Condición 3 a lo largo de las cuatro sesiones de la prueba. La prueba t pareada post hoc se realizó para evaluar cuántas sesiones de prueba se requieren antes de que el efecto aprendizaje sea estadísticamente significativo y el rendimiento de la prueba alcance una meseta.

Los resultados de la prueba t pareada mostraron una mejoría estadísticamente significativa en la puntuación del equilibrio en la segunda sesión de la POS en las Condiciones 4, 5 y 6, mientras que en la Condición 3 casi alcanzó la significación estadística (p=0,054). Las condiciones en las que se alcanzó la significación estadística fueron las de mayor dificultad, y las puntuaciones del equilibrio fueron más bajas en las primeras Condiciones de menor dificultad. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones del equilibrio entre las sesiones 2 y 3 ó 3 y 4 de la POS. Además, los participantes fueron capaces de utilizar mejor la información vestibular desde las Sesiones 1 y 2 de la POS, lo que se refleja por un incremento significativo en el cociente sensorial vestibular (ver Tabla 8). También se produjo un aumento en el cociente visual sensorial desde las Sesiones 1 a 2 que resultó significativo con la prueba t pareada (ver Tabla 8), pero este hallazgo es difícil de interpretar, ya que la ANOVA (a lo largo de las cuatro sesiones de la prueba) no halló significación estadística en el cociente visual sensorial (ver Tabla 7). Debido al escaso número de participantes en este estudio, elegimos aceptar p<0,05 como significativo y no realizar una corrección post hoc para las múltiples comparaciones estudiadas mediante la prueba t. Es posible que este abordaje no conservador conduzca a un incremento estadísticamente significativo falso en el cociente visual sensorial debido a un alfa inflado.

Los resultados sugieren que el rendimiento incrementa significativamente en la POS como resultado del aprendizaje y adaptación a las diversas condiciones de la prueba. Desde un punto de vista práctico, si la posturografía se utiliza para monitorizar la mejoría del paciente en la rehabilitación vestibular, es de esperar que parte de la mejora en las puntuaciones de la prueba se base únicamente en el efecto aprendizaje de la prueba, al margen de una mejora funcional. Por lo tanto, para determinar el efecto verdadero del tratamiento en una población con trastornos del equilibrio, se debe controlar el efecto aprendizaje. En este estudio, el único efecto de aprendizaje estadísticamente significativo se produjo entre la primera y segunda sesión de la POS, lo que indica que éste se puede controlar haciendo que el paciente complete una POS antes de comenzar el tratamiento. Desafortunadamente, esto puede no resultar práctico en la vida real por falta de tiempo. La otra opción es establecer valores de referencia para los cambios del rendimiento test-retest y considerar únicamente como un efecto del tratamiento un cambio en la puntuación superior al valor de referencia. Para desarrollar estos valores, es necesaria la realización de más estudios con una población más amplia y diversa, ya que los participantes de este estudio tenían la función vestibular normal, sin antecedentes de trastornos del equilibrio. Una investigación más profunda del efecto aprendizaje debe incluir pacientes con un rango de edad superior y con trastornos del equilibrio con el fin de poder generalizar los resultados a la población con trastornos del equilibrio. Otra limitación del estudio es que únicamente se evaluó el efecto de la prueba calórica en los resultados de la POS después de que el rendimiento alcanzase una meseta. Los estudios futuros que investiguen más a fondo el efecto del orden en la administración de las pruebas deberían tener en cuenta esta cuestión.

Este estudio puede servir como punto de partida para investigaciones futuras del efecto de la prueba calórica en poblaciones con trastornos del equilibrio. Además, este estudio proporciona información adicional que confirma el efecto aprendizaje de la POS en la PDC. Debido al alto coste de un equipo de PDC, se utiliza ampliamente en muchas aplicaciones, como en las pruebas diagnósticas, ejercicios de rehabilitación y en la monitorización funcional. Sin embargo, como el equipo se utiliza para monitorizar el progreso del paciente, es importante determinar si existe un efecto aprendizaje en los pacientes con trastornos del equilibrio similar al que se ha hallado en las personas con una función del equilibrio normal.

Agradecimientos

Este trabajo se realizó como aportación parcial al doctorado en audiología para el primer autor en el Departamento de Trastornos y Ciencias de la Comunicación de la Universidad de Buffalo. Nuestro agradecimiento a Jeff Lezynski que actuó como miembro del comité de este proyecto de investigación de estudiantes.

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Traducido con autorización del artículo «Efectos del orden de la administración de la posturografía dinámica computerizada y de la prueba calórica» de Jill Bernstein y Robert Burkard (American Journal of Audiology, vol. 18, 34-44, junio 2009,  http://aja.asha.org). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de los actuales autores/editores.

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Translated, with permission, from «Test Order Effects of Computerized Dynamic Posturography and Calorics» de Jill Bernstein and Robert Burkard (American Journal of Audiology, vol. 18, 34-44, june 2009, http://aja.asha.org). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of the current author/publisher.

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