Daño auditivo inducido por ruido y comorbilidades entre los soldados del ejército de Estados Unidos después del despliegue: Abril de 2003-Junio de 2009

Thomas M. Helfer, Nikki N. Jordan, Robyn B. Lee, Paul Pietrusiak
Universidad de West Virginia, Morgantown

Kara Cave
Universidad de West Virginia, Morgantown

Kim Schairer
Universidad de West Virginia, Morgantown

Objetivo: Evaluar la perdida de audición inducida por ruido (PAIR) y las comorbilidades asociadas a las explosiones entre los soldados del ejército de Estados Unidos en un esfuerzo por comprender la carga de morbilidad y las necesidades de atención sanitaria futura para los combatientes heridos que regresan del área de responsabilidad del Comando Central, predominantemente de las fuerzas desplegadas en Irak y de Afganistán.

Método: Se obtuvieron registros de pacientes hospitalizados y ambulatorios diagnosticados con PAIR o comorbilidades asociadas a explosiones (p. ej., cambios significativo del umbral [CSU], pérdida de audición inducida por el ruido, acúfenos, hipoacusia neurosensorial, perforación de tímpano, lesión cerebral traumática leve y trastorno por estrés postraumático) entre los soldados en servicio activo que regresaban de combatir después del despliegue. Los registros se limitaron a aquellos recogidos dentro de los 6 meses desde la fecha de regreso de los soldados entre abril de 2003 y junio de 2009. Para tener en consideración los cambios en la codificación de los CSU, se utilizaron las tasas de CSU observadas después del 1 de octubre de 2006 para extrapolar los probables CSU posteriores al despliegue anterior.

Resultados: Se observó un aumento estadísticamente significativo de acúfenos, vértigos, perforación del tímpano y trastornos del habla. La combinación de casos de CSU observados y extrapolados produjo una estimación conservadora de 27.427 casos.

Conclusiones: Las estimaciones se pueden utilizar para predecir las necesidades de recursos en los servicios de audiología entre los veteranos. Este artículo podría servir como guía para la dotación e innovación de las medidas de prevención y tratamiento en esta población. Los datos proporcionados también pueden servir como punto de referencia para la evaluación de las medidas de prevención.

Palabras clave: Daño auditivo inducido por ruido, lesión cerebral traumática leve, trastorno por estrés postraumático, traumatismo por explosiones, trastornos del habla y del lenguaje.

Desde octubre de 2001, cerca de 1,9 millones de soldados estadounidenses (en su mayoría soldados del Ejército de Tierra de Estados Unidos) han sido desplegados en el área de responsabilidad del Comando Central, principalmente en Irak y Afganistán (Institute of Medicine, 2010). Algunos de ellos han sido desplegados varias veces en apoyo de estas operaciones, con los riesgos asociados a la exposición al ruido y las explosiones que implica cada servicio. Ambos conflictos se han asociado con la exposición a operaciones de combate de alta intensidad, con artefactos explosivos improvisados y con otros riesgos acústicos del campo de batalla (Casscells, 2007).

Un estudio entre veteranos ha descrito la pérdida de audición como el motivo más común de discapacidad relacionada con el servicio (Fausti, Wilmington, Helt, Helt, & Konrad-Martin, 2005). También se ha identificado la pérdida de audición inducida por el ruido (PAIR) como la cuarta causa más importante de derivación médica para los combatientes que regresan del frente, y entre estos combatientes derivados, se ha documentado pérdida de la audición en casi una cuarta parte (Schulz, 2004). Meyer, Chen, McDonald y Cherry (2002) informaron de que el personal del ejército británico tenía un mayor riesgo de PAIR (28,3 por 100.000) en comparación con los trabajadores civiles en Gran Bretaña (1,93 por 100.000). Humes, Jöllenbeck y Durch (2006) informaron de que las medidas de prevención de la pérdida de audición de los servicios militares de Estados Unidos han sido insuficientes desde la Segunda Guerra Mundial hasta la fecha del informe. Una revisión sistemática Cochrane de 19 estudios intervencionistas de prevención de pérdida de audición ocupacional mostró que la mayoría son de baja calidad (Verbeek, Kateman, Morata, Dreschler, & Sorgdrager, 2009).

Se ha descrito la perdida de audición inducida por ruido (PAIR) como la lesión más común en la exposición a explosiones, sobre todo debido a la sobrepresión de la onda expansiva (Gondusky & Reiter, 2005). A los efectos de este artículo, la perdida de audición inducida por ruido es una categoría general que incluye los códigos individuales de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) (U.S. Department of Health and Human Services, 2008) o grupos específicos de los códigos CIE-9-MC (ver Tabla 1). El PAIR incluye códigos para los cambios significativos del umbral (CSU), la pérdida de audición inducida por el ruido, el trauma acústico, la hipoacusia neurosensorial (HNS), los acúfenos, y la perforación de la membrana timpánica. Un paciente puede ser diagnosticado con alguno de estos códigos por diferentes profesionales sanitarios. Los CSU son diagnosticados por un audiólogo, cuando se produce un cambio promedio en ambos oídos a 2000, 3000 y 4000 Hz respecto a la referencia audiométrica basal (U.S. Department of Defense, 2004). Puede producirse un cambio significativo en la audición mientras el resto de los umbrales se mantienen dentro de la categoría «normal». De acuerdo con el Departamento de Defensa (2004), sólo un médico tiene autoridad para diagnosticar PAIR como tal. Sin embargo, un audiólogo puede diagnosticar una pérdida de audición como hipoacusia neurosensorial. El código de «trauma acústico” se puede diagnosticar en la atención básica en el campo de batalla sin un audiograma que valide la existencia de un cambio o anomalía en la audición. Los códigos para la perforación timpánica y los acúfenos pueden ser recogidos por otros profesionales sanitarios diferentes a los que diagnostican la pérdida de la audición. Por lo tanto, todos estos diagnósticos se han incluido en el análisis dentro del marco del PAIR. Se ha notificado un aumento en las tasas de PAIR en soldados que han regresado tras su despliegue en Iraq y/o Afganistán en comparación con sus homólogos no desplegados (Jordania, Lee, & Helfer, 2009).

Otra consecuencia para la salud derivada del combate, que ha recibido una mayor atención desde principios de 2006 (y ha sido acuñada como la «lesión firma de las guerras»), es la lesión cerebral traumática (LCT; Wilk et al, 2010). El Sistema de Salud Militar de los Estados Unidos (MHS) define la LCT con los siguientes criterios: confusión, desorientación, pensamiento lento, debilidad, pérdida del equilibrio, cambios en la visión, praxis, paresia o plegia, pérdida sensorial y afasia (Casscells, 2007). Se estima que el 20% de los soldados con lesiones por explosiones sufren de LCT aguda (Tanielian & Jaycox, 2008). De acuerdo con los datos del departamento médico del ejército de EE. UU. (2009), el 33% de los pacientes que requirieron de una evacuación médica por lesiones relacionadas con el combate desde el frente al centro médico del ejercito Walter Reed en 2008 padecía de LCT. La gran mayoría (89%) de los casos de LCT se clasificó como conmoción o lesión cerebral traumática leve (LCTL) y el resto de los casos se clasificaron como moderados, graves o penetrantes. Sin embargo, evidentemente, entre los hospitalizados por LCT son más probables las formas moderadas a graves, como lo demuestra un estudio realizado por Wojcik, Stein, Bagg, Humphrey y Orosco (2010). El grupo encontró que menos del 1 % de los ingresos hospitalarios con LCT durante el despliegue en Irak y Afganistán fueron LCTL. Las revisiones de las historias médicas con diagnósticos incidentales indicativos de LCT han demostrado que sólo en 2009 se vieron afectados 28.946 miembros del servicio, de entre los cuales 18.917 (66%) eran miembros del ejército (Armed Forces Health Surveillance Center, 2010). Todo esto añade más motivos para investigar las relaciones entre el daño auditivo inducido por ruido, la lesión cerebral traumática leve y sus comorbilidades.

Los casos de PAIR se observan a menudo asociados a una exposición a explosiones con o sin notificación de LCT. Por ejemplo la incidencia de perforaciones del tímpano asociadas a la exposición a explosiones en la población civil y en soldados con indicios de LCT o con LCT verificada, varía entre el 7% y el 32% (Cave, Cornish, & Chandler, 2007; Gondusky & Reiter, 2005; Lew, Jerger, Guillory, & Henry, 2007; Xydakis et al., 2007). En los estudios de exposición a explosiones sin tener en cuenta las LCT, la incidencia de perforación de tímpano varía entre el 18% y el 84% (Kerr & Byrne, 1975; Pahor, 1981; Walby & Kerr, 1986; Yetiser & Ustun, 1993). En revisiones de historias médicas que compararon los umbrales en individuos con LCT relacionadas y no relacionadas con explosiones revelaron que los umbrales en el grupo con LCT relacionadas con explosiones fueron inferiores aproximadamente en 10 dB de media (Lew, Cifu, et al., 2007). Las pérdidas auditivas fueron en su mayoría neurosensoriales (47% y 58% en los grupos sin y con exposición a explosiones, respectivamente), aunque también se observaron pérdidas auditivas conductivas (11% y 8% en los grupos sin y con exposición a explosiones, respectivamente) y mixtas (8% y 19% en los grupos sin y con exposición a explosiones, respectivamente). En revisiones de historias médicas de pacientes con lesiones relacionadas con explosiones procedentes de las guerras de Irak y Afganistán también se identificaron umbrales elevados tras el despliegue, alrededor del 60% de los historias médicas reflejaban una pérdida de la audición secundaria a la exposición a una explosión, casi el 50% de las cuales era neurosensorial (Cave et al, 2007). Otros estudios de exposición a explosiones han mostrado una alta incidencia de pérdida de la audición, desde el 10% al 97% (Kerr & Byrne, 1975; Pahor, 1981; Walby & Kerr, 1986; Yetiser & Ustun, 1993) con diferentes tasas de recuperación, y en los casos con mayor pérdida de audición con una pérdida de la audición residual presente meses después de la lesión.

Algunos estudios emergentes sostienen que las personas diagnosticadas con LCT que sufren una pérdida de conciencia son más propensas a padecer dolencias como problemas de equilibrio, dolores de cabeza, depresión, trastorno por estrés postraumático (TEPT), problemas de memoria y acúfenos que las que no tienen pérdida de la conciencia (Hoge et al., 2008). También se han documentado asociaciones estrechas entre acúfenos y el TEPT entre pacientes de los hospitales del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. (VA) (Fagelson, 2007). Otras investigaciones indican que el TEPT puede incidir en el procesamiento de la estimulación auditiva (Lewine et al., 2002; Metzger et al., 2008; Paige, Reid, Allen, & Newton, 1990). Teniendo en cuenta que la LCT y el TEPT están fuertemente correlacionados (Hoge et al., 2008), la relación entre los efectos audiológicos y otológicos de las explosiones y la LCT y el TEPT merecen una mayor consideración y una investigación más profunda, en términos de los esfuerzos actuales para mejorar la atención sanitaria a los miembros de los servicios uniformados y veteranos.

Teniendo en cuenta que hay una amplia evidencia de la existencia de lesiones en el sistema auditivo y en la audición asociados al combate, cabría preguntarse a continuación si se está supervisando adecuadamente la audición en general en las tropas que regresan del frente. En un estudio que analizó las visitas al servicio de audiología en comparación con los exámenes médicos rutinarios tras el despliegue de las tropas, se halló una tasa baja de derivaciones al servicio de audiología de soldados que habían descrito síntomas de acúfenos y mareos asociados a una exposición a ruidos fuertes y vibraciones, lo que indica que estos exámenes obligatorios posteriores al regreso de las tropas no son la fuente más apropiada para el seguimiento de las derivaciones al servicio de audiología de los soldados a su regreso (Helfer, Jordan, Lee, & Pietrusiak, 2008). Una opción para mejorar la identificación de los soldados que deben ser derivados para evaluación audiológica y así detectar a los que están en riesgo de PAIR, sería hacer una comprobación de las audiometrías para los CSU antes y después de su despliegue al frente.

Se han tomado medidas que deberían mejorar la capacidad de seguimiento de los CSU difundiéndose, en septiembre de 2006 por todo el departamento del ejército de EE. UU., un mensaje destinado a todas las actividades del ejército en el que se exigen pruebas de audición antes del despliegue de las tropas. Se inició además un Módulo de Preparación de la Audición en el Sistema de Protección Médica del Ejército, al que se enviaban datos audiométricos y resultados de perfiles de pérdida auditiva desde el Sistema de Preparación para la Salud Medioambiental y Ocupacional de la protección del sistema auditivo, que es la base de datos central para la monitorización de audiometrías del Departamento de Defensa.

El Módulo de Preparación para la Audición evaluó como preparado o no preparado el nivel de preparación audiológica de los soldados para su despliegue. Esta información se facilitó a los soldados a través de sus cuentas individuales del ejército en internet (Army Knowledge Online, bajo «mi preparación audiológica»), así como a los comandantes de unidad, cuyas unidades fueron igualmente calificadas como preparadas o no para su despliegue en función al número de soldados asignados a las diferentes categorías de preparación audiológica. Varios audiólogos con base en las instalaciones militares comenzaron a realizar pruebas de audición tras el regreso del frente utilizando el Sistema de Preparación para la Salud Medioambiental y Ocupacional de la protección del sistema auditivo. Utilizando un sistema de vigilancia impuesto, este módulo desarrolló un sistema de mantenimiento de datos y convirtió la preparación audiológica en obligatoria. Para desplegarse o participar en acciones favorables, incluyendo los permisos anuales, la preparación de un soldado debe estar al día.

En julio de 2006 el Departamento de Defensa difundió un mensaje mostrando la incidencia de LCT y sus efectos sobre los combatientes de guerra. Dos años después de la difusión de este mensaje, se publicaron los resultados de detección de LCT en el Informe Mensual de Observación Médica (Medical Surveillance Monthly Report, Armed Forces Health Surveillance Center, 2008). Este informe describe las hospitalizaciones y visitas ambulatorias relacionadas con la LCT tras el despliegue entre enero de 2003 y agosto de 2008, mostrando un incremento de casos de LCT a partir de julio de 2006, con un máximo en julio de 2007. El promedio mensual de casos de LCT hospitalizados en el servicio activo militar de EE. UU. se situó entre 25 y 38 casos en 2003-2006 y aumentó a 55 en 2007, descendiendo posteriormente a 33 en 2008. Se observaron tendencias similares al estudiar las visitas ambulatorias, con un número promedio de casos de LCT mensuales de entre 14 y 25 casos en el período 2003-2006, que aumentaron a cerca de 63 en 2007 y luego disminuyeron a 37 en 2008. El Ejército sufrió el mayor número de casos de LCT durante el período de este informe, dato esperado ya que el ejército desplegó a más personal. Sin embargo, estas estimaciones palidecen en comparación con los datos obtenidos por Tanielian y Jaycox (2008). Estos autores basándose en entrevistas telefónicas seleccionadas aleatoriamente, estimaron que 300.000 militares estadounidenses de todos los servicios uniformados que regresaron de Irak y Afganistán sufrieron LCTL que no fueron detectados ni tratados entre octubre de 2001 y septiembre de 2007.

En enero de 2008, se revisó el instrumento de evaluación de la salud tras el despliegue (Formulario DD Form 2796) para incluir las cuestiones relacionadas con la detección de la LCT, el TEPT y la pérdida de la audición (Department of Defense, 2008). Jaffee y Meyer (2009) mostraron una serie de iniciativas recientes del Departamento de Defensa relacionadas con la LCT y el TEPT, en especial con respecto al aumento del riesgo de cualquiera de estas lesiones en soldados desplegados en múltiples ocasiones. Iverson, Langlois, McCrea y Kelley (2009) revisaron los desafíos significativos asociados con la detección de la LCTL tras el despliegue. MacGregor et al. (2010) revisaron las dificultades en la identificación de correlaciones psicológicas de la LCT, principalmente a través del diagnóstico diferencial. Terrio et al. (2009) informaron sobre la proporción de soldados con al menos una LCT adquirida durante su despliegue y confirmada clínicamente y sus comorbilidades asociadas, incluyendo el TEPT, en una brigada de combate tras su regreso a Fort Carson, Colorado.

Si bien se cree que el PAIR y la LCT podrían estar correlacionados positivamente, hay diversas variables que hacen que sea difícil establecer con fiabilidad esta relación, incluidas las diferentes definiciones de los casos de LCT y la interacción de la LCT con otras comorbilidades, como el TEPT. El presente estudio supone un intento de definir el carácter y la magnitud de las exposiciones al ruido y a explosiones relacionadas con el servicio militar y sus implicaciones en la salud (PAIR y comorbilidades). Los posibles trastornos comórbidos al PAIR (además de la LCT) incluyen vértigos y trastornos del equilibrio, trastornos del habla y del lenguaje y TEPT (Helmick, Parkinson, Chandler, & Warden, 2007; Scott, Vanderploeg, Belanger, & Schoelten, 2005). Los objetivos del presente estudio son tres:

1. Investigar las relaciones entre las patologías otológicas del PAIR, la LCTL, el TEPT y las patologías del habla y el lenguaje;
2. Estimar el número de soldados no diagnosticados a su regreso que pueden haber sufrido PAIR o comorbilidades relacionadas;
3. Recomendar aproximaciones basadas en datos para mejorar las estrategias prácticas de vigilancia, investigación, prevención y rehabilitación de traumatismos relacionados con explosiones y la exposición al ruido de los veteranos.

Método

Según las directrices del Instituto de Medicina (1999) relativas a la evaluación del desempeño de la salud pública, los estudios médicos de los soldados tras el despliegue del Instituto de Salud Pública de la Comandancia (Provisional) de Salud Pública del Ejército de EE.UU. utilizan regularmente equipos multidisciplinarios expertos en el tema, incluyendo práctica clínica, epidemiología y bioestadística. Desde 2004, el equipo de estudio del PAIR tras el despliegue ha realizado estudios dirigidos a elaborar procedimientos estándar de observación del PAIR post-despliegue utilizando los códigos del CIE-9-MC (Helfer, Jordan, & Lee, 2005; Jordan et al., 2009).

Los códigos CIE-9-MC que se incluyeron en el presente análisis se seleccionaron de una lista de observación de PAIR y comorbilidades para 2010 aun no publicada de los principales grupos diagnósticos de la CIE-9-MC. La lista de vigilancia incluye códigos CIE-9-MC asociados con PAIR, LCTL y otras comorbilidades de interés para la vigilancia epidemiológica.

La elaboración de la lista de observación comenzó en 1997 en el Centro para la Promoción de la Salud y la Medicina Preventiva del Ejército de los EE. UU., una organización predecesora de la Comandancia de la Salud Pública del Ejército de los EE. UU., con una posterior aportación colaborativa por parte de los militares, personal de AV y audiólogos civiles, así como de otras especialidades clínicas (Helfer et al., 2005; Helfer, Shields, & Gates, 2000; Jordan et al., 2009). En 2006, los logopedas y otros especialistas sanitarios que trabajan con pacientes con PAIR, LCT y traumatismo por explosiones solicitaron aportaciones. Algunos de los especialistas incluyeron al personal sanitario del ejercito (médicos y otros) a su regreso de las bases de Irak y Afganistán y otros profesionales sanitarios que realizaron exámenes físicos tras el despliegue. Los logopedas del MHS y de AV, así como de la oficina nacional de la Asociación Americana del Habla, el Lenguaje y la Audición (American Speech-Language-Hearing Association, ASHA), también proporcionan los códigos CIE-9-MC asociados con la LCT y el traumatismo craneal.

Los códigos de la CIE-9-MC de interés para el PAIR y sus comorbilidades estudiadas se muestran en la Tabla 1. Estos incluyen los códigos 388.10-388.12 y 794.15 para la PAIR y el CSU, respectivamente. El MHS utiliza el código CIE-9-MC 794.15 idiomáticamente para representar los CSU. Este se estableció como referente para un resultado importante (cambio en los umbrales de audición) para el cual aún no existía un código asignado. Este código se publicó en el manual de directrices de codificación del MHS en enero de 2005 y se ha utilizado desde entonces como estándar para la codificación de los CSU (Unified Biostatistical Utility Working Group, 2009).

La población de interés incluyó a todo el personal del ejército en servicio activo a su regreso de las zonas de guerra entre abril de 2003 (segundo trimestre [2T] de 2003) y junio de 2009 (2T 2009). Los casos se definieron como cualquier soldado dentro de la población de estudio que a su regreso, o dentro de los 6 meses posteriores, se presentó para ser atendido por una lesión relacionada con un incidente durante su período de despliegue y fue diagnosticado bajo uno de los códigos de PAIR o con una comorbilidad relacionada. Se requería al menos un diagnóstico por cada categoría de lesión (ver Tabla 1). Se permitió la inclusión de múltiples categorías de lesiones por persona. Cuando la misma persona realizó varios despliegues, estos se trataron como eventos únicos no correlacionados con resultados anteriores. El personal de reserva del ejército y la Guardia Nacional no se incluyó en el estudio debido a las limitaciones para la obtención de su información médica tras su desmovilización al regreso del despliegue. Las tasas trimestrales se calcularon utilizando el número de casos que regresaron durante un período de 3 meses (un trimestre), dividido por el número total de regresos de soldados desplegados que se produjeron en el grupo de estudio en el mismo período de tiempo.

La información de las consultas médicas se obtuvo a través de la Base de Datos del MHS, que contiene datos de la CIE- 9-MC. La Base de Datos del MHS contiene registros de todas las consultas médicas cubiertas por el plan de salud médica del Departamento de Defensa TRICARE. Este plan incluye el tratamiento en un centro militar o el reembolso del tratamiento por parte de un prestador civil, aunque no contiene información sanitaria de la AV. Se incluyó toda la información de diagnóstico relevante de la CIE-9-MC de cada consulta. Se utilizó para definir la población del estudio la información de los servicios prestados se obtuvo mediante el Sistema de Seguimiento de Contingencias del Centro de Datos del Personal de Defensa (Defense Manpower Data Center Contingency Tracking System). Los despliegues ocurridos dentro de los 21 días posteriores a otro despliegue previo se contabilizaron como un único ejercicio. Los registros de despliegues se combinaron con los datos de las consultas médicas para definir los casos dentro de la población.

Los autores realizaron estudios preliminares de exploración de las tasas de PAIR y comorbilidades según la CIE-9-MC para obtener las comparaciones de tasas más significativas para el presente estudio (Helfer, Jordan, Lee, & Pietrusiak, 2008, 2009). Las comparaciones de tasas preliminares se obtuvieron mediante una revisión sistemática de la bibliografía y discutiendo las directrices de codificación con médicos implicados en la evaluación y tratamiento de los soldados que regresan de Irak y Afganistán. Se elaboraron índices de PAIR que incluían PAIR, CSU, HNS, acúfenos y perforación de tímpano, así como trastornos de mareo y desequilibrio, trastornos del habla y el lenguaje, LCTL y TEPT.

Los autores examinaron las tasas de incidentes tras el despliegue entre los diversos diagnósticos de PAIR, LCTL y comorbilidades. A partir de enero de 2006 hubo un drástico aumento en los CSU, debido a los nuevos esfuerzos de codificación. Tras permitir un periodo de adaptación a la nueva codificación de 3 trimestres, se promediaron las tasas de CSU recogidas entre octubre de 2006 hasta junio de 2009 para obtener una tasa media (3.361/100.000). Suponiendo que esta tasa se mantuvo relativamente constante a lo largo de todos los años y que el único cambio se debió a esta nueva directriz de codificación, se aplicó esta tasa media a la población recogida antes y durante el tercer trimestre (3T) de 2006, para estimar los casos de CSU que no habrían sido reportados o codificados correctamente.

Se realizó un análisis de regresión lineal para determinar si hubo cambios estadísticamente significativos durante el período de estudio de los grupos diagnósticos CIE-9-MC para PAIR, acúfenos, vértigo, perforación del tímpano y trastornos del habla y el lenguaje. Estos grupos de código mostraron una prevalencia mucho menor que las mostradas en la Figura 1: CSU, HNS, LCTL y TEPT.

Resultados

La Tabla 2 muestra un resumen demográfico del ejército en servicio activo que regresan del despliegue durante el periodo del estudio. La Figura 1 muestra las tasas tras el despliegue de CSU, HNS, LCTL, y TEPT, en función del trimestre (desde el primer trimestre [1T] hasta el cuarto trimestre [4T]) por cada año natural. La tasa de LCTL aumentó de 800 por 100.000 en el 2T de 2003 hasta un máximo de 10.270 por cada 100.000 en el 1T de 2009. El TEPT aumentó desde una escasa cifra de 654 por cada 100.000 en el 2T de 2003 hasta un máximo de 4.040 por cada 100.000 en el 3T de 2007. La HNS aumentó de 811 por cada 100.000 en el 2T de 2003 hasta 2.200 por cada 100.000 y permaneció casi constante entre el 4T de 2004 y el 2T de 2009.

Las tasas de CSU fueron inferiores a 20 por cada 100.000 hasta el 1T de 2005 y después fueron aumentando gradualmente hasta 594 por cada 100.000 en el 3T de 2006. A partir de entonces, la tasa aumentó y permaneció más o menos estable con una media de 3.361 por cada 100.000, alcanzando un máximo de 5.000 por 100.000 en el 2T de 2009. El código ICD-9-CM para el CSU dentro del MHS (794.15) no fue publicado hasta enero de 2005. Por tanto parece que fueron necesarios varios trimestres hasta que el código se implantase en su totalidad. Basándonos en esta suposición y en los métodos descritos anteriormente, el total subestimado de CSU desde abril de 2003 hasta septiembre de 2006 fue de 14.381 casos. Esto aumenta los casos totales de CSU notificados desde la cifra real de 13.046 a un total estimado de 27.427 durante el periodo del estudio.

La regresión lineal mostró tendencias crecientes a lo largo del estudio para acúfenos, vértigos, perforaciones del tímpano, trastornos del habla y del lenguaje, HNS, TEPT, CSU y LCTL (véase la Tabla 3). Algunos de estos grupos por código de diagnóstico presentaban unas tasas mucho menores que los grupos por código de diagnóstico mostrados en la Figura 1 (CSU, HNS, LCTL y TEPT). Este hallazgo implica que estos grupos por código de diagnóstico estaban creciendo durante el periodo del estudio a una tasa estimada de 8,4 por cada 100.000 por trimestre para la perforación del tímpano y de 329 por cada 100.000 para el LCTL. Como muestra la Tabla 1, el grupo de PAIR por código de diagnóstico no mostró cambios significativos durante el periodo del estudio sino que se mantuvo en una tasa media de 462 por cada 100.000 por trimestre.

Discusión

La Figura 1 muestra algunos de los hallazgos más interesantes de este estudio. Hubo un aumento drástico tras el despliegue de las tasas de CSU, LCTL y TEPT comenzando en el 3T de 2006 y experimentando máximos y mínimos a partir del 3T de 2007. Varios factores contribuyeron a estos aumentos.

Respecto a los CSU, el mensaje de septiembre de 2006 dirigido a todo el ejército estableció como obligatorias las pruebas de audición antes del despliegue. Cuando se introdujo el Módulo de Preparación para la Audición en el Sistema de Protección Médica del Ejército, se incrementó el cumplimiento de la monitorización audiométrica como resultado de esta nueva responsabilidad de formación audiológica de los soldados individuales y los comandantes de tropas.

Debido a la asignación de recursos adicionales que permitió a los audiólogos del Ejército cumplir con los requisitos anteriores al despliegue, estos recursos permitieron que en algunas instalaciones se pudieran realizar audiogramas tras el despliegue. Los soldados con audiogramas que mostraban cambios en los niveles de audición tras el despliegue coherentes con los CSU tuvieron mayores posibilidades de ser derivados a audiología para un estudio diagnóstico posterior y una posible derivación.

Además, las directrices de la CIE-9-MC para la clasificación de los CSU estuvieron disponibles en el manual de guías de clasificación del MHS (actualizado anualmente) desde enero de 2005 (Unified Biostatistical UtilityWorking Group, 2009). Éste estándar de referencia ayudó a incrementar la precisión y la calidad de la clasificación del PAIR y los CSU mediante audiometrías tras el despliegue y los resultados del examen audiométrico y audiológico se introdujeron en las bases de datos del MHS para ser utilizados en análisis clínicos públicos, incluyendo este estudio.

La suma total estimada de soldados en servicio activo que regresaron de Iraq y Afganistán con CSU desde el 2T de 2003 hasta el 2T de 2009 podría ser útil para los sistemas de salud militar, de la AV y civil para estimar los recursos necesarios para proporcionar servicios de audiología de calidad a estos combatientes en los próximos años. La suma total estimada del informe actual es de 27.427. Esta estimación es muy conservadora, no incluye a la Guardia Nacional del ejército, los soldados de la reserva o los miembros (en activo o en Guardia o en Reserva) de la armada, la marina, las fuerzas aéreas y la guarda costera. La baja tasa de cumplimiento de la monitorización audiométrica del ejército antes de octubre de 2006 es otro factor que ha influido significativamente en esta estimación.

Los resultados de las tasas cronológicas para la LCTL que se muestran en la Figura 1 son coherentes con los informes previos durante los primeros años de los conflictos en Iraq y Afganistán donde los pacientes con LCTL no eran detectados y por tanto no se notificaban. No fue hasta el periodo del 3T de 2006, después del mensaje dirigido a todo el ejército que éste comenzó a centrar su atención en la LCT como una “firma de lesión” de estos conflictos.

A medida que la LCTL se convertía en el foco de atención, los códigos de la CIE-9-MC y las tasas de incidencia aumentaron drásticamente en los meses siguientes. En enero de 2008, el formulario para la evaluación médica tras el despliegue fue revisado para incluir preguntas acerca de la exposición a explosiones y síntomas como un estado alterado de las consciencia, vértigos o desequilibrio o pitidos en los oídos y síntomas relacionados. Era más probable que los soldados que rellenaban estos apartados de exposiciones y síntomas fueran derivados para una evaluación más profunda de la LCTL.

Las tasas de TEPT mostradas en la Figura 1 comienzan a aumentar al mismo tiempo que las tasas de LCTL. En las tropas en retorno tras el despliegue se ha comunicado una estrecha asociación de ambos (Hoge et al., 2008). Antes de junio de 2006, las tasas de HNS estaban estrechamente relacionadas con las del TEPT. Cuando las tasas de TEPT comenzaron a aumentar, la HNS permaneció a una tasa constante de aproximadamente 2.000 por cada 100.000.

Frecuentemente los médicos que evalúan y tratan a estos pacientes, se refieren a los acúfenos y a los vértigos como síntomas o comorbilidades de la LCT. Las tasas de acúfenos y vértigos aumentaron significativamente durante el periodo evaluado. Estos aumentos podrían estar asociados al aumento de las tasas de CSU debido al aumento de la monitorización audiométrica tras el despliegue.

Las tasas del grupo diagnóstico del CIE-9-MC para la PAIR fueron prácticamente constantes durante el periodo del estudio. La PAIR podría haber sido infrareferida o referida alternativamente como HNS. Las tasas de HNS en los soldados que regresaban así lo indicaban. Por lo general, las tasas de perforación del tímpano y de perforación cicatrizada fueron bajas pero aumentaron durante el periodo del estudio. Las tasas de trastornos del habla y del lenguaje aumentaron rápidamente a partir del 4T de 2006. Esto podría indicar una mayor apreciación de la relación entre la LCT y los trastornos del procesamiento del habla y del lenguaje y cognitivos concomitantes derivados de la exposición a explosiones.

Entre los puntos fuertes de este estudio se incluyen los datos extraídos de la base de datos de MHS que constaban de todas las consultas médicas del personal militar activo. Todas las consultas médicas estuvieron sujetas a un registro y codificación estandarizados. Los datos recogidos se obtuvieron de una gran población de pacientes (aproximadamente 1,3 millones de militares en activo tienen acceso al servicio sanitario de MHS). Los datos recogían los cuidados recibidos dentro y fuera del MHS (cuidados pagados). La población del estudio (personal en servicio activo) tenía igual acceso a los cuidados, lo que evita la pérdida de datos que podría ocurrir en otros sistemas de salud, especialmente porque los soldados están obligados a realizar al menos dos consultas médicas con un profesional sanitario tras el despliegue. Para aquellos con varios despliegues, los daños relacionados con cada despliegue se registraban de manera distintiva al despliegue correspondiente. Los datos sobre el estado del despliegue y las fechas se confirmaron por referencia al registro de despliegues del personal para integrar los datos médicos y personales a fin de construir las cohortes post-despliegue del estudio.

Entre las limitaciones del estudio se incluyen las siguientes: no se pudo acceder a los datos médicos de los soldados que recibieron cuidados en el campo de operaciones. Los datos médicos de la Guardia Nacional y de la Reserva tras la movilización estaban incompletos por lo que en estas poblaciones se desconoce la prevalencia del PAIR relacionada con el despliegue y de las comorbilidades. Muchos soldados de la Guardia Nacional y de la Reserva recibieron cuidados del de la AV tras el despliegue; dichos registros médicos tampoco estuvieron disponibles para el estudio actual. También se pueden cuestionar la exactitud de la clasificación del PAIR y de otros diagnósticos. En los casos en los que los diagnósticos fueron correctos, la persona que registraba la(s) clasificación(es) del CIE-9-CM podría no haber registrado la clasificación más exacta o específica para el caso. También es posible que los daños más graves no se hubieran codificado para aspectos como la audición hasta un tiempo después de la recuperación. La no derivación a audiología de los soldados con PAIR, LCTL y con comorbilidades en la evaluación médica tras el despliegue podría suponer que no se registrasen algunos de los daños de los incidentes.

Entre los principales hallazgos del estudio se incluye lo siguiente: entre el 2T de 2003 y el 3T de 2006, las tasas de CSU fueron muy bajas y es probable que no se hiciera un registro de la verdadera incidencia. Hubo un pico en las tasas de CSU tras el despliegue precedido solo por el pico en las tasas de LCTL hacia el 3T de 2006; es más que probable que el motivo del pico en los CSU incluyera el nuevo Módulo de Preparación de la Audición en el Sistema de Protección Médica del Ejército y la clasificación mejorada del CIE-9-MC. El mensaje sobre la LTC dirigido a todo el ejército en julio de 2006 parece ser un factor significativo en el aumento de la tasa de diagnóstico de la LCT tras el despliegue. Las tasas de derivación a audiología entre los soldados con sintomatología de PAIR y LCT en la evaluación médica tras el despliegue fueron muy bajas. Los soldados de la Guardia Nacional y de la Reserva desplegados parecían presentar el mismo riesgo de PAIR y de LCT que sus compañeros en servicio activo, pero no siempre disponían del mismo acceso a largo plazo a los servicios médicos del MHS; los datos de aquellos soldados de la Guardia Nacional y de la Reserva que buscaron atención a través de la AV no estuvieron disponibles para el análisis. Las limitaciones del estudio indican una estimación muy conservadora del PAIR a partir de los datos disponibles para el periodo del estudio. Estos resultados también indican una subestimación de la LCTL y del TEPT.

Los resultados de este estudio pueden aportar información a la medicina preventiva sobre una nueva prevalencia basal actualizada para el desarrollo de un sistema de prevención y de estrategias de intervención del PAIR y para reestablecer las mejores medidas de efectividad y eficacia. También pueden informar a la práctica clínica del aumento del número de consultas de audiología esperadas en los próximos años, especialmente en los sistemas sanitarios militares y de la AV donde se espera un “desbordamiento” sobre las consultas civiles comunitarias. Por último, también pueden aportar información a la comunidad científica sobre la necesidad de llevar a cabo estudios para desarrollar buenas prácticas basadas en el conocimiento sobre la detección, evaluación y tratamiento de los miembros del servicio militar y veteranos expuestos al ruido o a explosiones.

En resumen, nuestras recomendaciones incluyen lo siguiente:

A corto plazo. Al comienzo del entrenamiento en el acceso inicial (entrenamiento básico de combate), los soldados deben estar equipados y llevar auriculares de combate reglamentarios para entrenarse y ganar confianza en esta equipamiento que potencia la comunicación y proporciona protección auditiva frente a los disparos de arma. Además de estar equipados con dispositivos de protección auditiva, los soldados necesitan una mayor concienciación, conocimiento y motivación para adoptar comportamientos y estrategias de protección auditiva cuando se expongan al ruido. Es necesario que exista una mayor implementación de programas de formación efectivos de todo el personal militar para la prevención de la pérdida auditiva. El cumplimiento de estas medidas preventivas debe ser monitorizado sistemáticamente y deberá ser obligatorio para asegurar su eficacia. Se debe continuar con el control audiométrico antes y después del despliegue para todas las tropas, con las debidas derivaciones para aquellos que muestren cambios significativos en la audición asociados a los despliegues (véase Department of the Army, 2009, sobre los audiogramas tras el despliegue). Las guías de práctica clínica deberían incluir exámenes audiológicos tras el despliegue y un seguimiento de las tropas expuestas a explosiones, considerando la posible derivación a trastornos del habla y del lenguaje y otras especialidades. Se deberían desarrollar informes anuales tras el despliegue para el PAIR y las comorbilidades del traumatismo por explosión. El código CIE-9-MC de 2008 para el trastorno de procesamiento auditivo central debería ser incorporado al listado de vigilancia del CIE-9-MC para el PAIR y el LCT para ser evaluado a partir de 2008.

A medio y largo plazo. El sistema sanitario del ejército (MHS) y el de la AV deben desarrollar un registro integrado del traumatismo por explosiones que incluya registros audiométricos y datos clínicos estandarizados así como un intercambio de datos coordinado entre ambos sistemas sanitarios. Debe mejorarse el acceso a la asistencia sanitaria tras el despliegue de los soldados de la Guardia Nacional y de la Reserva, incluyendo una mejor coordinación entre los sistemas sanitarios del ejército y de la AV. Debe añadirse al listado de observación la clasificación del CIE-9-MC del déficit de integración sensoriomotor para su futura evaluación y a la información sobre las tasas de riesgo de estos déficits. Es necesario actualizar con regularidad las guías de práctica clínica basándose en las buenas prácticas publicadas para la evaluación y tratamiento de los veteranos a su regreso del despliegue, incluyendo una evaluación multidisciplinar cuando sea necesaria.

Recomendamos un estudio de seguimiento que examine las tasas de dos o más grupos de códigos de diagnóstico concurrentes del CIE-9-MC en soldados individuales y que evalúe los grupos de código de diagnóstico del CIE-9-MC más estrechamente relacionados. Es necesario llevar a cabo otro estudio de la incidencia y prevalencia de PAIR y las comorbilidades asociadas en los soldados de la Guardia Nacional y de la Reserva tras el despliegue para servir mejor a esta población. Los audiogramas electrónicos de antes y después del despliegue deben ser analizados en base a su integración con los datos del personal para confirmar los periodos de despliegue en relación a los cambios de umbral audiométricos y a los perfiles de pérdida de la audición. El análisis de los patrones de datos audiométricos puede ofrecer más detalles sobre los resultados de los datos audiométricos de los patrones del PAIR en diferentes poblaciones de soldados. (Adera, Amir, & Anderson, 2000a, 2000b; Adera, Donahue, Malit, & Gaydos, 1993a, 1993b; Adera & Gaydos, 1997; Adera, Gullickson, Helfer, Wang, & Gardner, 1995). Es necesario estudiar a los soldados con repetidos despliegues para evaluar el riesgo de daño permanente debido a las repetidas exposiciones por despliegue. Esto podría ayudar a fijar los límites en el número de exposiciones y despliegues antes de que la salud de un soldado se vea comprometida. Debe estudiarse el entrenamiento audiológico para las necesidades del servicio en función al sistema de perfiles de pérdida de la audición del Ejército y a la clasificación de preparación auditiva del Sistema de Protección Medica del Ejercito (Tufts, Vasil, & Briggs, 2009). Son necesarios más estudios sobre las comorbilidades de la LCT, incluyendo alteraciones del habla y del lenguaje o cognitivas, así como los déficits de integración sensorial en relación con el PAIR. Es necesario un análisis más profundo de los datos de la evaluación médica tras el despliegue en los soldados que hayan indicado presentar acúfenos y vértigos asociados a la exposición al ruido y a vibraciones y que sean considerados candidatos para un análisis detallado para la evaluación del PAIR, el LCTL, el TEPT y las comorbilidades. Estos estudios pueden ayudar a desarrollar un método empírico en las evaluaciones médicas electrónicas tras el despliegue entre el PAIR, el LCTL y las comorbilidades. Esto proporcionaría a los profesionales información decisiva sobre las derivaciones a especialistas clínicos basada en los síntomas autoreferidos por los soldados a su regreso.

Agradecimientos

Las opiniones o aseveraciones contenidas aquí constituyen los puntos de vista de los autores y no deben ser consideradas como oficiales o como el reflejo de la opinión del Departamento del Ejército, el Departamento de Defensa, el Gobierno de los EE. UU. o de cualquiera de las afiliaciones institucionales que figuran en el documento. Agradecemos especialmente al personal adicional de audiología del Ejército por su reciente servicio desinteresado en el Área de Responsabilidad del Comando Central incluyendo LTC Allan White, Medical Operations Officer, Kansas National Guard Reserve; CPT Jillyen Curry-Mathis; CPT Leanne Cleveland; LTC Marjorie Grantham; CPT Mike Murphy; y nuestro co-autor CPT Kara Cave. Agradecemos a Kyle Dennis de la AV y Bob Fifer de la Facultad de Medicina de la Universidad de Miami (FL). Estos audiólogos han compartido sus extensos conocimientos sobre los códigos audiológicos del CIE-9-MC y del Current Procedural Terminology. Agradecemos a CDR Michael Hoffer del Centro Médico Naval, San Diego, CA, por proporcionar los códigos para los vértigos o el desequilibrio en el listado de vigilancia del CIE-9-MC para el PAIR o el LCT. Agradecemos a Celia Hooper, antigua vicepresidenta de ASHA para las Prácticas Profesionales de Logopedia, y al personal de la Oficina Nacional de Logopedia ASHA por proporcionar los códigos de interés del CIE-9-MC para las alteraciones del habla y del lenguaje. Agradecemos a Paula Myers, Micaela Cornis-Pop, y a Lisa Brenner de la AV así como a Lisa Newman del Walter Reed Army Medical Center por su revisión y sugerencias sobre los listados de vigilancia del CIE-9-MC del PAIR y comorbilidades. También nos gustaría dar las gracias a Deanna Harkins de la Comandancia (Provisional) de Salud Pública del Ejército de EE.UU. por revisar el manuscrito.

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Traducido con autorización del artículo «Daño auditivo inducido por ruido y comorbilidades entre los soldados del ejército de Estados Unidos después del despliegue: Abril de 2003-Junio de 2009», por Thomas M. Helfer, Nikki N. Jordan, Robyn B. Lee, Paul Pietrusiak, Kara Cave y Kim Schairer (American Journal of Audiology, vol. 20, 33-41, junio 2011, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «Noise-induced Hearing Injury and Comorbidities Among Postddemployment U. S. Army Soldiers: April 2003-June 2009«, by Thomas M. Helfer, Nikki N. Jordan, Robyn B. Lee, Paul Pietrusiak, Kara Cave y Kim Schairer (American Journal of Audiology, vol. 20, 33-41, junio 2011, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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Amplificación para los amantes de la música

Marshall Chasin, AuD., director de investigación auditiva en Musicians’ Clinics of Canada.

Con la llegada en la década de los ochenta de la compresión multibanda dentro del rango dinámico del usuario, los sofisticados micrófonos direccionales en la década de los noventa y la comunicación inalámbrica con dispositivos de escucha y alerta en los últimos años, se podría creer que disponemos de una tecnología de audífonos óptima. En la medida en que la amplificación y los dispositivos de ayuda pueden contribuir en la comprensión del habla, no es el caso cuando se trata de entradas más intensas, como la música.

Los audífonos analógicos, especialmente los que utilizaban sistema de compresión K-AMP de hace más de 20 años (Killion, 1988), trabajaban mejor la amplificación de música que la mayoría de los audífonos digitales actuales. El problema de escuchar música de alta intensidad con audífonos digitales reside principalmente en la etapa de conversión analógica-digital (A/D), que no es necesaria con los audífonos analógicos (Chasin y Russo, 2004). Si bien el proceso de digitalización puede hacer frente bastante bien a las entradas menos intensas como el habla, muchos usuarios de audífonos se quejan de que se distorsionan los componentes de la música.

El “front end” de los audífonos se refiere a la tecnología que funciona antes de que se produzca cualquier procesamiento del sonido, incluyendo el micrófono, los preamplificadores y la tecnología A/D que tiende a ser el eslabón más débil. Todo lo que ocurre en el “front end” es anterior a cualquier procesamiento del software. Si la música a más alta intensidad se distorsiona, ninguna clase de ajuste de software (que no modifique las características de funcionamiento de la conversión A/D) puede mejorar la percepción de la música. Preguntas del tipo “¿Cómo debo programar un audífono para escuchar a un intérprete de violín?” no tienen sentido a no ser que la conversión A/D proporcione una señal clara.

«Una sonda en el canal auditivo permite medir in situ y en tiempo real los niveles de sonido en el tímpano mientras un músico toca un instrumento».

La mejor manera de comprender el funcionamiento de los audífonos digitales actuales es imaginarse que disponen de una puerta. Cuando alguien entra en una habitación por una puerta, se puede golpear la cabeza en la parte superior si la persona es alta (o análogamente, si el sonido es intenso) o si por un error arquitectónico la puerta se ha colocado en una posición demasiado baja. La “puerta” del audífono es lo suficientemente alta para la voz, pero demasiado baja para la música. El golpearse la cabeza en la parte superior de una puerta se puede comparar con la manera en que un gran número de audífonos hace frente a la mayoría de componentes musicales.

Soluciones de baja tecnología

En los últimos años han surgido diversas estrategias de baja tecnología para abordar este problema (Chasin, 2010). Si una persona está escuchando música a través de la radio o un equipo de música, la solución más sencilla es bajar el volumen del aparato y subir el volumen del audífono para restablecer un nivel de escucha cómodo, similar a agacharse al pasar por la puerta del ejemplo anterior.

Otra estrategia común es utilizar cinta adhesiva transparente. La colocación de una o dos capas de cinta adhesiva sobre el micrófono/s del audífono atenuará la entrada, “engañando” al sistema A/D que reaccionará como si la entrada se encontrase dentro de su rango operativo. Un trozo de cinta adhesiva representaría unos 4-5 dB de atenuación casi uniforme hasta 6.000 Hz. Dos trozos de cinta adhesiva superpuestos representarían prácticamente el doble, pero proporcionan una atenuación uniforme solo hasta aproximadamente 4.000 Hz. Las personas que acuden a un concierto pueden colocar cinta adhesiva sobre el micrófono/s de los audífonos y retirarla después de la actuación.

El globo es otra estrategia de baja tecnología que permite a las personas con hipoacusia apreciar la música. Si se sujeta entre las manos o sobre las piernas durante una actuación en directo, el globo proporciona una entrada sensorial vibrotáctil añadida que ayudaría a mejorar la escucha.

Estrategias de alta tecnología

Las innovaciones en alta tecnología también están disponibles y algunas requieren un mínimo de cooperación por parte de las compañías fabricantes de audífonos. El uso de micrófonos con una sensibilidad menor de hasta 12 dB o micrófonos de corte en graves (-6 dB/octava), en el caso de las personas que necesiten amplificación solo en las frecuencias más altas, puede proporcionar al sistema A/D una señal que se encuentra dentro de su rango operativo.

«Una vez que una señal sin distorsión alcanza el punto de manipulación del software, el proceso es bastante sencillo».

Las innovaciones disponibles de alta tecnología incluyen sistemas de software que se comercializan desde hace más de cinco años y que controlan las características de la conversión A/D (Hockley et al., 2010). Estos ajustes en el software permiten que entradas más intensas de música se transmitan con una distorsión mínima a través del audífono. Algunas tecnologías se basan en la reducción artificial de las entradas justo antes de la conversión A/D y, a continuación, restablecen a sus ajustes iniciales, de forma similar a inclinarse ligeramente a medida que se avanza a través de una puerta baja. Otras tecnologías disponibles alteran las características de la conversión A/D deslizando el rango arriba y abajo dependiendo de la naturaleza de las entradas.

Una vez que una señal sin distorsión alcanza el punto de manipulación del software, el proceso es bastante sencillo. La música, como el habla, requiere una amplia compresión del rango dinámico y una amplitud de banda ancha, pero debido a que la música es más intensa que el habla requiere normalmente unos 6 dB menos de ganancia general y de presión de salida. La desactivación en el software de reducción de la retroalimentación y el ruido ayuda también a mantener una salida que se asemeja más a la entrada de música. El mayor reto es conseguir que las entradas intensas de la música no se distorsionen.

Bibliografía

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Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Febrero de 2011, vol. 16, 5-6.