Exactitud de la correspondencia de las ganancias de inserción objetivo en audífonos de adaptación abierta

Hashir Aazh
Royal Surrey County Hospital National Health Service Foundation Trust y Universidad de Cambridge, Reino Unido

Brian C. J. Moore
London School of Hygiene & Tropical Medicine, Universidad de Londres, Reino Unido.

Deepak Prasher
Universidad de Cambridge, Reino Unido

Objetivo: Evaluar la exactitud de la correspondencia de las ganancias de inserción objetivo para un único tipo de audífono de adaptación abierta, tanto en la adaptación inicial como después del ajuste.

Método: Los audífonos se adaptaron usando la especificación del primer ajuste del software de programación y se seleccionó la fórmula objetivo NAL–NL1. Se registró la diferencia entre la ganancia de inserción en oído real (REIG) y la REIG objetivo con NAL–NL1. El ajuste inicial se consideraba aceptable si la diferencia era menos de 10 dB para todas las frecuencias. Si un ajuste inicial no era aceptable, se modificaba la respuesta de ganancia de frecuencia. La diferencia entre la REIG final y la REIG objetivo con NAL–NL1 se registró como discordante con el objetivo final.

Resultados: De los 51 ajustes iniciales, en 36 (71%) no se obtuvo una correspondencia de ±10 dB con el objetivo de ganancia de inserción NAL–NL1 para 1 o más frecuencias entre 0,25 y 4 kHz. Después de ajustar los autores la res-puesta de ganancia de frecuencia de los audífonos, sólo 9 ajustes (18%) no lograron una correspondencia.

Conclusiones: Estos resultados sugieren que las ganancias de inserción objetivo, para los audífonos de adaptación abierta usados aquí, raramente se consiguen con un primer ajuste, pero habitualmente se pueden conseguir mediante ajustes basados en mediciones REIG.

Palabras clave: ganancia de inserción en oído real, audífono

Muchos estudios publicados sugieren que el programa de primer ajuste de audífonos no es fiable para proporcionar una ganancia coincidente con una fórmula de prescripción dada. Por consiguiente, se deben usar medidas en el oído real (REM, por sus siglas en inglés) para hacer los ajustes necesarios para conseguir ajustes más exactos. (Aarts & Caffee, 2005; Aazh & Moore, 2007; Harrowven, 1998; Hawkins & Cook, 2003; Norman & James, 2000; Swan & Gatehouse, 1995). Las REM son actualmente la única manera de verificar la función del audífono mientras el mismo está colocado en el oído de la persona.

La ganancia de inserción en oído real (REIG, por sus siglas en inglés) es una medida fiable y exacta, basada en la REM, para determinar el correcto ajuste del audífono en cuanto a su correspondencia con un objetivo de prescripción y para ajustar un audífono de modo que aumente esta correspondencia (Seewald, Moodie, Sinclair, & Scollie, 1999). La REIG se define como el nivel de presión acústica (SPL, por sus siglas en inglés) en el tímpano con audífono menos el SPL en el tímpano sin audífono (Ching & Dillon, 2003). Las fórmulas de prescripción habitualmente dan recomendaciones para la REIG dependiente de nivel en cada frecuencia audiométrica basada en los umbrales audiométricos del paciente. Ejemplos de fórmulas de prescripción usadas frecuentemente son NAL–NL1 (Byrne, Dillon, Ching, Katsch, & Keidser, 2001; Dillon, 1999) y DSL [i/o] (Seewald et al., 1997). La Sociedad Británica de Audiología (2007) recomendó el uso de NAL–NL1 como la fórmula para la adaptación de audífonos en adultos. La fórmula NAL–NL1 tiene como objetivo maximizar la inteligibilidad a la vez que reduce la intensidad hasta niveles normales o por debajo de lo normal (Byrne et al., 2001), basándose en cálculos utilizando un modelo de intensidad (Moore & Glasberg, 1997).

Varios estudios sugieren que los ajustes realizados de acuerdo con un objetivo (es decir, NAL–NL1 y/o DSL[i/o]) permiten una mayor inteligibilidad verbal en silencio y con ruido y/o una mejor calidad subjetiva que los ajustes que se desvían significativamente del objetivo (Byrne, 1986; Byrne & Cotton, 1988; Ching, Scollie, Dillon, & Seewald, 2010; Moore, Alcántara, & Marriage, 2001). Por consiguiente, sería deseable cumplir el objetivo lo máximo posible. Por este motivo, se considera una buena práctica realizar la REM y hacer ajustes en la ganancia programada con el fin de conseguir las REIG objetivo. La Sociedad Británica de Audiología (2007) recomendó medir la REIG como sesión inicial para el ajuste del audífono y conseguir la coincidencia con el objetivo de prescripción con una tolerancia de ±5 dB a frecuencias de 0,25, 0,5, 1 y 2 kHz y ±8 dB a 3 y 4 kHz. La Asociación Americana del Habla, Lenguaje y Audición (1998) y la Academia Americana de Audiología (2006) han hecho recomendaciones similares. Sin embargo, la recomendación para llevar a cabo la REM no siempre es seguida por los audiólogos y fabricantes de audífonos del Reino Unido y de otros países (Kirkwood, 2004, 2006; Mueller, 2003; Mueller & Picou, 2010).

En el caso de los audífonos de adaptación abierta no se usa un molde auricular tradicional y el sonido se transmite al canal auditivo a través de un tubo fino o un receptor situado en el canal auditivo, montado en una cápsula abierta. En este estudio se utilizó la opción anterior. Dado que el canal auditivo permanece abierto, puede existir una fuga desde el canal auditivo del sonido proporcionado por el audífono, reduciéndose así la REIG (respecto a un ajuste cerrado comparable), especialmente a frecuencias bajas (Dillon, 2001; Kates, 2005; Upfold, Byrne, Sinclair, & Noble, 1997). Salvo que el fabricante controle exactamente este efecto en su software de ajuste, este efecto puede contribuir a diferencias entre la REIG programada y la REIG realmente conseguida, conduciendo a errores en el primer ajuste. Además, podría resultar difícil lograr la ganancia objetivo para frecuencias por debajo de 1 kHz, incluso después del ajuste. Esto ha conducido a algunos fabricantes a afirmar que, en el caso de los ajustes en abierto, la REIG podría ser aproximadamente 10 dB por debajo del objetivo NAL–NL1 para frecuencias de hasta 1,25 kHz (Oticon Ltd., 2010). Esto probablemente no sea deseable porque no existe una razón obvia por la que el SPL en el tímpano necesario para aumentar al máximo la inteligibilidad verbal deba ser diferente para los ajustes en abierto y los ajustes con moldes auriculares ocluyentes (Dillon, 2006).

Los dos objetivos de este estudio eran (a) evaluar hasta qué punto las REIG alcanzadas diferían de las REIG objetivo según la fórmula NAL–NL1 cuando se usaba el programa de primer ajuste del fabricante con un modelo específico de audífonos de adaptación abierta y (b) evaluar hasta qué punto las REIG objetivo podían alcanzarse modificando la respuesta de ganancia de frecuencia de los audífonos de adaptación abierta, basado en el REM.

Método

Participantes y audífonos

Se recogieron datos de una serie de 30 participantes consecutivos (10 mujeres y 20 hombres) que se habían considerado para la adaptación de audífonos digitales entre mayo y junio de 2010 en el Departamento de audiología del Royal Surrey County Hospital. A veintiuno de los participantes se les adaptaron audífonos bilateralmente. Los restantes nueve eligieron la adaptación unilateral. Por consiguiente, se utilizaron 51 audífonos, todos del mismo modelo (véase más abajo). La edad meda de los participantes era 67 años (intervalo: 36–83, DE = 14 años).

Los criterios utilizados para decidir la idoneidad de los individuos para los audífonos de adaptación abierta fueron los siguientes. El primer criterio fue un umbral auditivo mayor o igual a 30 dB HL a 0,25 kHz, 35 dB HL a 0,5 kHz, 50 dB HL a 1 kHz, 60 dB HL a 2 kHz, 65 dB HL a 4 kHz y 70 dB HL a 4 kHz. Se escogieron estos límites porque había probabilidades de que se pudieran conseguir las ganancias objetivo para dichos grados de hipoacusia con la adaptación abierta. El segundo criterio fue una destreza manual adecuada del participante y el tercer criterio fue la ausencia de cerumen y de cualquier otra anomalía del oído externo. Un participante quedó fuera del intervalo de ajuste con 250 Hz (el umbral era 40 dB HL), otro participante quedó fuera del intervalo con 2 kHz (el umbral era 65 dB HL) y un tercer participante quedó fuera del intervalo con 4 kHz (el umbral era 75 dB HL). Ningún participante quedó fuera del intervalo en más de 5 dB para frecuencias en el intervalo de 0,5 a 4 kHz, que es el intervalo más importante para la inteligibilidad verbal (American National Standards Institute, 1997).

Los audífonos usados fueron Oticon Spirit Zest (con tubo fino Corda 2). Este audífono también se conoce en algunas partes del mundo como “Vigo Pro”. El Spirit Zest es un audífono de ocho canales. El software permite modificar la ganancia en ocho frecuencias centrales: (a) 0,25, (b) 0,5, (c) 1, (d) 1,5, (e) 2, (f) 3, (g) 4 y (h) 6 kHz. El audífono incorpora compresión de velocidad media, con tiempos de ataque de 15 a 20 ms y tiempos de liberación de 200 a 400 ms.

Este estudio fue una auditoría clínica aprobada por el Departamento de Auditoría Clínica y Mejora del Servicio del Royal Surrey County Hospital.

Procedimiento de adaptación

Los audífonos se programaron usando la versión más reciente del software patentado contenido en la plataforma NOAH 3 (Genie 2009.1). El aparato elegido era Corda 2 con cápsula abierta. La longitud del tubo se seleccionó adecuadamente para cada participante. El canal auditivo se examinó mediante otoscopia y el tamaño de la cápsula abierta se eligió de tamaño pequeño, medio o grande, en función del tamaño del canal auditivo. Como fórmula de prescripción por defecto se eligió Active NAL–NL1. Con este programa, el audífono está diseñado para proporcionar una REIG basada en la prescripción NAL–NL1, estando activados los sistemas de direccionalidad adaptativa y control del ruido. Oticon recomienda el uso de este programa cuando se adapta el Spirit Zest a adultos con hipoacusia leve o moderada. Se eligió el nivel de adaptación de la ganancia 3, lo que significa que las ganancias programadas en los audífonos deberían haber conducido a ganancias cercanas a los objetivos NAL–NL1.

Se realizó una medida del feedback y se establecieron los límites de feedback con el fin de prevenir la retroalimentación estática antes de la REM. El sistema Cancelación Dinámica del Feedback (DFC2) estaba activado. El sistema DFC2 controla constantemente la entrada en el instrumento para detectar la presencia feedback acústico. Cuando se detecta, el sistema DFC2 intenta cancelarlo creando una versión de fase invertida de la señal de retorno y añadiéndola a la señal entrante del micrófono (Lantz, Dyrlund, Haastrup, & Olsen, 2007). Una vez realizada la medida del feedback, el software limita la ganancia para cada frecuencia hasta un valor por debajo del que se produce la retroalimentación estática. Esto a veces evita que se cumpla el objetivo de prescripción (véase más abajo para más detalles).

Se usó un módulo de REM Madsen Aurical Plus (versión 3.09) para medir la REIG. Se usó el método de la presión modificada con ecualización acumulada; (MPSE, por sus siglas en inglés, Hawkins & Mueller, 1992) recomendado por Lantz et al. (2007) y Shaw (2010) para las adaptaciones abiertas. En este método, el micrófono de referencia se desconectó durante las mediciones de la REIG y, por lo tanto, el sonido amplificado que sale del canal auditivo con la adaptación abierta no afecta a las mediciones.

La REIG se midió de la siguiente manera: Se generaron los objetivos REIG NAL–NL1 especificando la eliminación multicanal, compresión de cuatro canales (el número máximo de canales permitidos por el software NAL–NL1), umbral de compresión para una señal de banda ancha igual a 50 dB SPL, posición de referencia sobre la superficie de la cabeza, orientación de la cabeza a 0°, bilateral o unilateral, según corresponda, tipo de tubo nº 13 (cuando no existía la opción del tubo fino), tamaño del orificio abierto, potencia de entrada 65 dB SPL, tipo de transductor auricular supra-aural y audífono retroauricular.

El participante se colocó a un azimut de 0° respecto al altavoz y a 0,5 m del altavoz. Se ha comprobado que esta posición está asociada a menos errores de medición producidos por los movimientos del participante entre mediciones (Stone & Moore, 2004). Se dieron instrucciones al participante para que estuviese sentado lo más quieto posible durante los registros. Se usó un tubo sonda de micrófono de 1,1 mm (con un marcador de color negro). La sonda se calibró usando un barrido de tonos puros a 65 dB SPL. El marcador se ajustó a 27 mm desde el extremo y el la sonda se insertó hasta que el marcador estaba en el trago. Con la sonda colocada, se registró la ganancia en oído real sin audífono. Dado que algunos audífonos con cancelación de feedback o reducción del ruido reducen su ganancia en respuesta a sonidos constantes, como los tonos, a veces se recomienda usar otros tipos de señales, tales como el ruido con forma de habla, para medir la ganancia de los audífonos (Groth, 2001). Sin embargo, en el caso de los audífonos utilizados aquí, se puede obtener una medida real de la ganancia usando un barrido de tonos de frecuencia variable; esto no activa los sistemas de cancelación de feedback ni de reducción del ruido. El barrido de tonos de frecuencia variable ha sido recomendado por Lantz et al. (2007) y Shaw (2010) para el método MPSE. La opción OpenREM, que activa el método MPSE, se eligió en los ajustes del ensayo y se seleccionó un barrido de tonos de frecuencia variable a 65 dB SPL como estímulo tipo. La frecuencia inicial de barrido fue 0,2 kHz y la frecuencia final fue 8 kHz. A continuación, el audífono se situó detrás de la oreja y el tubo Corda se insertó en el canal auditivo, dejando la sonda en el sitio. Con el audífono activado, se registró la REIG.

La diferencia entre la REIG y el objetivo NAL–NL1 se registró como la discrepancia en el objetivo tras el primer ajuste a 0,25, 0,5, 1, 1,5, 2, 3 y 4 kHz. El ajuste se consideraba aceptable si la diferencia entre la REIG y la ganancia objetivo NAL–NL1 era menos de 10 dB en todas las frecuencias. Este criterio se usó para evaluar el porcentaje de oídos para los cuales el ajuste inicial era aceptable. Aunque este criterio es más laxo que el recomendado por la Sociedad Británica de Audiología (2007), lo elegimos para poder comparar nuestros resultados con los de estudios previos que utilizaban un criterio similar. Además, en la práctica, con bastante frecuencia se producen ajustes inaceptables, incluso con este criterio más laxo. Si el software NAL–NL1 no daba una ganancia recomendada a una frecuencia específica, entonces se ignoraba esa frecuencia a la hora de decidir si el ajuste era aceptable. Si un ajuste no era aceptable, se modificaba la REIG programada usando el software del audífono para poder ajustar la ganancia a una o más de las ocho posibles frecuencias centrales. Cuando se hacía esto, el objetivo era conseguir el ajuste más próximo posible al objetivo REIG y seguidamente se volvía a medir la REIG. La diferencia entre la REIG final y la REIG objetivo según la fórmula NAL–NL1 se registraba como la discrepancia final con el objetivo.

Resultados

Audiogramas

La media del promedio de tonos puros en todos los oídos adaptados (adaptación unilateral y bilateral) para las frecuencias 0,5, 1, 2, 3 y 4 kHz fue 38,4 dB (DE = 7 dB). La Figura 1 muestra las medias y las desviaciones estándar de los umbrales audiométricos entre todos los oídos adaptados a 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 y 8 kHz. Todos los participantes salvo uno tenían hipoacusia en declive, aumentando a altas frecuencias, dicho participante tenía una pérdida leve relativamente plana en ambos oídos para frecuencias de hasta 4 kHz, aumentando la pérdida a 6 y 8 kHz. La hipoacusia promedio relativamente pequeña para frecuencias inferiores a 1 kHz es en parte una consecuencia de la selección de los participantes como aptos para la adaptación de audífonos de adaptación abierta.

Porcentaje de casos fallidos y efecto del ajuste

El software NAL–NL1 a veces no da una recomendación para la ganancia a altas frecuencias si la hipoacusia es grave. Esto está basado en el resultado de estudios empíricos sobre percepción verbal, los cuales muestran que, a medida que los umbrales auditivos aumentan por encima de los 60 dB HL, disminuye la utilidad de la información verbal de alta frecuencia (Byrne, Parkinson, & Newall, 1990; Ching, Dillon, & Byrne, 1998). En nuestra muestra, esto sucedió sólo para un participante, a 4 kHz. Como se muestra en las Tablas 1 y 2, este caso se excluyó del análisis de esa frecuencia.

De los 51 ajustes iniciales, en 36 (71%) no se obtuvo una correspondencia de ±10 dB respecto al objetivo REIG NAL–NL1 en una o más frecuencias entre 0,25 y 4 kHz. Como se muestra en la Tabla 1, el mayor porcentaje de fallos tras el primer ajuste fue para 1 kHz (37% o 16 de 50). Después del ajuste basado en la REM, 42 ajustes (82%) cumplían el objetivo y nueve ajustes (18%) seguían sin cumplir el objetivo. Con el ajuste, generalmente era posible cumplir el objetivo para frecuencias desde 0,25 hasta 2 kHz. Sin embargo, el objetivo no se cumplía para un ajuste a 1,5 kHz, dos ajustes a 3 kHz y ocho ajustes a 4 kHz (para algunos oídos, el objetivo no se cumplía para una frecuencia, mientras que para otros oídos, no se cumplía para más de una frecuencia). Los umbrales audiométricos a 4 kHz para los ocho casos en los que no se cumplía el objetivo, variaban desde 45 hasta 65 dB HL (M = 57,5 dB HL, DE = 6 dB).

Valores de no correspondencia con el objetivo y efecto del ajuste

En la Tabla 2 se muestran, para cada frecuencia, la máxima falta de correspondencia, la media y la desviación estándar de las faltas de correspondencia y la media y la desviación estándar de los valores absolutos de las faltas de correspondencia (es decir, la media y la desviación estándar que no tienen en cuenta la dirección de la falta de correspondencia). Un valor negativo indica una REIG medida por debajo del objetivo generado por NAL–NL1.

Para los ajustes iniciales, la media de los valores eran sistemáticamente negativos, lo que indica que la REIG obtenida era sistemáticamente menor que la estimada usando el software del fabricante. La media de los errores tras el primer ajuste fueron mayores para 1, 1,5 y 4 kHz (–6,8, –6,2 y –6,5 dB, respectivamente). A 1, 2 y 4 kHz, la falta de correspondencia para algunos casos era de hasta –18, –22 y  –18 dB, respectivamente. Por lo tanto, al menos para el modelo de audífono usado en este estudio, se pueden producir errores sustanciales si uno se basa en el primer ajuste del fabricante.

Las medias de los valores absolutos de las faltas de correspondencia a 0,25 y 0,5 kHz eran relativamente pequeñas (0,6 y 3,6 dB, respectivamente). Esto era debido al hecho de que la prescripción NAL–NL1 recomendaba poca o ninguna REIG a estas frecuencias debido a que los umbrales auditivos a 0,25 y 0,5 kHz eran relativamente buenos (<40 dB HL) para nuestra población de estudio.

Tras al ajuste mediante la REM, las medias de las faltas de correspondencia habían disminuido, tal y como se esperaba. Sin embargo el error de la media seguía siendo –4,5 dB (DE = 4,2 dB) a 4 kHz, lo que indica una incapacidad para lograr una ganancia suficiente a esa frecuencia. Además, los máximos errores para los casos individuales seguían siendo grandes, hasta de –16 dB a 4 kHz. Esto era fundamentalmente debido al efecto de los límites de feedback establecidos por el software del fabricante para prevenir el feedback acústico. Para los audífonos Spirit Zest, los límites de feedback se establecen automáticamente una vez realizada la medida y el software no permite aumentar la ganancia más allá de estos límites. No está claro si limitaciones similares se aplicarían a otros audífonos de adaptación abierta porque la efectividad de los métodos de reducción del feedback varía entre los fabricantes (Freed & Soli, 2006).

Las medias de los valores absolutos de las faltas de correspondencia representan la típica magnitud de la desviación del objetivo en cada frecuencia, independientemente del signo. Estas medias siempre se reducían después del ajuste, frecuentemente por un factor de dos o más. Por ejemplo, a 1 kHz, la media de los valores absolutos de las faltas de correspondencia era 6,9 dB para el ajuste inicial y 2,7 dB después del ajuste. Esto indica el valor de hacer ajustes basándose en las REM.

Discusión

El uso de audífonos de adaptación abierta ha aumentado drásticamente durante los últimos 5 años (Lantz et al., 2007). La principal razón de la popularidad de los audífonos de adaptación abierta comparado con los audífonos de adaptación cerrada es que, cuando la adaptación abierta es adecuada, tiene como resultado una mejor calidad de sonido, un menor efecto de oclusión y una mejor externalización y localización del sonido. Además, permite evaluar a los pacientes y realizar la adaptación en su primera cita  (Byrne, Noble, & Glauerdt, 1996; Majeed, Roberts, & Aazh, 2010; Smith, Mack, & Davis, 2008; Upfold et al., 1997). Sin embargo, estos beneficios pueden verse contrarrestados por limitaciones en la capacidad de alcanzar la REIG objetivo. El ajuste de acuerdo con una ganancia objetivo ha sido recomendado por varios autores porque puede optimizar la inteligibilidad del habla en silencio y con ruido (Byrne, 1986; Byrne & Cotton, 1988; Ching et al., 2010; Moore et al., 2001).

Los objetivos de este estudio eran evaluar en qué medida se alcanzaban las REIG objetivo para un modelo específico de audífono de adaptación abierta utilizando el programa de primer ajuste del fabricante y tras el ajuste basado en la REM. Los resultados revelaron que el 71% de los ajustes iniciales no lograron un ±10 dB de la REIG objetivo de la NAL–NL1 a una o más frecuencias entre 0,25 y 4 kHz. Las REIG del primer ajuste eran sistemáticamente menores que las REIG objetivo y la diferencia era de hasta 22 dB, lo cual es sorprendentemente una cifra considerable. Estos resultados indican que los ajustes basados exclusivamente en el software de programación del fabricante son inadecuados, al menos para el modelo de audífono usado en este estudio. Este hallazgo coincide con los resultados de los estudios realizados usando diferentes tipos de audífonos (Aarts & Caffee, 2005; Aazh & Moore, 2007; Hawkins & Cook, 2003; Mueller, 2003), aunque todavía queda por determinar si este es ciertamente el caso de los audífonos de adaptación abierta.

Si los audífonos de adaptación abierta que utilizamos se habían programado usando el primer ajuste del fabricante, sin ajuste basado en la REM, entonces, como se ha señalado antes, las REIG obtenidas habrían quedado por debajo de las REIG objetivo para la mayoría de las frecuencias (excepto 2 kHz). Si se habilitaba el control de volumen (esta es una opción del software, como en muchos de los audífonos), entonces si el participante lo deseaba, se podía tener ajustada la ganancia global para compensar en cierto grado dicho efecto. Sin embargo, algunos audiólogos deshabilitan el control de volumen de los audífonos digitales para evitar que los clientes cambien la ganancia prescrita. En cualquier caso, el ajuste del control del volumen es un mal sustituto de un ajuste exacto a los objetivos, porque dicho ajuste no puede compensar una forma inapropiada de la característica de ganancia de frecuencia.

Después de ajustar la respuesta de ganancia de frecuencia, sólo el 18% de los ajustes (nueve ajustes) no cumplían el objetivo. Esto indica que las REIG objetivo prescritas por la fórmula NAL–NL1 generalmente se podían conseguir para los audífonos de adaptación abierta que usábamos  a través de ajustes basados en la REM. Sin embargo, como término medio, la REIG ajustada a 4 kHz seguía siendo de aproximadamente –5 dB respecto a la REIG objetivo, lo que refleja el hecho de que en algunos casos era imposible aumentar la ganancia programada suficientemente como para cumplir el objetivo. La limitación venía principalmente determinada por la ganancia máxima a la cual no se producía el feedback, el cual, como se ha descrito anteriormente, estaba ajustado en el software del fabricante. El efecto de esta limitación sería incluso mayor si se intentaba lograr una ganancia para frecuencias superiores a 4 kHz porque las ganancias requeridas a dichas frecuencias tienden a ser notablemente mayores que a 4 kHz (Moore, Glasberg, & Stone, 2010).

Hemos señalado al principio de este artículo que, en el caso de los audífonos de adaptación abierta, la fuga de sonido desde el canal auditivo reduce la ganancia conseguida para frecuencias bajas y medias. Parece que este efecto no estaba adecuadamente contemplado en el software de ajuste del fabricante para las frecuencias medias porque las REIG del primer ajuste conseguidas estaban bastante por debajo de las REIG objetivo a 1 y 1,5 kHz. Sin embargo, en la mayoría de los casos, era posible conseguir REIG cercanas a los valores objetivo a estas frecuencias aumentando las ganancias programadas. Por lo tanto, en principio, parece posible con los audífonos de adaptación abierta conseguir las REIG objetivo a las frecuencias medias que utilizamos, al menos para aquellos individuos con hipoacusia leve para estas frecuencias (véase la Figura 1). Muchos autores han mostrado reticencias en cuanto a las dificultades de conseguir el objetivo de la REIG a frecuencias incluso más bajas (0,25 kHz y 0,5 kHz) cuando se usan audífonos de adaptación abierta (Aazh & Moore, 2007; Dillon, 2001, 2006; Kates, 2005; Upfold et al., 1997). Este problema no surgió en el presente estudio porque las REIG objetivo para la mayoría de los participantes eran menos de 5 dB a 0,25 y 0,5 kHz. Podrían surgir dificultades si se intenta usar los dispositivos de adaptación abierta en individuos con pérdidas mayores a frecuencias bajas y medias.

Aazh y Moore (2007) referían que el porcentaje de fracasos en los ajustes iniciales en su estudio, usando el mismo criterio que utilizamos nosotros en esta investigación, era el más alto (40%) a 3 kHz. Incluso después de ajustar la respuesta de ganancia de frecuencia de los audífonos, el objetivo no se cumplía para el 14% de los ajustes. Este problema ocurría con los audífonos que sólo tenían cuatro frecuencias para ajustar la ganancia y para los cuales no se podía aumentar la ganancia a 3 kHz y conservar simultáneamente la ganancia a 2 y 4 kHz. En el presente estudio, sólo el 16% de los casos no logró cumplir el objetivo a 3 kHz y después de los ajustes, sólo el 4% no cumplía el objetivo. Las mejores coincidencias con el objetivo conseguidas en el presente estudio probablemente eran debidas al hecho de que, en el caso del audífono Spirit Zest, la ganancia se puede ajustar a ocho frecuencias, incluida la de 3 kHz, de modo que el audiólogo puede ajustar la ganancia a esta frecuencia con menos impacto sobre la ganancia en frecuencias vecinas.

Por último, habría que señalar que aunque el presente estudio se basaba en la REIG, los valores de REIG se pueden convertir fácilmente en respuestas en oído real con audífonos para individuos acostumbrados a trabajar con sistemas de mapas del habla que muestran el SPL en el canal auditivo. Esto no cambiaría el resultado básico, que no se puede confiar en el software del fabricante para producir coincidencias exactas con las ganancias objetivo.

Conclusiones

Los resultados mostraban que cuando aquí se usaba el software del fabricante para programar los audífonos de adaptación abierta, el 71% de los ajustes no conseguía una correspondencia de ±10 dB con el objetivo REIG de la fórmula NAL–NL1 para una o más frecuencias entre 0,25 y 4 kHz. Las REIG obtenidas estaban sistemáticamente por debajo de las REIG programadas, salvo a 2 kHz. Sin embargo, después de ajustar la respuesta de ganancia de frecuencia de los audífonos, sólo el 18% de los ajustes no conseguía el objetivo. Este resultado sugiere que en audífonos de adaptación abierta se pueden conseguir buenas concordancias con las REIG objetivo de la fórmula NAL–NL1 mediante ajustes basados en la REM, al menos para aquellos individuos con hipoacusia leve o moderada que aumenta al aumentar la frecuencia. Podrían surgir dificultades si se intenta usar los dispositivos de adaptación abierta en individuos con pérdidas mayores a frecuencias bajas y medias o si se intenta proporcionar ganancia para frecuencias superiores a 4 kHz.

Bibliografía

Aarts, N. L., & Caffee, C. S. (2005). Manufacturer predicted and measured REAR values in adult hearing aid fitting: Accuracy and clinical usefulness. International Journal of Audiology, 44, 239–301.

Aazh, H., & Moore, B. C. J. (2007). The value of routine real ear measurement of the gain of digital hearing aids. Journal of the American Academy of Audiology, 18, 653–664.

American Academy of Audiology. (2006). Guidelines for the audiologic management of adult hearing impairment. Retrieved from http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Documents/haguidelines.pdf.

American National Standards Institute. (1997). Methods for the calculation of the speech intelligibility index (ANSI S3.5-1997). New York, NY: Author.

American Speech-Language-Hearing Association. (1998). Guidelines for hearing aid fitting for adults. doi:10.1044/policy. GL1998-00012. Retrieved from http://www.asha.org/docs/html/GL1998-00012.html.

British Society of Audiology. (2007). Guidance on the use of real ear measurement to verify the fitting of digital signal processing hearing aids. Reading, United Kingdom: British Society of Audiology and British Academy of Audiology.

Byrne, D. (1986). Effects of frequency response characteristics on speech discrimination and perceived intelligibility and pleasantness of speech for hearing impaired listeners. The Journal of the Acoustical Society of America, 80, 494–504.

Byrne, D., & Cotton, S. (1988). Evaluation of the National Acoustic Laboratories’ new hearing aid selection procedure. Journal of Speech and Hearing Research, 31, 178–186.

Byrne, D., Dillon, H., Ching, T., Katsch, R., & Keidser, G. (2001). NAL–NL1 procedure for fitting nonlinear hearing aids: Characteristics and comparisons with other procedures. Journal of the American Academy of Audiology, 12, 37–51.

Byrne, D., Noble,W., & Glauerdt, B. (1996). Effects of earmold type on ability to locate sounds when wearing hearing aids. Ear and Hearing, 17, 218–228.

Byrne, D., Parkinson, A., & Newall, P. (1990). Hearing aid gain and frequency response requirements for the severely/profoundly hearing impaired. Ear and Hearing, 11, 40–49.

Ching, T. Y., & Dillon, H. (2003). Prescribing amplification for children: Adult-equivalent hearing loss, real-ear aided gain, and NAL–NL1. Trends in Amplification, 7, 1–9.

Ching, T. Y., Dillon, H., & Byrne, D. (1998). Speech recognition of hearing-impaired listeners: Predictions from audibility and the limited role of high-frequency amplification. The Journal of the Acoustical Society of America, 103, 1128–1140.

Ching, T. Y., Scollie, S. D., Dillon, H., & Seewald, R. (2010). A cross-over, double-blind comparison of the NAL–NL1 and the DSL v4.1 prescriptions for children with mild to moderately severe hearing loss. International Journal of Audiology, 49(Suppl. 1), S4–S15.

Dillon, H. (1999). NAL–NL1: A new procedure for fitting non-linear hearing aids. The Hearing Journal, 52, 10–16.

Dillon, H. (2001). Hearing aids. Sydney, Australia: Boomerang Press.

Dillon, H. (2006). What’s new from NAL in hearing aid prescriptions? The Hearing Journal, 59, 10–16.

Freed, D. J., & Soli, S. D. (2006). An objective procedure for evaluation of adaptive antifeedback algorithms in hearing aids. Ear and Hearing, 27, 382–398.

Groth, J. (2001). Influence of advanced hearing aid technology on choice of signal for probe microphone measures. Trends in Amplification, 5, 69–72.

Harrowven, R. G. (1998). Insertion gain versus median ear corrected coupler gain: A comparison of two fitting methods in new NHS hearing aid users. British Journal of Audiology, 32, 153–165.

Hawkins, D. B., & Cook, J. A. (2003). Hearing aid software predictive gain values: How accurate are they? The Hearing Journal, 56, 26, 28, 32, 34.

Hawkins, D. B., & Mueller, H. G. (1992). Procedural considerations on probe microphone measurements. In H. G. Mueller, D. B. Hawkins, & J. L. Northern (Eds.), Probe microphone measurements: Hearing aid selection and assessment (pp. 67–89). San Diego, CA: Singular.

Kates, J. M. (2005). Principles of digital dynamic-range compression. Trends in Amplification, 9, 45–76.

Kirkwood, D. H. (2004). Survey finds most dispensers bullish, but not on over-the-counter devices. The Hearing Journal, 57, 19, 20, 24–26, 28, 30.

Kirkwood, D. H. (2006). Survey: Dispensers fitted more hearing aids in 2005 at higher prices. The Hearing Journal, 59, 40–50.

Lantz, J.,Dyrlund, O.,Haastrup, A.,&Olsen, S. Ø. (2007). Real-ear measurement verification for open, non-occluding hearing instruments. International Journal of Audiology, 46, 11–16.

Majeed, A., Roberts, P., & Aazh, H. (2010). Is it possible to predict eligibility for “assess & fit” procedure based on the patient’s age? A clinical audit at Ealing Primary Care Trust. British Academy of Audiology Newsletter, 16, 46–48.

Moore, B. C. J., Alcántara, J. I., & Marriage, J. E. (2001). Comparison of three procedures for initial fitting of compression hearing aids: I. Experienced users, fitted bilaterally. British Journal of Audiology, 35, 339–353.

Moore, B. C. J., & Glasberg, B. R. (1997). A model of loudness perception applied to cochlear hearing loss. Auditory Neuro-science, 3, 289–311.

Moore, B. C. J., Glasberg, B. R., & Stone, M. A. (2010). Development of a new method for deriving initial fittings for hearing aids with multi-channel compression: CAMEQ2-HF. International Journal of Audiology, 49, 216–227.

Mueller, H. G. (2003). Fitting test protocols are “more honored in the breach than the observance.” The Hearing Journal, 56, 19–20, 22–24, 26.

Mueller, H. G., & Picou, E. M. (2010). Survey examines popularity of real-ear probe-microphone measures. The Hearing Journal, 63, 21–24.

Norman, M., & James, P. (2000). Insertion gain measurements using two low-powered analogue hearing aids. British Journal of Audiology, 34, 375–377.

Oticon Ltd. (2010). Spirit Zest 13—Initial fitting flow & REM protocol. Surrey, United Kingdom: Author.

Seewald, R. C., Cornelisse, L. E., Ramji, K. V., Sinclair, S. T., Moodie, K. S., & Jamieson, D. G. (1997). DSL v4.1 for Windows: A software implementation of the desired sensation level (DSL[i/o]) method for fitting linear gain and wide-dynamic-range compression hearing instruments: User’s manual. London, Ontario, Canada: Hearing Health Care Research Unit.

Seewald, R. C., Moodie, S. K., Sinclair, S. T., & Scollie, S. D. (1999). Predictive validity of a procedure for pediatric hearing instrument fitting. American Journal of Audiology, 8, 143–152.

Shaw, P. (2010). Are real-ear measurements (REM) accurate when using the modified pressure with stored equalization (MPSE) method? International Journal of Audiology, 49, 463–466.

Smith, P., Mack, A.,& Davis, A. (2008). A multicentre trial of an assess-and-fit hearing aid service using open canal fittings and comply ear tips. Trends in Amplification, 12, 121–136.

Stone, M. A., & Moore, B. C. J. (2004). Estimated variability of real-ear insertion response (REIR) due to loudspeaker type and placement. International Journal of Audiology, 43, 271–275.

Swan, I. R., & Gatehouse, S. (1995). The value of routine in-the-ear measurement of hearing aid gain. British Journal of Audiology, 29, 271–277.

Upfold, G., Byrne, D., Sinclair, S., & Noble, W. (1997). Field trial of sleeve earmould fittings. In National Acoustic Laboratories Annual Report 1996/97. Chatswood, New South Wales, Australia: Australian Hearing.

Traducido con autorización del artículo «Exactitud de la correspondencia de ganancias de inserción objetivo en audífonos de adaptación abierta», por Hashir Aazh, Brian C.J. Moore y Deepak Prasher (American Journal of Audiology, vol. 18, 48-53, december 2013, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) no justifica o garantiza la precisión, la totalidad, la disponibilidad, el uso comercial, la adecuación a un objetivo particular o que no se infringe el contenido de este artículo y renuncia a cualquier responsabilidad directa o indirecta, especial, incidental, punitiva o daños consecuentes que puedan surgir del uso o de la imposibilidad de usar el contenido de este artículo.

Translated, with permission, from «The Accuracy of matching target insertion gains with opens-fit hearing aids», by Hashir Aazh, Brian C.J. Moore and Deepak Prasher (American Journal of Audiology, vol. 18, 48-53, december 2013, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) does not warrant or guarantee the accuracy, completeness, availability, merchantability, fitness for a particular purpose, or noninfringement of the content of this article and disclaims responsibility for any damages arising out of its use. Description of or reference to products or publications in this article, neither constitutes nor implies a guarantee, endorsement, or support of claims made of that product, publication, or service. In no event shall ASHA be liable for any indirect, special, incidental, punitive, or consequential damages arising out of the use of or the inability to use the article content.

Mejora de la «pérdida del seguimiento» en el cribado auditivo neonatal

Ojus Malphurs Jr., PhD, CCC-SLP/A, fundador de los Servicios de Audición Infantil, Jackson, Mississippi. 

William D. Mustain, PhD, CCC-A, audiólogo del Centro Médico de la Universidad de Mississippi, Jackson.

Todos los estados del país disponen actualmente de un programa de cribado auditivo neonatal y los datos de 2007, procedentes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, muestran que se realizaron pruebas para la detección de la pérdida auditiva al 97% de los recién nacidos en Estados Unidos. Sin embargo, el 46,1% de los recién nacidos que no pasó la prueba de audición no recibió una evaluación diagnóstica y se considera que existe una “pérdida del seguimiento” (PDS). El documento “Loss to Follow-Up in Early Hearing Detection and Intervention” (Pérdida del seguimiento en la detección y la intervención auditivas tempranas), elaborado por el Grupo de Trabajo de ASHA sobre la pérdida del seguimiento, incluye una revisión sistemática de la evidencia relacionada con la PDS y concluye que la evidencia disponible no facilita una orientación significativa para identificar a los pacientes/familias con mayor riesgo de PDS ni para disminuir tal riesgo (ASHA, 2008).

Mississippi, uno de los primeros cinco estados en que se aprobó la legislación relativa a la exploración auditiva y en el que se realizan pruebas al 90% de los recién nacidos, como mínimo, es uno de los siete estados en los que el índice de PDS es inferior al 10%. En este estado, el programa de exploración auditiva en hospitales se inició en 1981 en el Centro Médico de la Universidad de Mississippi (UMC en sus siglas en inglés) con fondos de los Lions Clubs de Mississippi. En 1989, el programa de Lions Clubs se había expandido hasta incluir a los 22 hospitales más grandes, en los que nacían más de la mitad de los niños del estado (Malphurs, 1989). En 1986, este programa recibió un premio por su “extraordinaria promoción de la salud comunitaria” de manos del secretario de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

Las siguientes observaciones se basan en más de 20 años de experiencia en la exploración y la evaluación auditivas en recién nacidos. A principios de 1980, uno de los principales problemas en el programa de exploración auditiva era el seguimiento. En 1986, la división de medicina neonatal del UMC propuso que su secretaria se encargase de concertar las citas externas. El índice de “no presentación” en las citas externas era elevado y se llegó a la conclusión de que la manera más eficaz de mejorar el seguimiento era realizar pruebas a los recién nacidos antes del alta hospitalaria. De las citas para los recién nacidos que no pasaban la exploración auditiva en otros hospitales también se encargaba la secretaria de la división.

En 1998, Ojus Malphurs, que había iniciado el programa de cribado auditivo en recién nacidos en el UMC, se jubiló. Los neonatólogos de otros hospitales que le habían remitido pacientes en el UMC le consiguieron una consulta en otro hospital. Los pacientes externos eran esencialmente los mismos pero, en el nuevo escenario, de la programación de las citas se encargaba un audiólogo en lugar de una secretaria.

Mejora de los índices de no presentación

En la consulta privada se perdían muchas menos citas que en el UMC. Esta diferencia se podía deber a que el audiólogo hablaba directamente con los padres para concertar la visita de evaluación, en lugar de una secretaria, pero también podía ser resultado de una reducción del tiempo entre el alta hospitalaria y la visita externa concertada.

Inicialmente, los audiólogos se sentían incómodos concertando las citas, pero actualmente esta práctica es habitual y no resulta extraña a los padres, que generalmente agradecen la oportunidad de hablar con el audiólogo que realizará las pruebas a su hijo. En ocasiones, los padres plantean preguntas y con frecuencia se ponen en contacto telefónico si necesitan cambiar la cita o si se van a retrasar. Las enfermeras de los hospitales que remiten pacientes también parecen apreciar que el audiólogo hable con los padres, posiblemente porque sienten alivio de no tener que explicar un procedimiento que puede dar lugar a un diagnóstico de hipoacusia.

Los audiólogos se pueden quejar de que no tienen tiempo para concertar sus propias citas; sin embargo, una pequeña inversión de tiempo dedicado a hablar con los padres se recupera con creces si se reducen las citas perdidas. En las Directrices de ASHA 2008 para audiólogos que facilitan asesoramiento informativo y adaptativo a las familias con niños con problemas de audición de hasta 5 años se establece que “en la medida de lo posible, los audiólogos deben ser los profesionales que se comuniquen con los padres cuando un recién nacido no haya pasado la exploración auditiva”.

Los intentos de explicar la pérdida del seguimiento se han centrado en factores como la situación económica, el origen étnico y la distancia de los servicios de diagnóstico (ASHA 2008), pero ninguno de estos factores parece afectar a los pacientes de los Servicios de Audición Infantil (Infant Hearing Services), si bien el 70% recibe Medicaid y más de la mitad procede de orígenes culturales diversos. Muchas familias viajan distancias comparables a cruzar un pequeño estado en el noreste, como Rhode Island, que es 40 veces más pequeño que Mississippi. Si bien el índice de no presentación en los Servicios de Audición Infantil es inferior al 5%, los problemas persisten, especialmente debido a números de teléfono y direcciones incorrectos. Se recomienda a los audiólogos que se pongan en contacto directamente con las familias de los recién nacidos que no hayan pasado la exploración auditiva como una manera de reducir la pérdida del seguimiento.

Artículos relacionados

«Factors Influencing Follow-Up to Newborn Hearing Screening for Infants Who Are Hard of Hearing», American Journal of Audiology, December 2012, Vol. 21, 163-174. doi:10.1044/1059-0889(2012/12-0016)

«Universal Newborn Hearing Screening Follow-Up: A University Clinic Perspective», American Journal of Audiology, December 2009, Vol. 18, 89-98. doi:10.1044/1059-0889(2009/09-0003)

«Effects of Policy Changes to Universal Newborn Hearing Screening Follow-Up in a University Clinic», American Journal of Audiology, September 2014, Vol. 23, 282-292. doi:10.1044/2014_AJA-14-0008

«Newborn Hearing Screening Follow-Up: Factors Affecting Hearing Aid Fitting by 6 Months of Age», American Journal of Audiology, June 2009, Vol. 18, 24-33. doi:10.1044/1059-0889(2008/08-0015)

«A Case Study of an Emerging Community-Based Early Hearing Detection and Intervention Program: Part II. Team Building With Otolaryngologists and Pediatricians Using a Survey Approach», American Journal of Audiology, June 2006, Vol. 15, 33-45. doi:10.1044/1059-0889(2006/005)

Bibliografía

American Speech-Language-Hearing Association. (2008). Guidelines for Audiologists Providing Informational and Adjustment Counseling to Families of Infants and Young Children With Hearing Loss Birth to 5 Years of Age [Guidelines]. Disponible en www.asha.org/policy.

American Speech-Language-Hearing Association. (2008). Loss to Follow-Up in Early Hearing Detection and Intervention [Technical Report]. Disponible en www.asha.org/policy.

Centers for Disease Control and Prevention. (2010). Hearing Loss in Children: Data and Statistics. Retrieved October 13, 2010, from http://www.cdc.gov/ncbddd/hearingloss/data.html.

Gaffney, M., Gamble, M., Costa, P., Holstrum, J., & Boyle, C. (2003). Infants tested for hearing loss—United States, 1999-2001. Morbidity and Mortality Weekly Report, 52(41), 981–984.

Malphurs, O. (1989). Infant Hearing Screening in Mississippi, Journal of the Mississippi State Medical Association, 30(8), 245–248.

National Institutes of Health. (1993). Early identification of hearing impairment in infants and young children. Consensus Development Conference Statement, 11(1), 1–24. Retrieved October 25, 2010, from http://consensus.nih.gov/1993/1993HearingInfantsChildren092html.htm.

Tharpe, A. (2009, March 24). Closing the Gap in EHDI Follow-Up. The ASHA Leader.

Este artículo se publicó en The ASHA Leader, noviembre de 2010, Vol. 15, 5-6.