Componente conductivo tras la implantación coclear en pacientes que conservan audición residual

Richard A. Chole, Timothy E. Hullar y Lisa G. Potts.
Washington University School of Medicine, St. Louis, MO

Objetivo: Los cambios en los umbrales auditivos tras la implantación coclear se suelen atribuir a daños en los elementos neurales. Los estudios teóricos han sugerido que la colocación de un implante coclear puede ocasionar una pérdida auditiva conductiva. La identificación de un componente conductivo tras la implantación coclear podría dar lugar a mejoras en las técnicas quirúrgicas o el diseño de dispositivos. El objetivo de este estudio es determinar las pérdidas auditivas conductivas de nueva aparición tras la implantación coclear.

Método: En un estudio prospectivo se realizaron pruebas de audiometría por conducción aérea y ósea en usuarios de implantes cocleares. Una diferencia aérea-ósea igual o superior a 15 dB HL en 2 frecuencias determinaba la presencia de un componente conductivo.

Resultados: De los 32 pacientes con audición por conducción ósea antes de la operación, 4 pacientes presentaban un componente conductivo de nueva aparición que daba lugar a una pérdida de audición mixta, con umbrales de conducción aérea en un rango moderada-profunda y una diferencia aérea-ósea de 30 dB HL. Un paciente fue intervenido a través de la ventana redonda, a dos se les amplió la ventana redonda y a un cuarto se le practicó una cocleostomía independiente.

Conclusiones: La pérdida de audición residual tras una implantación coclear se puede deber en parte a un componente conductivo. La identificación del mecanismo de este componente conductivo podría ayudar a minimizar la pérdida auditiva. En la evaluación auditiva postoperatoria se deberían medir los umbrales de conducción tanto aérea como ósea.

En algunos casos, las mejoras en las técnicas quirúrgicas y en el diseño de las guías de electrodos han dado lugar a la conservación de la audición residual tras una implantación coclear. La conservación de la audición suele ir acompañada de un cambio postoperatorio en los umbrales (Brown, Hullar, Cadieux y Chole, 2010; Friedland y Runge-Samuelson, 2009; Lenarz et al., 2013; Mick et al., 2013; von Ilberg, Baumann, Kiefer, Tillein y Adunka, 2011). El cambio en los umbrales auditivos se suele atribuir a daños en los elementos neurales. No obstante, el mecanismo conductivo podría también contribuir a la pérdida de audición postoperatoria (Choi y Oghalai, 2005; de Boer, 1996; Donnelly et al., 2009; Kiefer, Bohnke, Adunka y Arnold, 2006).

Este elemento conductivo apenas se ha considerado en el entorno clínico. Una mejor comprensión de la pérdida de audición conductiva relacionada con la implantación coclear nos ayudará a conservar la audición en los pacientes receptores de implantes cocleares (IC) y contribuirá en la mejora de los resultados postoperatorios.

Método

La Oficina de protección a la investigación humana de la Universidad de Washington aprobó este estudio.

Participantes

Según nuestro protocolo clínico, realizamos una evaluación rutinaria de los umbrales audiométricos por conducción aérea (CA)en todos los receptores de IC. Al inicio del periodo del estudio, la medición de los umbrales por conducción ósea (CO) se añadió a nuestro protocolo clínico. En los pacientes evaluados en este estudio se incluyeron los que acudían para realizar una visita postoperatoria ordinaria al mes o a los tres meses, o una evaluación anual. Se midieron los umbrales de CA y CO a los nuevos receptores de IC que tenían una audición por CO preoperatoria medible. Este grupo lo conformaba aproximadamente el 25% de los nuevos receptores, ya que la mayoría de los pacientes tenía una pérdida auditiva severa-profunda sin umbrales medibles por CO. Además, se evaluó a los pacientes que se presentaban para realizar la evaluación anual y que tenían audición residual por CA preoperatoria y una audición preoperatoria por CO documentadas con anterioridad. Por lo tanto, este criterio restringía el número de pacientes aptos para la evaluación a aproximadamente el 20% de nuestras evaluaciones anuales. Finalmente 32 pacientes cumplían los criterios de inclusión. Entre los evaluados, 4 pacientes mostraban una diferencia, gap, aérea-ósea.

Evaluación audiométrica

Todas las pruebas audiométricas se realizaron utilizando un audiómetro GSI-61 en una sala acondicionada con doble pared. Los umbrales se midieron utilizando procedimientos de pruebas audiométricas estándar. Las pruebas por CA se realizaron con auriculares supraaurales TDH-50 o auriculares de inserción ER-3A a las frecuencias de 250 a 8.000 Hz. Se utilizó un oscilador B-71 para las pruebas por CO de 250 a 4.000 Hz. Se utilizó un ruido de banda estrecha para enmascarar el oído contralateral cuando era necesario. Se conseguía un enmascaramiento eficaz cuando el ruido presentado en el oído no evaluado se incrementaba en 20-30 dB HL sin incrementar el nivel de umbral del oído evaluado. En la Tabla 1 se muestran los niveles de enmascaramiento de cada participante. Se consiguió un enmascaramiento eficaz en todos los umbrales auditivos obtenidos por CA y CO. En el caso de las pruebas por CO, se indicó a los participantes que identificaran el oído por el que percibían el sonido y que notificaran si lo escuchaban o sentían. Todos los participantes fueron capaces de informar con exactitud el oído estimulado y de establecer la distinción entre sensaciones auditivas y vibrotáctiles. Los cuatro participantes notificaron que la respuesta era vibrotáctil a 250 Hz y un participante la percibió también a 500 y 750 Hz. Las respuestas vibrotáctiles se anotaron en los audiogramas con un asterisco (véase la Figura 1). El gap aéreo-óseo global se expresó como la diferencia media entre las respuestas de CA y CO a 0,5 kHz, 1 kHz y 2 kHz. Un componente conductivo se definió como un gap aéreo-óseo igual o superior a 15 dB HL en dos frecuencias.

Para documentar el desempeño de los participantes con el IC se utilizó una evaluación de IC postoperatoria de los umbrales en campo libre y pruebas de oraciones. Todas las pruebas se realizaron en una cabina insonorizada de doble pared (IAC, modelo 404-A; 254 x 272 x 198 cm) a una distancia de 1 m del altavoz (modelo Urei 809). Las palabras se presentaron a 60 dB SPL y las oraciones a 50 o 60 dB SPL. En el oído no evaluado se utilizaba un tapón de oído durante las pruebas de IC.

Procedimiento quirúrgico

Todos los implantes fueron cocleares, atravesando el receso facial, directamente a través de la membrana de la ventana redonda o la ventana redonda ampliada en el margen, o en una cocleostomía independiente. Este procedimiento se realizó basándose en las preferencias del otólogo o en consideraciones anatómicas. Se colocó un tapón de fascia en la cocleostomía de cada paciente y, en algunos casos, se colocó otro tapón en el receso facial. No se administraron esteroides preoperatorios ni postoperatorios. A los pacientes se les realizó una tomografía computarizada (TC) antes y después de la operación para determinar la posición de la guía de electrodos (Skinner et al., 2007; Teymouri, Hullar, Holden y Chole, 2011). En la exploración otoscópica postoperatoria realizada por el otólogo, combinada con la TC postoperatoria, se apreció que las membranas timpánicas eran normales y que en los oídos medios no existía ninguna acumulación de líquido.

Resultados

De los 32 pacientes evaluados, 7 mostraban umbrales postoperatorios medibles por CO. Se detectó una pérdida auditiva neurosensorial en 3 pacientes y una pérdida auditiva mixta en 4 pacientes. De los restantes 25 pacientes, 8 no mostraban ninguna audición postoperatoria medible (es decir, ausencia de respuestas por CA o CO) y 17 mostraban umbrales por CA sin umbrales medibles por CO). En la Figura 1 se muestran los audiogramas anteriores y posteriores a la operación de los 4 pacientes con un gap aéreo-óseo que participaron en el estudio.
Participante 1

El participante 1 era un hombre de 40 años con una pérdida auditiva progresiva desde hacía 20 años y sin antecedentes de enfermedad en el oído medio. Antes de la operación, mostraba una pérdida auditiva bilateral moderadamente severa con una discriminación del habla muy baja. Presentaba un gap aéreo-óseo a 1.000 Hz, que se puede apreciar en la Figura 1 (Participante 1, Pre-IC). Sin embargo, a pesar de este leve componente conductivo, no había pruebas de enfermedad del oído medio. En el oído izquierdo se implantó una guía de Cochlear Freedom (Cochlear Americas, Centennial, CO) a través de la membrana de ventana redonda. El tectulum (saliente de la ventana redonda) se perfora con una fresa de diamante, exponiendo la totalidad de la ventana redonda. La guía se colocó mediante el método “advanced off-stylette” a través de una incisión en la ventana redonda.

Se realizó un audiograma postoperatorio después de la implantación y se detectó una pérdida mixta severa-profunda (véase la Figura 1, Participante 1, Post-IC). Los umbrales por CA aumentaron hasta en 15 dB HL entre las pruebas anteriores y posteriores a la operación. Los umbrales por CO no sufrieron prácticamente cambios, ya que se encontraban dentro de un margen de 5 dB de la línea ósea preoperatoria, lo que se tradujo en un gap aéreo-óseo de 20 dB. En una TC realizada 3 semanas después de la cirugía no se detectó líquido ni fibrosis en el oído medio y todos los electrodos se encontraban en la rampa timpánica. Los umbrales en campo libre con el IC mostraron una excelente audibilidad en todo el rango de frecuencias con umbrales entre 14 y 24 dB HL (véase la Tabla 2). Su desempeño con el IC fue excelente, con puntuaciones del 90% en palabras de consonante-vocal-consonante (CVC) y el 93% en palabras de oraciones del Texas Instruments Massachusetts Institute of Technology (TIMIT)1  presentadas a 50 dB SPL (Lamel, Kassel y Seneff, 1986; Peterson y Lehiste, 1962).

Participante 2

La participante 2 era una joven de 26 años con una pérdida auditiva severa presente desde el nacimiento, posiblemente debida a citomegalovirus (CMV). Tenía fluctuaciones en la audición acompañadas de vértigo desde hacía 3 años. En sus antecedentes figuraban dos timpanostomías y un colesteatoma con timpanoplastia y reconstrucción de la cadena osicular del oído derecho, posteriormente otra cirugía por enfermedad recurrente y una intervención de estribo adicional. En un audiograma preoperatorio se detectó una pérdida auditiva mixta moderada severa-profunda con una discriminación del habla muy baja (véase la Figura 1, Participante 2, Pre-IC) Se le implantó una guía Coclear 512 (Cochlear Americas, Centennial, CO) en el oído derecho. La ventana redonda se expuso mediante la perforación del tectulum. Se realizó una cocleostomía en la rampa timpánica en una posición antero-inferior a la ventana redonda, pero desconectada de la propia ventana redonda. Se utilizó Healon (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL) en la rampa timpánica y se insertó la guía de electrodos.

Tres meses después de la implantación, esta participante mostraba unos umbrales por CA en 15-40 dB HL más bajos que los umbrales preoperatorios (véase la Figura 1, Participante 1, Post-IC). No mostraba ninguna audición postoperatoria medible a 250 Hz y por encima de 3 kHz, en comparación con los niveles preoperatorios medibles en estas frecuencias. Los umbrales por CO se encontraban dentro de un margen de 10 dB de la línea ósea preoperatoria, excepto a 4 kHz. El resultado era una pérdida auditiva mixta severa-profunda con un notable gap aéreo-óseo de 40 dB. Era bastante superior al gap aéreo-óseo de 20 dB preoperatorio.

En una TC realizada un mes después de la implantación no se apreciaron cambios en el oído medio al compararla con la TC preoperatoria y todos los electrodos se encontraban en la rampa timpánica. En la Tabla 2 se muestran sus umbrales en campo libre con el IC que oscilaban entre 14 y 28 dB HL en toda la gama de frecuencias. La participante realizó un buen reconocimiento del habla con el IC, con puntuaciones del 82% en palabras CVC y el 50% en oraciones TIMIT a 50 dB SPL en la evaluación de 3 meses.

Participante 3

El participante 3 era un hombre de 64 años con una pérdida auditiva neurosensorial progresiva severa en altas frecuencias.

En el momento de la implantación, mostraba una pérdida auditiva neurosensorial leve con pendiente a profunda, y una discriminación del habla muy baja en ambos oídos (véase la Figura 1, Participante 3, Pre-IC). Se le implantó una guía de Cochlear Freedom (Cochlear Americas, Centennial, CO) en el oído izquierdo mediante abordaje por la ventana redonda ampliada en el margen inferior de dicha ventana. La ventana redonda se expuso en su totalidad retirando el tectulum. A continuación, se adelgazó el hueso inmediatamente debajo de la ventana redonda con una fresa de diamante y una irrigación constante. Se separó la unión inferior de la ventana redonda y se retiró fragmentándo el hueso adelgazado en el margen inferior con una escofina para estribo de 0,4 mm. Se utilizó Healon (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL) en la rampa timpánica y se insertó la guía de electrodos utilizando el método “off-stylette”.

Un mes después del implante, los umbrales por CA presentaban una pérdida auditiva profunda; no se evaluó en esa fecha la conducción ósea. Cuatro años después de la implantación, se realizó un audiograma por CA y CO que mostró una variación escasa en su audición residual por CA, pero un gap aéreo-óseo de 35 dB (véase la Figura 1, Participante 3, Post-IC). La TC realizada 6 semanas después de la implantación mostraba un oído medio normal y todos los electrodos en la rampa timpánica. Sus umbrales en campo libre con el IC eran excelentes, al igual que su reconocimiento del habla. Los umbrales en campo libre oscilaban entre 16 y 28 dB HL (véase la Tabla 2) y obtuvo un 92% en palabras CVC y un 62% en oraciones TIMIT a 50 dB SPL en una evaluación realizada a los 4 años.

Participante 4

El participante 4 era un hombre de 87 años con unos antecedentes de pérdida auditiva progresiva desde hacía 30 años, posiblemente causada por la exposición al ruido. Antes de la operación, mostraba una pérdida auditiva bilateral moderada-severa con una discriminación del habla muy baja. Se le implantó una guía de Cochlear Freedom (Cochlear Americas, Centennial, CO) en el oído derecho. Utilizando el abordaje de receso facial, la ventana redonda se expuso en su totalidad retirando el tectulum. Se adelgazó el hueso inmediatamente debajo de la ventana redonda con una fresa de diamante y una irrigación constante. Se separó la unión inferior de la ventana redonda y se retiró fragmentándolo el hueso adelgazado en el margen inferior  con una escofina para estribo. Se utilizó Healon (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL) en la rampa timpánica. Tras la colocación de la guía de electrodos, una pequeña porción de la fascia se colocó sobre el sitio de entrada.

Se realizó un audiograma postoperatorio 3 meses después de la implantación y se detectó una pérdida mixta severa-profunda (véase la Figura 1, Participante 4, Post-IC). Los umbrales por CO se encontraban dentro de un margen de 15 dB de la línea ósea preoperatoria. Los umbrales por CA aumentaron de 20 a 45 dB hasta 2 kHz. El resultado era una pérdida auditiva mixta severa-profunda con un notable gap aéreo-óseo en bajas frecuencias de 20 a 35 dB. En una TC postoperatoria no se observaron cambios en el oído medio al compararla con la TC preoperatoria y todos los electrodos se encontraban en la rampa timpánica. En la Tabla 2 se muestran sus umbrales en campo libre con el IC que oscilaban entre 16 y 24 dB HL en toda la gama de frecuencias. En una evaluación del IC realizada un mes después, el participante mostró un reconocimiento del habla razonable con el IC, obteniendo un 32% en palabras CNC y un 42% en oraciones HINT (Hearing in Noise Test) a 60 dB SPL (Nilsson, Soli y Sullivan, 1994).

Discusión

Entre los participantes que mostraban umbrales medibles por CO postoperatorios, se detectó en cuatro de ellos un gap aéreo-óseo nuevo o incrementado después de la cirugía. Estos datos indican que un componente conductivo puede contribuir de una manera significativa en la pérdida auditiva relacionada con el implante coclear. Esto representa una evidencia clínica que respalda los estudios teóricos previos que predecían esta pérdida y sugiere que las mejoras en las técnicas quirúrgicas y en el diseño de la guía de electrodos podrían abordar estas pérdidas conductivas con el fin de mejorar los resultados.

Según nuestros conocimientos, únicamente en tres estudios previos se han medido los umbrales por CO para obtener pruebas de una pérdida auditiva conductiva tras la implantación coclear. En una de estas investigaciones se detectó un gap aéreo-óseo de nueva aparición de hasta 40 dB en dos de los cuatro receptores de IC con una guía de electrodos cortos. Esta diferencia se subsanó en una semana tras la implantación y se atribuyó a una posible acumulación de líquido en el espacio del oído medio o un cambio en las propiedades mecánicas de la ventana redonda y la rampa timpánica (Lenarz et al., 2006). En otro informe se detectó una pérdida auditiva conductiva persistente en bajas frecuencias (250-500 Hz) en los seis participantes con umbrales postoperatorios por CO medibles Tamir, Ferrary, Borel, Sterkers y Bozorg-Grayelli, 2012). En este grupo, la otoscopia y la TC postoperatorias no mostraron ninguna patología del oído medio, por lo que el nuevo gap aéreo-óseo se atribuyó a un cambio en la micromecánica coclear debido al electrodo en el oído interno. En un tercer informe se mencionaba que un participante (en un grupo de cinco) mostraba un aumento postoperatorio de aproximadamente 10 dB HL sobre un componente conductivo preexistente (Usami et al., 2011).

Los resultados actuales son especialmente valiosos para confirmar y ampliar el trabajo previo, debido a que se minimizaron los posibles artefactos audiométricos asociados con la pérdida auditiva mixta severa. Las respuestas vibrotáctiles pueden confundir las mediciones de la conducción ósea, especialmente en las frecuencias bajas (Boothroyd y Cawkwell, 1970; Vento y Durrant, 2009). En trabajos anteriores en los que se habían encontrado respuestas conductuales al sonido conducido por vía ósea a 250 y 500 Hz (Usami et al., 2011) no se había establecido una distinción clara entre el tipo de estimulación: auditiva o vibrotáctil.

En el presente estudio se prestó una atención especial en la identificación de la sensación como auditiva o vibrotáctil. Los cuatro participantes pudieron notificar constantemente la diferencia entre sensaciones vibrotáctil y auditiva. Además, se consiguió un enmascaramiento eficaz en todos los umbrales por CO. Estos datos específicos incrementan la confianza en que se midió el umbral auditivo. No obstante, la sensibilidad individual a la estimulación vibrotáctil varía considerablemente entre los participantes, lo que puede dificultar la distinción entre la estimulación auditiva y vibrotáctil, especialmente en los niveles de alta intensidad (Boothroyd y Cawkwell, 1970). Por ejemplo, el participante 3 notificó una estimulación vibrotáctil a intensidades similares a los umbrales auditivos notificados del participante 4 a 500 y 750 Hz. Por lo tanto, los informes precisos de los participantes son cruciales para determinar la naturaleza de la sensación. La identificación de las respuestas por CO debería ser más fácil a medida que las personas con una mayor audición residual (es decir, mejores umbrales por CA y CO) reciban implantes.

Varios posibles mecanismos podrían contribuir en la pérdida conductiva que, en ocasiones, se observa después de la implantación coclear. La posibilidad más evidente es un cambio en la función del oído medio. La acumulación de líquido en el espacio del oído que se observó con anterioridad en pacientes con una pérdida conductiva se subsanó de manera espontánea (Lenarz et al., 2006). En la exploración otoscópica realizada por un otólogo se detectó normalidad en las membranas timpánicas y en una TC postoperatoria se verificó que los oídos medios de estos pacientes estaban ocupados por aire. En la fecha de este estudio, no se realizaban sistemáticamente timpanogramas en la evaluación clínica. Sin embargo, la utilización de la timpanometría sería clínicamente eficaz para evaluar que el líquido no está contribuyendo al componente conductivo.

En nuestro caso, la TC postoperatoria permitió descartar procesos adicionales en el oído medio, como una fibrosis significativa, un pinzamiento de la guía o injertos de tejido en la cadena osicular. Además, accedimos a la cóclea mediante un abordaje de receso facial. Una pérdida conductiva originada en el oído medio es más probable que ocurra cuando se utilizan abordajes para acceder a la cóclea que impliquen la manipulación de la cadena osicular (Hausler, 2002).

Otra posibilidad es la movilidad reducida de la partición coclear debido a la cicatrización o la presión directa del implante contra la membrana basilar (Choi y Oghalai, 2005; Clark, Shute, Shepherd y Carter, 1995; Kiefer et al., 2006). No obstante, se podría esperar en realidad que la presión sobre la membrana basilar mejorase la audición en algunas frecuencias  (Kiefer et al., 2006). Lo cierto es que se ha notificado este tipo de mejora en umbrales por CO (Bruce, Bates, Melling, Mawman y Green, 2011). El hecho de que Lenarz no detectase ninguna pérdida auditiva conductiva a largo plazo en sus pacientes con inserciones de electrodos cortos podría tener relación con estos efectos.

Una reducción de la elasticidad de la ventana redonda, tal vez debida a la penetración del implante en su membrana, o el agrupamiento de la ventana redonda con la fascia, podrían ser también el origen de la pérdida conductiva. Si fuera el caso, se podría suponer que la pérdida conductiva estaría asociada con una ubicación concreta de la cocleostomía. No obstante, Usami utilizó una inserción de ventana redonda y Tamir utilizó una inserción de ventana redonda ampliada, siendo el resultado de ambas una pérdida auditiva conductiva. Lenarz utilizó el mismo abordaje sin ocasionar ninguna pérdida auditiva conductiva permanente. En nuestra serie, la implantación a través de la ventana redonda, una cocleostomía de ventana redonda ampliada y una cocleostomía independiente tuvieron como resultado una pérdida conductiva. Estos resultados sugieren que el lugar exacto de inserción de la guía de electrodos puede no ser el factor crítico.

Otra posibilidad interesante es que la reducción de la elasticidad en la ventana redonda debido a la colocación de la fascia o la presencia del propio implante podría propiciar una mejora evidente en la vía ósea, dando lugar a un gap aéreo-óseo. La agudeza auditiva durante la estimulación por conducción ósea se determina mediante la diferencia neta en impedancia entre la rampa timpánica y la rampa vestibular. Un ejemplo de este mecanismo hipotético para mejorar las líneas óseas es la dehiscencia del canal semicircular; una disminución de la impedancia del lado vestibular de la partición coclear debida a una tercera ventana móvil, por ejemplo, podría incrementar esta diferencia (Merchant y Rosowski, 2008). En este caso, es posible implementar un mecanismo análogo en los participantes, con un incremento de la impedancia en la ventana redonda, en lugar de una disminución en el lado vestibular, responsable del incremento en la diferencia neta entre las rampas. Por lo tanto, este mecanismo podría ser responsable de la mejora en los umbrales óseos que se han determinado.

Un mecanismo alternativo para explicar la pérdida auditiva conductiva es el desplazamiento del líquido de la rampa timpánica (de Boer, 1996; Donnelly et al., 2009). Sin embargo, las mediciones de interferometría láser Doppler en pacientes con un implante reciente que respaldan esta afirmación sugieren que este caso es improbable (Huber, Hoon, Sharouz, Daniel y Albrecht, 2010).

Conclusión

La reducción de la pérdida auditiva es un objetivo importante cuando las personas con audición residual reciben un IC. Esta cuestión es cada vez más importante dado que personas con una audición residual mayor están recibiendo IC debido a la ampliación de los criterios de implantación. La reciente aprobación de la FDA de un dispositivo híbrido convierte la conservación y la medición de la audición residual en una cuestión de enorme interés clínico. Las iniciativas para prevenir la pérdida auditiva se han centrado hasta la fecha en la reducción del trauma intracoclear mediante la mejora del diseño de los dispositivos y las técnicas quirúrgicas. El reconocimiento de que una pérdida conductiva puede también contribuir en los resultados de la audición debería posibilitar nuevas mejoras y mejores resultados. Las mediciones rutinarias de los umbrales por CA y CO y otras pruebas para descartar los procesos del oído medio, como la exploración otoscópica, la timpanometría y las TC, se deberían realizar en los usuarios de IC con una audición residual tras la implantación.

Agradecimientos

Esta investigación ha contado con el respaldo del Departamento de Otorrinolaringología de la Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, y la beca P30 DC004665-11 (otorgada a Richard A. Chole) de los Institutos Nacionales de Salud. Algunas secciones de este artículo se presentaron en la 12ª Conferencia Internacional sobre implantes cocleares y otras tecnologías auditivas implantables en Washington, DC, mayo de 2012.

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Traducido con autorización del artículo «Componente conductivo tras la implantación coclear en pacientes que conservan audición residual«, por Richard A. Chole, Timothy E. Hullar y Lisa G. Potts (American Journal of Audiology, vol. 23, 359-364, diciembre 2014, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from «Conductive component after cochlear implantation in patients with residual hearing conservation», by Richard A. Chole, Timothy E. Hullar and Lisa G. Potts (American Journal of Audiology, vol. 23, 359-364, diciembre 2014, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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El regreso a la vida

Dusty Ann Jessen, AuD, audióloga de una clínica de otorrinolaringología en Littleton, Colorado, y fundadora de Cut to the Chase Communication, LLC.

Los pacientes se retiran del mundo cuando guardan los audífonos en un cajón. Para conseguir que avancen hacia la aceptación y la interacción social, a menudo se necesita un seguimiento o una rehabilitación de tipo audiológico permanente. Pero, ¿cómo puede lograrlo un audiólogo cuando el paciente se resiste y el tiempo pasa?

“¡Ha llegado el gran día! ¿Está preparado para los nuevos audífonos?”, le pregunto a mi paciente, Sam, tal vez con demasiada alegría. Con un gesto amable me indica que lo está. Sin embargo, no comparte mi entusiasmo.

Sam se encuentra en mi consulta a instancias de su esposa, más que por propia iniciativa: su pérdida auditiva ha sido causa de tensiones en la pareja y ella ha insistido en que utilice audífonos. En nuestra primera cita hace dos semanas, realicé las pruebas habituales. En la cita de hoy, estoy realizando la adaptación y la programación. Sin embargo, apenas he tenido la oportunidad de explicarle cómo utilizarlos cuando me doy cuenta de que el tiempo de la consulta ha terminado. Le facilito a Sam un paquete con una gran cantidad de información sobre expectativas realistas y estrategias de comunicación eficaces, y me apresuro a recibir a un nuevo paciente.

Dos semanas más tarde, en nuestro primer seguimiento, Sam me comenta que se siente decepcionado con los audífonos. Asegura que sigue sin oír a su esposa en el interior de la vivienda. Le pregunto si ha puesto en práctica las estrategias de comunicación incluidas en el paquete y admite que no ha tenido tiempo todavía de leer ninguno de los folletos. Le comento algunas estrategias de comunicación y le informo de la manera de utilizar y cuidar los audífonos.

Durante los siguientes tres meses, Sam expresa una insatisfacción constante con los audífonos, pero a regañadientes decide seguir utilizándolos, sobre todo por la insistencia de su esposa. En un esfuerzo por aliviar su frustración, invito a Sam y a su esposa a que participen en una clase en grupo de rehabilitación auditiva, pero no les es posible asistir por el horario. La verdad es que no me sorprende que, seis meses más tarde, Sam admita que solo utiliza los audífonos ocasionalmente y que la pérdida auditiva sigue siendo un problema en el matrimonio.

Como resulta evidente a partir de esta experiencia, el éxito del paciente en la amplificación es poco probable sin rehabilitación audiológica o auditiva (RA), acompañada de formación y apoyo para ayudar a los pacientes y a sus familias a hacer frente a la pérdida auditiva y adaptarse al uso de los audífonos (“A Whole Lot of Hearing Going On” [Una gran audición disponible], marzo de 2014). Somos conscientes de que los audífonos son únicamente una pieza del rompecabezas de la rehabilitación.

¿Cómo logramos que la RA funcione? Es evidente que el entrenamiento del paciente debe comenzar inmediatamente después de la primera evaluación audiológica. Sin embargo, tal como ilustra el ejemplo de Sam, los audiólogos nos enfrentamos a numerosos retos en lo que se refiere a la rehabilitación audiológica, como son la falta de tiempo, la falta de cumplimiento por parte del paciente y, al menos en cierta medida, la falta de cobertura por el sistema sanitario.

Para abordar estos retos he encontrado un método que funciona bastante bien. Doce años como director de audiología en un ajetreado consultorio de otorrinolaringología me han facilitado la oportunidad de experimentar con diferentes enfoques de RA y desarrollar este método exclusivo que funciona con poblaciones de pacientes y entornos clínicos.

Comenzaremos con tres componentes sencillos que deben estar presentes para que la RA tenga éxito.

• Educación. Evidentemente, debemos educar a nuestros pacientes sobre la pérdida auditiva, las estrategias de comunicación y las expectativas apropiadas sobre los audífonos.

• Acción. Los pacientes deben asumir una responsabilidad personal sobre lo que aprenden poniéndolo en práctica.

• Seguimiento. Los pacientes no podrán recordar ni utilizar todo lo que se les enseña en los primeros meses de utilización de los audífonos, por lo que será necesario realizar recordatorios periódicos.

Educación

Inicialmente, la educación me parece la parte más sencilla de este proceso. Existen disponibles libros, folletos y sitios web donde se puede encontrar una gran información destinada a los usuarios. Sin embargo, las fuentes tienden a facilitar demasiada información, hasta el punto de que el usuario se siente confuso y abrumado. Actualmente, los pacientes están ocupados, distraídos y, a veces, desbordados por la nueva información sobre los audífonos. Se les ha inducido a creer que los audífonos solucionarían sus problemas de comunicación y no están interesados en invertir más tiempo ni energía en el proceso.

Por lo tanto, ¿cómo podemos educar al paciente actual? De una forma sencilla.

Sí, la sencillez es la clave de una educación del paciente eficaz. La educación debe ser atractiva, eficaz y, sobre todo, sencilla. Es evidente que los audiólogos pueden crear un sistema sencillo propio con el que se sientan cómodos. Esto es exactamente lo que hice el año pasado cuando escribí y publiqué la guía del paciente “Frustrated by Hearing Loss? 5 Keys to Communication Success” (¿Frustrado por la pérdida auditiva? 5 Claves para lograr el éxito en la comunicación).

El libro divide la comunicación en sus cinco componentes esenciales: orador, oyente, entorno, tecnología y práctica. Facilita un marco sencillo que ayuda al paciente a recordar la conversación que hemos mantenido. Este proceso de educación debe comenzar la primera vez que nos reunimos con el paciente y continuar en cada visita de seguimiento. Dejo muy claro que el paciente y su cónyuge deben leer la guía antes de volver (juntos) a la consulta para la adaptación de los audífonos.

Una vez que hemos educado correctamente a nuestro paciente, nuestro trabajo ha terminado, ¿verdad? ¡De ninguna manera! Incluso una educación sencilla y eficaz entrará por un oído y saldrá por el otro si no ayudamos a los pacientes a aplicarla en su vida. Por esta razón, el paso de la acción es tan importante.

Acción

Me he dado cuenta de que la mayoría de los pacientes solo se preocupan de sí mismos con respecto a la RA. No les importan demasiado los resultados de los estudios de investigación ni lo que funciona bien en el caso de otras personas. Quieren saber de qué forma les va a ayudar. Esta perspectiva es la base de los enfoques de tratamiento centrado en el paciente que han adquirido una popularidad creciente en los últimos años y creo también que es la razón de que los programas de RA no siempre tengan éxito.

Los pacientes actuales sienten que han desembolsado suficiente dinero como para merecer una atención individual y desean que se les preste en el intervalo de tiempo destinado específicamente para ellos. No desean malgastar su valioso tiempo escuchando los problemas de otras personas. Lo que quieren es hacer lo que sea necesario para hacer frente a sus propios problemas y seguir adelante con sus vidas ajetreadas. Con este fin, es imperativo que ayudemos a todos los pacientes a aplicar en su propia vida lo que han aprendido.

En la evaluación de los audífonos, ayudo a los pacientes a identificar las tres principales situaciones de escucha problemáticas. A continuación, nos centramos en estos entornos durante el resto del proceso de adaptación y seguimiento. La reducción de las situaciones problemáticas a tres (o menos) nos ayuda a mantenernos centrados en la tarea y facilita una estructura y un propósito en cada visita. Solicito a mis pacientes que escriban un “plan de acción”, en el que se definen las estrategias del orador y el oyente, las modificaciones ambientales y la tecnología que se utilizará en cada situación problemática. Conservo una copia en la historia clínica y el paciente se lleva una copia a su casa, con el fin de colocarla en un lugar donde pueda verla todos los días.

Tiene también una gran importancia conseguir que participen los principales allegados de los pacientes. El acto de escribir un plan personalizado refuerza la idea en los pacientes y sus allegados de que la comunicación es similar a un rompecabezas. Todas las piezas deben estar presentes para garantizar que un intercambio de comunicación tenga éxito. He descubierto que este enfoque de educación del paciente sencillo y orientado a la acción reduce el número de las costosas visitas de seguimiento. Una vez que los pacientes disponen de las herramientas adecuadas no dependen de los audífonos ni del profesional audiológico para solucionar cada problema que surge.

Seguimiento

Por lo tanto, hemos educado correctamente a nuestros pacientes y les hemos ayudado a aplicar esta educación en su propia vida. Entonces, nuestro trabajo ha terminado, ¿verdad?. No del todo. ¿Esperamos realmente que nuestros pacientes retengan todo lo aprendido durante el periodo de prueba?. Deben tener en cuenta una gran cantidad de información sobre sus nuevos audífonos: inserción y extracción correctas, cepillos de limpieza, protectores contra cera, conos, pilas, tonos del indicador, controles de volumen, botones de programas, conexiones inalámbricas, transmisores de TV, clips de teléfono, etc. Incluso la educación al paciente más atractiva y eficaz no puede evitar el hecho de que nuestros pacientes se sientan, a menudo, abrumados.

Esta enorme cantidad de información es la razón de que sea fundamental implementar un programa de seguimiento a largo plazo para cada paciente. Este seguimiento debe reforzar la información que haya presentado en el paso de la educación. Debe ser coherente en su aspecto y atractivo y, lo más importante, sencillo. Varias empresas ofrecen plantillas de boletines informativos que podrá personalizar con consejos educativos y enviar por correo a los pacientes periódicamente después del período de prueba. Algunos fabricantes de audífonos también ofrecen este servicio. He tenido más éxito con los correos electrónicos de seguimiento. Aunque algunos pacientes no tienen conocimientos informáticos, en mi experiencia, es cada vez más raro.

La mayoría de mis pacientes, independientemente de su edad, acuden a la consulta con teléfonos inteligentes y tabletas, y revisan con interés su correo electrónico o participan en juegos en la sala de espera. El correo electrónico se ha convertido en la norma y sugiero utilizarlo para responder las preguntas de los pacientes, así como para concertar y recordar citas de seguimiento. Envío a los pacientes semanalmente los “Consejos electrónicos” durante todo un año después de la colocación de los audífonos. En estos correos electrónicos semanales se ofrece algo más que una educación continuada. En primer lugar, los pacientes se acordarán de su consulta (recuerde, se les bombardea diariamente con publicidad de la competencia). En segundo lugar, demostrará a los pacientes que se siente comprometido con su éxito a largo plazo.

La implementación de un programa de rehabilitación auditiva, estructurada y centrada en el paciente es nuestra responsabilidad profesional y, si bien este coste no está cubierto –como tampoco lo están los audífonos- por la seguridad social.

La falta de reembolso o cobertura no constituye realmente un problema cuando los pacientes han recibido una buena educación, disponen de un plan de acción personalizado y reciben un seguimiento a largo plazo. El “reembolso” que reciben los profesionales es una menor tasa de devolución, nuevos clientes por recomendación y nuevas compras de los mismos clientes. Creo firmemente que un programa de rehabilitación auditiva sencillo, divertido y atractivo es la clave de la satisfacción y el éxito del paciente y el médico.

Sam acude a la consulta dos semanas después de la cita de los seis meses. Teniendo en cuenta la conversación que mantuvimos en esta cita, su esposa le acompaña. Sam entiende que ella también es responsable de lograr que los audífonos funcionen en su interacción. Me cuentan que ambos han leído la guía del paciente y comprenden mejor lo que deben hacer para abordar los problemas de comunicación.
Trabajamos conjuntamente para elaborar un plan de acción personalizado para sus problemas de comunicación en el interior de la vivienda. Sam accede a usar sus audífonos en la vivienda y a pedir a su esposa que reformule las frases o palabras que no haya oído, en lugar de apresurarse a responder: “¿Qué?”. Su esposa se compromete a empezar a hablar una vez que se encuentre cara a cara con Sam, de manera que pueda verle los labios. Ambos se muestran de acuerdo en apagar el televisor a la hora de comer para poder hablar sin distracciones. Se comprometen a colocar el plan de acción en la puerta del frigorífico como recordatorio diario de que deben practicar los nuevos hábitos. Conservo una copia de su plan en mi historial clínico para conocer exactamente lo que debo abordar en su cita de seguimiento anual, donde deberán rendir cuentas.

Salen de la consulta 10 minutos antes con bastante tiempo para tomar un café antes de la clase de ejercicios. Mientras tomo unos apuntes rápidos sobre la consulta, soy consciente de lo satisfecho que me siento de que Sam y su esposa dispongan de las herramientas adecuadas para que Sam siga utilizando los audífonos. Estoy seguro de que conoceré a algunos de sus amigos en un futuro próximo.

Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Julio de 2014, Vol. 19, 36-42.