Técnicas de programación a distancia de implantes corleares en niños con métodos audiológicos pediátricos a través de la telepráctica

Michelle L. Hughes, Joshua D. Sevier y Sangsook Choi
Boys Town National Research Hospital, Omaha, NE

Objetivo: El objetivo de este informe es describir la configuración de los equipos y las técnicas para evaluar los umbrales conductuales en niños pequeños con implantes cocleares (IC) a través de la telepráctica. Se debatirán también los retos asociados a la programación pediátrica de IC que son específicos del uso de la tecnología a distancia y se describirán las maneras de superarlos. Por último, se revisarán los resultados de 2 estudios recientes centrados específicamente en la evaluación de los umbrales conductuales en niños pequeños con IC.

Método: Se utilizó la audiometría condicionada por juego o la audiometría de refuerzo visual para evaluar los umbrales conductuales (niveles T) de 35 niños pequeños con IC (n = 19 en audiometría condicionada por juego y n = 16 en audiometría de refuerzo visual). Los participantes se evaluaron en la condición tradicional “en persona” y en la condición “a distancia”, utilizando un diseño de estudio AB-BA durante 2 visitas.

Resultados: No se observaron diferencias significativas en los niveles T entre las condiciones en persona y a distancia, lo que indica que es viable evaluar a los niños pequeños con procedimientos de evaluación pediátrica convencionales a través de la tecnología a distancia. Los principales retos encontrados se refieren a la ubicación adecuada de la cámara y el monitor de vídeo en el emplazamiento remoto, y los momentos de comunicación entre el audiólogo y el ayudante en la prueba.

Conclusiones: Los resultados de los estudios realizados hasta la fecha sugieren que la tecnología a distancia se puede utilizar satisfactoriamente para programar procesadores de sonido de IC en niños pequeños utilizando técnicas de evaluación estándar y apropiadas a la edad. La alternativa de la evaluación a distancia tiene implicaciones sustanciales en la reducción del tiempo dedicado y el desplazamiento de las familias, lo que podría potencialmente dar lugar a la construcción de mapas apropiados para niños pequeños con IC en un plazo de tiempo adecuado.

La implantación coclear implica generalmente un enfoque multidisciplinar y es un procedimiento menos habitual en comparación con otras intervenciones audiológicas. Como resultado, los centros de implantes cocleares (IC) no están tan extendidos geográficamente como los consultorios generales de audiología, audífonos u otología. Este reto logístico puede plantear problemas a las personas con IC que vivan lejos del centro correspondiente o que tengan otras dificultades para desplazarse. Desde un punto de vista audiológico, a los receptores se les suele atender en el centro de IC aproximadamente entre seis y nueve veces durante el primer año, con visitas semestrales o anuales posteriormente. En nuestro centro, a los niños se les atiende en la estimulación inicial (con 2 citas en días seguidos) y, a continuación, a las 2 semanas, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses, a los 9 meses y al año. En las visitas de audiología se suelen crear y afinar los programas del procesador de sonidos o “mapas”. Una vez que el audiólogo elige los parámetros iniciales del mapa (p. ej., duración del pulso, frecuencia de estimulación y estrategia), los umbrales conductuales (niveles T) y los niveles más confortables (niveles M) o los niveles confortables máximos (llamados niveles C o M, según el fabricante) se deben medir en todos los electrodos o en un subconjunto. En este proceso se puede tardar mucho tiempo. Un reto adicional en la programación de IC en niños pequeños es que puede resultar complicado obtener información conductual suficiente y fiable para crear un mapa debido a la capacidad de atención limitada del niño y/o a su nivel de cooperación. Como resultado, es posible que se requieran visitas adicionales, aparte de las seis-nueve visitas estándar durante el primer año, para establecer un mapa que permita al niño un acceso adecuado al sonido. Las visitas no realizadas podrían generar programas subóptimos que retrasarían el desarrollo del habla y el lenguaje. Por lo tanto, la telepráctica podría ser una buena alternativa a las visitas en persona, especialmente en el caso de niños pequeños.

La mayoría de los estudios en los que se ha evaluado la viabilidad de la programación a distancia para receptores de IC se ha centrado en adultos (Eikelboom, Jayakody, Swanepol, Chang y Atlas, 2014; Hughes et al., 2012; McElveen et al., 2010; Ramos et al., 2009; Wesarg et al., 2010). En estos estudios se ha demostrado que los niveles de mapas obtenidos de forma remota no son clínicamente diferentes de los obtenidos presencialmente en un entorno clínico. Además, la mayoría de los receptores de IC y los clínicos en estos estudios calificó los procedimientos remotos como una alternativa aceptable a las visitas en persona. La programación de IC en adultos con sordera postlingüística suele ser sencilla porque estos receptores tienen una experiencia previa con el sonido, por lo que entienden los conceptos de bajo, confortable y alto. Esta población posee también habilidades de lenguaje hablado para describir lo que oyen. Como resultado, la adaptación del procedimiento de programación clínica en la implementación remota plantea pocos problemas.

En niños pequeños, por otro lado, se requieren técnicas que difieren de las utilizadas en adultos. La audiometría condicionada por juego (ACJ) se suele utilizar en niños con una edad aproximada de 2 a 5 años y consiste en condicionar al niño para que responda a un sonido cuando participa en una tarea lúdica (p. ej., depositar un bloque en un cubo, colocar una pieza en un rompecabezas). Incluso en el caso de niños más pequeños, a partir de la edad de aprobación de los IC (12 meses en Estados Unidos; Grupo de trabajo sobre implantes cocleares, 2003) hasta aproximadamente los 2-3 años, se utiliza la audiometría de refuerzo visual (ARV). En la ARV, al niño se le condiciona para que se gire y mire un objeto animado o iluminado cuando oiga un sonido. Tanto en la ACJ como en la ARV se suelen necesitar dos evaluadores. El audiólogo utiliza el software de IC clínico para presentar sonidos a través del implante del niño mientras un ayudante en la prueba implica al niño en la tarea, valora la validez de sus respuestas a los sonidos y se comunica con el audiólogo con respecto a las valoraciones. Debido a la importancia de los momentos de comunicación entre el audiólogo de IC y el ayudante, la programación en niños pequeños a través de la telepráctica es probablemente más complicada que en el caso de un usuario adulto de IC típico (Franck, Pengelly y Zerfoss, 2006; Hughes, Goehring, Miller y Robinson, 2016).

La finalidad de este informe es triple. El primer objetivo es describir la configuración de los equipos y los procedimientos de prueba recomendados, basándonos en nuestra experiencia en dos estudios en los que se evalúa el uso de la telepráctica en la programación en niños pequeños a través de la ACJ (Goehring y Hughes, 2017) y la ARV (Hughes, Goehring, Sevier y Choi, en publicación), respectivamente. En segundo lugar, identificaremos algunos de los retos específicos de las pruebas a distancia en niños pequeños y debatiremos las posibles soluciones a estos problemas. Por último, revisaremos los resultados de nuestro estudio reciente comparando los niveles T obtenidos de forma remota frente a los obtenidos en persona con respecto a cada uno de los dos métodos de evaluación pediátrica (ARV, ACJ). La información presentada en este documento debería facilitar un marco para que los audiólogos de IC empiecen a implementar la programación a distancia en niños pequeños con IC.

Configuración de la prueba

En la Figura 1 se muestra una ilustración esquemática de la configuración que recomendamos para la programación de IC en niños pequeños a través de la tecnología a distancia. En los paneles izquierdo y derecho se muestra la configuración en el lugar de la clínica/audiólogo y en el lugar remoto/receptor, respectivamente. En cuanto al lugar de la clínica, el audiólogo de IC debe sentarse frente a un ordenador que se utiliza para acceder al ordenador situado en el lugar del receptor y controlarlo. Existen numerosas aplicaciones de software de acceso remoto disponibles para controlar de forma segura otro ordenador desde una ubicación remota (p. ej., GoToMeeting, TeamViewer, Remote Utilities, UltraVNC; consúltese Fisher, 2018, para obtener una lista de aplicaciones gratuitas de software de acceso remoto). En nuestros estudios se utilizó Windows Remote Desktop Connection (para Windows 7) porque los lugares del audiólogo y el receptor se encontraban en diferentes salas del mismo edificio, con ambos ordenadores conectados a la misma red. (Se utilizó esta configuración para minimizar los obstáculos logísticos del estudio). El sistema de videoconferencia se debe ubicar en un ángulo entre 45° y 90° con respecto al audiólogo de IC de manera que pueda ver fácilmente la pantalla de videoconferencia y la pantalla del ordenador. La cámara web se debe acercar con el zoom y colocar de manera que el ayudante en la prueba pueda ver claramente al audiólogo. El micrófono (que no se muestra) se debe ubicar en la mesa del ordenador o próximo a la misma, cerca del audiólogo, para que exista una transferencia de sonido óptima.

En el lugar del receptor/remoto, el niño que participe en la ACJ se debe sentar en una mesa frente al ayudante. Un niño pequeño que participe en la ARV se debe sentar en el regazo del cuidador en la mesa, sentándose frente a ellos el ayudante (véase la Figura 1, panel derecho). Debido a que la programación de IC se suele realizar en una sala clínica normal (es decir, no se necesita una cabina de sonido), no se precisa ninguna configuración de ARV complicada. Los reforzadores visuales pueden ser juguetes que funcionan a pilas y que manejará el ayudante a través de un mando a distancia o pueden estar conectados por cable a un interruptor plano o de pedal ubicado en el suelo debajo de la mesa de prueba (Hughes et al., en publicación). Los juguetes (para la ACJ), el refuerzo visual (para la ARV) y/o los objetos de distracción (para la ARV) se deben colocar en la mesa. Al igual que en una consulta clínica normal, solo los elementos necesarios en ese momento se deben mantener en la mesa para evitar que el niño se distraiga. En el suelo se mantendrán juguetes adicionales, cerca del ayudante y fuera de la vista del niño, como respaldo en el caso de que el niño deje de participar en la tarea. En el caso de la ARV, el objeto iluminado o animado utilizado para el refuerzo visual (indicado como “RV” en la Figura 1) se debe colocar en el extremo de la mesa más cercana a la cámara web, de manera que el audiólogo de IC pueda ver claramente la conducta del niño y el refuerzo no sea el centro de la atención del niño. La cámara web se debe ubicar hacia el lado de la mesa de juego, de manera que el audiólogo de IC pueda ver claramente al niño y al ayudante. Para evaluar a niños con IC bilaterales, recomendamos que se coloque el refuerzo visual en el mismo lado de la mesa que el oído que se evalúa, cerciorándose de que la cámara web esté también colocada hacia el mismo lado. La pantalla de videoconferencia se debe ubicar detrás y ligeramente por encima o al lado del niño y el cuidador, de manera que el ayudante tenga una vista clara del monitor pero no la tenga el niño. El equipo de programación en el lugar del receptor está equipado con el software de programación clínica, el hardware de la interfaz del IC y el cable de programación que se conectará al procesador de sonido del IC del niño. El enlace entre el ordenador y el procesador está empezando a ser inalámbrico (p. ej., plataforma N7 de Cochlear; Cochlear Ltd., 2017), lo que eliminará la necesidad de una interfaz y un cable de programación en el lugar remoto. Es preciso cerciorarse de que el monitor del ordenador (o la pantalla del ordenador portátil) se coloque de manera que no sea visible por parte del niño, evitando de esta manera distracciones o señales visuales en la presentación del estímulo. El ayudante es responsable de encender la unidad de videoconferencia y el ordenador de programación, recibir la solicitud de acceso remoto del audiólogo de IC, asegurarse de que todos los equipos periféricos de IC estén conectados y conectar el cable de programación al procesador de sonido del niño (o activar el enlace inalámbrico, si procede). Recomendamos que, en primer lugar, se realice el enlace de videoconferencia para que el audiólogo de IC pueda ayudar a resolver cualquier problema de hardware o software en el lugar remoto.

Procedimiento

Una vez que el audiólogo de IC haya obtenido acceso al ordenador en el lugar del receptor/remoto, abrirá el expediente del niño en el software de programación y extraerá el mapa utilizado actualmente. No recomendamos que se utilice la programación a distancia en las visitas de estimulación inicial porque el equipo externo se debe adaptar al niño, lo que incluye garantizar la fuerza adecuada del imán. Dado que la programación a distancia solo se recomienda en las visitas de seguimiento, el clínico debe disponer de un marco de niveles de mapa existentes para comenzar. El audiólogo de IC y el ayudante procederán con los métodos de programación de IC estándar para condicionar al niño utilizando la ACJ o la ARV y, a continuación, obtendrán niveles T para tantos electrodos como sea posible.

Es preciso destacar que los procedimientos para establecer unos niveles de confort superior (C o M) todavía no se han validado utilizando la programación a distancia porque los niños pequeños carecen de los conceptos y el lenguaje para transmitir percepciones de intensidad de sonido (Goehring y Hughes, 2017; Hughes et al., en publicación). Por lo tanto, los niveles de confort superior se suelen establecer utilizando protocolos específicos de clínica o audiología. Se podría incluir el establecimiento de niveles C o M en una serie específica de unidades de programación por encima del nivel U, o la estimación de los niveles de confort superior con medidas objetivas, como los potenciales de acción compuesta evocados eléctricamente (eCAP) o los umbrales del reflejo estapedial evocados eléctricamente (eSRT; p. ej., Gordon, Papsin y Harrison, 2004). El eCAP se puede medir fácilmente con el software comercial de programación de IC y no se requiere ningún equipo adicional al utilizado para la programación. En el caso de los eSRT, se requiere un puente de impedancia acústica además del software de programación de IC (que proporciona el estímulo). Si bien en diversos estudios anteriores se ha reflejado la viabilidad de medir el eCAP de forma remota (Hughes et al., 2012; Ramos et al., 2009; Shapiro, Huang, Shaw, Roland y Lalwani, 2008), en ningún estudio se han evaluado empíricamente las pruebas eCAP posoperación en niños pequeños a través de la telepráctica. Desconocemos, por otra parte, que exista algún estudio en que se hayan evaluado las pruebas eSRT a través de la telepráctica. Estos temas siguen siendo un área donde se necesita una mayor investigación.

Cuando el audiólogo de IC presente estímulos al niño, es esencial que indique al ayudante cuando empieza y finaliza la presentación de un estímulo para que el ayudante pueda facilitar un refuerzo específico al niño. Además, el audiólogo debe también indicarle cuándo aumentará o disminuirá el nivel del estímulo. Por ejemplo, una vez que el niño esté condicionado, el audiólogo podría decir “Ahora pasaremos a un nivel inferior; preparado, uno, dos, tres, cuatro”, contando en voz alta cuando se presenten las cadenas de pulsos en el software. Es preciso señalar que el micrófono del procesador de sonidos del IC se encuentra desactivado durante la programación, por lo que el niño no puede oír el diálogo entre el ayudante y el audiólogo. En el caso de los niños que utilicen IC bilaterales o un audífono en el oído opuesto, se debe apagar el dispositivo del oído no evaluado durante la programación. Además, se debe indicar a los cuidadores (especialmente en la ARV, cuando el niño se encuentra en su regazo) que no adviertan al niño de la presencia de sonido.

Durante el condicionamiento y las pruebas, especialmente en la ARV, tanto el audiólogo de IC como el ayudante deben esperar una respuesta del niño. Si bien la ubicación de la cámara debe permitir que el audiólogo de IC vea las respuestas del niño, en ocasiones estas conductas pueden ser sutiles y requieren la confirmación del ayudante. El ayudante debe también vigilar atentamente la atención y el nivel de cooperación del niño. Dada su posición delante del niño, el ayudante puede conocer mejor que el audiólogo si los juguetes se deben reemplazar, si se debe realizar una pausa o si el niño está preparado para finalizar la sesión. En estos casos, es importante que el ayudante y el audiólogo de IC establezcan una línea de comunicación muy clara, continua y explícita. Una comunicación clara también es importante para aprovechar el tiempo de una manera eficiente, lo que maximizará la cantidad de información conductual obtenida del niño.

En nuestra experiencia, no es necesario que el ayudante sea un audiólogo o un terapeuta pediátrico experto (Hughes et al., en publicación). En el caso de personas sin una base de audiología pediátrica, la formación como ayudante en la prueba de nuestros estudios consistió en la visualización de grabaciones de vídeo de sesiones de pruebas en persona y a distancia, además de una tutoría detallada por parte del audiólogo de programación durante las primeras sesiones de programación. Se necesitará una formación mínima para que una persona adquiera competencias como ayudante en la prueba si se siente cómoda interactuando con niños pequeños.

Retos y posibles soluciones

Un reto con el que nos encontramos al comienzo de nuestros estudios fue un ligero retraso entre el recuento verbal del audiólogo de las cadenas de pulsos y el momento de la estimulación desde el ordenador de programación en el lugar del receptor. Este retraso dio lugar a que el ayudante no facilitase el refuerzo a su debido tiempo. Para paliar este problema, activamos la función de notificación audible en el software de programación del ordenador en el lugar del receptor, de manera que reprodujese pitidos de tiempo limitado que el ayudante pudiera oír cuando se presentaban los estímulos en el IC del niño. Considerando que nuestros estudios se realizaron con el audiólogo y el receptor en diferentes estancias del mismo edificio, es probable que los retrasos que experimentamos sean mínimos en comparación con una situación más realista en la que el clínico y el receptor se encuentren en diferentes ciudades con unas velocidades de Internet potencialmente más variables. Por lo tanto, recomendamos activar la notificación audible en el software de programación para que el refuerzo se facilite en el momento óptimo.

Las pruebas de ARV en el entorno clínico normal con estimulación acústica se suelen realizar en una cabina insonorizada con una configuración más compleja de objetos de refuerzo visual. En nuestra configuración remota, recurrimos a un interruptor de pedal o plano para activar los juguetes iluminados o animados que se utilizaron en el refuerzo visual. Los interruptores planos se consiguieron a través de un sitio web especializado en la activación de dispositivos; estos interruptores y el interruptor de pedal más duradero se conectaron a través de un minienchufe de 3,5 mm a juguetes fabricados específicamente con un minienchufe de activación. Otra opción es utilizar juguetes con control remoto, pero se requiere que el ayudante tenga una mano libre para operar el mando a distancia (preferiblemente debajo de la mesa, fuera de la vista del niño).

Como se indicó anteriormente, el ángulo y el zoom de la cámara web tienen una gran importancia, al igual que la separación física entre la cámara y la pantalla de videoconferencia. Es preciso que la cámara se acerque con el zoom lo suficiente como para que se pueda ver al niño y al ayudante con claridad, si bien debe permitir que se aprecien los movimientos en la mesa para que todos los participantes se encuentren en el marco de visión. Una cámara web integrada en el equipo de videoconferencia no se puede desplazar a una ubicación diferente de la ubicación de la pantalla de vídeo. Es importante que la pantalla de vídeo se encuentre dentro del campo de visión del ayudante, pero fuera de la vista del niño para evitar distracciones; no obstante, la cámara web se debe colocar de manera que se puedan ver el rostro del niño y el ayudante.

Por último, es importante tener en cuenta que los experimentos descritos en este documento (Goehring y Hughes, 2017; Hughes et al., en publicación) se realizaron en el mismo edificio, lo que no representa plenamente la implementación clínica real. En la práctica, entre las barreras adicionales se encuentran la calidad irregular del servicio de Internet, unas plataformas de hardware o software de videoconferencia de baja calidad, etc. La conclusión es que se requiere realizar un mayor trabajo para validar la programación de IC pediátrica en la implementación clínica real.

Hallazgos recientes

Hasta la fecha, únicamente en un estudio se han comparado empíricamente los niveles T obtenidos en persona y a distancia en el caso de niños pequeños con IC utilizando la ACJ (Goehring y Hughes, 2017). Recientemente hemos realizado un estudio similar con una cohorte de menor edad utilizando la ARV (Hughes et al., 2016, en publicación). En ambos estudios se utilizó un diseño AB-BA en dos visitas muy próximas. En la primera visita se evaluó en primer lugar la condición en persona (A), seguida de la condición remota (B). En la segunda visita, se evaluó a los participantes en orden inverso (BA). Los datos de ambos estudios se resumen en la Figura 2. En el caso del grupo de ARV, se obtuvieron umbrales para tres electrodos (basal, medio, apical) en 17 niños con una edad entre 1,1 y 3,4 años (M = 1,9 años). No se pudo obtener un conjunto de datos completo en el caso de un niño, por lo que en la Figura 2 se muestran los datos de los 16 niños restantes. En el caso del grupo de ACJ, también se obtuvieron umbrales para tres electrodos en 19 niños con una edad entre 2,4 y 7,1 años (M = 5,25 años). Los datos de la Figura 2 se promediaron en todos los electrodos de prueba. Los resultados en persona y a distancia representan el promedio de las dos condiciones A y las dos condiciones B, respectivamente. Los resultados del grupo de ARV (Hughes et al., en publicación) no mostraron diferencias significativas en los niveles T entre las condiciones de prueba en persona (M = 4,9 nanocolumbios [nC]) y a distancia (M = 4,9 nC). De igual manera, los datos del grupo de ACJ (Goehring y Hughes, 2017) no mostraron diferencias significativas en los niveles T entre las condiciones en persona (M = 3,1 nC) y a distancia (2,9 nC). (Se remite a los lectores a Goehring y Hughes, 2017, y Hughes et al., en publicación, para obtener métodos y resultados estadísticos más detallados).

En ambos estudios se registró el tiempo de prueba en cada sesión para determinar si con el procedimiento a distancia se tardaba más tiempo que con el procedimiento en persona. Los resultados de ambos estudios demuestran que no hubo diferencias significativas entre la duración media de las sesiones a distancia y en persona. El promedio de duración de la prueba en las sesiones a distancia y en persona del grupo de ARV fue de 13 y 12,4 minutos, respectivamente (Hughes et al., en publicación). El promedio de duración de la prueba en las sesiones a distancia y en persona del grupo de ACJ fue de 15,4 y 16,4 minutos, respectivamente (Goehring y Hughes, 2017). No obstante, se debe tener en cuenta que estos intervalos de tiempo de prueba se refieren a la medición de umbrales de únicamente tres electrodos por niño. En la práctica clínica, el tiempo total de la prueba sería mayor porque se dedicaría más tiempo a obtener medidas conductuales para la mayor cantidad de electrodos posible dentro del marco temporal disponible en una cita clínica. En cualquier caso, los resultados del estudio sugieren que el tiempo de la prueba no se prolonga debido al procedimiento a distancia. También se debe tener en cuenta que en el tiempo de prueba no se incluyó el tiempo dedicado a realizar la conexión de videoconferencia y de control remoto en el ordenador del lugar del receptor, dado que el objetivo era determinar si el propio procedimiento a distancia (p. ej., retrasos potenciales de la señal, interrupción del enlace de vídeo o una mayor necesidad de comunicación entre el clínico y el ayudante) prolongaba el tiempo de prueba. En ambos estudios, el promedio de tiempo dedicado a realizar la conexión de videoconferencia y de control remoto en el ordenador portátil del lugar del receptor fue menos de 1 minuto (Goehring y Hughes, 2017). En resumen, estos estudios demostraron que se obtuvieron umbrales y tiempos de prueba similares en ambas condiciones.

Conclusiones

Los resultados empíricos no muestran diferencias significativas en los niveles T entre las condiciones a distancia y presenciales, lo que demuestra que la telepráctica es viable para obtener umbrales conductuales en niños pequeños con IC (Goehring y Hughes, 2017; Hughes et al., 2016). Los principales retos en la programación a distancia estuvieron relacionados con el momento de comunicación entre el audiólogo de programación y el ayudante, y la ubicación óptima de la cámara web y el monitor de videoconferencia en el lugar remoto. Estos retos se superaron fácilmente con ligeras modificaciones en nuestro proceso. Por lo tanto, la opción de realizar pruebas a distancia para programar IC con niños pequeños es posible y tiene implicaciones sustanciales en la reducción del tiempo dedicado y el desplazamiento de las familias. Además, la programación a distancia ofrece una alternativa a las visitas adicionales al centro en el caso de que un niño se niegue a cooperar en una visita programada. Un acceso más inmediato a la programación de IC podría potencialmente propiciar la construcción de mapas apropiados para niños pequeños con IC en un plazo de tiempo adecuado, fomentando potencialmente un desarrollo óptimo de la escucha, el habla y el lenguaje.

Agradecimientos

Este estudio contó con el respaldo económico del National Institute on Deafness and Other Communication Disorders a través de las subvenciones R01 DC013281 (Investigador principal: Michelle Hughes) y P30 DC04662 (Investigador principal: Michael Gorga) y del National Institute of General Medical Sciences a través de la subvención P20 GM109023 (Investigador principal: Walt Jesteadt), todas concedidas al Boys Town National Research Hospital. El contenido de este proyecto es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente los puntos de vista oficiales del National Institute on Deafness and Other Communication Disorders o los National Institutes of Health. Algunas partes de este estudio se presentaron en la III International Internet and Audiology Conference en Louisville, Kentucky, celebrada del 27 al 28 de julio de 2017, y en el congreso de la 2017 American Cochlear Implant Alliance en San Francisco, California, celebrado del 27 al 29 de julio de 2017.

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Traducido con autorización del artículo “Técnicas de programación a distancia de implantes cocleares en niños con métodos audiológicos pediátricos a través de la telepráctica“, por Michelle L. Hughes, Joshua D. Sevier y Sangsook Choi (American Journal of Audiology, vol. 27, 385-390, Noviembre 2018, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de AG BELL INTERNATIONAL.

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Translated, with permission, from “Techniques for remotely programming children with cochlear implants using pediatric audiological methods via tele practice”, by Michelle L. Hughes, Joshua D. Sevier and Sangsook Choi (American Journal of Audiology, vol. 27, 385-390, November 2018, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of AG BELL INTERNATIONAL.

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Ansiedad… y pérdida de equilibrio

Julie A. Honaker
Head and Neck Institute de la Cleveland Clinic

¿Qué ocurre antes? ¿El mareo y la caída? ¿O el miedo a que puedan ocurrir? Los problemas de ansiedad y equilibrio se pueden convertir en un bucle que se retroalimenta.

Peggy era una mujer sana de 54 años que nunca se había preocupado del equilibrio. Sin embargo, la situación cambió hace un año cuando una mañana levantó la cabeza de la almohada y se encontró con que la habitación daba vueltas a su alrededor. Los síntomas de vértigo no desaparecían de ninguna manera en que moviera la cabeza. Finalmente, cinco minutos después, se detuvieron.

No ha vuelto a experimentar desde entonces ningún episodio de vértigo extremo, pero actualmente se siente “desconectada”, como si estuviera en un barco o “flotando”, especialmente durante y después de la actividad física. Nota esta sensación cuando se encuentra de pie y caminando. En general, se encuentra mejor cuando está sentada y tranquila, pero los síntomas siguen al acecho. Además, las luces brillantes, leer, ver la televisión y trabajar en el ordenador exacerban los síntomas.

En busca de alivio, Peggy consultó a un audiólogo, que le recomendó una terapia vestibular centrada en ejercicios de adaptación central (ejercicios de reflejo vestíbulo-ocular [RVO]). Acudió a varias sesiones de formación y realizó algunos ejercicios en casa: un programa para caminar, ejercicios de estabilización de la mirada y tareas de mantenimiento del equilibrio. Sin embargo, no pudo tolerar los ejercicios porque los síntomas empeoraban.

Incapaz de continuar trabajando como comercial, Peggy padece una discapacidad a largo plazo y teme perder su empleo. Evita las actividades habituales como conducir, ir de compras, trabajar en el ordenador e incluso la jardinería, y le preocupa enormemente experimentar otro episodio de vértigo. Los síntomas de mareo están comenzando a perturbar su vida, ocasionándole estrés tanto a ella como a su familia. En los chequeos médicos realizados hasta la fecha no hay nada destacable y se ha descartado que los síntomas se deban a ninguna enfermedad potencialmente mortal, pero le preocupa que los mareos no desaparezcan nunca.

Cuando trabajamos con pacientes como Peggy, los audiólogos tenemos la tarea de comprender las causas pasadas y presentes de los síntomas vestibulares. En su caso, los síntomas actuales pueden no tener relación con el motivo anterior del episodio de vértigo y puede existir una causa psicógena subyacente. Algo similar al escenario del huevo y la gallina, qué ocurre antes: ¿la respuesta emocional (ansiedad, pánico o depresión) o el mareo? La respuesta es que pueden ser ambos. Por lo tanto, como audiólogos, debemos comprender los aspectos emocionales de los trastornos del equilibrio y la manera en que podemos identificar mejor a estos pacientes y ayudarles a gestionar estos aspectos.

Aspectos psiquiátricos del desequilibrio

La idea de que el mareo persistente puede tener orígenes no vestibulares se remonta a finales del siglo XIX. Los trastornos psiquiátricos como el pánico, la ansiedad o la depresión pueden tener síntomas vestibulares asociados (vértigo, mareos e inestabilidad). Además, los pacientes con estas afecciones psiquiátricas pueden notificar una menor calidad de vida, un deterioro físico y funcional, y una discapacidad percibida (véanse las fuentes). Además de los síntomas y las inquietudes que notifican, los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden mostrar cambios en el control del equilibrio, como un aumento de la oscilación corporal (véanse las fuentes).

La amenaza de problemas del equilibrio y las lesiones resultantes pueden provocar ansiedad, lo que puede, a su vez, dificultar la función del equilibrio. Por ejemplo, las personas mayores que no han sufrido nunca una caída pueden desarrollar un miedo a caerse. Esta amenaza percibida de una caída puede estar relacionada con una edad avanzada o una función física deteriorada, pero la respuesta emocional (ansiedad) puede ser en gran manera responsable de la restricción de las actividades y las alteraciones del sistema del equilibrio.

Como resultado, el miedo a caerse puede dar lugar a una menor movilidad, a una peor calidad de vida, a una disminución de la fuerza y el tono muscular, a un equilibrio deficiente y a un mayor riesgo de futuras caídas. De hecho, cuando las personas temen una caída, no es raro observar que reducen la velocidad al caminar y la longitud de los pasos, además de alterar la postura. Pueden permanecer de pie con los pies bastante separados, aumentar el tiempo en que ambos pies se encuentran en el suelo cuando caminan, inclinarse hacia atrás y oscilar el cuerpo más de lo normal.

De lo anterior se deriva la pregunta siguiente: ¿por qué los temores sobre el equilibrio pueden influir en la función del equilibrio? En una investigación realizada por investigadores de psicología de rehabilitación de la Brunel University London indican que el miedo a caerse puede alterar la atención de las personas, lo que podría influir negativamente en el control motriz.

Otro equipo de investigadores, dirigido por Jeffrey Staab, psiquiatra de la Clínica Mayo, describe una estrategia de rigidez que reduce el rango de movimientos durante las tareas de control postural. Esta estrategia puede alterar los patrones de oscilación corporal (oscilación de menor amplitud, mayor frecuencia). Las personas que temen caerse pueden también reducir el movimiento de la cabeza, lo que puede limitar el inicio adecuado del reflejo vestíbulo-ocular que promueve la estabilidad de la mirada (véanse las fuentes).

A medida que nos movemos en nuestra vida diaria, debemos integrar con rapidez los aportes sensoriales del entorno y un comportamiento rígido podría reducir nuestra capacidad de realizar actividades cotidianas. Los clínicos observan este patrón incluso en personas que no tienen problemas de equilibrio cuando atraviesan una viga estrecha elevada por encima del suelo. Su manera de andar se ralentiza y sus pasos se acortan, y este patrón de marcha se deteriora aún más cuando se añaden tareas adicionales (por ejemplo, hablar mientras se camina). Tienden a desarrollar estrategias compensatorias para mantener la postura erguida y evitar una caída, pero estas estrategias no son adaptativas.

Estos comportamientos que comprometen el equilibrio no se limitan a cambios en los patrones de la marcha y el control postural; se pueden extender a comportamientos visuales. Por ejemplo, un adulto que sufre ansiedad por caerse puede fijarse en un obstáculo que debe sortear o rodear. Utiliza esta estrategia compensatoria para garantizar un acercamiento preciso y seguro, pero puede apartar la vista del obstáculo antes de pisarlo, lo que puede dar lugar a que tropiece.

Además, cuando se acercan a varios obstáculos, estas personas pueden no centrarse en lo que tienen delante, sino únicamente en lo más próximo, lo que reduce su capacidad de generar un mapa espacial (véanse las fuentes). En resumen, el aumento del miedo y la ansiedad puede provocar un movimiento de rigidez y una alteración en el control postural, la marcha, los movimientos de cabeza y las estrategias de búsqueda visual, pudiendo todo ello obstaculizar el equilibrio.

Perseguidos por el mareo

Al igual que ocurre con las caídas, la ansiedad y la depresión pueden dar lugar a problemas de mareos, y viceversa. Más del 50% de los pacientes con trastornos vestibulares puede desarrollar trastornos de ansiedad, depresión o pánico (según el artículo de Opinión Actual en Neurología). La ansiedad y la depresión pueden también influir en la recuperación de la función del equilibrio, lo que da lugar a síntomas prolongados.

Por ejemplo, en un artículo publicado este año en Frontiers in Neurology, los investigadores del Hospital Shengjing de China Medical University encontraron que los pacientes con ansiedad y/o depresión y vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) mostraban unas tasas de éxito de primer tratamiento más bajas que los pacientes de control sin comorbilidades psicológicas.

En el caso de algunos pacientes, la preocupación agobiante de experimentar otro episodio de vértigo puede provocar que no acudan a lugares públicos o eviten incluso salir de casa (agorafobia), como le sucedía a Peggy, la paciente en el ejemplo de apertura. Al igual que Peggy, estos pacientes pueden también experimentar inestabilidad postural y una mayor sensibilidad a los estímulos visuales. Los rasgos de personalidad como el neuroticismo y la introversión propician que una persona sea más susceptible a padecer estos síntomas después de un episodio vestibular (véanse las fuentes).

La investigación realizada por la Seoul National University indica que las personas con una ansiedad elevada pueden responder de una manera más intensa a la información visual que a la vestibular. Como resultado, pueden depender más de las señales visuales (depender excesivamente de la visión para ayudar a la función del equilibrio), lo que podría ser una medida inadecuada y una fuente de síntomas vestibulares persistentes, como los síntomas provocados visualmente.

Nos encontramos con el diagnóstico y con lo que llamamos el huevo o la gallina o el mareo relacionado con la ansiedad. Podemos elegir entre una multitud de nombres para denominar el fenómeno: mareo postural fóbico, malestar de espacio-movimiento, vértigo visual, mareo subjetivo crónico y el recién introducido mareo postural-perceptual persistente (MPPP). En el caso de Peggy, su vértigo crónico cumplía los criterios de diagnóstico del MPPP y su tratamiento comenzó con informarle sobre el trastorno y las razones de sus síntomas de mareo.

Caminos hacia la recuperación

Esté o no relacionada con los mareos o las caídas, la ansiedad puede desempeñar claramente un papel en los trastornos del equilibrio. Pero, ¿qué podemos hacer los clínicos para evaluar, abordar y gestionar mejor estas ocurrencias simultáneas? Debemos abordar los aspectos físicos y emocionales de la afección del paciente.

Cuando atendemos a un paciente por primera vez, debemos comenzar con la historia clínica, una exploración física y la integración de los resultados vestibulares y otros análisis de laboratorio. En el libro de 2016 “Balance Function Assessment and Management” (página 741), Jeffrey Staab de la Clínica Mayo sugiere plantearse estas tres preguntas:

• ¿Presenta el paciente una afección neurotológica activa (trastorno neurológico del oído)?
• ¿La afección neurotológica explica todos los síntomas del paciente?
• ¿Presenta el paciente síntomas conductuales que indiquen una morbilidad psiquiátrica?

Estas preguntas, indica Staab, nos ayudan a separar los síntomas pasados y los presentes, además de identificar cualquier comorbilidad, incluidos los síntomas de comportamiento, como la evitación de actividades o las restricciones. Algunas herramientas de detección también nos pueden ayudar a identificar cualquier comorbilidad psiquiátrica. Entre ellas se encuentran el PHQ-9 (Cuestionario de salud del paciente), el GAD-7 (Trastorno de ansiedad generalizada, 7 ítems (GAD-7) y la HADS (Escala de ansiedad y depresión hospitalaria). También se pueden indagar las restricciones de la actividad y el comportamiento de evitación con el DHI (Inventario de discapacidad del mareo) o la ABC (Escala de confianza de equilibrio específico en actividades).

Se puede ganar mucho simplemente hablando con el paciente sobre cualquier conducta de evitación, ansiedad y alteraciones en las actividades. Esta conversación no solo reforzará posibles opciones de control adicionales, sino que también ayudará al paciente a entender mejor la manera en que estas preocupaciones pueden influir en su equilibrio.

De hecho, la educación del paciente es un aspecto clave del tratamiento de los aspectos emocionales de los trastornos del equilibrio (véanse las fuentes), algo que conocía el audiólogo de Peggy. Cuando Peggy describió hasta qué punto el mareo limitaba sus actividades, el audiólogo le explicó exactamente la manera en que el MPPP podía intervenir.

Entre otras vías de tratamiento se encuentran la derivación a un psiquiatra para el tratamiento médico y/o la derivación a un psicoterapeuta (terapia cognitivo-conductual), que muestra prometedoras ventajas a corto y largo plazo (véanse las fuentes). Para ayudr a controlar la ansiedad y/o la depresión del paciente, un psiquiatra puede prescribir inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN, véanse las fuentes), además de coordinar adecuadamente los medicamentos del paciente y retirar los que sean problemáticos.

Otra opción de tratamiento es la terapia de rehabilitación vestibular y de equilibrio, facilitada por un terapeuta vestibular capacitado, en la que los ejercicios de habituación suaves combaten los síntomas provocados visualmente. En este tratamiento se puede incluir la exposición repetida a estímulos visuales. Con un plan de gestión eficaz para estos pacientes se reducen los síntomas, se les enseña a utilizar estrategias de equilibrio y se les ayuda a superar las conductas de evitación. En el caso de Peggy, esta estrategia le ayudó a recuperar la confianza en el equilibrio y a reducir los síntomas de mareo.

El caso de Peggy ilustra la importancia de que un clínico dedique tiempo a comprender las inquietudes y preocupaciones de un paciente relacionadas con el equilibrio. La identificación y el control de estos síntomas pueden, en última instancia, mejorar los resultados de equilibrio del paciente. Una de las herramientas más importantes disponibles para los clínicos es una conversación empática con los pacientes sobre las conductas de evitación. Cuestionar la verdadera fuente de los síntomas puede ser clave para superarlos.

¿Qué es exactamente el mareo postural-perceptivo persistente?

Conocido como MPPP, el mareo postural-perceptivo persistente se convirtió el año pasado en un trastorno oficial, con criterios definitorios como un trastorno vestibular funcional crónico que incluye síntomas físicos y psicológicos.

Un subcomité del Comité para la clasificación de los trastornos vestibulares de la Bárány Society emitió una declaración con la descripción de los criterios principales del MPPP: mareo no vertiginoso persistente y exacerbado por estímulos de percepción postural y espacial en posición erguida.

El diagnóstico de MPPP requiere que se cumplan todos los criterios de la Sociedad Bárány:

• Los síntomas persisten y están presentes durante la mayor parte del tiempo durante tres meses o más. Estos síntomas pueden persistir durante largos periodos de tiempo (horas), pero alternarse en severidad.
• Los síntomas pueden no tener un rasgo provocador, pero se pueden exacerbar con una postura erguida, un movimiento activo o pasivo, o estímulos visuales complejos.
• Los síntomas tienen a menudo algún evento desencadenante (neuritis vestibular, VPPB, migraña) que causa síntomas iniciales de mareo, vértigo o inestabilidad.
• Los síntomas provocan angustia y conductas de evitación. Los pacientes pueden expresar muestras de desesperación debido al deterioro funcional de los síntomas.
• Los síntomas no se explican mejor mediante otra afección.

El diagnóstico comienza con una historia clínica minuciosa y puede incluir una síntesis de la información de la exploración física, las pruebas vestibulares de laboratorio y las neuroimágenes de diagnóstico. Los pacientes con MPPP pueden presentar ansiedad y depresión coexistentes, pero no son un elemento de diagnóstico del MPPP. Pueden padecer una enfermedad neurotológica concurrente, pero no explica todos los síntomas que presentan.

Este artículo se publicó en THE ASHA LEADER en Julio 2018, vol. 23.