Los efectos de la amplificación en la autoeficacia auditiva de adultos con una pérdida auditiva neurosensorial

Lauren Kawaguchi y Christi Miller
Departamento de Ciencias del Habla y la Audición, Universidad de Washington, Seattle.

Yu-Hsiang Wu
Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicación, Universidad de Iowa, Iowa City.

Objetivos: El objetivo de este estudio fue evaluar las puntuaciones de autoeficacia auditiva entre condiciones asistidas y no asistidas en diferentes entornos de comunicación, y determinar qué variables centradas en el paciente y el dispositivo estaban asociadas con las diferencias individuales.

Método: Se utilizó un diseño de estudio observacional transversal para evaluar a 165 adultos mayores con una pérdida auditiva neurosensorial de leve a moderadamente severa que utilizaban audífonos al menos 8 horas a la semana. La autoeficacia auditiva en condiciones no asistidas y asistidas se determinó mediante el Cuestionario de autoeficacia auditiva (LSEQ; Smith, Pichora-Fuller, Watts y La More, 2011), que consta de una puntuación global y subescalas de Diálogo en silencio, Escucha dirigida y Escucha compleja. Entre los indicadores seleccionados para explicar la variabilidad en el grado de mejora en las puntuaciones del LSEQ con la escucha asistida se encontraban variables centradas en el paciente (edad, promedio de tonos puros y personalidad) y centradas en el dispositivo (uso de audífonos, índice de inteligibilidad del habla, direccionalidad y reducción del ruido). El Inventario de cinco factores NEO (Costa y McCrae, 1985) se utilizó para evaluar cinco rasgos de la personalidad (neuroticismo, extraversión, apertura a nuevas experiencias, amabilidad y responsabilidad). Se evaluaron las asociaciones entre las puntuaciones del LSEQ y las variables centradas en el paciente y el dispositivo mediante un análisis de modelo mixto lineal.

Resultados: Se encontraron mejoras estadísticamente significativas en las puntuaciones del LSEQ en condiciones asistidas (con respecto a las condiciones no asistidas), entornos de escucha más fáciles, promedios de tonos puros más bajos y niveles de neuroticismo más bajos. Además, la mejora de la autoeficacia auditiva con audífonos no dependía del entorno auditivo, pero se alteraba con la severidad de la pérdida auditiva, el tiempo de utilización de los audífonos y los niveles de responsabilidad.

Conclusión: Los resultados de este estudio sugieren que el uso de audífonos está asociado con una mejora de la autoeficacia auditiva en una variedad de entornos de comunicación. La rehabilitación y el asesoramiento auditivos se pueden centrar en la mejora de la autoeficacia auditiva para abordar los retos del uso constante de audífonos y la reducción de la calidad de vida relacionada con la pérdida auditiva.

El uso de audífonos puede mejorar la calidad de vida de los adultos con pérdida auditiva (Chisolm et al., 2007); sin embargo, muchos adultos que potencialmente se podrían beneficiar del uso de audífonos no disponen de ellos o no los utilizan con regularidad (Chien y Lin, 2012; Hartley, Rochtchina, Newall, Golding y Mitchell, 2010; Organización Mundial de la Salud, 2018). Incluso cuando las personas disponen de la tecnología actual adecuada para su pérdida auditiva, el uso y los beneficios de los audífonos no están garantizados.

El tratamiento de la pérdida auditiva no solo implica resultados audiométricos, fórmulas prescriptivas y tecnología, dado que factores de tipo no audiológico pueden influir en el éxito de las intervenciones. Entre estos factores se incluyen la severidad percibida de la pérdida auditiva, el beneficio percibido de los audífonos y el apoyo de los seres queridos. Por ejemplo, en los estudios se observa que las señales externas que favorecen la acción (p. ej., el apoyo familiar) y las creencias actitudinales internas (p. ej., la discapacidad percibida) influyen en la conducta de búsqueda de ayuda y de aceptación de los audífonos (Meyer, Hickson y Fletcher, 2014; Meyer, Hickson, Lovelock, Lampert y Khan, 2014). Otro factor conocido que influye en la mejora de los resultados de los audífonos es la autoeficacia (Hickson, Meyer, Lovelock, Lampert y Khan, 2014; Meyer, Hickson y Fletcher, 2014). La relación entre la autoeficacia y los resultados positivos de los pacientes no se ha estudiado de una manera exhaustiva en el campo de la audiología.

La autoeficacia se define como la confianza en la capacidad para realizar con éxito determinadas conductas para lograr objetivos específicos (Lee, Hwang, Hawkins y Pingree, 2008; Marks, Allegrante y Lorig, 2005). Es diferente de las expectativas sobre un resultado, que se refieren a la estimación de que una determinada conducta dará lugar al resultado deseado. Las expectativas basadas en la autoeficacia pueden influir en la modificación de la conducta porque están vinculadas a la convicción interna de que se puede lograr el resultado esperado con las capacidades propias. Existen cuatro fuentes principales que influyen en la autoeficacia de una persona: la experiencia pasada, las reacciones físicas y emocionales antes de un intento, los comentarios de otras personas al realizar una tarea y el nivel de apoyo recibido de otras personas (Bandura, 1977). La moderación de la autoeficacia es interesante porque se considera un factor en el éxito de la gestión de una serie de afecciones médicas (p. ej., Bandura, 1977, 1992; Kelly-Campbell y McMillan, 2015; Yoo, Kim, Jang y You, 2011). Es un predictor de la conducta de control de la salud en determinadas actividades y afecciones (p. ej., protección solar, motivación para hacer ejercicio, control de la diabetes, control de una cardiopatía), y los clínicos han utilizado estrategias de intervención de mejora de la autoeficacia para fomentar el seguimiento de su programa de tratamiento y conseguir unos mejores resultados de los pacientes (p. ej., Allen, Fain, Braun y Chipkin, 2008; Clark y Dodge, 1999; King et al., 2010). Por ejemplo, en un estudio de autocontrol de la diabetes realizado por King et al. (2010), se observó que el apoyo específico de una conducta por parte de amigos, familiares y asistentes comunitarios está asociado con la autoeficacia específica de la conducta, que también está relacionada con conductas de autocontrol, como la alimentación saludable y la actividad física. En teoría, la incorporación de estrategias que se centren en las fuentes de autoeficacia (p. ej., sistema de apoyo externo, programas de desarrollo de habilidades) incrementará la probabilidad de que el paciente siga el tratamiento prescrito. Es importante señalar que el consenso general es que la capacidad predictiva de la autoeficacia depende de la modificación de la conducta deseada. Por ejemplo, una persona puede mostrar una alta autoeficacia para dejar de fumar, pero no conseguirlo finalmente debido a un inhibidor como la adicción. Además, los efectos positivos de una autoeficacia elevada pueden estabilizarse o disminuir con el paso del tiempo. Si se desea un aumento de conductas saludables, como hacer ejercicio con regularidad, los sentimientos de autoeficacia pueden predecir cambios conductuales positivos iniciales que disminuirán gradualmente. La evaluación de la autoeficacia inicial no siempre es un buen indicador de los resultados a lo largo del tiempo en algunos casos, y es necesario interpretar el impacto de la autoeficacia caso por caso (Clark y Dodge, 1999).

Las personas con una pérdida auditiva adquirida se enfrentan a los mismos entornos de comunicación que otras personas con una audición normal, pero a menudo con el reto adicional de tener que utilizar nuevas estrategias de comunicación, defender los propios intereses y/o aprender habilidades relacionadas con el uso de audífonos.

Como se ha mencionado anteriormente, el estudio del efecto de la autoeficacia en los resultados de los pacientes es relativamente novedoso en el campo de la audiología. Entre los estudios de investigación disponibles, los estudios de autoeficacia con audífonos son los más habituales. La autoeficacia con los audífonos implica creer en la capacidad propia de adquirir las habilidades necesarias para utilizar con éxito los audífonos (es decir, manejo de dispositivos, aclimatación a los sonidos y escucha asistida). La tendencia general observada es que los niveles más altos de autoeficacia con los audífonos están asociados con niveles más altos de satisfacción y uso de audífonos (p. ej., Kelly-Campbell y McMillan, 2015; Meyer, Hickson y Fletcher, 2014; Meyer, Hickson, Lovelock, et al., 2014), si bien esta tendencia no es universal (p. ej., Ferguson, Woolley y Munro, 2016). Por ejemplo, los adultos mayores que utilizaban los audífonos a diario y obtenían al menos un beneficio moderado, según el Inventario internacional de resultados para audífonos (Cox y Alexander, 2002), mostraban una mayor tendencia a notificar una autoeficacia más alta con los audífonos, especialmente en cuanto a la capacidad de adaptarse a los audífonos y beneficiarse en diferentes situaciones auditivas (Meyer, Hickson y Fletcher, 2014). Basándonos en la relación existente entre la autoeficacia con los audífonos y los resultados positivos de su utilización, nos propusimos estudiar hasta qué punto se podrían aplicar otros tipos de autoeficacia a la práctica clínica en audiología. Actualmente, existe una escasez de estudios de investigación que se centren en la autoeficacia auditiva, que se define como la confianza que tienen los usuarios en su capacidad de planificar y realizar las acciones necesarias para comprender el habla en diferentes situaciones auditivas. Su estudio merece la pena por su posible valor en la rehabilitación audiológica. La autoeficacia auditiva puede influir en la comprensión del habla y en las modificaciones de la conducta auditiva (Smith, Pichora-Fuller, Watts y La More, 2011). Si se determinase que la autoeficacia auditiva es un factor de predicción de mejora en cualquiera de estas áreas, se podrían desarrollar modelos y técnicas de rehabilitación para fomentar específicamente la autoeficacia.

El enfoque principal de este estudio fue el efecto de la amplificación en la autoeficacia auditiva. Nuestra primera hipótesis (H1) fue que la autoeficacia auditiva asistida sería mayor que la autoeficacia auditiva no asistida, debido a la mejora de la audibilidad a través de los audífonos. Considerando que, en numerosos estudios, se observa que los usuarios de audífonos muestran un mejor desempeño en entornos silenciosos o simples que en entornos ruidosos (Cox y Alexander, 1992; Humes, Ahlstrom, Bratt y Peek, 2009; Kochkin, 2005), planteamos también la hipótesis (H2) de que el efecto de los audífonos en las puntuaciones de autoeficacia auditiva sería óptimo en situaciones con una conversación entre dos personas en un entorno silencioso y con la atención centrada en una sola fuente de habla, siendo menor la mejora cuando la escucha tuviera lugar en entornos auditivos complejos con múltiples hablantes y ruido de fondo.

Como cualquier tipo de autoeficacia, la autoeficacia auditiva es tan solo uno de los numerosos posibles predictores de los resultados positivos con los audífonos. Sus efectos individualmente o en combinación con otros factores pueden contribuir a los resultados. Por lo tanto, en el estudio actual se incluyeron variables centradas tanto en el paciente como en el dispositivo que podrían explicar la variabilidad individual en el efecto de los audífonos sobre la autoeficacia auditiva, y se sometieron a prueba varias hipótesis secundarias. Las fuentes de variabilidad pueden incluir el grado de pérdida auditiva, la audibilidad conseguida con la amplificación, el procesamiento de los audífonos, la experiencia en el uso de audífonos y la personalidad (Knudsen, Öberg, Nielsen, Naylor y Kramer, 2010). Si bien los audífonos no permiten subsanar todos los déficits experimentados con una pérdida auditiva neurosensorial, las personas con una pérdida más severa presentan una menor autoeficacia auditiva no asistida que las personas con una pérdida más leve (Smith et al., 2011) y, por lo tanto, planteamos la hipótesis (H3) de que el efecto de los audífonos en la autoeficacia auditiva sería mayor en los casos de pérdidas auditivas más severas. Además, planteamos la hipótesis (H4) de que las personas con una mayor audibilidad asistida, obtenida mediante la ganancia o la direccionalidad de los audífonos, mostrarían una mayor mejora en la autoeficacia auditiva con los audífonos. Por último, las personas con una mayor experiencia en el uso de audífonos, tanto por el uso diario como a lo largo de su vida, tienen una mayor práctica en la escucha con audífonos y, por lo tanto, nuestra predicción fue que mostrarían un efecto asistido mayor en la autoeficacia auditiva (H5).

Finalmente, no se puede ignorar la función que desempeña la personalidad en cualquier indicador autoevaluado. Los investigadores han demostrado que la personalidad explica el 5%-20% de la varianza en los resultados autoevaluados de los audífonos (Cox, Alexander y Xu, 2014; Gatehouse, 1991). En cinco dimensiones reconocidas por los psicólogos como los principales dominios de la personalidad, las personas que notificaban los resultados más bajos con los audífonos tendían a mostrar puntuaciones más altas en neuroticismo, mientras que las que obtenían puntuaciones más altas en extraversión, apertura a nuevas experiencias y amabilidad era más probable que notificasen mejores resultados (Cox, Alexander y Gray, 2007; Wu et al., 2017). Dado que la autoeficacia implica la confianza en uno mismo y se determina mediante autoevaluaciones, esperábamos que existiese una asociación significativa entre la personalidad y la autoeficacia auditiva, y planteamos la hipótesis (H6) de que las personas que obtenían puntuaciones más elevadas en neuroticismo demostrarían un efecto asistido menor en autoeficacia auditiva, mientras que las que obtenían puntuaciones más altas en extraversión, apertura a nuevas experiencias y amabilidad demostrarían un efecto asistido mayor en autoeficacia auditiva.

Método
Participantes
A través de bases de datos de voluntarios y anuncios comunitarios en la University of Washington (n = 90) y la University of Iowa (n = 80) se inscribieron ciento setenta participantes que formaban parte de un estudio más amplio sobre resultados con audífonos. El objetivo del estudio más amplio se centraba en las variables que influyen en los resultados con los audífonos, por lo que todos los participantes poseían audífonos bilaterales con un tiempo de uso autonotificado de al menos ocho horas a la semana en los últimos seis meses, y los audífonos tenían al menos 5 dB de ganancia en altas frecuencias del American National Standards Institute (ANSI, 2003). Los participantes eran adultos nativos de habla inglesa (autoevaluados) con edades entre 21 y 79 años y una pérdida auditiva neurosensorial bilateral (definida más adelante). Se utilizó la Evaluación Cognitiva de Montreal (Nasreddine et al., 2005) para detectar en los pacientes la posibilidad de un deterioro cognitivo grave que pudiera influir en los resultados de las pruebas. En otros estudios se ha utilizado una puntuación de 26 para detectar la demencia pero, según una revisión de Cochrane reciente, con una reducción de la puntuación de corte se obtienen resultados con una sensibilidad similar pero con menos falsos positivos (Davis et al., 2015). En diversos estudios se ha sugerido una puntuación de corte de 23 (Carson, Leach y Murphy, 2018; Luis, Keegan y Mullan, 2008), que fue también el criterio utilizado en el presente estudio. Se excluyó a los participantes que presentaban posibles componentes conductivos, indicados por diferencias aéreas-óseas de 15 dB o superiores en cualquier frecuencia con la excepción de una frecuencia; umbrales inferiores a 70 dB HL en cualquier oído y en cualquier frecuencia en el rango de 0,25-4 kHz; trastornos otológicos o lesiones en la cabeza, el cuello o los oídos; o diagnósticos de trastornos neurológicos que afectan la cognición y/o la memoria. Según un análisis de potencia realizado con G*Power (versión 3.1.9.3; Faul, Erdfelder, Buchner y Lang, 2009; Faul, Erdfelder, Lang y Buchner, 2007) para el presente estudio, se necesitaron 72 personas para detectar un efecto medio (η2p = 0,01) utilizando un análisis de varianza de medidas repetidas con un nivel de 0,05 y una potencia de 0,8. De los 170 participantes inscritos en el presente estudio, faltaron datos de cinco participantes debido a errores del experimentador o del equipo.

Materiales y procedimiento
Los participantes dieron su consentimiento para participar en el estudio, que fue aprobado por el Comité de Revisión de Sujetos Humanos de la University of Washington y la University of Iowa. A todos los participantes se les remuneró por el tiempo dedicado y se les facilitó una explicación sobre los posibles riesgos, incluido el compromiso de tiempo y el estrés. Las pruebas tuvieron lugar en dos visitas separadas. La visita 1 consistió en pruebas de detección audiométricas y cognitivas descritas anteriormente y en mediciones del estado de los audífonos. La visita 2 consistió en mediciones autoevaluadas y recopiladas en formato de papel y lápiz, que incluían medidas de autoeficacia, personalidad y uso de audífonos.

Audiometría
Se realizó una otoscopia para verificar que los conductos no estuviesen obstruidos para la realización de las pruebas. La audiometría de conducción ósea y aérea de tonos puros se realizó en un audiómetro GSI 61 de Grason-Stradler y con auriculares dinámicos supraaurales de Telephonics en calibración actual. Los umbrales de conducción aérea de tonos puros se obtuvieron a 0,25-8 kHz con umbrales de interoctava a 0,75 y/o 1,5 kHz si existía una diferencia superior a 15 dB entre los umbrales adyacentes. Los umbrales de conducción ósea de tonos puros se obtuvieron a 0,5, 1, 2 y 4 kHz (ANSI, 2009). Los umbrales se obtuvieron con el procedimiento modificado de Hughson-Westlake (Carhart y Jerger, 1959). El promedio de tonos puros (PTA) a 0,5, 1 y 2 kHz correspondiente al mejor oído se utilizó como el indicador de la severidad de la pérdida auditiva. Para el análisis estadístico, las puntuaciones se estandarizaron con una media de 0 y una DT de 1 para permitir una interpretación más sencilla de las interacciones con variables categóricas.

Estado de los audífonos
Se evaluaron los audífonos de los participantes para cuantificar la integridad de la adaptación de sus audífonos actuales. Se realizaron mediciones de oído real en respuesta a una señal de habla estándar de 65 dB SPL para cuantificar la audibilidad de los audífonos con respecto a la estrategia prescriptiva NAL-NL2 y el índice de inteligibilidad del habla asistida (IIH; ANSI, 2003) mediante un Audioscan Verifit (v1). Se calculó la salida promediada en todas las frecuencias y se utilizó el valor del mejor oído en el análisis posterior. Además, se evaluó la reducción del ruido y la direccionalidad de cada audífono en la cabina de pruebas para determinar si el procesamiento de la señal contribuía significativamente a los cambios en la autoeficacia auditiva. La reducción del ruido se midió en decibelios de reducción de ganancia y las pruebas se realizaron en la cabina de pruebas usando el estímulo de “aire acondicionado” a 70 dB SPL. La direccionalidad se midió como la diferencia en decibelios entre las respuestas de los audífonos con respecto a los altavoces frontales y posteriores en la cabina de pruebas. El estímulo se estableció en 70 dB SPL y la relación señal/ruido utilizada fue de 0 dB. La diferencia en las respuestas de salida se promedió entre 0,25 y 4 kHz.

Evaluación de la autoeficacia auditiva
Se utilizó el “Cuestionario de autoeficacia auditiva” (LSEQ; Smith et al., 2011) porque permite abordar la confianza personal en la capacidad auditiva y cuantificar la autoeficacia auditiva en situaciones en las que el objetivo de la persona que escucha es la comprensión del habla. En los cuestionarios de resultados existentes se evalúa el beneficio de los audífonos y la dificultad autonotificada en una variedad de situaciones auditivas (p. ej., “Perfil abreviado del beneficio de los audífonos” [APHAB]; Cox y Alexander, 1995), pero en ninguno se aborda específicamente la confianza de la persona en sus habilidades para escuchar en cualquiera de estas situaciones. En lugar de valorar la capacidad autoevaluada formulando preguntas del tipo “con qué grado” o “con qué frecuencia” una persona experimenta un determinado problema, en el LSEQ se persigue evaluar la confianza personal preguntando “¿hasta qué punto está seguro?” o “¿cuál es su grado de confianza?” De hecho, en un análisis factorial de los componentes principales de las respuestas en el LSEQ y el APHAB se indica que las puntuaciones en cada cuestionario se basan en diferentes factores y, por lo tanto, son relativamente independientes entre sí; evalúan diferentes constructos (Smith et al., 2011). En los ítems del LSEQ se analiza la confianza personal del participante en sus habilidades auditivas en tres subescalas: Conversación entre dos personas en silencio, Atención centrada en una sola fuente de habla y Entornos auditivos complejos (p. ej., ruido competitivo o distancia mientras se escucha a un hablante). Las puntuaciones en cada una de estas subescalas pueden ayudar a un clínico a identificar las áreas en las que un paciente tiene una autoeficacia auditiva baja. Estas puntuaciones se pueden utilizar como puntos de comparación cuando el objetivo es evaluar la autoeficacia auditiva con respecto a una intervención como las condiciones asistidas y no asistidas (Smith et al., 2011). Los participantes realizaron el cuestionario LSEQ dos veces en la misma sesión para considerar la manera en que responderían sin audífonos (condición no asistida) y con sus audífonos (condición asistida). En el LSEQ se valora la autoevaluación de la confianza personal en la capacidad de escucha en 18 situaciones diferentes que se agrupan en subescalas de Diálogo en silencio (DS), Escucha dirigida (ED) y Escucha compleja (EC). También se calcula una puntuación global (autoeficacia [AE]) como el promedio de todos los ítems. Los participantes deben responder a la pregunta “¿Hasta qué punto está seguro de que puede hacerlo ahora mismo?” como un porcentaje fijo (0%-100% en incrementos del 10%) con respecto a la situación de escucha dada (0% = no puedo hacerlo en absoluto; 100% = estoy seguro de que puedo hacerlo). Las subescalas y las puntuaciones globales se calculan a partir del promedio de las respuestas a los ítems, siendo indicativas de una mayor autoeficacia auditiva las puntuaciones más altas.

Uso de audífonos
La experiencia con los audífonos se cuantificó teniendo en cuenta la autonotificación del uso diario y la experiencia de uso a lo largo de la vida utilizando el “Cuestionario de satisfacción con la amplificación en la vida diaria” (SADL; Cox y Alexander, 1999). Los ítems 16 y 17 miden la experiencia con los audífonos actuales y la experiencia acumulada con los audífonos a lo largo de la vida, y el ítem 18 mide el uso diario de los audífonos. Cada opción de respuesta para los ítems 16, 17 y 18 se trató como una variable categórica para el análisis (experiencia actual y a lo largo de la vida de 1 = menos de 6 semanas, 2 = entre 6 semanas y 11 meses, 3 = 1-10 años, 4 = más de 10 años; experiencia diaria de 1 = ninguna, 2 = menos de 1 hora al día, 3 = 1-4 horas al día, 4 = 4-8 horas al día, 5 = 8-15 horas al día).

Personalidad
Se adoptó un enfoque integral para evaluar si las variaciones en la personalidad normal pueden afectar la autoeficacia auditiva mediante el Inventario de cinco factores NEO (NEO-FFI; Costa y McCrae, 1985), que se ha utilizado en varios estudios a gran escala sobre los resultados con audífonos (Bentler, Wu, Kettel y Hurtig, 2008; Cox, Alexander y Gray, 2005, Cox et al., 2007). Los participantes realizaron el NEO-FFI (Costa y McCrae, 1985, 1989) para cuantificar los rasgos de personalidad en cinco dominios: neuroticismo, extraversión, apertura a nuevas experiencias, amabilidad y responsabilidad. El inventario se compone de 60 ítems con 12 ítems por rasgo, y cada rasgo se puntúa individualmente sin puntuación global. Las cifras más elevadas indican mayores grados del rasgo de personalidad en cuestión o una mayor frecuencia de aparición de determinados sentimientos (p. ej., neuroticismo = ira, ansiedad e impulsividad; extraversión = entusiasmo, locuacidad y acción; apertura a nuevas experiencias = curiosidad, interés y perspicacia; amabilidad = apreciación, confianza y cumplimiento; responsabilidad = eficiencia, fiabilidad y minuciosidad). Para el análisis estadístico, las puntuaciones de personalidad se estandarizaron con una media de 0 y una DT de 1 para permitir una interpretación más sencilla de las interacciones con variables categóricas.

Análisis de los datos
Se adaptó un modelo mixto lineal a los datos del LSEQ con el estado de los audífonos (no asistido, asistido) y la subescala (DS, ED, EC, AE) como factores intraindividuales. Los factores interindividuales incluían variables centradas en el paciente (edad, género, PTA, personalidad) y centradas en el dispositivo (uso de los audífonos a lo largo de la vida/actual/diario, IIH, direccionalidad, reducción del ruido). Las interacciones se incluyeron inicialmente, pero se eliminaron del modelo cuando no eran significativas. En el análisis solo se incluyeron conjuntos de datos completos (n = 165).

Resultados
En la Tabla 1 se muestran los datos demográficos y los relativos a los audífonos, la personalidad y el LSEQ de todos los participantes (57% hombres, 43% mujeres), y en la Tabla 2 se muestran las correlaciones de Pearson entre todas las variables del estudio. En la Figura 1 se muestran las puntuaciones medias globales y de subescalas del LSEQ correspondientes a condiciones asistidas y no asistidas.

Como recordatorio, las hipótesis principales eran que las puntuaciones del LSEQ asistidas serían mayores que las puntuaciones del LSEQ no asistidas, y que estos efectos serían mayores en entornos de escucha más simples que en entornos de escucha complejos. El efecto general del estado de los audífonos fue significativo, F(1, 156) = 119,44, p < 0,0001, con unas puntuaciones notificadas de autoeficacia más elevadas en el caso de la escucha asistida en comparación con la no asistida. En todas las subescalas del LSEQ, las puntuaciones fueron 27,63 puntos mayores en las condiciones de escucha asistida. El efecto principal significativo de la subescala, F(3, 492) = 598,61, p < 0,0001, reveló que las puntuaciones del LSEQ variaban en función del entorno de escucha (consúltense los valores en la Tabla 1; todas las comparaciones emparejadas entre las subescalas fueron significativas con p < 0,0001); no obstante, la interacción entre el estado de los audífonos y la subescala del LSEQ no fue significativa (p > 0,05). Estos resultados sugieren que el efecto del uso de audífonos en las puntuaciones del LSEQ fue congruente en todas las subescalas.

Las hipótesis secundarias implicaban factores asociados con el grado de mejora en las puntuaciones del LSEQ con audífonos; por lo tanto, se evaluaron las interacciones entre el estado de los audífonos (es decir, asistido/no asistido) y las variables asociadas centradas en el paciente y el dispositivo. La interacción entre el estado de los audífonos y los efectos centrados en el dispositivo del IIH, la reducción del ruido y la direccionalidad en el LSEQ no fue significativa (p > 0,05), lo que sugiere que el efecto de la utilización de audífonos en las puntuaciones del LSEQ no varía con mayores grados de audibilidad, reducción del ruido o direccionalidad. Entre las interacciones significativas entre el estado de los audífonos y otras variables se incluían el PTA, la responsabilidad y la experiencia en el uso de audífonos. La interacción significativa entre el estado de los audífonos y el PTA, F(1, 1141) = 111,24, p < 0,0001, respaldó la observación de que el efecto de utilizar audífonos en las puntuaciones del LSEQ aumentaba en un porcentaje de 6,99 puntos por cada aumento de 1 DT en el PTA. La correlación de Pearson entre el PTA y la puntuación de autoeficacia (AE) del LSEQ fue de -0,489 (p < 0,0001) en el caso de los datos no asistidos y de -0,21 (p = 0,006) en el caso de los datos asistidos (véanse la Figura 2 y la Tabla 2). El efecto principal de la responsabilidad en el LSEQ no fue significativo, pero la interacción con el estado de los audífonos fue significativa, F(1, 1141) = 9,14, p = 0,0026, mostrando que por cada aumento de 1 DT en la responsabilidad, el efecto de utilizar audífonos en las puntuaciones del LSEQ aumentaba 1,80 puntos (datos no mostrados). La asociación entre el LSEQ y la responsabilidad fue ligeramente mayor en condiciones de escucha asistida (r = 0,07, p = 0,358) que en condiciones de escucha no asistida (r = -0,01, p = 0,859); no obstante, ninguno de los efectos fue significativo de forma independiente (véase la Tabla 2).

También se observaron interacciones significativas entre el estado de los audífonos y todas las medidas de experiencia en el uso de audífonos: uso diario de audífonos, F(3, 156) = 5,88, p = 0,0008 (véase la Figura 3); experiencia con audífonos actuales, F(3, 156) = 8,29, p < 0,0001 (datos no mostrados); y experiencia de vida con audífonos, F(2, 156) = 4,68, p = 0,01 (véase la Figura 4). En comparación con el grupo que notificó el mayor tiempo de uso diario, 8-15 horas al día (n = 115), el efecto del uso de audífonos en las puntuaciones del LSEQ en todas las subescalas disminuyó 2,55 puntos en el caso del grupo que utilizaba audífonos durante 4-8 horas al día (n = 32, p = 0,09), 6,98 puntos en el caso del grupo que utilizaba audífonos durante 1-4 horas al día (n = 16, p = 0,0007) y 12,69 puntos en el caso de dos personas que utilizaban audífonos durante menos de 1 hora al día (n = 2, p = 0,02). En comparación con el grupo que notificó la mayor experiencia con su par actual de audífonos, más de 10 años (n = 11), el efecto del uso de audífonos en las puntuaciones del LSEQ aumentó 11,16 puntos en el caso del grupo con una utilización de audífonos de 1-10 años (n = 130, p < 0,0001) y 8,92 puntos en el caso del grupo con una utilización de audífonos de 6 semanas-11 meses (n = 24, p = 0,01). En comparación con el grupo que notificó la mayor experiencia con audífonos a lo largo de su vida, más de 10 años (n = 53), el efecto del uso de audífonos en las puntuaciones del LSEQ disminuyó 3,05 puntos en el caso del grupo con una utilización de audífonos de 1-10 años (n = 102, p = 0,04) y aumentó 4,35 puntos en el caso del grupo con una utilización de audífonos de 6 semanas-meses (n = 11, p = 0,19). Se debe tener en cuenta que los tamaños de muestra más pequeños en algunos grupos dieron lugar a un mayor error en torno a la media, que se tiene en cuenta en el modelo mixto lineal; por lo tanto, la importancia de los efectos se puede deber a la variabilidad en torno a la media y no al tamaño de la diferencia media entre los grupos. Por ejemplo, en las Figuras 3 y 4 se muestra una tendencia en los datos de la mediana hacia un mayor beneficio con los audífonos en las puntuaciones del LSEQ a medida que aumenta el nivel de experiencia (medido diariamente o durante toda la vida). Los tamaños de los grupos difieren significativamente en los grupos de referencia utilizados para las comparaciones (p. ej., n = 115 en el grupo de uso diario de 8-15 h/día; n = 53 en el grupo de uso a lo largo de la vida de 10+ años), lo que se traduce en una mayor variabilidad en torno a la media del grupo de referencia en cuanto a la experiencia actual y a lo largo de la vida en comparación con el grupo de referencia de experiencia diaria.

Debido a que tanto el PTA como la experiencia de uso de los audífonos modifican significativamente el efecto de los audífonos en las puntuaciones del LSEQ, se realizaron análisis post hoc adicionales. Es probable que las personas con una experiencia más prolongada de uso de audífonos sean las personas con PTA más deficientes y las que no hayan experimentado una escucha no asistida durante bastante tiempo. De hecho, en las Figuras 3 y 4 se muestra una mediana similar de las puntuaciones asistidas del LSEQ y una tendencia decreciente en las puntuaciones no asistidas con una mayor experiencia, lo que podría deberse a una pérdida auditiva más severa. Se realizó una serie de modelos jerárquicos de regresión lineal múltiple para evaluar el efecto del orden de estas dos variables en los indicadores de beneficio del LSEQ (LSEQ asistido-no asistido). Con el PTA introducido en primer lugar en el modelo (R2 = 0,22, p < 0,0001), la experiencia del uso diario de audífonos explicaba menos del 4% de la varianza adicional (p = 0,006). Con la experiencia del uso diario de audífonos introducida en primer lugar en el modelo (R2 = 0,07, p = 0,001), el PTA explicaba el 18,2% de la varianza adicional (p < 0,0001). Por lo tanto, el PTA y la experiencia del uso diario de audífonos parecen explicar la varianza única en el grado de mejora en el LSEQ, siendo el efecto del PTA mayor que el efecto del uso diario de audífonos. Se observaron tendencias similares con indicadores de experiencia tanto actual como a lo largo de la vida. En otras palabras, las personas con una audición más deficiente mostraron la mayor mejora en las puntuaciones del LSEQ, y se observaron mejoras adicionales (más pequeñas) con una mayor experiencia en el uso de audífonos.

Otros efectos principales que fueron significativos pero de interés terciario para el estudio fueron el PTA y la personalidad. El efecto principal significativo del PTA en el LSEQ, F(1, 153) = 19,98, p < 0,0001, reveló unas puntuaciones del LSEQ más bajas a medida que aumentaba la severidad de la pérdida auditiva, con una disminución de 9,52 puntos por cada aumento de 1 DT en la severidad de la pérdida auditiva. Los niveles más altos de neuroticismo también se asociaron con una peor autoeficacia auditiva, con una disminución de 4,55 puntos en las puntuaciones del LSEQ por cada aumento de 1 DT en neuroticismo, F(1, 153) = 11,53, p = 0,0009 (véase la Figura 5). Ningún otro efecto principal fue significativo (es decir, edad, género u otros dominios de la personalidad; p > 0,05).

Discusión
Como se ha indicado anteriormente, los efectos de la autoeficacia auditiva no se han estudiado de una manera exhaustiva en el ámbito de la audiología; no obstante, se pueden realizar inferencias sobre su valor para la práctica clínica basadas en las pruebas de la autoeficacia con los audífonos. Estas pruebas respaldan la existencia de una relación entre los resultados satisfactorios con los audífonos y la confianza del usuario en su capacidad de superar problemas relativos al manejo básico (p. ej., inserción/extracción de los audífonos), el manejo avanzado (p. ej., resolución de problemas, conocimiento de las partes de un audífono), el periodo de ajuste y la escucha asistida (West y Smith, 2007). Además, la autoeficacia con los audífonos se ha relacionado con una conducta de búsqueda de ayuda y un mayor uso de los audífonos (Hickson et al., 2014). Los resultados de este estudio confirman nuestra predicción de que el uso de los audífonos se asocia con una mejora de la autoeficacia auditiva. La severidad de la pérdida auditiva, la experiencia de utilización de audífonos y la personalidad se identificaron como factores contribuyentes en esa relación.

Un mayor grado de pérdida auditiva se relacionó con una menor autoeficacia auditiva en las condiciones asistidas y no asistidas (véase la Figura 2). En consonancia con estos resultados, los hallazgos de Smith y West (2006) indican una relación significativa entre los resultados audiométricos y la autoeficacia con los audífonos: los usuarios adultos de audífonos con pérdidas auditivas más severas notificaron una menor autoeficacia con los audífonos que los usuarios con pérdidas auditivas más leves. Además, un menor desempeño en el reconocimiento de palabras en silencio se asoció con una menor autoeficacia con los audífonos notificada. A pesar de esta tendencia de disminución de la confianza en la capacidad personal con mayores grados de pérdida auditiva, el punto importante a tener en cuenta en nuestros hallazgos es que, con mayores grados de pérdida auditiva, los participantes mostraron una mayor mejora en la autoeficacia auditiva notificada entre las condiciones no asistidas y asistidas, lo que sugiere que las personas con pérdidas auditivas más severas pueden percibir un mayor beneficio y mostrar una mejora de la confianza auditiva en sus audífonos que otras personas con pérdidas más leves. Lo respaldan hallazgos similares en un estudio de Stark y Hickson (2004), que observaron que los participantes con una pérdida auditiva media de tres frecuencias de más de 35 dB mostraban mayores reducciones en la puntuación del Inventario de discapacidad auditiva para personas mayores (HHIE; Ventry y Weinstein, 1982) después de la adaptación de los audífonos, en comparación con los participantes con una pérdida auditiva media de tres frecuencias de menos de 25 dB. Los participantes con mayores grados de pérdida auditiva experimentaban una disminución en la discapacidad percibida con respecto a la pérdida auditiva que aquellos con una pérdida auditiva más leve.

También es probable que un mayor grado de pérdida auditiva esté asociado con una mayor experiencia en el uso de audífonos, y en el presente estudio se observó que una mayor experiencia en el uso de audífonos (ya sea diaria, con los audífonos actuales o a lo largo de la vida) estaba relacionada con mayores mejoras en las puntuaciones de autoeficacia con los audífonos (véanse las Figuras 3 y 4). El efecto de la experiencia fue característico, aunque menor que el efecto del PTA en las mejoras de la autoeficacia, y ambos efectos parecen tener relación con las puntuaciones más bajas no asistidas del LSEQ y notificadas por las personas con una menor audición y una experiencia más prolongada. West y Smith (2007) observaron también que, en comparación con los nuevos usuarios de audífonos (menos de 6 meses de experiencia), los usuarios de audífonos experimentados (6 meses o más de experiencia) tenían una mayor autoeficacia en las tareas relacionadas con los audífonos. En conjunto, estos hallazgos respaldan el tratamiento con audífonos y alientan su uso más prolongado. Además, el efecto de la experiencia observado en nuestros datos sugiere que se debe considerar otro punto: la autoeficacia en algunas conductas es sensible al paso del tiempo y se puede estabilizar. Los beneficios de una elevada autoeficacia únicamente permiten predecir conductas exitosas durante un determinado periodo de tiempo y/o que la autoeficacia solo puede mejorar hasta cierto punto (Clark y Dodge, 1999). Se debe realizar un estudio continuo de la relación entre la autoeficacia auditiva y la amplificación para comprender sus efectos a largo plazo. También sería importante dar prioridad a la consideración de determinadas variables, como el proceso de adaptación y las fuentes de efectos de la experiencia.

Otros factores contribuyeron a la autoeficacia auditiva notificada, siendo uno de ellos la personalidad. En nuestros resultados apreciamos que los dominios de la personalidad (NEO-FFI) de responsabilidad y neuroticismo tienen el efecto más destacado en los resultados de la autoeficacia auditiva, observándose que los niveles más altos de responsabilidad se correlacionan con una mayor mejora de la autoeficacia auditiva con audífonos (si bien con efectos menores) y que los niveles más altos de neuroticismo se correlacionan significativamente con una menor autoeficacia auditiva en cualquier condición auditiva. El dominio de la responsabilidad se define como la inclinación de una persona a ser persistente, productiva y organizada, y el dominio del neuroticismo como la inclinación de una persona a experimentar angustia emocional (Marshall, Wortman, Vickers, Kusulas y Hervig, 1994). Si bien no es factible ni clínicamente útil modificar los rasgos de la personalidad, resulta de utilidad comprender en qué punto se encuentra el paciente en su periodo de adaptación y los sentimientos a largo plazo sobre el uso de los audífonos. Cox et al. (2007) observaron que los efectos de la personalidad están presentes en los informes subjetivos de los pacientes sobre hasta qué punto la pérdida auditiva limita su calidad de vida y su rango de actividad. En parte de su estudio, exploraron los rasgos de la personalidad derivados del NEO-FFI como variables precursoras de las puntuaciones de los resultados. Concluyeron que, cuando la atención se centra en los problemas personales del usuario de audífonos y las limitaciones con sus dispositivos, los dominios de la personalidad como el neuroticismo y la amabilidad se asocian con las puntuaciones de resultados de éxito y aceptación de los audífonos. El éxito se definió por la frecuencia diaria de éxito del usuario al utilizar los audífonos y el éxito frente a las limitaciones de los dispositivos (HHIE, APHAB global, rasgos negativos de SADL). La aceptación se definió por la aceptación psicológica de los audífonos basada en el uso diario, los sonidos ambientales tolerables y una autoimagen aceptable (aversión de APHAB, imagen personal de SADL). Las puntuaciones más bajas de neuroticismo y más altas de amabilidad se correlacionaban con un mayor éxito y aceptación. Contrariamente a los hallazgos de nuestro estudio, la responsabilidad no fue un factor precursor significativo en el estudio de Cox et al.

La amplificación tiene un efecto positivo general en las puntuaciones de autoeficacia auditiva autonotificadas y se necesitan más estudios para evaluar los próximos pasos apropiados. También sería importante considerar otras posibles direcciones de interpretación. Por ejemplo, en parte del estudio de Cox et al. (2007) se evaluó la contribución relativa de la personalidad en los autoinformes de los resultados de audición y adaptación, y se observó que la personalidad estaba asociada con los datos de resultados autonotificados. Encontraron que las respuestas al cuestionario que se centran en la adaptación posterior a la discapacidad residual tienen alguna relación con la personalidad, y que las respuestas que se centran en el beneficio, el uso y la satisfacción tienen una menor relación con la personalidad. Estos resultados implican que existe la posibilidad de que los efectos de la personalidad observados en nuestro estudio puedan ser los efectos de la personalidad en los cuestionarios de resultados, en general, en lugar de la evaluación específica de la autoeficacia auditiva. Existen estudios de investigación en los que se expone que algunos aspectos de la personalidad pueden explicar cierta variación en las respuestas a algunos cuestionarios de resultados de beneficio y satisfacción con los audífonos (Barry y Barry, 2002; Hutchinson, Duffy y Kelly, 2005; Wu et al., 2017). En el mismo estudio de Cox et al. se señala también que, cuando se utilizan diferencias de puntuaciones no asistidas/asistidas para evaluar el beneficio, las relaciones con la personalidad pueden inducir a error si se interpretan individualmente. Para ilustrar este punto, sus hallazgos indican que, tanto en la escucha no asistida como en la escucha asistida, las personas con puntuaciones de neuroticismo más altas en el NEO-FFI notificaron más problemas en comparación con las personas con puntuaciones de neuroticismo más bajas. Cuando se calcularon las puntuaciones de diferencia asistidas-no asistidas en el inventario HHIE para determinar el beneficio, este fue mayor en el caso de las personas con puntuaciones de neuroticismo más altas. Aunque sean precisos, estos hallazgos presentan una relación contraria a la lógica. Para nuestros fines, sirve de recordatorio para interpretar las puntuaciones de diferencia prestando atención al contexto.

Puede ser posible maximizar el beneficio del paciente centrando el esfuerzo de asesoramiento y rehabilitación en la mejora de la autoeficacia auditiva a través de las cuatro fuentes de eficacia principales: logros de desempeño personal (p. ej., una buena comprensión en una conversación en grupo), excitación emocional (p. ej., estrés en respuesta a una situación de escucha que representa un reto), experiencia vicaria (p. ej., modelado de conductas exitosas) y persuasión verbal (p. ej., refuerzo positivo de seres queridos; Bandura, 1977, 1992). Puede implicar instrucciones más extensas para el paciente con juego de roles situacional, sesiones grupales para compartir experiencias y la inclusión de familiares y/o amigos que faciliten apoyo. Una mayor autoeficacia auditiva puede dar lugar a una reducción del esfuerzo auditivo, que es la distribución deliberada de los recursos mentales para superar los retos al realizar una tarea que requiera escuchar (Pichora-Fuller et al., 2016). La manera en la que una persona decide asignar sus recursos mentales depende de su evaluación de la dificultad, de su propia capacidad y de la importancia de comprender la información, que en conjunto puede resultar complicado por las exigencias impuestas por la pérdida auditiva. Una mayor autoeficacia auditiva puede mejorar la estimación de la persona del nivel de dificultad y reducir el estrés experimentado cuando se encuentra en situaciones auditivas complejas (Pichora-Fuller, 2016). Se necesitan más estudios de investigación para definir claramente las implicaciones clínicas de estos resultados.

La principal limitación del presente estudio fue su diseño. Debido a que, en este análisis, se emplearon datos de un estudio más amplio sobre los resultados de los audífonos en el que se utilizó un diseño observacional transversal, los resultados tienen una interpretación limitada, tal como ocurre con todos los estudios en los que se utiliza este diseño. Por ejemplo, la intervención con audífonos no se controló ni se incluyó un grupo placebo; por lo tanto, los resultados que se atribuyen a los audífonos se pueden deber a otros efectos. Se realizaron intentos de controlar las diferencias en la intervención con audífonos (p. ej., los indicadores del IIH), pero se pueden haber pasado por alto algunos efectos. Es posible que se pudieran haber observado resultados diferentes utilizando un diseño de estudio más sólido, como un ensayo ciego, aleatorizado y controlado, si bien un metaanálisis sugiere que se pueden encontrar efectos similares en los resultados de la atención de la salud en una amplia gama de diseños de estudios (Anglemyer, Horvath, y Bero, 2014).

Conclusión
La cuestión principal evaluada fue si el uso de audífonos influía en la autoeficacia auditiva y si los efectos diferían entre las subescalas del LSEQ. Secundariamente, nos interesaba saber si los efectos de los audífonos en la autoeficacia auditiva dependían de la edad, la severidad de la pérdida auditiva, la personalidad, la audibilidad asistida, la experiencia en el uso de audífonos y el procesamiento de la señal avanzado. En general, las puntuaciones del LSEQ mostraron una mejora estadísticamente significativa entre las condiciones no asistidas y asistidas, lo que respalda nuestra hipótesis principal. Esta tendencia de mejora se observó en todas las subescalas, no mostrándose en ninguna una mejora significativamente mayor con respecto al resto; los participantes tenían más confianza en sus habilidades auditivas cuando utilizaban audífonos independientemente de la condición auditiva. Se encontró que el grado de pérdida auditiva, la experiencia con la amplificación y algunos aspectos de la personalidad influían en esta relación. Las puntuaciones de autoeficacia auditiva se pueden aplicar a la práctica clínica a través de modificaciones individualizadas en los enfoques auditivos de rehabilitación y asesoramiento. Se necesitan más estudios de investigación para comprender las fuentes específicas de los efectos de la personalidad y la experiencia, y explorar las opciones de tratamiento.

Agradecimientos
Queremos agradecer a nuestras fuentes de financiación que han hecho posible este trabajo: American Speech-Language-Hearing Foundation (C. M.), National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, subvención R21 DC016380-01 (otorgada a C. M.), National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, subvenciones R01 DC012769-04 (otorgada a Kelly Tremblay y Ruth Bentler), P30 DC004661 (otorgada a Edwin Rubel) y U54 TR001356 (otorgada a Gary Rosenthal). Damos las gracias a Xuyang Zhang por su ayuda estadística. Agradecemos también a Elizabeth Stangl, Erin Stewart, Casey Heidohrn, Nicole Whittle y Gina Hone por la recopilación de datos, y a Elisabeth Went por su ayuda en el análisis de datos.

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Traducido con autorización del artículo “Los efectos de la amplificación en la autoeficacia auditiva de adultos con una pérdida auditiva neurosensorial», por Lauren Kawaguchi, Yu-Hsiang Wu y Christi Miller (American Journal of Audiology, vol. 28, 572-582, Septiembre 2019, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de AG BELL INTERNATIONAL.

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Translated, with permission, from “The Effects of Amplification on Listening Self-Efficacy in Adults with Sensorineural Hearing Loss”, by Lauren Kawaguchi, Yu-Hsiang Wu and Christi Miller (American Journal of Audiology, vol. 28, 572-582, September 2019, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of AG BELL INTERNATIONAL.

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Trabajo: su nombre es lo único que no cambiará

Nancy Wolkers
Escritora, Vermont.

A medida que la automatización tecnológica transforma el mundo laboral tal como lo conocemos, las habilidades “blandas” (interpersonales) y las sofisticadas habilidades de diagnóstico e intervención adquieren un carácter crítico cada vez mayor en el mundo profesional.

Más colaboración y, sin embargo, más independencia. Hacer menos mientras se atiende a más clientes. Una atención más individualizada, pero también más basada en pruebas. Un trazado de líneas más sólidas en torno a las habilidades que definen a un audiólogo o a un logopeda, al mismo tiempo que se ejercitan los músculos creativos y se amplía la definición de lo que implican estas profesiones.

¿Suena paradójico? Este es el futuro del trabajo en las ciencias y los trastornos de la comunicación, según un grupo de audiólogos, logopedas y futuristas centrados en el rumbo de las profesiones de atención a personas.

Los cambios tectónicos en el mundo laboral hacia la automatización de las habilidades “duras” significan que las habilidades “blandas” son cada vez más críticas, según varios informes recientes sobre el futuro del trabajo (véase bit.ly/chronicle-report y bit.ly/robot-ready). Estas fuerzas ya afectan a la audiología y la logopedia de numerosas maneras y, sin duda, se reforzarán. Impulsan las tendencias hacia resultados basados en evidencias y la atención centrada en el paciente, que requieren una mayor coordinación de la asistencia, una comunicación sin demora y unos clínicos que aporten sus habilidades y estrategias únicas a los clientes, asegura Lemmietta McNeilly, directora del área de logopedia de la ASHA. Las instalaciones con tecnología serán clave, afirma, pero también lo será una estrecha colaboración con los clientes, las familias y otros profesionales.

En otras profesiones de atención sanitaria, es habitual observar esta práctica especializada: la estructuración del tiempo de los clínicos de manera que única o principalmente presten servicios en los que se requieran sus conocimientos y habilidades específicos. En el caso de los audiólogos y logopedas, será cada vez más crucial, añade McNeilly. “Al delegar algunos servicios y tareas de rutina apropiados a los asistentes o a los familiares de los pacientes, los clínicos podrán maximizar el tiempo dedicado a la resolución de problemas más estratégicos y a la toma de decisiones clínicas que influyen en los resultados funcionales de la persona”, concluye.

Con o sin usted
La forma en que trabajamos ya ha experimentado cambios drásticos. La automatización ha remodelado la fuerza laboral estadounidense: casi un tercio de todos los puestos de trabajo en fabricación desapareció entre 1998 y 2010, según un análisis de Moshe Vardi, profesor de ingeniería informática y director del Ken Kennedy Institute for Information Technology, en la Rice University. Aparte de la fabricación, algunas tareas han sido reemplazadas completamente por máquinas. Por ejemplo, los cajeros automáticos han reemplazado a la mayoría de los cajeros bancarios. Se puede comprar en línea sin tener que hablar con ninguna persona y pedir comida en un restaurante mediante la pantalla táctil. En una cafetería de San Francisco se utiliza un brazo robótico para preparar y servir cafés.

Sin embargo, un brazo robótico no le saludará por su nombre ni recordará que le gusta el café parcialmente descafeinado y con soja. Pero es posible que debamos acostumbrarnos a una menor interacción personal. Si suena desalentador o deprimente, considere que ya ha sucedido en algunos sectores, como en el caso de las compras en línea o los cajeros automáticos.

“El futuro del trabajo significa cambiar nuestras expectativas”, asegura Vardi de la Rice University. “Cambiamos el concepto de lo que significa depositar o retirar dinero. Actualmente, nadie piensa que necesita mantener una conversación en estas operaciones”.

Si bien esta automatización de las habilidades “duras” significa sin duda la pérdida de puestos de trabajo en algunos sectores, en el ámbito de las ciencias y los trastornos de la comunicación puede resultar beneficioso, ya que liberaría a los clínicos de realizar determinadas tareas repetitivas y les permitiría centrarse más en la innovación y la intervención eficaz, señala McNeilly. A modo de analogía, Vardi observa que los ordenadores pueden interpretar mejor las resonancias magnéticas y otras imágenes que las personas.

“Los ordenadores se puede entrenar con millones de imágenes, más de las que un médico podría ver en toda su vida”, comenta. “Sin embargo, seguimos necesitando que el médico, una persona, firme la decisión o el diagnóstico”, además de hablar con el paciente y la familia sobre las implicaciones del diagnóstico, las opciones de tratamiento y otros temas.

Háblame
¿Cómo afectan a los clínicos las tendencias hacia la automatización y los servicios especializados? “La forma en que ejercemos está cambiando”, apunta McNeilly. “Tenemos más oportunidades de variar la frecuencia, los tipos y los métodos de tratamiento porque no obtenemos un reembolso por el tiempo que dedicamos, sino por los resultados que logra el paciente. Tendremos que demostrar cómo conseguimos una diferencia funcional en la capacidad de una persona para comunicarse o tragar con seguridad. Deberemos describir las diferencias y documentar las pruebas de los resultados funcionales de los pacientes”.

La tecnología puede ayudar a facilitar las pruebas de mejora que serán necesarias para el reembolso, afirma Neil DiSarno, director del personal de audiología en ASHA. “El aprendizaje automático (machine learning) podría ser capaz de determinar si un paciente está progresando”, afirma. “Puede haber tareas de las que tradicionalmente se han encargado los audiólogos y que se pueden realizar mediante inteligencia artificial u ordenadores”. El resultado final podría ser la prestación de una asistencia más eficaz y eficiente a un mayor número de personas.

Si bien las máquinas se podrían hacer cargo de algunas evaluaciones, la asistencia centrada en las personas ha venido para quedarse. El enfoque se está alejando de la mera identificación de una discapacidad y de trabajar hacia su mejora. “Se trata de incluir a los pacientes en la conversación”, destaca McNeilly. “De preguntarles qué les resulta problemático de la discapacidad o la situación, y qué les gustaría poder hacer de una manera diferente”.

Este enfoque en la calidad de vida del paciente requerirá flexibilidad para entender las metas de cada persona y crear intervenciones específicas que funcionen en su caso, añade McNeilly.

Atención centrada en la persona
La atención centrada en la persona implica una especie de rueda de “ayudantes” en su entorno: el audiólogo o el logopeda son radios de la rueda, al igual que el personal médico o de enfermería, otros terapeutas y profesores, otro personal escolar y los progenitores o familiares.

Para que la atención sea eficaz, los ayudantes deben poder comunicarse claramente entre sí. Deben, además, entender la función de los demás. En algunas profesiones sanitarias no se entiende con claridad la función exacta de los logopedas y cómo pueden ayudar a los pacientes, señala Alan Dow, profesor de Medicina y Administración Sanitaria adscrito a la cátedra Ruth and Seymour Perlin, Virginia Commonwealth University (VCU), y director de su Centro de Educación Interprofesional y Asistencia Colaborativa.

“La formación médica general de los médicos de atención primaria y hospitalarios no les ayuda a reconocer lo que los logopedas aportan a un equipo”, afirma. “Todos los miembros del equipo de atención a la salud deben entender el trabajo de los logopedas e involucrarles más en la atención de los pacientes”.

Esta falta de conocimiento puede dar lugar a que se ignoren oportunidades de logopedia, de las que se podrían beneficiar los pacientes.

“No estoy necesariamente capacitado como médico para determinar cuáles de mis pacientes ambulatorios se beneficiarían de los servicios de un logopeda, ni la manera de derivarlos”, asegura Dow. “También existe la necesidad de que los logopedas puedan derivar a los pacientes al sistema sanitario, cuando necesiten atención médica”.

Dow observa: “Somos muchos los profesionales que tratamos de hacer el bien en el mundo (profesores, médicos, logopedas), pero no nos comunicamos necesariamente como grupo para asegurarnos de que todos vamos en la misma dirección. Nos encontramos en nichos y los pacientes se mueven entre estos nichos. Debemos encontrar maneras de colaborar con el fin de asegurarnos de que hacemos lo correcto en cada caso”.

Educación personalizada
El cambio hacia los servicios centrados en la persona también está adquiriendo importancia en la educación, como parte de un nuevo marco denominado sistemas de apoyo de varios niveles (MTSS, por sus siglas en inglés). En este marco de educación general se hace hincapié en la colaboración profesional y la flexibilidad, y se requiere que los logopedas modifiquen la manera de trabajar, explica Lesley Sylvan, profesora adjunta de Ciencias y Trastornos de la Comunicación en la Montclair State University.

“La idea es que deberíamos hacer frente a las necesidades de los alumnos de una manera proactiva, en lugar de reaccionar a los problemas a medida que se presentan”, añade. “Incorporamos el apoyo orientado a la investigación desde un principio y, a continuación, determinamos quién necesita más apoyo para avanzar”.

El marco MTSS se suele representar como una pirámide, en cuya base se encontraría la mayoría de los alumnos, cuyas necesidades se hacen frente a través de las actividades tradicionales del aula. En la parte central estarían los alumnos que necesitan más apoyo y en la parte superior los que necesitan el mayor apoyo.

“Anteriormente, el sistema era más binario: educación general o educación especial”, comenta Sylvan. “En este marco no es lo uno o lo otro, sino más bien qué necesita un alumno para tener un buen desempeño académico. Se aleja de la idea de quién está “capacitado” y quien no lo está”.

Con el respaldo de la política federal estadounidense, se ha demostrado que el marco MTSS es más flexible y eficaz en la educación. Por otra parte, presenta muchos más retos para los colegios.

“Los logopedas no pueden incluir a todos los niños que tienen algún tipo de problema de lenguaje o de lectoescritura en sus casos”, dice Sylvan, que está escribiendo un libro sobre el marco MTSS. “Entonces, ¿dónde queremos utilizar nuestros conocimientos especializados? Existe un gran número de alumnos con dificultades en los colegios estadounidenses y su desempeño académico se encuentra por debajo de lo requerido. Si los logopedas se plantean atender a una población mayor, no podrán realizar todas las intervenciones personalmente”.

El marco MTSS modifica el ámbito del trabajo de los logopedas que trabajan en los colegios. Tradicionalmente, los logopedas han trabajado con alumnos que presentaban discapacidades identificadas. En el marco MTSS, señala Sylvan, “no solo se piensa en los alumnos “propios”, sino en todos los alumnos que podrían necesitar todo tipo de apoyo. Los logopedas necesitan que sus servicios evolucionen”.

Esta evolución requerirá creatividad y flexibilidad, además de entender que lo que funciona en un colegio o en un distrito puede no funcionar en otro. No existe una solución única, asegura Sylvan, dado que socavaría precisamente la flexibilidad que el marco MTSS debe proporcionar.

La necesidad de colaboración interprofesional en el marco MTSS significa también que todos los profesionales escolares, no solo los logopedas, deben estar de acuerdo con los cambios. Hace tiempo que a los logopedas se les considera especialistas y los profesores trabajan con ellos de determinadas maneras”, apunta. “Los logopedas pueden recibir toda la formación pertinente [para el marco MTSS], pero si los profesores no ponen de su parte, no funcionará… debe ser colaborativo”.

El lenguaje de renuncia del control
La colaboración, ya sea con otros profesionales o familiares, implicará la renuncia del control en algunos aspectos de la atención al cliente y la institución sobre otros. La era de varias reuniones semanales con cada cliente empezará a quedar atrás, a medida que los auxiliares y los familiares asuman algunas de las tareas que antes realizaban los logopedas, opinan los expertos del sector.

“No es necesario que el logopeda sea la única persona que observe a un paciente practicando los comportamientos deseados hasta que se conviertan en un hábito”, señala McNeilly. “El valor añadido que aporto es que puedo evaluar el problema, identificar estrategias de apoyo, iniciar la práctica con el paciente, asegurarme de que la estrategia se realiza correctamente y que su resultado es el cambio deseado en el comportamiento. A continuación, el paciente puede practicar con otras personas (padres, cónyuges, hijos adultos) en una variedad de entornos”.

Además de implicar a la familia en la práctica de habilidades, otras tareas se pueden delegar en un logopeda auxiliar (por supuesto, también existen audiólogos auxiliares; más adelante se facilitan más datos). Este concepto ya está arraigado en otros servicios sanitarios: los médicos y dentistas no se encuentran presentes durante toda una consulta. Dedican su tiempo a servicios en los que se requieren sus habilidades específicas y delegan otras tareas en los auxiliares. McNeilly opina que los audiólogos y logopedas deberían hacer lo mismo.

Esta delegación solo puede ser positiva, destaca. Los familiares son mucho más flexibles en cuanto a la ayuda, porque pasan más tiempo con el paciente, pudiendo detener y comenzar las prácticas cuando la persona se puede concentrar mejor. “No es difícil para los familiares entender cómo pueden ayudar: les enseñamos la manera de hacerlo”, añade (véase “From Couching to Coaching” The Leader). “En el proceso adquieren la información necesaria”.

En los últimos sesenta años se ha recurrido a los auxiliares de logopedia en numerosos entornos y ASHA próximamente emitirá los estándares requeridos y exámenes para la certificación de logopedas auxiliares y audiólogos auxiliares; su implementación está prevista en 2020. Mientras tanto, más de la mitad de los estados de EE.UU. dispone de criterios y credenciales para los logopedas auxiliares, pero no son los mismos en todos los estados. Por ejemplo, señala McNeilly, en Florida se requiere una licenciatura en logopedia para obtener una licencia estatal de logopeda auxiliar. En otros estados se requieren estudios de auxiliar en logopedia. En Carolina del Norte se requieren estudios de auxiliar realizados en un centro de este estado, por lo que las personas con credenciales de otros estados, incluso una licenciatura, no pueden ejercer como logopedas auxiliares.

“[Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid] han indicado que los logopedas auxiliares no se considerarán proveedores cualificados de servicios especializados de Medicare mientras no exista una manera coherente de identificar a estos profesionales en todo el país”, destaca McNeilly. Espera que la nueva certificación para logopedas auxiliares de ASHA sirva para que cambie la situación.

ASHA está también desarrollando módulos educativos para ayudar a los logopedas a trabajar mejor con los logopedas auxiliares que incluyen la actualización del ámbito de la práctica y las estrategias y pautas de supervisión de los auxiliares. “Da la impresión de que algunos logopedas se sienten amenazados por los logopedas auxiliares, si bien estos no tienen el mismo nivel de formación y requieren los conocimientos y la supervisión de un logopeda para intervenir con eficacia en el proceso de prestación de los servicios”, apunta. “Los logopedas no pasan los pacientes a los auxiliares y se desentienden de ellos. Por el contrario, siguen supervisando la evolución de los pacientes y el trabajo de los logopedas auxiliares”.

Lejos pero cerca
La telepráctica representa otra manera de que los logopedas incorporen auxiliares y se dediquen a la práctica más especializada, además de disminuir la saturación de las consultas y facilitar un tratamiento de logopedia a un mayor número de personas que lo necesiten. A la mayoría de las personas que necesitan servicios de logopedia se les puede atender mediante telepráctica, asegura Tracy Sippl, propietaria y directora general de S&L Teletherapy Consulting. Sippl ejerce como logopeda desde hace más de 30 años y presta servicios de telepráctica desde 2012. Actualmente, también es consultora de colegios que desean incorporar servicios de telepráctica.

Sippl asegura que los niños, incluso los que están en la etapa de preescolar, no solo se pueden beneficiar de la telepráctica, sino que además es posible que la acepten con mayor rapidez que las sesiones en persona.

“Facilitar la logopedia a través de una forma de tecnología a la que están acostumbrados nos allana el camino”, dice Sippl. “He atendido a alumnos de secundaria que normalmente se resistirían a acudir a sesiones de logopedia, pero que se conectan conmigo a través de un ordenador y les parece genial. Establecen una conexión porque estoy familiarizada con algo que les interesa y lo utilizo para comunicarme con ellos. Son nativos digitales; no pueden concebir el mundo sin la conexión digital”.

La telepráctica tiene un potencial increíble para cubrir la necesidad de logopedas sin tener que realizar grandes desplazamientos. “Puede tratarse de un colegio remoto o de alguien que esté de baja por maternidad y otros logopedas deseen sustituirle”, comenta Sippl. “Existen numerosas oportunidades”.

La telepráctica permite realizar sesiones con personas en lugares remotos o que no se pueden desplazar. Permite que los colegios con grupos de casos más reducidos presten servicios a los alumnos sin tener que contratar a un logopeda a tiempo parcial. Por otra parte, permite que Sippl se centre en lo que está capacitada: facilitar tratamiento. Tal como comenta en una entrevista de 2017: “No tienes que prestar servicios de acompañamiento al autobús, no tienes que supervisar exámenes estatales… los tipos de actividades que te alejarían de la terapia. Se trata básicamente de lo esencial, de la terapia, que es la parte que siempre me ha gustado”.

Como todo, la telepráctica tiene sus inconvenientes. Debido a que los requisitos estatales varían, es posible que un clínico que preste servicios a través de la telepráctica deba tener licencias en varios estados, si bien ASHA está trabajando para desarrollar una opción que facilite flexibilidad en la concesión de licencias interestatales. El contacto directo con el personal escolar es escaso; las conversaciones sobre la evolución de los alumnos se deben realizar por teléfono o correo electrónico. Una persona se puede sentir aislada. Por otra parte, la remuneración no está todavía a la altura, puntualiza Sippl.

Los teleprofesionales suelen trabajar para una empresa que tiene contratos con varios colegios, hospitales u otras instituciones. Existe más de media docena de este tipo de empresas y, sin duda, en el futuro habrá más opciones. Como resultado del auge de la economía del trabajo por encargo o “economía gig”, hay más personas que nunca trabajando como autónomos. Dado que la mayoría de los teleprofesionales trabajan como autónomos, no como empleados, deben ser conscientes de la realidad: no hay beneficios, vacaciones remuneradas ni prestación por desempleo, además de tener que realizar pagos trimestrales de impuestos estimados. Es posible que la tarifa por hora no compense estos inconvenientes; además, asegura Sippl, las empresas a veces limitan la cantidad de tiempo de planificación remunerado.

Sippl opina que trabajar por una remuneración más equitativa es un objetivo clave para el futuro. “Creo que estamos mal pagados”, añade. “Es un esfuerzo de equipo, pero nos necesitan, por lo que no debemos tener miedo a defender nuestros derechos”.

Audiología: ampliando el alcance
El campo de la audiología está también experimentando una rápida transformación que repercute enormemente en el trabajo de los audiólogos. El mes pasado, según la directiva de la Ley de venta libre de audífonos, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense propuso una nueva normativa para crear y regular una categoría de audífonos de venta libre. Esta nueva categoría se aplicará a los adultos con una pérdida auditiva percibida de leve a moderada, lo que les permitirá adaptar, programar y controlar los dispositivos por su cuenta, sin la intervención de un proveedor de asistencia sanitaria. Si bien este cambio ha suscitado, sin duda, preocupaciones en el sector de la audiología, tiene también el potencial de beneficiar la práctica de los audiólogos, afirma Neil DiSarno, de ASHA.

“Ahora que los usuarios podrán comprar estos dispositivos por su cuenta, probablemente habrá más personas que se interesen por las ventajas de los audífonos”, dice. Algunas de estas personas necesitarán ayuda profesional sobre la manera de utilizarlos o para determinar si es la mejor opción en su caso”.

Los audiólogos pueden estar disponibles cuando los clientes soliciten ayuda si saben que existen (véase “ “Elije tu propio dispositivo” en inglés Choose Your Own Device -CYOD-). “Los audiólogos tendrán que empezar a promocionarse ante el público como los proveedores de tratamientos para los que están capacitados”, opina. “De alguna forma se deben dar a conocer para que los usuarios sepan a quién recurrir para obtener ayuda”.

Permitir la compra directa de audífonos a determinadas poblaciones de adultos puede incrementar la competencia en el mercado por algunos servicios que los audiólogos solían ofrecer en exclusiva. Sin embargo, DiSarno no lo considera ningún problema, siempre y cuando los audiólogos estén dispuestos a buscar a aquellos clientes que necesiten sus servicios.

“Seguirán trabajando en estrecha colaboración con los médicos y seguirá habiendo pacientes complejos y con comorbilidades”, apunta. “Además, hay que tener en cuenta a toda la población pediátrica, además de una creciente población de personas mayores, que planteará exigencias adicionales a las habilidades de los audiólogos.

DiSarno señala que los audiólogos auxiliares son unos profesionales clave que permitirán a los audiólogos dedicar más tiempo a su promoción y a atender a más clientes, por lo que podrán prestar más servicios de los que jamás podrían prestar solo por su propia cuenta. “El audiólogo trabaja en la práctica más especializada y presta los servicios para los que está capacitado”, asegura. “El auxiliar colabora informando al paciente y en otras tareas. No es necesario que el audiólogo se ocupe de modificaciones menores de adaptación o de asesoramiento. Los auxiliares pueden también empezar a atender a pacientes con necesidades similares en entornos grupales”.

DiSarno señala que, si bien en las facultades y en los programas de formación todavía no se hace hincapié en este modelo de asistencia, es el futuro de la audiología. La mayoría de los audiólogos auxiliares recibe formación in situ. ASHA incluye solo un programa formal de formación de audiólogos auxiliares (en la Nova Southeastern University) en su sitio web. Sin embargo, DiSarno prevé un crecimiento en la formación de audiólogos auxiliares tras la presentación del programa de auxiliares certificados de ASHA el próximo año.

“Será un reto”, admite DiSarno. “Creo que tenemos que abrir bien los ojos y reflexionar sobre la manera en que todo está cambiando. ¿Será positivo para mi profesión y cómo puedo asegurarme de que lo sea?

¿Efectos en la educación?
Los cambios en la práctica de la audiología y la logopedia ya se están manifestando en la manera en que los alumnos se forman para ejercer la profesión, con más cambios inminentes. Si bien la formación en las competencias básicas de audiología y logopedia seguirá siendo fundamental, también lo será que se faciliten oportunidades para aprender y practicar las “habilidades blandas”, centradas en la comunicación, el trabajo en equipo, la flexibilidad y la resolución de problemas, para preparar a los profesionales para el cambiante panorama laboral.

En una encuesta reciente de la Association of American Colleges and Universities se concluyó que el 93% de los empleadores consideraba que las habilidades relativas al pensamiento crítico, la comunicación y la solución de problemas complejos eran más importantes que la carrera universitaria de una persona. Estas habilidades, acompañadas de la capacidad de adaptar el aprendizaje a situaciones futuras, tomar buenas decisiones y trabajar en colaboración, serán cada vez más solicitadas a medida que el mundo se vuelva más automatizado. Un brazo robótico puede ser eficiente para preparar un capuchino, pero no lo será tanto a la hora de intercambiar ideas para las ofertas promocionales del próximo mes.

El cambio hacia el marco MTSS en los colegios requerirá modificaciones en la educación y las expectativas, opina Sylvan. “En estos momentos, formamos a los alumnos más en el modelo médico de discapacidad que en el modelo de sistemas sociales. Obtenemos un diagnóstico y, a continuación, realizamos determinadas acciones en función del diagnóstico. Necesitamos facilitar a los alumnos una mayor experiencia en el pensamiento crítico y en el diseño de programas”.

Tales cambios educativos pueden también incluir menos cursos basados en conferencias y más modelos de escenarios clínicos basados en problemas, apunta McNeilly.

“Los alumnos pueden encontrar la respuesta a cualquier cuestión en línea; no acuden a clase para escuchar una conferencia durante una hora”, señala. “El valor añadido de una clase es que los alumnos se impliquen en la resolución de problemas, escuchen lo que el profesor y los compañeros de clase piensan sobre las pruebas en determinados entornos, y utilicen toda la información disponible para adoptar decisiones clínicas. Necesitamos ser conscientes de que el futuro del aprendizaje y del trabajo se basa en oportunidades de que los clínicos practiquen de una manera diferente. En lugar de sentirnos amenazados por el futuro, deberíamos cambiar en consonancia, en un esfuerzo por lograr mejores resultados para nuestros pacientes, alumnos y clientes”.

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Este artículo se publicó en THE ASHA LEADER en Diciembre 2019, vol. 24.