Ensayo controlado aleatorizado en el que se utilizó tecnología automatizada para mejorar la monitorización de la ototoxicidad en pacientes de oncología del VA

Keri O’Connell Bennett
National Center for Rehabilitative Auditory Research, Sistema de Asistencia Sanitaria de Portland (Department of Veterans Affairs o VA, Departamento de Asuntos de Veteranos), Oregón

Dawn Konrad-Martin y Garnett P. McMillan
National Center for Rehabilitative Auditory Research, Sistema de Asistencia Sanitaria de Portland (Department of Veterans Affairs o VA, Departamento de Asuntos de Veteranos), Oregón. Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, Oregon Health & Science University, Portland

Angela Garinis
National Center for Rehabilitative Auditory Research, Sistema de Asistencia Sanitaria de Portland (Department of Veterans Affairs o VA, Departamento de Asuntos de Veteranos), Oregón. [1]Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, Oregon Health & Science University, Portland. Oregon Hearing Research Center, Oregon Health & Science University, Portland

Objetivo: Determinar la eficacia de la monitorización de la ototoxicidad (MO) realizada a través de protocolos automatizados con el audiómetro móvil Oto-ID (monitorización de la ototoxicidad automática [MO-A]), en comparación con la MO de la asistencia habitual (AH) en pacientes con cáncer tratados con cisplatino.

Método: Los participantes eran pacientes (n = 46, media de edad de 64,7 años; intervalo: 30-78 años) que recibían quimioterapia con cisplatino en el Sistema de Asistencia Sanitaria de Portland (Departamento de Asuntos de Veteranos). En un ensayo controlado aleatorizado se comparó la MO-A y la AH en hasta tres evaluaciones del programa (EP) realizadas por el audiólogo del estudio que desconocía el grupo hasta la EP1. La EP1 se realizaba antes de la aleatorización o el tratamiento oncológico; la EP2 y la EP3 se realizaban durante y/o después del tratamiento a los 35 y 365 días posaleatorización. En el grupo de MO-A (n = 24) se utilizó el Oto-ID para evaluar la audición antes de cada dosis de cisplatino. Los resultados de Oto-ID se enviaban al audiólogo del estudio para su interpretación, el seguimiento y la coordinación de la asistencia. El grupo de AH (n = 22) tenía acceso a una consulta de servicios de MO a través de la clínica de audiología. Los resultados incluían el cambio auditivo cerca del límite auditivo de alta frecuencia de cada paciente, la puntuación revisada del inventario de discapacidad auditiva y el tiempo de supervivencia desde el inicio del tratamiento. También se examinó la adopción de los protocolos de MO, el uso de los servicios de rehabilitación auditiva por parte de los pacientes y las decisiones de tratamiento de los oncólogos.

Resultados: La ototoxicidad se identificó con un porcentaje general elevado (46 % y 76 % a los 35 y 365 días, respectivamente, posaleatorización). El cumplimiento de la monitorización antes de cada dosis de cisplatino fue del 83,3 % en el caso de los pacientes aleatorizados al grupo de MO-A, en comparación con el 4,5 % del grupo de AH. La aleatorización al grupo de MO-A no se asoció con una reducción de los cambios auditivos ototóxicos o una discapacidad auditiva autoinformada en comparación con el grupo de AH ni tampoco comprometió la supervivencia de los participantes. La mitad de los participantes de cada grupo tuvo acceso a los servicios de rehabilitación auditiva. A un paciente de cada grupo se le realizó una reducción documentada de la dosis de cisplatino relacionada con la ototoxicidad.

Conclusiones: El deterioro auditivo fue una cuestión de interés práctico para los participantes y sus profesionales oncológicos. Un programa de vigilancia específico en el que se utilizaban protocolos automatizados de Oto-ID mejoró la adopción de las recomendaciones de MO en comparación con un modelo tradicional de prestación de servicios de AH.

Material complementario: https://doi.org/10.23641/asha.16649602

La ototoxicidad de la quimioterapia con base-platino es un problema frecuente y grave entre los supervivientes de cáncer (Miaskowski et al., 2018; Rybak et al., 2007; S0gaard et al., 2013). En Estados Unidos se estima que 5,8 millones de pacientes reciben al año un diagnóstico de cáncer de vejiga, cuello uterino, colon, endometrio, esófago, cabeza y cuello, pulmón, huesos, ovarios, testículos, páncreas, recto y estómago, o un cáncer infantil, que se tratan habitualmente con compuestos de platino (Travis et al., 2014). En el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés), se estima que 10.421 pacientes recibieron quimioterapia con uno de tres compuestos de platino -cisplatino (2.443), carboplatino (5.621) u oxaliplatino (2.357)- en 2018, el último año con datos completos antes de la pandemia de COVID-19 (Registro Central de Cáncer de Asuntos de Veteranos, 2018). El cisplatino es el fármaco más ototóxico de estos compuestos, causando pérdida auditiva (prevalencia del 50-80 %; Frisina et al., 2016; Sheth et al., 2017), acúfenos (prevalencia del 11-40 %; Dille et al., 2010 ; Frisina et al., 2016) y problemas de equilibrio (prevalencia del 0-50 %) entre los supervivientes (Prayuenyong et al., 2018). La magnitud de la pérdida auditiva inducida por cisplatino depende de la dosis y la pauta posológica (p. ej., Bokemeyer et al., 1998; Dille et al., 2012; Dutta et al., 2005; Kopelman et al., 1988; Teft et al., 2019). No obstante, algunos pacientes conservan la función auditiva pretratamiento a pesar de recibir una dosis acumulada elevada de cisplatino, mientras que otros experimentan una pérdida auditiva severa después de una única dosis baja (Rybak et al., 2007). Esta amplia variabilidad en la relación dosis-ototoxicidad sugiere que otros factores también modifican el riesgo, como la pérdida auditiva preexistente, la administración conjunta de varios fármacos ototóxicos, la mala salud general, la insuficiencia renal y la genética individual (p. ej., Dille et al., 2012). ; Paken et al., 2016; Teft et al., 2019). Desafortunadamente, no existe actualmente ningún protocolo clínico que permita predecir el riesgo de ototoxicidad de un paciente. Lo que existe son recomendaciones publicadas de la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), la American Academy of Audiology (AAA) y, más recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en las que se indica que se debe monitorizar la audición de los pacientes que reciban quimioterapias ototóxicas. La implicación es que los datos audiométricos recopilados a lo largo del proceso de asistencia oncológica son necesarios para respaldar las decisiones del paciente y del oncólogo destinadas a preservar la audición, facilitar la rehabilitación auditiva oportuna y reducir la pérdida de contacto durante el seguimiento en los servicios de audiología (AAA, 2009; ASHA, 1994; OMS, 2021). Por lo tanto, los beneficios potenciales de la monitorización de la ototoxicidad (MO) son en gran parte indirectos; la MO puede afectar los resultados de la ototoxicidad solo en la medida en que influya en el tratamiento oncológico de un paciente o en la adopción de la rehabilitación auditiva. No obstante, hasta donde sabemos, en ningún estudio previo se ha investigado hasta qué punto una estrategia de MO influye en la priorización de la salud auditiva durante el tratamiento oncológico ni su impacto indirecto en la progresión de los síntomas ototóxicos o la carga sintomática.

Los impactos perjudiciales de la pérdida auditiva no tratada se han establecido en la población adulta a la que la pérdida auditiva impide la comunicación, la adaptación psicosocial y el disfrute de las actividades de la vida, además de ser un factor de riesgo de deterioro cognitivo (Chou et al., 2011; Cunningham y Tucci, 2017; Graydon et al., 2019; Thomson et al., 2017). En informes recientes se ha demostrado que la pérdida auditiva limita la comunicación eficaz centrada en el paciente, tal como lo demuestran una menor alfabetización sanitaria y una mayor falta de comunicación entre el médico y el paciente en el caso de adultos mayores con problemas auditivos en comparación con otros que tienen una audición mejor (Cudmore et al., 2017; Weinreich, 2017). La evidencia también demuestra que la comunicación centrada en el paciente por parte del equipo de tratamiento se asocia con una mayor autoeficacia notificada por el paciente y un menor conflicto en la toma de decisiones en el caso de los pacientes adultos, incluidos los veteranos, con cáncer de pulmón en estadio I (Nugent et al., 2018) y que la calidad de vida es un predictor importante de la duración de la supervivencia de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello (Sandstrom et al., 2016). En un estudio también se correlacionó una mayor calidad de vida con una mayor supervivencia, indicándose que los impactos permanentes en la calidad de vida en el grupo de quimioterapia se limitaron a la neurotoxicidad y la ototoxicidad (Bezjak et al., 2008). En un estudio reciente con 609 supervivientes de cáncer tratados con un fármaco de platino o quimioterapia con taxanos, los resultados revelaron que en el 80 % de los supervivientes que presentaban alguna combinación de pérdida auditiva, acúfenos y neuropatía relacionada con la quimioterapia, entre los impactos significativos en la calidad de vida se encontraban una peor atención y unos niveles más altos de ansiedad, depresión, cansancio y trastornos del sueño (Miaskowski et al., 2018). Por lo tanto, los objetivos del tratamiento oncológico de supervivencia sin recidiva y una calidad de vida óptima durante la supervivencia se entrelazan, y el impacto de la ototoxicidad en la calidad de vida relacionada con la salud auditiva puede ser significativo.

Según la American Association for Rehabilitative Medicine, los profesionales de la rehabilitación se deben incorporar, aunque la mayoría de las veces no suceda, al proceso de asistencia oncológica desde el diagnóstico y el tratamiento hasta la supervivencia, con el fin de proporcionar una intervención temprana o proactiva (Stout et al., 2016). Por lo tanto, no debería sorprender que, si bien la práctica recomendada de MO sea la asistencia habitual en algunos Centros Oncológicos Integrales designados por el Instituto Nacional del Cáncer estadounidense (p. ej., Clínica Mayo, Walter Reed Military Hospital), la MO se aplica a menudo de una manera poco sistemática en Estados Unidos (Garinis et al., 2018; Konrad-Martin et al., 2014; Santucci et al., 2021; Theunissen et al., 2013; Vasquez y Mattucci, 2003) y en otros países (Khoza-Shangase y Jina, 2013; Khoza-Shangase y Masondo, 2020; Maru y Maly, 2018; Paken et al., 2020; Steffens et al., 2014). En un estudio reciente de cinco programas de MO del Walter Reed Medical Center, la Clínica Mayo, el Centro de Fibrosis Quística para Adultos de la Oregon Health & Science University (OHSU), la Yale University y el VAPORHCS (VA Portland Health Care System; Sistema de Asistencia Sanitaria de Portland, Departamento de Asuntos de Veteranos) siendo en este último donde se realizó el estudio, se señalan las deficiencias de los modelos de prestación de asistencia de MO existentes (Konrad-Martin et al., 2018). Por ejemplo, la asistencia habitual (AH) actual de MO en el VAPORHCS consiste en una evaluación diagnóstica audiométrica completa a la que se accede a través de la autoderivación a instancias del equipo de oncología cuando el paciente notifica problemas auditivos. Estas derivaciones ocurren raramente y, cuando ocurren, no suelen existir resultados de pruebas auditivas previas al tratamiento para comparar, lo que es incompatible con las recomendaciones publicadas (AAA, 2009; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2015; ASHA, 1994). El sistema actual tampoco garantiza que la MO se realice antes de la siguiente dosis de tratamiento, dado que las consultas de audiología se deben encajar en un calendario clínico de audiología bastante saturado. Dependiendo de cuándo se pueda atender al veterano, este enfoque puede impedir que se consideren cambios en el tratamiento que podrían preservar la audición. También puede ser necesario que el paciente realice desplazamientos adicionales al centro médico para controlar su audición, lo que representa una barrera para los veteranos que se encuentren muy enfermos y/o deban recorrer largas distancias para recibir asistencia. Barreras similares asociadas con derivaciones poco coherentes, limitaciones de calendario, problemas de ubicación/espacio y personal limitado se observaron en el resto de los programas estudiados, si bien algunos centros las superaron con éxito (Konrad-Martin et al., 2018). En el Walter Reed Military Medical Center y la Clínica Mayo, una gran coordinación interdisciplinar de la asistencia, un calendario flexible y centrado en el paciente, y un equipo móvil reducen estas barreras que impiden el acceso a la MO en el resto de los centros. Es importante destacar que Walter Reed no incurre en costes para el paciente por la MO, lo que puede ser una barrera adicional para otros entornos clínicos donde el coste para el paciente depende del reembolso de un tercer pagador a través de un seguro, Medicare o Medicaid (Konrad – Martín et al., 2019). En el Departamento de Asuntos de Veteranos, los audífonos los proporciona el gobierno a bajo coste o gratuitamente; no obstante, puede haber un coste por las pruebas audiométricas, según la capacidad de pago del paciente.

Se sabe que los dispositivos en el punto de asistencia facilitan una coordinación multidisciplinar de la asistencia oncológica (Stout et al., 2016) y han demostrado su eficacia en la monitorización de neuropatías periféricas derivadas de la quimioterapia con platino (Stubblefield et al., 2012). Por lo tanto, un dispositivo móvil de evaluación de la audición puede mejorar la asistencia de la MO al incorporar una vigilancia de los síntomas en el proceso de asistencia oncológica. El Oto-ID es un audiómetro móvil calibrado para frecuencias altas extendidas que se puede utilizar para evaluar, almacenar de forma segura y reenviar los resultados de las pruebas de evaluación auditiva obtenidos en el punto de asistencia, es decir, en la unidad de oncología, dado que también monitoriza el ruido ambiental (Brungart et al., 2018; Dille et al., 2015). Además, los pacientes pueden utilizar el Oto-ID para evaluar su propia audición mediante un protocolo de MO automatizado (MO-A) que se denomina rango sensible de ototoxicidad (SRO, sensitive range for ototoxicity). El procedimiento SRO se describe en las directrices relativas a la MO de AAA (2009) y ASHA (1994). Se trata de un método de detección del umbral de tonos puros que incluye siete frecuencias. La frecuencia más alta a la que un paciente puede detectar de forma fiable un tono superior a 100 dB de nivel de presión sonora (SPL) se utiliza para definir operativamente el límite auditivo de alta frecuencia de un paciente; este límite auditivo de alta frecuencia más las seis frecuencias más bajas en pasos de un sexto de octava constituyen el SRO del paciente (Fausti et al., 1999). Al considerar como objetivo un rango de frecuencia individualizado cercano al límite auditivo de alta frecuencia de cada paciente, este método representa un enfoque de detección sensible que permite identificar aproximadamente el 90 % de los cambios auditivos ototóxicos iniciales (Fausti et al., 2003). Por lo tanto, además de la comodidad adicional de tiempo y lugar, entre los beneficios potenciales de la MO-A utilizando el Oto-ID se encuentran la simplificación de los procesos de prueba y seguimiento, y fomento del autocontrol del paciente sin una formación exhaustiva.

El Oto-ID se validó previamente para su uso en pacientes con cáncer del VA. Cumple o supera las especificaciones ANSI para audiómetros (Brungart et al., 2018; Dille et al., 2013). La prueba automatizada ofrece una repetibilidad ligeramente menor en las frecuencias altas extendidas en comparación con las frecuencias convencionales (hasta 8,0 kHz inclusive); sin embargo, las diferencias test-retest se suelen encontrar dentro del estándar para audiómetros clínicos (±5 dB) en las frecuencias de prueba para las pruebas realizadas en la cabina de sonido o en la unidad de infusión oncológica. Aparte de una frecuencia (20.000 Hz), los umbrales de Oto-ID automatizados no muestran sesgos (umbrales auditivos sistemáticamente mejores o peores) en comparación con los resultados de Oto-ID obtenidos manualmente y, de hecho, los resultados de umbral son muy similares entre los dos métodos de prueba (manual frente a automatizado; Dille et al., 2013; consúltese Dille et al., 2015 para obtener detalles adicionales sobre el rendimiento de la prueba).

En este estudio, el Oto-ID se utilizó como parte de un programa de vigilancia proactiva de la ototoxicidad.

En un programa de vigilancia proactiva los equipos de asistencia sanitaria identifican a los pacientes que se deben incluir en un programa de intervención y gestionan el flujo de la asistencia. Por el contrario, tal como se ha descrito con más detalle anteriormente, a los servicios de audiología prestados en el Departamento de Asuntos de Veteranos, VA, se suele acceder a través de la autoderivación del paciente y se centran en evaluaciones de diagnóstico, evaluaciones de audífonos y adaptaciones. Por lo tanto, es razonable esperar que la AH en el VAPORHCS sea similar a la MO ofrecida en el VA, aunque seguramente existan excepciones.

En este estudio se describe el primer ensayo aleatorizado y controlado de eficacia de los resultados de la MO. El ensayo cuenta con dos grupos paralelos para establecer la eficacia de un enfoque típico de prestación de servicios de MO (AH; servicios de audiología de diagnóstico ambulatorios coordinados a través del centro de audiología) y un enfoque alternativo (MO-A; un programa de vigilancia proactiva en el que se utilizan protocolos automatizados validados de Oto-ID en cada una de las visitas de tratamiento oncológico del paciente). La eficacia en ambos grupos se evalúa con respecto a la pérdida auditiva ototóxica de un paciente en el SRO (síntoma), la calidad de vida relacionada con la audición (carga sintomática) y la supervivencia. Los participantes se asignan aleatoriamente a uno de los grupos después de una evaluación de elegibilidad y una evaluación del programa de pretratamiento (EP1). Anticipamos que sería más probable que la estrategia MO-A proporcionara la orientación estrecha necesaria para respaldar la intervención por parte de los pacientes y sus equipos de oncología que limitaría o trataría los síntomas de ototoxicidad. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que en los pacientes aleatorizados al grupo de MO-A se podrían observar unos cambios auditivos relacionados con el tratamiento más reducidos y unos mejores resultados de calidad de vida relacionada con la salud auditiva, bien a través de modificaciones del tratamiento farmacológico para limitar la progresión del daño ototóxico o mediante la prestación de rehabilitación auditiva para limitar los efectos perjudiciales de cualquier déficit de comunicación nuevo o agravado. Además, esperábamos que los pacientes tratados con cisplatino aleatorizados al grupo de MO-A no mostrasen resultados peores que los pacientes aleatorizados al grupo de AH en términos de supervivencia. Es decir, planteamos la hipótesis de que los equipos de oncología y los pacientes elegirían retrasar, reducir o interrumpir el tratamiento con cisplatino en función de los datos de MO únicamente cuando se percibiera que dicho cambio era poco probable que interfiriese en los efectos del tratamiento oncológico (p. ej., la respuesta tumoral había sido favorable).

Método

Reclutamiento, selección e inclusión de los participantes

Todos los sujetos fueron autorizados para participar en el estudio siguiendo las directrices del Comité de Revisión Institucional (IRB por sus siglas en inglés) del VAPORHCS, firmaron un documento de consentimiento aprobado por el IRB y se les remuneró por su tiempo. En este ensayo se reclutó a pacientes veteranos adultos que recibían quimioterapia con cisplatino en el VAPORHCS. Entre las exclusiones se encontraban pacientes que no deseaban participar o que eran cognitiva o físicamente incapaces de participar, o cuando existía evidencia de que presentaban la enfermedad de Ménière o un trastorno del oído medio basado en hallazgos audiométricos y/o timpanométricos. En consonancia con las Normas consolidadas para la elaboración de informes de ensayo (CONCORT), se desarrolló un diagrama para ilustrar el progreso de los participantes a través de las diferentes fases de este ensayo de control aleatorizado (ECA) de la eficacia (Moher et al., 2001). Nuestro diagrama CONSORT específico (que se muestra en la Figura 1) representa a los participantes que fueron evaluados, aleatorizados a cada grupo de intervención de MO, recibieron las evaluaciones previstas del programa (EP1-EP3) y aportaron datos para el análisis del resultado principal.

Entre octubre de 2014 y mayo de 2018 se realizó una selección de 257 pacientes una vez comprobado que tenían cáncer y un tratamiento planificado que incluía quimioterapia con cisplatino en el VAPORHCS. De estos posibles participantes, 208 fueron excluidos porque el plan de tratamiento prescrito no incluía cisplatino o los pacientes declinaron la participación o el tratamiento, o la asistencia era subcontratada. De los restantes pacientes elegibles, 49 aceptaron participar y, posteriormente, 46 pacientes (51 %) se inscribieron y aleatorizaron. Veintidós participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de AH (44 oídos) y 24 participantes al grupo de MO-A (48 oídos). Cuatro participantes se retiraron del estudio después de la EP1 y no se disponen de datos de seguimiento. La mayoría de los participantes realizó la evaluación del programa posaleatorización de 35 días, EP2 (AH: n = 19 pacientes; MO-A: n = 23 pacientes) y un subconjunto menor de participantes regresó para la evaluación del programa posaleatorización de 365 días, PE3 (AH: n = 16; MO-A: n = 20).

Aleatorización

Para participar en el estudio, un miembro del equipo de oncología introducía una consulta electrónica en la historia clínica (derivación) para los servicios de MO, avisando tanto a los servicios clínicos de audiología como al equipo del estudio de investigación. A continuación, un miembro del equipo del estudio invitaba a participar al paciente. Los pacientes dispuestos se trasladaban al National Center for Rehabilitative Auditory Research (NCRAR) para la realización de la EP1. El consentimiento informado y la autorización conforme a la ley estadounidense de protección de datos sanitarios (HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996 se obtuvieron antes de la realización de ninguna medida de prueba. La aleatorización al grupo de tratamiento se dio a conocer al final de la EP1. Los sujetos se aleatorizaron de acuerdo con un programa de aleatorización secuencial en bloques, ordenándose al azar bloques de 2, 4 y 6 sujetos para garantizar un equilibrio entre los grupos MO-A y AH durante el estudio. Cada número del estudio se introdujo en un sobre sellado que se abriría al final de la EP1. La documentación del tratamiento oncológico previsto y la solicitud de consultas en la historia clínica sirvieron para alertar a la clínica de audiología sobre el grupo de tratamiento del participante. En el caso de los pacientes que no deseaban participar en el estudio, se les ofrecieron servicios clínicos de audiología accesibles a través de la consulta o mediante autoderivación y acceso directo del paciente.

Grupos de tratamiento (enfoques de prestación de servicios de MO para MO-A y AH)

En la Figura 2 se facilita una ilustración del cronograma de las evaluaciones de MO-A (columna izquierda) y AH (columna derecha) realizadas con la finalidad de MO en ambos grupos, así como los momentos de las pruebas de las EP utilizados para comparar los grupos (columna central), tal como se describe a continuación. Los participantes de ambos grupos finalizaron la EP1 conociendo los próximos pasos del proceso de obtención de la MO. A los aleatorizados al grupo de AH se les dijo que el departamento de Audiología se pondría en contacto con ellos para programar las citas. A los aleatorizados al grupo de MO-A se les dijo que la autoevaluación de la MO comenzaría cuando asistieran a su próxima cita de quimioterapia y que dispondrían para ello de un equipo. Los grupos del estudio ilustran dos modelos de prestación de servicios de MO fundamentalmente diferentes en el sentido de que la audiología es principalmente responsable del seguimiento en la AH y la oncología está implicada en la MO-A en las visitas de quimioterapia.

Grupo de AH

La clínica de audiología, una vez informada del grupo de tratamiento a través de una nota de la consulta de audiología (es decir, derivación de servicios), era responsable de ponerse en contacto con el paciente para programar visitas de audiología según lo indicado por el protocolo de MO de la clínica, que era conforme con las directrices de ASHA y AAA.

Grupo de MO-A

Tras la aleatorización, los participantes del grupo de MO-A se familiarizaron con el dispositivo Oto-ID. El equipo del estudio realizó un seguimiento de las fechas y los tratamientos de quimioterapia de cada paciente utilizando la historia clínica electrónica. Justo antes del tratamiento con cisplatino programado de un paciente, el equipo del estudio solicitaba al personal de enfermería oncológica que cargara la prueba basal apropiada en el Oto-ID y que facilitara el dispositivo al paciente antes de la administración del cisplatino. Posteriormente, los pacientes se autoevaluaban (tal como se muestra en la Figura 3) durante la prehidratación en la unidad de infusión de quimioterapia.

Como parte de la evaluación MO-A, los resultados de las pruebas de audición de Oto-ID se enviaban automáticamente a través de mensajes de texto seguros a la bandeja de entrada de correo electrónico de uno de los audiólogos del estudio. El audiólogo destinatario tenía acceso al código que vinculaba el ID de sujeto con el paciente en cuestión. En caso de que se produjera fallo en el cribado, el audiólogo del estudio volvía a evaluar el rango sensible de ototoxicidad (SRO) en una zona tranquila de la unidad de tratamiento. Si se confirmaba el fallo en el cribado y se descartaba la disfunción del oído medio, el audiólogo del estudio evaluaba los umbrales de tonos puros convencionales del paciente y le preguntaba acerca de la dificultad para oír en presencia de ruido, el empeoramiento de los acúfenos o la falta de equilibrio. Se notificaba al equipo de oncología que el paciente no había superado el cribado tanto verbalmente como a través de la historia clínica electrónica. Esta notificación incluía una descripción del audiograma, cualquier impacto funcional notificado o potencial y las opciones de rehabilitación sugeridas por los resultados de las pruebas. Si se justificaba, se realizaban pruebas de seguimiento adicionales en una cabina insonorizada en el NCRAR. En consecuencia, en el caso del grupo de MO-A, el equipo del estudio realizaba todas las pruebas auditivas de seguimiento necesarias y la coordinación de la asistencia.

EP

El audiólogo del estudio realizaba las EP para investigar la eficacia relativa de los grupos de tratamiento. Las EP se realizaron en tres intervalos. La EP1 se realizó 7 días antes o ≤24 h después de la dosis inicial de cisplatino, siguiendo las directrices de la AAA (2009) que admiten el retraso en el daño ototóxico estimado a partir de modelos preclínicos (Mukherjea et al., 2006; Schweitzer, 1993). La EP2 se realizó 35 días después de la aleatorización (±14 días) y la EP3 365 días después de la aleatorización (±60 días). Las pruebas de EP se realizaron en una cabina insonorizada en el NCRAR e incluyeron (a) historia clínica, (b) otoscopía y (c) timpanometría de 226 Hz y audiometría de conducción ósea (CO) (500-4000 Hz) en el caso de una timpanometría anómala. Si la función del oído medio era normal, el audiólogo del estudio recopilaba también los siguientes datos con el dispositivo Oto-ID: (d) audiometría de conducción aérea (CA) de 500 a 16000 Hz, incluidas las siete frecuencias adicionales que componen el rango sensible de ototoxicidad (SRO). El SRO se definió como la frecuencia más alta en la que se obtiene un umbral de 100 dB SPL, seguida de las siguientes seis frecuencias más bajas en pasos de un sexto de octava que tienen umbrales mejores (inferiores) que 100 dB SPL (Fausti et al., 1999). Si la timpanometría era anómala, lo que indicaba la necesidad de una audiometría de conducción ósea para descartar una disfunción del oído medio, se obtenían los umbrales de CA y CO en un audiómetro Grason-Stadler Inc. (GSI) y se derivaba al paciente a otología. Además, se administraba una escala de autoevaluación denominada Inventario de discapacidad auditiva revisado (Revised Hearing Handicap Inventory, RHHI) en la EP1 y la EP3 (que se describe a continuación). En intervalos periódicos a lo largo del estudio, el personal del estudio realizaba llamadas telefónicas para interesarse por el bienestar general del participante, determinar si había experimentado alguna exposición reciente al ruido y mantenido la protección auditiva adecuada, conocer si había recibido atención audiológica, asegurarse de que la información de contacto era correcta y que no era probable que cambiara en un futuro próximo, y recordarle las próximas visitas de EP. El equipo del estudio realizaba las derivaciones oportunas en cualquier momento del estudio a los servicios de otología y/o audiología para una rehabilitación auditiva, a través del VAPORHCS.

Figura 3. Autoevaluación del paciente con el audiómetro Oto-ID de alta frecuencia, portátil y automatizado. En la pantalla del Oto-ID se muestra el modo de autoevaluación utilizado en el grupo de monitorización de ototoxicidad automatizada. El sonido se emite mediante auriculares Sennheiser HDA 200 modificados para medir el ruido ambiental.

Medidas de resultados previas y posteriores al tratamiento

Los siguientes resultados se evaluaron en función del grupo de tratamiento utilizando los datos recopilados en las EP.

Supervivencia

Para cada sujeto se registró el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta el fallecimiento o la finalización del estudio. Los sujetos que seguían con vida al final del estudio fueron «censurados», por lo que se desconoce el momento de su fallecimiento. Se calcularon los resúmenes no paramétricos de Kaplan-Meier de las tasas de supervivencia, junto con un modelo de tiempo de fallo acelerado con errores gamma para predecir el tiempo de supervivencia con las intervenciones MO-A y AH.

Cambios en la audición

La incidencia de ototoxicidad en el SRO (descrito anteriormente) se evaluó utilizando cambios en la audición de tonos puros en la EP2 y la EP3 en relación con la EP1. La ototoxicidad se definió como un cambio en la audición que cumplía la definición de ototoxicidad de la ASHA (1994): cambio de 20 dB en una frecuencia, cambio de 10 dB en dos frecuencias consecutivas y/o pérdida de respuesta en tres frecuencias consecutivas en el SRO. En estos análisis solo se consideraron los cambios en la audición de los oídos sin disfunción del oído medio. Las tasas de cambio en la audición y el riesgo relativo de este cambio al comparar los grupos de intervención se calcularon utilizando una regresión logística de efectos aleatorios.

Medidas de calidad de vida relacionadas con la salud auditiva

Para desarrollar el Inventario de discapacidad auditiva revisado (Revised Hearing Handicap Inventory, RHHI) siguiendo a Cassarly et al. (2020) se utilizaron las preguntas frecuentes del Inventario de discapacidad auditiva para adultos (HHIA, Newman et al., 1990) y para personas mayores (HHIE, Ventry y Weinstein, 1982). El RHHI consta de 18 preguntas procedentes del HHIE y el HHIA que son apropiadas para adultos de todas las edades, validándose la estrategia en 1.447 adultos (Cassarly et al., 2020). Las puntuaciones medias del RHHI a lo largo del tiempo y por grupo de intervención se calcularon mediante un modelo mixto lineal con efectos aleatorios específicos de los sujetos.

Uso del servicio de rehabilitación auditiva

Como pacientes en el departamento VA, todos los participantes eran elegibles para recibir audífonos gratuitamente o con un coste bajo si los necesitaban para mejorar la función auditiva. El uso del servicio de rehabilitación auditiva incluía la utilización del servicio de la clínica de audiología que facilitaba audífonos a los participantes que no eran usuarios de audífonos en la EP1, o una actualización de la tecnología utilizada o un ajuste de audífonos en el caso de los usuarios que ya los utilizaban. El audiólogo del estudio supervisaba las notas de progreso en la historia clínica electrónica de cada participante para determinar la utilización del servicio de la clínica de audiología en el transcurso del estudio. Además, se preguntaba a los participantes acerca del servicio de rehabilitación auditiva en cada EP y en las llamadas telefónicas entre evaluaciones.

Cambios en el tratamiento oncológico

Se realiza un cambio en la pauta de quimioterapia prescrita cuando el paciente experimenta una toxicidad relacionada con el tratamiento y/o un acontecimiento adverso, o cuando manifiesta una gran preferencia. Se supervisaron las notas de progreso en la historia clínica electrónica para determinar los cambios en el tratamiento oncológico y la documentación del uso de ototoxicidad como justificación para cualquier cambio realizado.

Calidad de la MO

Se realizó un seguimiento del número de evaluaciones de MO de los participantes aleatorizados a cada grupo.

Resultados

Características de los participantes y su tratamiento quimioterapéutico

En la tabla 1 se presentan los datos demográficos de los pacientes, así como las características del tumor y el tratamiento por ubicación del tumor primario, y el grupo de tratamiento. Las ubicaciones del tumor primario evaluadas fueron orofaringe  (n = 20), pulmón (n = 13), cabeza y cuello (n = 9), vejiga (n = 2), riñón (n = 1) y testicular (n = 1). Las características del tratamiento fueron la dosis inicial y la dosis acumulada de cisplatino administradas. La dosis inicial era la cantidad de cisplatino administrada en el primer tratamiento (en mg/m2). La dosis inicial prescrita se debe administrar por ciclo a lo largo del tratamiento; sin embargo, mediante un control riguroso de la salud individual se determinan las desviaciones de la pauta de tratamiento prescrita. La dosis acumulada era la suma de las dosis del ciclo (en mg/m2) de cisplatino. Se pueden encontrar más detalles, incluidos los estadios de los tumores, los quimioterápicos de combinación y la dosis de radiación coclear, en el Material complementario S1.

Todos los participantes eran hombres (n = 46; 100 %) y, en su mayoría, mayores de 50 años (M_edad = 64,7 años; rango: 30-78 años) tal como se preveía en esta población de pacientes del VA. La dosis inicial de cisplatino oscilaba entre 20 y 80 mg/m2 con una dosis media de 49,1 mg/m2 (véase la tabla 1). La dosis acumulada, medida en la última EP observada, oscilaba entre 0 y 450 mg/m2, con una dosis acumulada media de 214 mg/m2. Se retiró a tres participantes del estudio después de la dosis inicial de cisplatino pero antes de realizar la EP2 o la EP3. Por lo tanto, en estos casos, se midió una dosis acumulada en la EP1 de 0 mg/m2.

Evaluación de los resultados

Supervivencia

Cualquier nuevo enfoque de MO no debe causar daños. Se realizó un análisis de supervivencia paramétrico estándar para estimar la supervivencia global desde la fecha de aleatorización en función del grupo de tratamiento (AH y MO-A). Los participantes del estudio que sobrevivieron durante el periodo de observación eran «censurados» en el momento en que se realizaban búsquedas en el sistema informático de historias clínicas de pacientes del VA (CPRS; marzo de 2015-mayo de 2020).

 Las curvas de supervivencia se estimaron utilizando estimaciones no paramétricas de Kaplan-Meier, así como un modelo bayesiano de tiempo de fallo acelerado con errores gamma (Klein y Moeschberger, 2003), que se ajustaban a estos datos con el grupo de tratamiento como predictor.

En la figura 4 se ilustra la probabilidad de supervivencia estimada de Kaplan-Meier (eje y) como una función del tiempo en años desde la EP1, momento en que se realizó la aleatorización (eje x). Los datos de ambos grupos de tratamiento se muestran por separado (AH y MO-A, panel izquierdo), así como combinados (todos, panel derecho). Las curvas escalonadas representan la probabilidad de supervivencia estimada (indicada en el eje y) al menos hasta un valor de tiempo dado indicado en el eje x. Las curvas suaves representan la probabilidad de supervivencia estimada basada en el modelo bayesiano con errores gamma, junto con intervalos posteriores creíbles del 90 % (véase el método para obtener detalles del modelo). El total de n que aportaron datos para cada grupo en cada intervalo de 1 año se indica sobre el eje x. De los 22 participantes del grupo de AH que se aleatorizaron en el estudio, nueve fallecieron y el tiempo más largo registrado fue una observación censurada a los 5 años de la aleatorización. El tiempo de supervivencia medio estimado posterior a la aleatorización en el grupo de AH fue de 5 años con un intervalo de predicción del 90 % de 0,5 a 21,4 años. La tasa de supervivencia a 2 años del grupo de AH fue del 78 % con un intervalo creíble del 90 % del 66-89 %. De los 24 participantes del grupo de AH que se aleatorizaron en el grupo de MO-A, seis fallecieron y el tiempo más largo registrado fue una observación censurada a los 5,2 años.

La supervivencia media estimada del grupo de MO-A fue de 7,2 años con un intervalo de predicción del 90 % de 1,1-26,2 años. La tasa de supervivencia a 2 años del grupo de MO-A fue del 89 % con un intervalo creíble del 90 % del 79-96 %.

El riesgo de supervivencia a 2 años del grupo de MO-A en comparación con el grupo de AH fue del 89-78 % = 1,1 con un intervalo creíble del 90 % del 0,9-1,4. Se especificó un margen de no inferioridad de riesgo relativo del 0,9 antes del estudio, lo que significa que las tasas de supervivencia a 2 años del grupo de MO-A no debían ser inferiores a 0,9 veces las tasas de supervivencia del grupo de AH para que el grupo de MO-A fuese una alternativa aceptable. La probabilidad de que el riesgo relativo sea inferior a 0,9 es del 2 %. En otras palabras, considerando los datos y el modelo, existe una probabilidad inferior al 5 % de que el grupo de MO-A tenga peores resultados de supervivencia que el grupo de AH. La razón de que especificásemos una tasa de supervivencia a 2 años para este análisis de riesgo relativo para comparar los grupos del estudio fue que anticipamos que podríamos verificar si los participantes vivían o no durante al menos 2 años después de la fecha de aleatorización. De hecho, pudimos observar a muchos participantes durante más de 2 años, tal como indican los símbolos de la figura 4.

Cambios en la audición

Se evaluaron los datos audiométricos de los participantes para detectar un cambio ototóxico en la audición (utilizando la definición ya mencionada de la ASHA, 1994) en el SRO en ausencia de disfunción del oído medio (según Fausti et al. [1999]). Se recuerda que el SRO es el rango de una octava cerca del límite de audición de alta frecuencia definido operativamente de cada participante (frecuencia de prueba más baja con un umbral de 100 dB SPL). En la figura 5 se muestran los umbrales de tonos puros de los participantes que no mostraron ningún cambio en la audición según la definición de ASHA (fila superior) en las frecuencias del SRO frente a los que mostraron un cambio según ASHA (fila inferior) cuando se comparaba el audiograma de la EP1 con el último audiograma de seguimiento (EP2 o EP3, dependiendo de la fecha de inscripción en el estudio y/o la fecha de fallecimiento). Los resultados se representan medidos en dB SPL. La línea horizontal a 100 dB SPL se facilita para visualizar el límite de frecuencia superior aproximado del SRO. Las líneas continuas muestran el audiograma pretratamiento de la EP1; las líneas discontinuas muestran el último audiograma de seguimiento. Los datos de los oídos individuales (líneas finas) y las medias grupales (líneas gruesas) se muestran para ambos grupos de tratamiento por separado en las columnas izquierda (MO-A) y central (AH). En la columna derecha se vuelven a representar estos datos agrupados de los grupos de tratamiento (todos). En la comparación de filas se descubre que los participantes que experimentaron cambios ototóxicos en la audición tenían una audición inicial ligeramente mejor que aquellos cuya audición se mantuvo estable. Centrándose en la fila inferior, se puede apreciar que el SRO de una octava capturó las frecuencias audiométricas que cambiaron después del tratamiento con cisplatino. Los audiogramas previos y posteriores en dB de nivel de audición (HL) se facilitan en el Material complementario S2. Estos resultados indican que el participante medio del estudio ya tenía una pérdida auditiva importante antes de recibir el cisplatino.

Anticipamos que la progresión de la pérdida auditiva sería menor en los participantes del grupo de MO-A, lo que significa que tendrían cambios de audición definidos por ASHA posteriores a la aleatorización más pequeños en el rango SRO en comparación con los pacientes del grupo de AH. Se ajustó un modelo bayesiano de regresión logística a los datos con punto temporal (EP2 y EP3) y al grupo de tratamiento (AH y MO-A), junto con una interacción de tiempo por grupo de tratamiento, como predictores. También se incluyó en el modelo una intercepción aleatoria específica del sujeto. Los resultados se muestran en la figura 6. Las estimaciones de la muestra (símbolos grandes) y las basadas en el modelo (símbolos pequeños con intervalos creíbles del 90 %) de las tasas medias de cambio del SRO definido por ASHA se muestran en el eje y por grupo de tratamiento (MO-A, estrellas; AH, círculos abiertos) y cuando los grupos se combinaron (pequeños círculos rellenos) en las visitas de EP2 y EP3. El número de participantes que proporcionaron datos en cada punto temporal y el número de sujetos con un cambio definido por ASHA en cualquiera de los oídos en cada punto temporal se muestran en la tabla del eje x de la figura 6. Para el punto temporal EP2, 23 participantes del grupo de MO-A proporcionaron datos de al menos un oído, y 9 de 23 (39 %) mostraron un cambio definido por ASHA. Por el contrario, 11 de 19 (58 %) participantes del grupo de AH mostraron un cambio definido por ASHA en uno de los oídos. Para el punto temporal EP3, 20 participantes del grupo de MO-A aportaron datos de oídos y 16 de 20 (80 %) mostraron un cambio definido por ASHA. En comparación, 11 de 16 (69 %) participantes del grupo de AH mostraron un cambio definido por ASHA. Existe una superposición sustancial en los intervalos creíbles del 90 % para cada grupo, en cada punto temporal de medición, en la tasa estimada de cambios ototóxicos en la audición.

En promedio, ambos grupos de tratamiento mostraron una mayor incidencia de pérdida auditiva en el SRO en el punto temporal de la EP3 frente al de la EP2. En la EP2, los participantes aleatorizados al grupo de MO-A tienen una posibilidad del 0,7 (es decir, un 30 % menos) de presentar un cambio definido por ASHA en el SRO en comparación con los participantes del grupo de AH (intervalo creíble del 90 %: 0,2-2,2). En la EP3, los participantes del grupo de MO-A tienen una posibilidad del 2,1 (es decir, un 110 % más) de presentar un cambio en comparación con el grupo de AH, si bien con un amplio margen de incertidumbre (es decir, un intervalo de confianza [IC] del 90 %: 0,5-9,8).

Calidad de vida relacionada con la audición

Se utilizó una medida clínica de resultados notificada por el paciente para evaluar la discapacidad auditiva autopercibida de los pacientes de ambos grupos de tratamiento en la EP1 (antes de la aleatorización, antes del tratamiento y antes de que los participantes recibieran los resultados de su prueba de audición) y en la EP3 (365 días después de la aleatorización). El RHHI tenía una puntuación posible de 0 (sin discapacidad) a 72 (mayor discapacidad percibida; Cassarly et al., 2020). Según Cassarly et al. (2020,) un punto de corte superior a 6 es indicativo de una pérdida auditiva, más de 25 dB HL en el promedio clínico de tonos puros.

El resultado de este ensayo clínico proporciona el primer resultado documentado notificado por pacientes con el cuestionario RHHI con respecto a los cambios ototóxicos en el umbral auditivo. El número de «respondedores» en la EP1 fue mayor que en la EP3 en ambos grupos de tratamiento por diversas razones, como la fecha de incorporación al ensayo y el fallecimiento <365 después de la aleatorización (es decir, antes de la visita de la EP3). De los 22 participantes del grupo de AH, 15 proporcionaron medidas de RHHI en la EP1 y la EP3. En el grupo de AH, la media (EP3-EP1) es de -6,3, con una DT de 12,5 y un ET de 3,2. De los 24 participantes del grupo de MO-A, 20 proporcionaron medidas de RHHI en la EP1 y la EP3. En el grupo de MO-A, la media (EP3-EP1) es de 2,7, con una DT de 8,6 y un ET de 1,9. La puntuación media de RHHI fue mayor en el grupo de AH en comparación con el grupo de MO-A en la EP1, pero fue similar en la EP3. Este resultado indica que los participantes del grupo de AH percibieron que su discapacidad auditiva había mejorado después de la finalización del tratamiento quimioterapéutico, mientras que los participantes del grupo de MO-A obtuvieron puntuaciones de RHHI similares antes y después del tratamiento. Cuando se utilizó un cambio definido operativamente en el RHHI de 6 puntos, hubo seis participantes en el estudio cuyo RHHI empeoró en la EP3 en comparación con la EP1. De ellos, cinco presentaron un cambio de audición definido por ASHA en el SRO. También hubo seis participantes en el estudio cuyo RHHI mejoró en la EP3 en comparación con la EP1. De ellos, cuatro accedieron a servicios de rehabilitación auditiva y recibieron tecnología de audífonos nueva, adaptada o actualizada. Estos resultados sugieren que los cambios en el RHHI pueden verse afectados por el hecho de que un participante presente un cambio de audición ototóxico y/o reciba rehabilitación auditiva para tratar una pérdida auditiva nueva o preexistente. Es importante destacar que ambos grupos de tratamiento notificaron un grado de discapacidad elevado, lo que indica la importancia de integrar a los profesionales de la audiología en la asistencia oncológica.

Uso del servicio de rehabilitación auditiva

El acceso oportuno a los servicios de rehabilitación auditiva para optimizar la calidad de vida relacionada con la audición es un objetivo de la MO. En los resultados de la Tabla 2 se muestra que únicamente 8 de 46 participantes (el 17 %) habían utilizado audífonos antes de su participación en el estudio. Al final de la participación en el estudio, un gran porcentaje de participantes en ambos grupos había recurrido a los servicios de rehabilitación auditiva para recibir tecnología de audífonos nueva, adaptada o actualizada. El uso del servicio de rehabilitación auditiva durante la participación en el estudio fue similar entre los grupos (el 45,8 % [11/24] de los participantes del grupo de MO-A y el 50 % [11/22] de los participantes del grupo de AH). En el grupo de MO-A, 22 participantes nunca habían utilizado audífonos y 10 de ellos (el 45,5 %) recibieron nuevos audífonos. En cuanto a los participantes del grupo de MO-A que utilizaban audífonos, un participante acudió a la clínica para actualizar la tecnología que utilizaba. Con respecto al grupo de AH, 16 participantes nunca habían utilizado audífonos y seis de ellos (el 37,5 %) recibieron nuevos audífonos. Cinco (el 83,3 %) de los seis participantes que utilizaban audífonos optaron por adaptar los dispositivos actuales o recibir nuevos audífonos. Estos resultados indican que la discapacidad auditiva es una preocupación que se puede abordar en el caso de los pacientes con cáncer del VA.

Es destacable que el participante medio comenzó el estudio con una pérdida auditiva moderada de alta frecuencia (véase el Material complementario S2) y, por lo tanto, habría sido apto para recibir audífonos facilitados por el gobierno incluso antes del tratamiento.

Cambios en el tratamiento oncológico

El tratamiento oncológico definitivo puede provocar una toxicidad en el paciente que justifique la desviación de la pauta de quimioterapia prescrita. En el caso de esta muestra del estudio, al 55 % (26/46) de los participantes se les realizó un cambio en la pauta de quimioterapia prescrita. De estos 26 pacientes, 19 tuvieron solo una instancia de cambio, mientras que 7 de los 26 (el 30 %) se desviaron dos o tres veces de la pauta prescrita. En 10 instancias de modificación del tratamiento, se redujo la dosis de cisplatino. En 2 instancias de modificación del tratamiento, el fármaco se cambió de cisplatino a carboplatino; en 12 instancias, el oncólogo determinó que se debía suspender una dosis de cisplatino en el ciclo; y en 15 casos se interrumpió el tratamiento. En el caso de los pacientes a los que se les realizó un cambio en la pauta de tratamiento prescrita, se documentaron una o más toxicidades en la historia clínica electrónica como justificación. Las toxicidades que motivaron los cambios en el tratamiento se enumeran en la Figura 7. En general, la toxicidad más frecuente (el 32 %) fue un recuento bajo de leucocitos (neutropenia y/o leucopenia). El descubrimiento de ototoxicidad motivó un cambio de tratamiento en dos casos (5%); un paciente en cada grupo del estudio. En el Material complementario S3 se facilita una lista de los cambios de tratamiento por grupo del estudio y número de participante.

Cumplimiento de las recomendaciones de la MO

En la Tabla 3 se muestra el número de evaluaciones auditivas iniciales y las visitas de MO por grupo del estudio. En el grupo de MO-A, todos los pacientes (n = 24) recibieron una evaluación auditiva inicial y entre 2 y 7 monitorizaciones auditivas cada uno durante el tratamiento. El cumplimiento de las recomendaciones de las mejores prácticas se definió como una evaluación auditiva inicial antes de la dosis inicial de quimioterapia, o en las 24 h siguientes, y monitorizaciones auditivas posteriores antes de cada dosis adicional o en el mismo día durante el transcurso del tratamiento. En el caso de los pacientes aleatorizados al grupo de MO-A, la mejor práctica se implementó en un 83,3 % (20 de 24 pacientes). Con respecto a los cuatro pacientes en los que no se implementó la mejor práctica, solo se omitió una monitorización individual durante los ciclos del tratamiento quimioterapéutico. Este elevado cumplimiento de las mejores prácticas se logró gracias al personal de enfermería de oncología que facilitaba el dispositivo Oto-ID a los pacientes durante la hidratación previa al tratamiento en la unidad de oncología. El personal de enfermería mostró entusiasmo y disposición hacia la prueba de MO-A y con frecuencia llamaban al audiólogo del estudio para interesarse por el estado auditivo antes de la infusión de cisplatino, incluso si eran participantes que superaban la evaluación de Oto-ID. También expresaron descontento cuando el estudio finalizó porque «a los pacientes les gustaban los servicios de audiología asociados con el estudio». De los 22 participantes aleatorizados al grupo de AH, solo 10 recibieron una evaluación auditiva inicial. Además, solo se realizaron 14 monitorizaciones de audición (en 10 pacientes), siendo el resultado un promedio de menos de una monitorización (0,6) por paciente. Un participante del grupo de AH recibió la mejor práctica (4,5 %). Este bajo cumplimiento indica que la AH no proporciona el nivel más básico de MO exigido por los órganos rectores de audiología.

Discusión

En este artículo describimos los síntomas de ototoxicidad, la carga de síntomas asociada y la supervivencia en 46 pacientes con cáncer del VA que recibieron quimioterapia con cisplatino y sufrieron una pérdida auditiva ototóxica con un porcentaje elevado (46 % y 76 % a los 35 y 365 días, respectivamente, posaleatorización). Los participantes se aleatorizaron en una de dos estrategias de MO muy diferentes con el fin de comenzar a establecer una base de evidencia con respecto a la eficacia de la MO. El cumplimiento de la monitorización antes de cada dosis de cisplatino fue del 83,3 % en el caso de los pacientes aleatorizados al grupo de MO-A, en comparación con únicamente el 4,5 % del grupo de AH. No debería sorprender el hecho de que un protocolo de MO automatizada, autoadministrado por el paciente y gestionado como parte de un programa de vigilancia proactiva mejorase sustancialmente el cumplimiento de las recomendaciones de la MO. El grado en que la AH pasó por alto a los pacientes fue aleccionador. La aleatorización al grupo de MO-A no se asoció con una reducción de los cambios auditivos ototóxicos o una discapacidad auditiva autoinformada en comparación con el grupo de AH; no obstante, tampoco comprometió la supervivencia de los participantes. Estos resultados se deben considerar en el contexto del diseño del estudio que exigía que todos los participantes recibieran una información adecuada y la derivación pertinente con respecto a la pérdida auditiva descubierta en las visitas de investigación (EP).

La monitorización de la ototoxicidad automatizada (MO-A) incrementa el cumplimiento del nivel recomendado de servicios de MO

El cumplimiento de la monitorización antes de cada dosis de cisplatino fue del 83,3 % en el caso de los pacientes aleatorizados al grupo de MO-A, en comparación con el 4,5 % del grupo de AH. En promedio, un paciente del grupo de MO-A recibió un mínimo de cinco monitorizaciones auditivas (5,7) durante el tratamiento, mientras que un paciente del grupo de AH recibió menos de una evaluación auditiva a través de la clínica (0,6). Las pruebas de audiología, si tenían lugar a través de la AH, se solían realizar en un único punto temporal y, por lo tanto, no podían servir de base para la quimioterapia destinada a optimizar la supervivencia del paciente preservando al mismo tiempo la función auditiva.

Si bien el equipo del estudio facilitó a cada participante del grupo de AH una derivación para MO a través de la clínica de audiología, los audiólogos de la clínica del VAPORHCS notificaron que seguían existiendo limitaciones que inhibían las mejores prácticas de MO. Entre ellas se encontraban las limitaciones de personal, las restricciones de programación relacionadas con la cabina y la disponibilidad de los pacientes (Konrad-Martin et al., 2018). Otras barreras sugeridas en la literatura incluyen la falta de formación y colaboración entre la audiología otorrinolaringológica y la oncología médica (Santucci et al., 2021). También es posible que los participantes hayan considerado que las pruebas audiológicas asociadas con las visitas de EP proporcionaban una MO suficiente. En el caso de los participantes aleatorizados al grupo de AH, este hecho podría haber reducido el incentivo para programar citas adicionales en la clínica de audiología. Sin embargo, el equipo del estudio observó un cumplimiento de la MO igualmente bajo en el periodo de 2 años anterior al inicio de la recopilación de datos para este estudio (Dullard et al., 2015). Este alcance limitado de los servicios de audiología de la AH se puede generalizar a otras clínicas de audiología para adultos que carecen de un modelo específico de vigilancia proactiva, incluidas las clínicas situadas en grandes centros médicos académicos como el nuestro. En concreto, en una revisión retrospectiva reciente de historias clínicas se detectó que, de 379 pacientes que habían recibido cisplatino en el UC Davis Medical Center, se disponía de quejas auditivas documentadas por parte del 24 %, si bien únicamente se había realizado un audiograma al 4,5 % durante el tratamiento con cisplatino (Santucci et al., 2021). Estos hallazgos respaldan la necesidad de una alternativa a los modelos tradicionales de prestación de servicios de MO. La reciente transición de la clínica de audiología del departamento VA a un sistema de autoderivación/acceso directo podría debilitar aún más la coordinación de la asistencia y la comunicación entre el paciente, el audiólogo y el equipo de oncología. Nuestros resultados sugieren que las derivaciones son necesarias pero insuficientes para conseguir que se implemente una MO que cumpla las directrices a través de la clínica de audiología del departamento VA.

Los resultados también indican que los pacientes y sus equipos de oncología aceptan (y aprecian) que se realice una evaluación auditiva con el Oto-ID el día del tratamiento en la unidad de tratamiento oncológico. La MO-A en la que se utilizó este enfoque en el punto de asistencia para prestar servicios de MO de una manera proactiva se modela siguiendo programas de escala similar de conservación de la audición y de cribado auditivo neonatal. Un componente importante de estos programas de cribado a gran escala es la capacidad de aprovechar los sistemas de tecnología de la información para ayudar al personal sanitario a identificar a los pacientes apropiados para una intervención, realizar un seguimiento de su participación en la intervención, mejorar la comunicación interdisciplinar y evitar la pérdida de contacto durante el seguimiento. También se sabe que los dispositivos en el punto de asistencia facilitan una coordinación multidisciplinar de la asistencia oncológica (Stout et al., 2016) y han demostrado su eficacia en la monitorización de neuropatías periféricas derivadas de la quimioterapia con platino (Stubblefield et al., 2012). Es preciso señalar que el equipo del estudio proporcionó personal para las pruebas de seguimiento de la MO-A. Un ensayo de eficacia en el que se realizase la MO con escaso o ningún apoyo por parte del equipo del estudio podría servir para determinar si los programas de evaluación recomendados en las directrices nacionales de MO son prácticos de implementar.

La supervivencia es similar en los grupos de MO-A y AH

El resultado de este ensayo clínico proporciona la primera estimación documentada de los efectos de la MO en la supervivencia con respecto a la ototoxicidad inducida por el cisplatino. Realizamos un seguimiento de la supervivencia sin recidiva de 1-5 años después del tratamiento a los dos grupos de este estudio. Con respecto a la cuestión de si la MO-A puede acortar la vida debido a cambios o al cese del tratamiento cuando se detecta una ototoxicidad, nuestros datos preliminares muestran que no es cierto. De los 46 participantes que realizaron el estudio y a los que se realizó un seguimiento de 1-5 años, la supervivencia estimada es similar, si no ligeramente mejor, en el grupo de MO-A.

Los resultados auditivos son similares en los grupos de MO-A y AH

En la mayoría de los estudios de ototoxicidad se informa de datos de audición obtenidos a partir de una evaluación retrospectiva de historias clínicas (véase la revisión en Theunissen et al., 2013). En investigaciones previas se evalúa la audición de los pacientes antes y después del tratamiento, pero no a largo plazo, y por lo general se utilizan pruebas de audiología diagnóstica estándar (p. ej., Mulheran et al., 2001), que no son sensibles al daño ototóxico más temprano en las regiones de codificación de alta frecuencia de la cóclea (Schweitzer, 1993). En este estudio, la monitorización audiológica se realizó antes del inicio de la quimioterapia y en dos puntos temporales longitudinales adicionales. En las pruebas de umbrales auditivos se incluyó una evaluación en frecuencias convencionales (500-8000 Hz) y en frecuencias altas ampliadas (9000-20000 Hz). Los cambios auditivos se evaluaron con un procedimiento de detección sensible que se ajusta a la configuración de la pérdida auditiva previa al tratamiento de cada paciente, el SRO (Fausti et al., 1999). La ototoxicidad definida como cambios en el SRO que cumplan los criterios de ototoxicidad de la ASHA (1994) (cambio de 20 dB en una frecuencia, 10 dB en dos frecuencias contiguas o pérdida de respuesta en tres frecuencias contiguas) se detectó en un porcentaje global elevado de la muestra (46 % y 76 % a los 35 y 365 días después de la aleatorización, respectivamente). Este resultado es congruente con la literatura sobre pacientes adultos de cáncer tratados con cisplatino. Por ejemplo, Fausti et al. (1993) identificaron una pérdida auditiva de alta frecuencia (>8000 Hz) en el 71 % de los pacientes tratados con cisplatino en una variedad de tipos de cáncer. En comparación con los umbrales en el rango auditivo convencional, el cambio en el rango sensible de ototoxicidad (SRO) es más acusado. Si bien nuestros resultados muestran que la ototoxicidad es un efecto secundario frecuente de la quimioterapia con cisplatino en tan solo 35 días después de la aleatorización, los cambios de ASHA se detectaron con mayor frecuencia en la EP3 que en la EP2, en consonancia con un efecto de aumento de la duración y/o de la dosis acumulada (p. ej., Dille et al., 2012; Frisina et al., 2016; Schuette et al., 2020; Theunissen et al., 2013).

Con respecto al patrón de pérdida auditiva longitudinal con cisplatino, nuestros resultados son congruentes con los datos notificados por Kopelman et al. (1988) en un ensayo de fase I para definir la toxicidad de la administración en bolo de dosis altas (150-225 mg) de cisplatino cada 3-4 semanas en pacientes con cánceres avanzados. Kopelman et al. concluyeron que, en el rango de 2000-8000 Hz, la administración repetida de cisplatino afectaba a frecuencias sucesivamente más bajas; no obstante, describen un cambio de umbral máximo aparente o «meseta» en frecuencias entre 3000 y 8000 Hz que ocurría una vez que los umbrales de tonos puros descendían a un rango de pérdida auditiva moderada (40 a 60 dB HL), lo que sugiere que el efecto de meseta implica una pérdida completa de las células ciliadas externas en la región coclear afectada. Casi todos los participantes de este estudio presentaban una pérdida auditiva previa al tratamiento. Los umbrales en el rango de frecuencias de 500 a 4000 Hz apenas se modificaron tras la administración de cisplatino; sin embargo, en el SRO se captaron cambios de audición en frecuencias más altas en un porcentaje elevado (véase el Material complementario S2). Existen estudios de investigación en marcha para analizar la lesión coclear asociada con los cambios en el SRO utilizando medidas no invasivas de la actividad de las células ciliadas externas y del nervio auditivo.

Con respecto a los efectos de la MO-A en los cambios de audición relacionados con el tratamiento, observamos que el porcentaje medio de ototoxicidad era similar en los grupos. Estos resultados demuestran que no existe evidencia a favor de que las pruebas de audición automatizadas frecuentes reduzcan la probabilidad de cambios auditivos con respecto a la AH. Además, la evidencia de este estudio no respalda un efecto de la MO-A sobre la AH en la cantidad de carga sintomática evaluada mediante el RHHI. Por el contrario, se apreció la tendencia de que los cambios en el RHHI se alineaban con un cambio auditivo ototóxico en el SRO y con el acceso a la rehabilitación auditiva. Finalmente, un porcentaje similar de pacientes, el 45,8 % y el 50 % en los grupos de MO-A y AH, respectivamente, optó por la rehabilitación de la pérdida auditiva, y los equipos de oncología documentaron cambios auditivos ototóxicos como motivo para la modificación de la pauta de quimioterapia en el 5 % de los pacientes, un paciente en cada grupo. Se necesitan más estudios de investigación para determinar los efectos de la ototoxicidad y la MO en los resultados de audición y calidad de vida notificados por los pacientes en el contexto de la quimioterapia contra el cáncer (Baguley y Prayuenyong, 2020). En el presente informe se facilita un conjunto de datos para impulsar estudios futuros en los que se investiguen estos resultados.

Limitaciones del estudio

Por razones éticas y para reducir la probabilidad de sesgo del evaluador en los resultados del ensayo controlado aleatorizado (ECA), el audiólogo del estudio aprovechó cada EP para asesorar a los participantes de ambos grupos de tratamiento sobre el impacto potencial de la ototoxicidad en la función auditiva y la rehabilitación auditiva disponible a través del departamento VA, además de realizar las derivaciones oportunas a otología y/o audiología para la rehabilitación. Esta consideración de diseño, si bien se consideró necesaria, probablemente limitó la capacidad de detectar los efectos en los grupos del estudio. Además, el tamaño de la muestra de este estudio es pequeño y los intervalos de confianza son amplios, lo que indica que los promedios de población notificados por grupo se estimaron de una manera imprecisa. Finalmente, el participante medio de este estudio tenía una pérdida auditiva preexistente considerable. Los pacientes con una mejor función de las células ciliadas externas previa al tratamiento podrían presentar mayores cambios auditivos ototóxicos y efectos de intervención (p. ej., Kopelman et al., 1988; Dille et al., 2012). Un futuro ensayo multicéntrico de intervención única de MO administrada utilizando servicios de audiología en el punto de asistencia como parte de un programa de vigilancia proactiva, para lo cual este estudio proporciona alguna evidencia de eficacia, no tendría las mismas limitaciones, ya que todos los participantes podrían recibir un protocolo de MO de calidad y se podría realizar una muestra de centros que atiendan a pacientes de diversas edades y niveles de audición previos al tratamiento.

Se extrajeron lecciones de este ECA. Originalmente, las pruebas de seguimiento de los grupos de AH y MO-A debían ser realizadas por la clínica de audiología. Las limitaciones de tiempo, espacio y personal impuestas por el ensayo supusieron un problema para la clínica de audiología y, combinadas con el cese de un audiólogo y la suspensión de la contratación en el departamento VA, provocaron que se redujera la dotación de personal de la clínica prevista para la MO. Además, en una de las dos clínicas de reclutamiento principales se dejó de prescribir el cisplatino, optando por el carboplatino, para tratar el cáncer de pulmón inoperable. De esta manera se disminuyó nuestro grupo de reclutamiento, que inicialmente se centró en el cáncer pulmonar no microcítico y en el cáncer de cabeza y cuello, representando cada uno de ellos casi la mitad de todos los pacientes con cisplatino tratados en el VAPORHCS. Debido a estos problemas, el equipo del estudio tuvo que emplear una mayor dedicación para dotar de personal a las clínicas de oncología y multidisciplinares (para identificar a posibles participantes) y para cubrir todo el personal del grupo de MO-A. De acuerdo con el diseño del estudio, la aleatorización a un grupo de tratamiento tenía lugar antes de las pruebas iniciales, estando enmascarada para el audiólogo del estudio. Los presentes resultados permiten recomendar estrategias de MO que consideren la necesidad que tienen los pacientes oncológicos de disponer de servicios audiológicos de gran accesibilidad. Además, entendemos que a estos pacientes se les debería ofrecer la realización de una evaluación auditiva antes de cada dosis de un fármaco altamente ototóxico como el cisplatino; sin embargo, defendemos que la MO no es un enfoque válido para todo el mundo, siempre que se cumplan los estándares mínimos (p. ej., según lo definido por la ASHA, 1994). El próximo paso crucial de esta investigación será determinar la frecuencia de MO con la que se obtiene el mejor equilibrio de coste-beneficio desde la perspectiva de las partes interesadas: el paciente, el audiólogo y el oncólogo.

Conclusiones

En una muestra de 46 pacientes con cáncer del VA tratados con cisplatino, un programa de vigilancia especializado en el que se utilizan los protocolos automatizados de Oto-ID para implementar una MO en el punto de asistencia (oncológica) ha demostrado un mejor cumplimiento de la MO recomendada en comparación con un modelo de prestación de servicios de AH, sin que afecte negativamente a la supervivencia. Esto indica que la MO-A es un enfoque viable de prestación de servicios de MO para veteranos que reciben quimioterapia intravenosa. Los resultados también demuestran que los problemas de la función auditiva identificados formalmente a través de la MO pueden afectar al tratamiento oncológico y acelerar la inclusión en los servicios de rehabilitación auditiva de los pacientes de esta población. De esta forma se demuestra que la discapacidad auditiva es una preocupación que se puede abordar por parte de los pacientes y los profesionales de oncología, los usuarios finales previstos de los datos de la MO. No obstante, a pesar de las grandes diferencias en la cantidad de pruebas de MO que se realizaron a los grupos de MO-A y AH de este estudio, la evidencia en esta muestra no respalda un efecto de la MO-A superior al de la AH en los resultados relacionados con la audición.

En general, esta investigación demuestra la eficacia de la MO-A. Los resultados también destacan la importancia de ofrecer opciones de MO más accesibles y de prestar servicios de rehabilitación auditiva a esta población, dado que una gran parte empezó a participar en el estudio con una pérdida auditiva no tratada. Por otra parte, los resultados facilitan un conjunto de datos pertinentes para impulsar estudios futuros sobre la eficacia de la MO para los pacientes y sus equipos de oncología, los usuarios finales previstos de los resultados de la monitorización.

Agradecimientos

Este trabajo ha contado con el respaldo parcial de la subvención Services Merit Review Award del VA Rehabilitative Research & Development (RR&D) (subvención C0239R) y con los recursos y el uso de las instalaciones del NCRAR (subvención n.º C2361-C del RR&D Center) Estos contenidos son las opiniones de los autores y no representan los puntos de vista del departamento VA ni del Gobierno de Estados Unidos. Este trabajo se preparó como parte de las obligaciones oficiales en calidad de empleados del gobierno de EE. UU. y, por lo tanto, se define como trabajo del gobierno de EE. UU. según el Título 17 U.S.C.§101. Según el Título 17 U.S.C.§105, la protección de derechos de autor no está disponible para ningún trabajo del gobierno de EE. UU. Se han presentado aspectos de este trabajo en el Congreso Bienal del NCRAR 2019 en Portland, Oregón, y en el International Journal of Audiology (Brungart et al., 2018; Konrad-Martin et al., 2018).

Marilyn Dille fue la IP de este estudio con Dawn Konrad-Martin como colaboradora principal. Los autores le agradecen su liderazgo en el diseño y la realización de este estudio. Los autores agradecen a Ronald Maggiore, actualmente en la University of Rochester, Departamento de Medicina, División de Hematología/Oncología en Rochester, NY, por su ayuda con este proyecto que incluye numerosas discusiones sobre la ototoxicidad desde la perspectiva del médico tratante. Agradecen a Suzanne «Windy» Lyle y a Phan Dang, enfermeras de oncología del VAPORHCS por su servicio a los pacientes y su entusiasmo por la MO. También agradecen las contribuciones de sus colegas Kelly Reavis, MS, MPH y Amy Custer, AuD. Finalmente, Trisha Milnes, directora de Servicios de Audiología y Logopedia en Charlie Norwood VA, GA, aportó una información inestimable sobre la interpretación de los resultados para su aplicación clínica. Actualmente, diseña un módulo de aprendizaje sobre cómo implementar un programa de vigilancia proactiva de MO en el departamento VA.

Bibliográfia

American Academy of Audiology. (2009). Position statement and clinical practice guidelines: Ototoxicity monitoring. Consultado el 27 de enero de 2017 en http://www.audiology.org

American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery. (2015). Position statement: Ototoxicity. Consultado el 15 de diciembre de 2020 en http://entnet.org

American Speech-Language-Hearing Association. (1994). Audiologic management of individuals receiving cochleotoxic drug therapy [Directrices]. Consultado el 27 de enero de 2017 en https:// doi.org/10.1044/policy.GL1994-00003

Baguley, D. M. y Prayuenyong, P. (2020). Looking beyond the audiogram in ototoxicity associated with platinum-based chemotherapy. Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 85(2), 245-250. https://doi.org/10.1007/s00280-019-04012-z

Bezjak, A., Lee, C. W., Ding, K., Brundage, M., Winton, T., Graham, B., Whitehead, M., Johnson, D. H., Livingston, R. B., Seymour, L. y Shepherd, F. A. (2008). Quality-of-life outcomes for adjuvant chemotherapy in early-stage non-small-cell lung cancer: Results from a randomized trial, JBR.10. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 26(31), 5052-5059. https://doi.org/10.1200/JCG.2007.12.6094 

Bokemeyer, C., Berger, C. C., Hartmann, J. T., Kollmannsberger, C., Schmoll, H. J., Kuczyk, M. A. y Kanz, L. (1998). Analysis of risk factors for cisplatin-induced ototoxicity in patients with testicular cancer. British Journal of Cancer, 77(8), 1355-1362. https://doi.org/10.1038/bjc.1998.226 

Brungart, D., Schurman, J., Konrad-Martin, D., Watts, K., Buckey, J., Clavier, O., Jacobs, P. G., Gordon, S. y Dille, M. F. (2018). Using tablet-based technology to deliver time-efficient ototoxicity monitoring. International Journal of Audiology, 57(Supl.), S78-S86. https://doi.org/10.1080/14992027.2017.1370138 

Cassarly, C., Matthews, L. J., Simpson, A. N. y Dubno, J. R. (2020). The revised hearing handicap inventory and screening tool based on psychometric reevaluation of the hearing handicap inventories for the elderly and adults. Ear and Hearing, 41(1), 95-105. https://doi.org/10.1097/AUD.0000000000000746 

Chou, R., Dana, T., Bougatsos, C., Fleming, C. y Beil, T. (2011). Screening for hearing loss in adults ages 50 years and older: A review of the evidence for the U.S. preventive services task force. Annals of Internal Medicine. 154(5), 347-355. https://doi.org/10.7326/0003-4819-154-5-201103010-00009 

Cudmore, V., Henn, P., O’Tuathaigh, C. M. P. y Smith, S. (2017). Age-related hearing loss and communication breakdown in the clinical setting. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 143(10), 1054-1055. https://doi.org/10.1001/jamaoto.2017.1248

Cunningham, L. L. y Tucci, D. L. (2017). Hearing loss in adults. New England Journal of Medicine, 377(25), 2465-2473. https://doi.org/10.1056/NEJMra1616601 

Dille, M. F., Jacobs, P. G., Gordon, S. Y., Helt, W. J. y McMillan, G. P. (2013). OtoID: New extended frequency, portable audiometer for ototoxicity monitoring. Journal of Rehabilitation Research and Development, 50(7), 997-1006. https://doi.org/10.1682/JRRD.2012.09.0176 

Dille, M. F., McMillan, G. P., Helt, W. J., Konrad-Martin, D. y Jacobs, P. (2015). A store-and-forward tele-audiology solution to promote efficient screenings for ototoxicity during cisplatin cancer treatment. Journal of the American Academy of Audiology, 26(9), 750-760. https://doi.org/10.3766/jaaa.15028 

Dille, M. F., McMillan, G. P., Reavis, K. M., Jacobs, P., Fausti, S. A. y Konrad-Martin, D. (2010). Ototoxicity risk assessment combining distortion product otoacoustic emissions with a cisplatin dose model. The Journal of the Acoustical Society of America, 128(3), 1163-1174. https://doi.org/10.112m.3473693 

Dille, M. F., Wilmington, D., McMillan, G. P., Helt, W., Fausti, S. A. y Konrad-Martin, D. (2012). Development and validation of a cisplatin dose-ototoxicity model. Journal of the American Academy of Audiology, 23(7), 510-521. https://doi.org/10.3766/jaaa.23.7.3

Dullard, B., Reavis, K. M., Konrad-Martin, D., McMillan, G. P. y Dille, M. (2015). Audiologic rehabilitative service utilization among Veterans exposed to cisplatin: A retrospective review. Federal Practitioner. https://www.mdedge.com/fedprac/article/102845/oncology/audiologic-rehabilitative-service-utilization-among-veterans-exposed 

Dutta, A., Venkatesh, M. D. y Kashyap, R. C. (2005). Study of the effects of chemotherapy on auditory function. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 57(3), 226-228. https://doi.org/10.1007/BF03008019 

Fausti, S. A., Frey, R. H., Henry, J. A., Olson, D. J. y Schaffer, H.        I. (1993). High-frequency testing techniques and instrumentation for early detection of ototoxicity. Journal of Rehabilitation Research and Development, 30(3), 333-341.

Fausti, S. A., Helt, W. J., Phillips, D. S., Gordon, J. S., Bratt, G. W., Sugiura, K. M. y Noffsinger, D. (2003). Early detection of ototoxicity using 1/6th-octave steps. Journal of the American Academy of Audiology, 14(8), 444-450. https://doi.org/10.1055/s-0040-1715935

Fausti, S. A., Henry, J. A., Helt, W. J., Phillips, D. S., Frey, R. H., Noffsinger, D., Larson, V. D. y Fowler, C. G. (1999). An individualized, sensitive frequency range for early detection of ototoxicity. Ear and Hearing, 20(6), 497-505. https://doi.org/10.1097/00003446-199912000-00005 

Frisina, R. D., Wheeler, H. E., Fossa, S. D., Kerns, S. L., Fung, C., Sesso, H. D., Monahan, P. O., Feldman, D. R., Hamilton, R., Vaughn, D. J., Beard, C. J., Budnick, A., Johnson, E. M., Ardeshir-Rouhani-Fard, S., Einhorn, L. H., Lipshultz, S. E., Dolan, M. E. y Travis, L. B. (2016). Comprehensive audio-metric analysis of hearing impairment and tinnitus after cisplatin-based chemotherapy in survivors of adult-onset cancer. Journal of Clinical Oncology, 34(23), 2712-2720. https://doi.org/10.1200/JCO.2016.66.8822

Garinis, A. C., Cornell, A., Allada, G., Fennelly, K. P., Maggiore, R. J. y Konrad-Martin, D. (2018). Ototoxicity monitoring through the eyes of the treating physician: Perspectives from pulmonology and medical oncology. International Journal of Audiology, 57(Supl. 4), S42-S47. https://doi.org/10.1080/14992027.2017.1381769.

Graydon, K., Waterworth, C., Miller, H. y Gunasekera, H. (2019). Global burden of hearing impairment and ear disease. The Journal of Laryngology and Otology, 133(1), 18-25. https://doi.org/10.1017/S0022215118001275 

Khoza-Shangase, K. y Jina, K. (2013). Ototoxicity monitoring in general medical practice: Exploring perceptions and practices of general practitioners about drug-induced auditory symptoms. Innovations in Pharmaceuticals and Pharmacotherapy, 1(3), 250-259. http://innpharmacotherapy.com/VolumeArticles/FullTextPDF/50_17IPPSAOct2013.pdf 

Khoza-Shangase, K. y Masondo, N. (2020). What are the current audiological practices for ototoxicity assessment and management in the South African healthcare context? International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(7), 2613. https://doi.org/10.3390/ijerph17072613 

Klein, J. P. y Moeschberger, M. L. (2003). Survival analysis: Techniques for censored and truncated data (Statistics for Biology and Health). Springer. https://doi.org/10.1007/b97377 

Konrad-Martin, D., Poling, G. L., Garinis, A. C., Ortiz, C. E., Hopper, J., O’Connell Bennett, K. y Dille, M. F. (2018). Applying U.S. national guidelines for ototoxicity monitoring in adult patients: Perspectives on patient populations, service gaps, barriers and solutions. International Journal of Audiology, 57(Supl. 4), S3-S18. https://doi.org/10.1080/14992027.2017.1398421

Konrad-Martin, D., Reavis, K. M., McMillan, G., Helt, W. J. y Dille, M. (2014). Proposed comprehensive ototoxicity monitoring program for VA healthcare (COMP-VA). Journal of Rehabilitation Research and Development, 51(1), 81-100. https://doi.org/10.1682/JRRD.2013.04.0092 

Konrad-Martin, D., Swanson, N. y Garinis, A. (2019). A guide to coding and billing for the audiological management of patients receiving ototoxic medical treatments. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups, 4(5), 936-946. https://doi.org/10.1044/2019_PERS-SIG8-2018-0028 

Kopelman, J., Budnick, A. S., Sessions, R. B., Kramer, M. B. y Wong, G. Y. (1988). Ototoxicity of high-dose cisplatin by bolus administration in patients with advanced cancers and normal hearing. The Laryngoscope, 98(8), 858-864. https://doi.org/10.1288/00005537-198808000-00014 

Maru, D. y Malky, G. A. (2018). Current practice of ototoxicity management across the United Kingdom (UK). International Journal of Audiology, 57(Supl. 4), S29-S41. https://doi.org/10.1080/14992027.2018.1460495 

Miaskowski, C., Mastick, J., Paul, S. M., Abrams, G., Cheung, S.,              Sabes, J. H., Kober, K. M., Schumacher, M., Conley, Y. P., Topp, K., Smoot, B., Mausisa, G., Mazor, M., Wallhagen, M. y Levine, J. D. (2018). Impact of chemotherapy-induced neurotoxicities on adult cancer survivors’ symptom burden and quality of life. Journal of Cancer Survivorship: Research and Practice, 12(2), 234-245. https://doi.org/10.1007/s11764-017-0662-8

Moher, D., Schulz, K. F. y Altman, D. G. (2001). The CONSORT statement: Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Annals of Internal Medicine, 134, 657-662. https://doi.org/10.7326/0003-4819-134-8-200104170-00011 

Mukherjea, D., Whitworth, C. A., Nandish, S., Dunaway, G. A., Rybak, L. P. y Ramkumar, V. (2006). Expression of the kidney injury molecule 1 in the rat cochlea and induction by cisplatin. Neuroscience, 139(2), 733-740. https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2005.12.044 

Mulheran, M., Degg, C., Burr, S., Morgan, D. W. y Stableforth, D. E. (2001). Occurrence and risk of cochleotoxicity in cystic fibrosis patients receiving repeated high-dose aminoglycoside therapy. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 45(9), 2502-2509. https://doi.org/10.1128/aac.45.9.2502-2509.2001 

Newman, C. W., Weinstein, B. E., Jacobson, G. P. y Hug, G. A. (1990). The hearing handicap inventory for adults: Psychometric adequacy and audiometric correlates. Ear and Hearing, 11(6), 430-433. https://doi.org/10.1097/00003446-199012000-00004

Nugent, S. M., Golden, S. E., Thomas, C. R., Jr., Deffebach, M. E., Sukumar, M. S., Schipper, P. H., Tieu, B. H., Moghanaki, D., Wisnivesky, J. y Slatore, C. (2018). Patient-clinician communication among patients with Stage I lung cancer. Supportive Care in Cancer, 26(5), 1625-1633. https://doi.org/10.1007/s00520-017-3992-1

Paken, J., Govender, C. D., Pillay, M. y Sewram, V. (2016). Cisplatin-associated ototoxicity: A review for the health professional. Journal of Toxicology, 2016, 1809394. https://doi.org/ 10.1155/2016/1809394 

Paken, J., Govender, C. D., Pillay, M. y Sewram, V. (2020). Perspectives and practices of ototoxicity monitoring. South African Journal of Communication Disorders, 67(1), 1-10. https://doi.org/10.4102/sajcd.v67i1.685 

Prayuenyong, P., Taylor, J. A., Pearson, S. E., Gomez, R., Patel, P. M., Hall, D. A., Kasbekar, A. V. y Baguley, D. M. (2018). Vestibulotoxicity associated with platinum-based chemotherapy in survivors of cancer: A scoping review. Frontiers in Oncology, 8, 363. https://doi.org/10.3389/fonc.2018.00363 

Rybak, L. P., Whitworth, C. A., Mukherjea, D. y Ramkumar, V. (2007). Mechanisms of cisplatin-induced ototoxicity and prevention. Hearing Research, 226(1-2), 157-167. https://doi.org/10.1016/j.heares.2006.09.015 

Sandstrom, S. K., Mazanec, S. R., Gittleman, H., Barnholtz-Sloan, J. S., Tamburro, N. y Daly, B. J. (2016). A descriptive, longitudinal study of quality of life and perceived health needs in patients with head and neck cancer. Journal of the Advanced Practitioner in Oncology, 7(6), 640-651. https://doi.org/10.6004/jadpro.2016.7.6.6 

Santucci, N. M., Garber, B., Ivory, R., Kuhn, M. A., Stephen, M. y Aizenberg, D. (2021). Insight into the current practice of ototoxicity monitoring during cisplatin therapy. Journal of Otolaryngology—Head & Neck Surgery, 50(1), 19. https://doi. org/10.1186/s40463-021-00506-0 

Schuette, A., Lander, D. P., Kallogjeri, D., Collopy, C., Goddu, S., Wildes, T. M., Daly, M. y Piccirillo, J. F. (2020). Predicting hearing loss after radiotherapy and cisplatin chemotherapy in patients with head and neck cancer. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 146(2), 106-112. https://doi.org/10.1001/jamaoto.2019.3550 

Schulz, K. F., Altman, D. G., Moher, D. y the CONSORT Group. (2010). CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Trials, 11, Article 32. https://doi.org/10.1186/1745-6215-11-32 

Schweitzer, V. G. (1993). Cisplatin-induced ototoxicity: The effect of pigmentation and inhibitory agents. The Laryngoscope, 103(4 Pt 2), 1-52. https://doi.org/10.1288/00005537-199304000-00001 

Sheth, S., Mukherjea, D., Rybak, L. P. y Ramkumar, V. (2017). Mechanisms of cisplatin-induced ototoxicity and otoprotection. Frontiers in Cellular Neuroscience, 11, 338. https://doi.org/10.3389/fncel.2017.00338 

Sogaard, M., Thomsen, R. W., Bossen, K. S., Sorensen, H. T. y Norgaard, M. (2013). The impact of comorbidity on cancer survival: A review. Clinical Epidemiology, 5(Supl. 1), 3-29. https://doi.org/10.2147/CLEP.S47150 

Steffens, L., Venter, K., O’Beirne, G. A., Kelly-Campbell, R., Gibbs, D. y Bird, P. (2014). The current state of ototoxicity monitoring in New Zealand. The New Zealand Medical Journal, 127(1398), 84-97.

Stout, N. L., Silver, J. K., Raj, V. S., Rowland, J., Gerber, L., Cheville, A., Ness, K. K., Radomski, M., Nitkin, R., Stubblefield, M. D., Morris, G. S., Acevedo, A., Brandon, Z., Braveman, B., Cunningham, S., Gilchrist, L., Jones, L., Padgett, L., Wolf, T.,… Chan, L. (2016). Toward a national initiative in cancer rehabilitation: Recommendations from a subject matter expert group. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 97(11), 2006-2015. https://doi.org/10.1016Zj.apmr.2016.05.002

Stubblefield, M. D., McNeely, M. L., Alfano, C. M. y Mayer, D.            K. (2012). A prospective surveillance model for physical rehabilitation of women with breast cancer: Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Cancer, 118(Supl. 8), 2250-2260. https://doi.org/10.1002/cncr.27463 

Teft, W. A., Winquist, E., Nichols, A. C., Kuruvilla, S., Richter, 5., Parker, C., Francis, P., Trinnear, M., Lukovic, J., Bukhari, N., Choi, Y. H., Welch, S., Palma, D. A., Yoo, J. y Kim, R. B. (2019). Predictors of cisplatin-induced ototoxicity and survival in chemoradiation treated head and neck cancer patients. Oral Oncology, 89, 72-78. https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2018.12.010

Theunissen, E. A., Bosma, S. C., Zuur, C. L., Spijker, R., van der Baan, 5., Dreschler, W. A., de Boer, J. P., Balm, A. J. y Rasch, C. R. (2013). Sensorineural hearing loss in patients with head and neck cancer after chemoradiotherapy and radiotherapy: A systematic review of the literature. Head & Neck, 37(2), 281-292. https://doi.org/10.1002/hed.23551 

Thomson, R. S., Auduong, P., Miller, A. T. y Gurgel, R. K. (2017). Hearing loss as a risk factor for dementia: A systematic review. Otology, Neurotology and Neuroscience, 2(2), 69-79. https://doi.org/10.1002/lio2.65 

Travis, L. B., Fossa, S. D., Sesso, H. D., Frisina, R. D., Herrmann, D.    N., Beard, C. J., Feldman, D. R., Pagliaro, L. C., Miller, R. C., Vaughn, D. J., Einhorn, L. H., Cox, N. J., Dolan, M. E. y Platinum Study Group. (2014). Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity and ototoxicity: New paradigms for translational genomics. Journal of the National Cancer Institute, 106(5), dju044. https://doi.org/10.1093/jnci/dju044 

Vasquez, R. y Mattucci, K. F. (2003). A proposed protocol for monitoring ototoxicity in patients who take cochleo- or vestibulotoxic drugs. Ear, Nose y Throat Journal, 82(3), 181-184. https://doi.org/10.1177/014556130308200310 

Ventry, I. M. y Weinstein, B. E. (1982). The hearing handicap inventory for the elderly: A new tool. Ear and Hearing, 3(3), 128-134. https://doi.org/10.1097/00003446-198205000-00006

Veterans Affairs Central Cancer Registry (VACCR). (2018). https://www.data.va.gov/dataset/Veterans-Affairs-Central-Cancer-Registry-VACCR-/jvmd-8fgj

Weinreich, H. M. (2017). Hearing loss and patient-physician communication: The role of an otolaryngologist. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 143(10), 1055-1057. https://doi.org/10.1001/j amaoto.2017.1242 

World Health Organization. (2021). World report on hearing. https://apps.who.int/iris/handle/10665/339913

Traducido con autorización del artículo “Ensayo controlado aleatorizado en el que se utilizó tecnología automatizada para mejorar la monitorización de la ototoxicidad en pacientes de oncología del VA”, por Dawn Konrad-Martin, Keri O’Connell Bennett, Angela Garinisa  y Garnett P. McMillan (American Journal of Audiology, vol. 30, 870-886 Octubre 2021, http://pubs.asha.org/pubd/rights_and_permissions). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de AG BELL INTERNATIONAL.

La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) no justifica o garantiza la precisión, la totalidad, la disponibilidad, el uso comercial, la adecuación a un objetivo particular o que no se infringe el contenido de este artículo y renuncia a cualquier responsabilidad directa o indirecta, especial, incidental, punitiva o daños consecuentes que puedan surgir del uso o de la imposibilidad de usar el contenido de este artículo.

Translated, with permission, from “Exploring Current Practice, Knowledge, and Training Needs for Managing Psychosocial Concerns in the Audiology Setting: Perspectives of Audiologists, Audiology Reception Staff, and Managers”, by Dawn Konrad-Martin, Keri O’Connell Bennett, Angela Garinisa and Garnett P. McMillan (American Journal of Audiology, vol. Volume 30, 870-886 October 2021, http://pubs.asha.org/pubd/rights_and_permissions). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of AG BELL INTERNATIONAL.

The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) does not warrant or guarantee the accuracy, completeness, availability, merchantability, fitness for a particular purpose, or noninfringement of the content of this article and disclaims responsibility for any damages arising out of its use. Description of or reference to products or publications in this article, neither constitutes nor implies a guarantee, endorsement, or support of claims made of that product, publication, or service. In no event shall ASHA be liable for any indirect, special, incidental, punitive, or consequential damages arising out of the use of or the inability to use the article content.

Asesoramiento sobre acúfenos de 5 minutos para el clínico atareado

Brianna Kruzbyt AuD.
Audióloga clínica y profesora adjunta de otorrinolaringología en el Ear Institute de la University of Miami (Miami, Florida).Psicóloga on licencia y profesora adjunta del Departamento de Pediatría de la University of Colorado Anschutz.

Facilitar a los pacientes una guía concisa sobre acúfenos puede desmitificar la afección y capacitarlos para que empiecen a gestionarlos de inmediato.

Los audiólogos atienden habitualmente a pacientes con acúfenos, que oscilan entre molestos e insoportablemente perturbadores. Con tiempo y recursos suficientes, los audiólogos pueden ayudar a los pacientes con acúfenos a controlar el efecto negativo en su calidad de vida.

No obstante, debido a la limitación de tiempo en una consulta, cuando se atiende a pacientes de forma consecutiva en una clínica o en un consultorio concurrido, la orientación integral del paciente puede que no sea posible. El asesoramiento puede llevar mucho tiempo y posiblemente sea un reto para los audiólogos que no tratan con regularidad a pacientes con acúfenos, por lo que la orientación tradicional a menudo se retrasa hasta que el paciente pueda acudir a un especialista.

No obstante, somos conscientes de que encontrar el tiempo para proporcionar asesoramiento sobre acúfenos ofrece numerosos beneficios (véanse las fuentes). Incluso un asesoramiento breve permite que los pacientes comprendan mejor las opciones para mejorar, tomen decisiones informadas sobre la evaluación y el tratamiento, y comiencen a gestionar el acúfeno de inmediato. El asesoramiento también permite que los profesionales establezcan de inmediato unas expectativas realistas sobre el tratamiento.

Además, el asesoramiento refuerza las competencias de los audiólogos como expertos en acúfenos. Los audiólogos somos los profesionales mejor preparados para facilitar a los pacientes esta información. Por lo tanto, ¿qué podemos hacer cuando tenemos un tiempo limitado y un paciente con un acúfeno sentado en la consulta?

Asesoramiento sobre acúfenos de 5 minutos

Para responder a esta pregunta, propongo la utilización de un protocolo de asesoramiento sobre acúfenos de 5 minutos. ¿Cómo sería este protocolo? Considere adaptar el asesoramiento para validar, informar, personalizar y orientar a sus pacientes.

Reconocer

En primer lugar, es importante reconocer la experiencia del paciente. Una queja común que escucho de los pacientes con acúfenos es que el profesional que les atendió no les prestó atención y se limitó a decirles: «simplemente ignórelos» o «trate de no pensar en ello». Debe demostrar que, aunque disponga de un tiempo limitado para dedicárselo, comprende y se interesa por sus preocupaciones y su situación específica. Es posible que usted sea la única persona con la que se encuentren que realmente comprenda lo problemáticos que pueden ser los acúfenos.

Informar

A continuación, debe informar al paciente sobre los conceptos básicos de los acúfenos. Al entenderlos, es posible que sean menos aterradores para el paciente. Como experto, su labor es informar, aclarar conceptos erróneos y aliviar los temores que los pacientes puedan tener después de leer sobre los acúfenos en Internet. Por ejemplo, puede decirles: «Los acúfenos son frecuentes y aproximadamente una cuarta parte de la población los padece. Por lo general, es un síntoma benigno de pérdida auditiva que se genera en la parte del cerebro que controla el sonido. En algunos casos, los acúfenos son temporales y, en otros, pueden persistir» (véanse las fuentes).

Personalizar

Procure personalizar el asesoramiento incorporando los hallazgos y las recomendaciones de las pruebas disponibles. Por ejemplo, si el paciente presenta timpanogramas planos debido a una congestión o una otitis media secretora, el audiólogo puede sugerir que el cambio temporal en la audición podría estar contribuyendo a la percepción del acúfeno. O, en el caso de presbiacusia, que la pérdida auditiva podría estar contribuyendo a la generación del acúfeno.

Explíquele que su estado auditivo podría contribuir al acúfeno y háblele de las opciones de tratamiento, como los audífonos o la protección auditiva. La personalización podría ser un mensaje del tipo: «En las pruebas auditivas que hemos realizado se ha detectado una pérdida auditiva de alta frecuencia, que puede estar causando o contribuyendo a su percepción del acúfeno. Los audífonos pueden mejorar su audición y ayudar a que el acúfeno sea menos molesto o perceptible».

Guía

Por último, guíe a sus pacientes a medida que emprendan el itinerario de control del acúfeno estableciendo expectativas realistas y facilitando opciones de tratamiento. A nadie le agrada decirle a un paciente que no existe cura para los acúfenos. No obstante, es importante asegurarse de que entiende lo que significa una gestión exitosa del acúfeno y facilitarle estrategias que pueda empezar a poner en práctica de inmediato. Normalmente, suelo trasmitir que «si bien no existe ninguna cura científicamente validada para los acúfenos en estos momentos, hay estrategias que puede empezar a utilizar para reducir el malestar».

Recursos adicionales

Si dispone de tiempo suficiente, considere analizar las opciones de gestión de acufenos, como la sonoterapia, la identificación y la evitación de desencadenantes externos, el manejo del estrés y la terapia cognitivo-conductual. La administración de un cuestionario de acúfenos validado, como el Tinnitus Functional Index (TFI, Índice funcional de acúfenos) o el Tinnitus Handicap Inventory (THI, Inventario de discapacidad de acúfenos), puede ayudarle a clasificar y cuantificar la percepción y el malestar del acúfeno, además de establecer una línea de base para futuras comparaciones (véanse las fuentes).

También sugiero facilitar recursos adicionales para reforzar el asesoramiento y orientar el manejo del acúfeno por parte del paciente. Prepare un folleto con información sobre acúfenos y estrategias de gestión, además de respuestas a las preguntas más frecuentes.

Incluya recursos en línea y de la comunidad, como sitios web informativos, aplicaciones de smartphone para sonoterapia gratuitas y grupos de apoyo locales para los acúfenos.

Incluso puede diseñar folletos distintos adaptados a poblaciones específicas a las que atienda con regularidad, como pacientes con una exposición significativa al ruido o pacientes sometidos a tratamiento con medicamentos ototóxicos como la quimioterapia. Incluya la información de contacto de su clínica o consultorio para que el paciente se pueda poner fácilmente en contacto con usted para consultas de seguimiento y citas.

En una revisión rápida, recuerde desmitificar los acúfenos, capacitar al paciente con estrategias de gestión y recomendarle opciones para un manejo audiológico adicional. Finalmente, derive a los pacientes a los recursos adicionales mencionados anteriormente y/o a otros profesionales médicos según sea necesario, como a un consejero de salud mental, por ejemplo, que les ayude a gestionar los efectos emocionales negativos de los acúfenos. Incluso cuando el tiempo en una consulta sea limitado o usted no atienda con regularidad a pacientes con acúfenos, podrá facilitarles un asesoramiento significativo y eficaz que les ayudará.

Este artículo se publicó en THE ASHA LEADERLIVE en Noviembre 2021.