Julio-Agosto 2020 – número 4

– Estimación de umbrales utilizando “estímulos encadenados” en los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral en personas con audición normal y en personas con hipoacusia, por Mohan Kumar Kalaiah, J. Sanjana Poovajah y Usha Shastria
– Atención auditiva integrada: audiología en el equipo de tratamiento del cáncer, por Amy Custer

Estimación de umbrales utilizando “estímulos encadenados” en los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral en personas con audición normal y en personas con hipoacusia

Mohan Kumar Kalaiah, J. Sanjana Pooviah y Usha Shastria
Katurba Medical College, Mangalore, Manipal Academy of Higher Education, Manipal, Karnataka, India.

Objetivo: Investigamos la utilidad de los estímulos encadenados en la estimación de los umbrales utilizando los potenciales auditivos evocados corticales (PEACs) en personas con audición normal y personas con hipoacusia. También se estudió el efecto del orden de las frecuencias en los estímulos encadenados sobre los PEACs.

Método: En este estudio participaron 17 personas con una audición normal y 17 personas con una hipoacusia neurosensorial de leve a severa. En el caso de las personas con audición normal, se registraron los PEATC a 80 dB NHL con 4 estímulos encadenados-EE- (chained stimuli) y diferentes órdenes de frecuencias (Estímulos encadenados 1 [EE1]: 500, 1000, 2000, 4000 Hz; Estímulos encadenados 2: 4000, 2000, 1000, 500 Hz; Estímulos encadenados 3: 500, 2000, 1000, 4000 Hz; Estímulos encadenados 4: 4000, 1000, 2000, 500 Hz). La estimación de los umbrales de los PEATC se realizó utilizando los EE1 en ambos grupos y se comparó con los umbrales conductuales de tonos puros.

Resultados: Los EE1 generaron las respuestas de mayor amplitud con frecuencias bajas y medias, mientras que los 4 estímulos generaron respuestas de amplitud similar con frecuencias altas. Los umbrales de los PEAC se encontraron en general 10–20 dB por encima del umbral conductual de los participantes en ambos grupos. La diferencia entre el umbral de los PEAC y el umbral conductual fue menor en el caso de las personas con hipoacusia en comparación con las personas con audición normal. Se detectó una correlación positiva significativa entre el umbral de los PEATC y el umbral conductual en todas las frecuencias.

Conclusiones: Los EE1 se podrían utilizar para generar los PEACs en la estimación de los umbrales en el caso de participantes adultos con una audición normal y con una hipoacusia de diversos grados con un tiempo de prueba teóricamente reducido. La reducción del tiempo real utilizando estímulos encadenados y el factor de corrección que se deberá aplicar para estimar el umbral conductual se podrán estudiar en futuras investigaciones.

Los potenciales auditivos evocados del tronco cerebral (PEACs) son potenciales neuronales generados por la corteza auditiva en respuesta a estímulos auditivos (Naatanen y Picton, 1987). Proporcionan una fuente de información compleja pero abundante sobre las vías y estructuras del sistema nervioso central activadas por la estimulación auditiva. En los adultos, la morfología de la forma de onda está dominada por un pico negativo bien definido, N1, que suele tener una latencia entre 90 y 150 ms después del inicio del estímulo. A este pico le precede un pico positivo más pequeño, P1, que tiene lugar aproximadamente 50 ms después del inicio del estímulo. Normalmente, a N1 le sigue P2, un pico positivo más amplio, en unos 175-200 ms después del inicio del estímulo (Wunderlich, Cone-Wesson y Shepherd, 2006). Los PEACS están más estrechamente vinculados a la percepción y pueden ser evocados por sonidos complejos como el habla. Los usos clínicos de los PEACS incluyen (a) estimación de los umbrales auditivos, (b) evaluación de la maduración de la corteza auditiva en bebés y niños, (c) evaluación de la discriminación y la percepción del habla, (d) predicción de los beneficios de la implantación coclear o la amplificación y (e) supervisión de los efectos del entrenamiento auditivo (Cone-Wesson y Wunderlich, 2003; Sharma, Campbell y Cardon, 2015).

En el campo de la audiología clínica, las respuestas auditivas del tronco cerebral (RATC) se suelen utilizar para estimar los umbrales auditivos en una población difícil de evaluar. No obstante, los PEACS presentan varias ventajas sobre las RATC en la estimación de los umbrales. Los PEACS son mayores en amplitud que las RATC; por lo tanto, un número menor de barridos sería suficiente para identificar la respuesta (Tremblay y Clinard, 2015). Los PEACS se pueden generar utilizando estímulos de mayor duración, como los tonos puros; por lo tanto, proporcionan una información específica de la frecuencia (Lightfoot y Kennedy, 2006). Los tonos puros ofrecen una mejor especificidad de frecuencia en comparación con las ráfagas de tonos, que se suelen utilizar para obtener las RATC, en la estimación de los umbrales auditivos específicos de la frecuencia. Con los PEACS, se podría estimar el umbral a 250 Hz, lo que no es posible con las RATC. Finalmente, los PEACS proporcionan información sobre la codificación o el procesamiento del sonido en la corteza auditiva, mientras que la información obtenida en las RATC se limita a las estructuras del tronco cerebral en la vía auditiva. Sin embargo, los PEACS no están exentos de limitaciones, dado que maduran más tarde que las RATC y se ven afectados por el sueño, por lo que es necesario controlar el estado del sueño durante el registro (Tremblay y Clinard, 2015). No obstante, los PEACS se pueden utilizar perfectamente en niños mayores y adultos que se encuentren despiertos (Lightfoot y Kennedy, 2006). Por último, se suele considerar que en la estimación de los umbrales auditivos mediante los PEACS se tarda mucho tiempo (Hyde, 1997; Lightfoot y Kennedy, 2006).

El tiempo necesario para estimar los umbrales auditivos utilizando los PEACs y la precisión de los umbrales estimados dependen de varios factores, como la secuencia de la intensidad utilizada, las reglas de detención, los criterios de detección de los umbrales y los métodos de extrapolación/interpolación (Hyde, 1997). Con el sistema estándar de potenciales evocados auditivos, el tiempo requerido para estimar los umbrales auditivos en cuatro frecuencias en ambos oídos puede ser de 60-90 minutos (Hyde, Matsumoto, Alberti y Li, 1986). En este sentido, varios investigadores han realizado diversos intentos para reducir el tiempo requerido para estimar estos umbrales (Lightfoot y Kennedy, 2006; Van Dun, Dillon y Seeto, 2015). Lightfoot y Kennedy (2006) diseñaron un sistema de adquisición de PEAC personalizado para reducir el tiempo requerido en la estimación de los umbrales auditivos. Utilizaron intervalos variables de interestímulo, aleatorizaron la presentación de los estímulos entre ambos oídos y redujeron el número de estímulos en promedio. Con el dispositivo personalizado, el tiempo requerido para estimar el umbral auditivo con tres frecuencias en ambos oídos se redujo a 20,6 minutos. Bardy, Van Dun y Dillon (2015) investigaron los beneficios de los estímulos multitono de una octava para estimar el umbral en comparación con los tonos puros. Estimaron los umbrales auditivos utilizando ambos estímulos y detectaron la presencia de PEACs mediante un método objetivo. Descubrieron que los estímulos multitono generaban PEACs de una mayor amplitud en comparación con los tonos puros. Por lo tanto, un número menor de promedios fue suficiente para detectar los PEACs, lo que se traduce en una reducción potencial del tiempo de la prueba. Además, se observó que la detectabilidad objetiva de la respuesta era mejor con los estímulos multitono. Los autores estimaron una reducción del tiempo necesario para estimar los umbrales del 9,8% a 2000 Hz, como mínimo, y hasta del 42,4% a 4000 Hz.

En el contexto de las RATC, se han utilizado otras técnicas para reducir el tiempo requerido para estimar los umbrales. Entre estos métodos se encuentra el encadenamiento de estímulos, que consiste en que estímulos que varían en intensidad o frecuencia se concatenan para formar un solo estímulo. En un estudio de Hamill, Hussung y Sammeth (1991) se investigó el uso de “estímulos encadenados” para estimar los umbrales utilizando RATC en personas con una sensibilidad auditiva normal. Cada estímulo encadenado consistía en clics de rarefacción de 100 μs con intensidades de 10, 20, 30, 40, 50, 60 y 70 dB nHL con un periodo de silencio de 10 ms entre cada clic, lo que generaba siete respuestas RATC. Los resultados mostraron que el tiempo medio de prueba utilizando estímulos encadenados era significativamente menor (8 min) en comparación con el procedimiento automatizado convencional (9 min 56 s). Con ambos procedimientos se obtuvieron resultados equivalentes, lo que demostraba la ventaja de utilizar estímulos encadenados para reducir el tiempo de prueba. En esta línea, Hamill, Yáñez, Collier y Lionbarger (1992) evaluaron la utilidad de los estímulos encadenados para estimar los umbrales empleando las RATC en personas con una hipoacusia conductiva simulada y en personas con una hipoacusia neurosensorial. Incluso en el caso de las personas con hipoacusia, los estímulos encadenados mostraron resultados equivalentes a los de las RATC convencionales con una reducción significativa del tiempo de prueba. Hoke, Pantev, Ansa, Lütkenhöner y Herrmann (1991) emplearon el paradigma de estímulos encadenados con estímulos de ráfagas de tonos, junto con un enmascarador de paso alto deslizante, que se conoce como TOPSTIM (estimulación en serie de pulsos de tonos, por sus siglas en inglés) con GHINOMA (enmascarador de ruido de paso alto deslizante, por sus siglas en inglés). La técnica TOPSTIM consiste en una serie de estímulos de frecuencias diferentes con intensidades idénticas. Estos investigadores notificaron que, en teoría, cuando se compara con la RATC convencional de ráfagas de tonos de frecuencia específica, con TOPSTIM con GHINOMA se tarda cuatro veces menos tiempo en la estimación de los umbrales. Adicionalmente, Petoe, Bradley y Wilson (2009) confirmaron que TOPSTIM con GHINOMA tiene una excelente fiabilidad “test-retest” y es equivalente a la RATC convencional de ráfagas de tonos, poniendo de relieve los beneficios de los estímulos encadenados en la práctica clínica. A pesar de los beneficios que proporcionan los estímulos encadenados, se han utilizado menos en la práctica.

Según nuestros conocimientos, el concepto de estímulos encadenados no se ha aplicado a los PEATC. La aplicación de la técnica de estímulos encadenados en los PEACs sería clínicamente más relevante porque el tiempo de prueba para estimar los umbrales auditivos mediante los PEACs se considera más prolongado en comparación con la RATC. De esta manera, la reducción del tiempo de prueba podría alentar o propiciar un uso generalizado de los PEACs, por lo que se aprovecharía la ventaja de los PEATC en la estimación de los umbrales. Es ampliamente conocido que los parámetros acústicos de los estímulos influyen en la respuesta de los PEAC (Sagalovich y Melkumova, 1976; Tremblay y Clinard, 2015), de lo que se deduce que el orden de las frecuencias de los estímulos utilizados en los estímulos encadenados podría influir en la morfología de los PEATC. Por lo tanto, en este estudio se investigó el efecto del orden de las frecuencias de los estímulos en los estímulos encadenados sobre los PEACs. Además, en el estudio se investigó la viabilidad de los estímulos encadenados para estimar el umbral mediante la comparación del umbral de los PEACs y el umbral conductual en personas con una sensibilidad auditiva normal y en personas con hipoacusia. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo de investigación fue (a) investigar el efecto del orden de presentación de las frecuencias de los tonos puros en estímulos encadenados sobre las características de los PEACs y (b) comparar los umbrales auditivos conductuales y de PEAC estimados utilizando estímulos encadenados.

Método

Participantes

En este estudio participaron 34 adultos con edades comprendidas entre 18 y 70 años. Según el estado de la audición, los participantes se agruparon en dos categorías. El grupo I estaba formado por 17 adultos (2 hombres, 15 mujeres) con edades comprendidas entre 18 y 25 años (M = 22,5 años, DT = 1,87 años). Estos participantes tenían una sensibilidad auditiva dentro de los límites normales (≤ 25 dB HL) a frecuencias de octava entre 250 y 8000 Hz en ambos oídos. El grupo II estaba formado por 17 adultos (11 hombres, 6 mujeres) con una hipoacusia neurosensorial con edades comprendidas entre 18 y 70 años (M = 59,9 años, DT = 4,32 años). El grado de hipoacusia oscilaba entre leve y severa. Ninguno de los participantes presentaba una hipoacusia debida a problemas neurológicos. El umbral de tonos puros se estimó utilizando el procedimiento modificado de Hughson y Westlake (Carhart y Jerger, 1959). Con anterioridad al estudio se obtuvieron la aprobación ética de un comité ético de investigación clínica y el consentimiento informado de todos los participantes.

Estímulos

Los estímulos encadenados se utilizaron en este estudio para obtener los PEATC, presentando tonos puros de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz secuencialmente. Los tonos puros se generaron utilizando un programa estándar disponible en el sistema de potenciales evocados IHS SmartEP-CAM Versión 2 (Intelligent Hearing Systems). La duración de cada tono puro fue de 90 ms, con un tiempo de subida y un tiempo de bajada de 30 ms. Estos tonos puros se presentaron secuencialmente en un orden fijo con un periodo de silencio de 60 ms entre dos tonos puros, denominados estímulos encadenados. Por lo tanto, el intervalo entre dos tonos puros sucesivos en los estímulos encadenados fue de 150 ms, basándonos en los resultados de Ganapathy, Narne, Kalaiah y Manjula (2013). Se generaron cuatro estímulos encadenados modificando la secuencia de presentación de los tonos puros. Los estímulos encadenados primero y segundo implicaron la presentación de tonos puros de varias frecuencias en orden ascendente y descendente, denominados respectivamente estímulos encadenados 1 (EE1) y estímulos encadenados 2 (EE2). Es decir, los EE1 tenían tonos puros en la secuencia de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz, mientras que los EE2 tenían tonos puros en la secuencia de 4000, 2000, 1000 y 500 Hz. En los estímulos encadenados 3 (EE3) se presentaron tonos puros en la secuencia de 500, 2000, 1000 y 4000 Hz. Finalmente, la secuencia de tonos puros en los estímulos encadenados 4 (EE4) fue de 4000, 1000, 2000 y 500 Hz. En la Figura 1 se muestra una forma de onda y un espectrograma representativos de los EE1 utilizados en este estudio.

Registro de los PEACs

Los PEAC se registraron utilizando el sistema de potenciales evocados IHS SmartEP-CAM Versión 2 (Intelligent Hearing Systems). Durante el registro de los PEATC, los participantes permanecían sentados en una silla reclinable en una sala insonorizada. Se les indicó que se mantuvieran despiertos y restringieran el movimiento de los ojos, el cuello y la cabeza durante el registro de los PEACs. A los participantes se les mostraba una película con subtítulos para minimizar los movimientos de la cabeza y los ojos. Se registró diferencialmente un electroencefalograma en el cuero cabelludo mediante electrodos de disco recubiertos de oro con un electrodo no invertido colocado en el vértice (Cz), un electrodo invertido en el hueso mastoideo del oído de prueba (M1/M2) y un electrodo de tierra en el hueso mastoideo del oído no sometido a prueba (M2/M1). En cada ubicación del electrodo, la impedancia absoluta del electrodo fue inferior a 5 kΩ y la impedancia interelectrodo fue inferior a 2 kΩ. El electroencefalograma en curso se adquirió a una tasa de muestreo de 1000 Hz, amplificada 50.000 veces y filtrada mediante pasabanda entre 1 y 30 Hz. Los PEACs se obtuvieron presentando estímulos encadenados monoauralmente utilizando auriculares de inserción ER-3A a una tasa de repetición de 1,1 estímulos/s. Los PEACs se registraron solo en el oído derecho en el caso del Grupo I, y en 4 oídos izquierdos y 13 oídos derechos en el caso del Grupo II. En el Grupo II, la selección del oído de cada participante se basó en los criterios de inclusión del estudio. Se presentaron doscientos estímulos en cada registro y se promediaron las respuestas para obtener una forma de onda promediada. El tiempo de análisis fue de 1000 ms, incluido un tiempo previo al estímulo de 100 ms. Se obtuvieron dos registros en cada nivel de intensidad para verificar la repetibilidad de los PEACS. En los 10 participantes que pertenecían al Grupo I, los PEACS se obtuvieron utilizando los cuatro estímulos encadenados a 80 dB nHL para investigar el efecto del orden de la frecuencia de los tonos puros en los estímulos encadenados. La estimación de los umbrales se realizó utilizando los EE1 en todos los participantes de ambos grupos. En los participantes del Grupo I, los PEACS se registraron a partir de 70 dB nHL y, en el caso de algunos participantes, los PEACS también se registraron a 90 dB nHL. En el caso de los participantes del Grupo II que presentaban una hipoacusia severa, la prueba se inició a 90 dB nHL. La intensidad se redujo en pasos de 20 dB hasta una intensidad en la que no se registraba ninguna respuesta y, a continuación, se incrementaba en 10 dB.

Análisis de los datos

Con las formas de onda promediadas obtenidas de todos los participantes se realizó un promedio general para cada uno de los estímulos encadenados por separado. La forma de onda con promedio general se utilizó para entender las características de respuesta de cada tono puro en los estímulos encadenados. Posteriormente, las formas de onda promediadas de cada participante se analizaron visualmente para identificar los picos P1, N1 y P2 de los PEAC. La respuesta para cada tono puro se valoró en función de sus características de replicabilidad y latencia. Se anotaron la latencia pico de P1, N1 y P2, y la amplitud de pico a pico de N1-P2. El nivel de intensidad más bajo en el que se presentaba un pico N1 replicable se consideró el umbral de los PEAC.

Resultados

Efecto del orden de frecuencia de los tonos puros en estímulos encadenados sobre los PEACs

Todos los tonos puros en estímulos encadenados generaron PEAC individuales. Los EE1 generaron PEACS con todos los tonos puros en todos los participantes, mientras que los otros tres estímulos encadenados no generaron PEACS con todos los tonos puros en todos los participantes. La frecuencia de aparición de respuesta con diferentes tonos puros en todos los estímulos encadenados se muestra en la Figura 2. En la Figura 2 se muestra que los EE1 generaron respuestas con todos los tonos puros en todos los participantes. Otros estímulos encadenados generaron respuestas en todos los participantes a determinadas frecuencias, pero no en todas, observándose que con los EE4 se generaba la menor frecuencia de respuestas. Además, la amplitud de pico a pico de N1-P2 se comparó entre estímulos; las amplitudes promediadas de todos los tonos puros en los estímulos encadenados se muestran en la Figura 3. Se observó que la amplitud de pico a pico de N1-P2 en los tonos puros dependía de su orden en los estímulos encadenados utilizados para generar los PEACS. La amplitud de respuesta en los tonos puros de frecuencia más alta fue similar en todos los estímulos encadenados, mientras que la amplitud de respuesta en los tonos puros de frecuencia baja y media fue mayor en el caso de los EE1. Para verificar si las amplitudes de pico a pico N1-P2 son significativamente diferentes en todos los estímulos encadenados, se realizó un análisis de varianza de medidas repetidas con estímulo encadenado como un factor intrasujeto por separado para diferentes tonos puros. En este análisis se detectó un efecto principal significativo de los estímulos encadenados en la amplitud de N1-P2 con 500 Hz, F(3, 24) = 12,02, p <0,01 y 1000 Hz, F(3, 24) = 19,12, p <0,01, mientras que la amplitud de N1-P2 no fue significativamente diferente en los tonos puros de 2000 Hz, χ2(10) = 4,44, p >0,05 y 4000 Hz, F(3, 21) = 0,86, p >0,05, en cuatro estímulos encadenados. Debido a la distribución no normal de la amplitud de N1-P2 a 2000 Hz en los EE2, los datos se analizaron utilizando la prueba de Friedman a 2000 Hz. La comparación por pares usando la prueba de Bonferroni demostró que, a 500 Hz, la amplitud de N1-P2 generada por los EE1 fue significativamente mayor que la generada por los EE3 y EE4 (p <0,05). Además, los EE3 generaron una mayor amplitud de N1-P2 que los EE4 (p <0,05). A 1000 Hz, la amplitud de N1-P2 generada por los EE1 fue significativamente mayor que la generada por los EE2 y EE3, mientras que en el caso de los EE2 se observó una amplitud significativamente mayor que en el de los EE4 (p <0,05). Este hallazgo muestra que la tasa de detección de los PEACS y su amplitud dependen del orden de presentación de los tonos puros en estímulos encadenados. Por lo tanto, los EE1 se utilizaron para estimar los umbrales, ya que generaban los PEACS con las mayores amplitudes en todas las frecuencias.

Estimación del umbral de los PEAC utilizando estímulos encadenados

En la Figura 4 se muestran las formas de onda con promedio general de los PEACs generados utilizando los EE1 en todos los niveles de presentación en personas con una sensibilidad auditiva normal (Grupo I). Se muestra que el complejo N1-P2 fue la respuesta más destacada con todos los tonos puros en todos los niveles de presentación. El primer complejo N1-P2 en la forma de onda de respuesta es la respuesta con un tono puro de 500 Hz. Los complejos N1-P2 segundo, tercero y cuarto son respuestas con tonos puros de 1000, 2000 y 4000 Hz, respectivamente. Además, en la Figura 4 también se muestra que el N1 de los PEACs se podía identificar fácilmente a 30 dB nHL con todos los tonos puros en la forma de onda con promedio general.

En la Figura 5 se muestra la distribución de los umbrales de los PEAC en las diferentes intensidades del Grupo I y del Grupo II en los Paneles a y b, respectivamente. En la Figura 5a se puede observar que el umbral de los PEAC en todos los participantes del Grupo I fue de 20 o 30 dB nHL. Además, se puede apreciar que, en la mayoría de los participantes, el umbral de los PEAC fue de 20 dB nHL con tonos puros de 500, 1000 y 2000 Hz. Por el contrario, el umbral de los PEATC con un tono puro de 4000 Hz fue de 30 dB nHL en el caso de la mayoría de los participantes. En la Figura 5b se muestra que el umbral de los PEAC en el Grupo II oscilaba entre 30 y 90 dB nHL en todas las frecuencias. Se esperaba este rango amplio, dado que el grado de hipoacusia oscilaba entre 25 y 75 dB HL.

Relación entre los umbrales conductuales y de los PEAC

En la Figura 6 se muestran las diferencias medias entre los umbrales conductuales y de los PEAC con tonos puros en todas las frecuencias de ambos grupos. La diferencia entre los umbrales conductuales y de los PEAC fue menor en las personas con hipoacusia (Grupo II), en comparación con las personas con una sensibilidad auditiva normal (Grupo I) en todas las frecuencias, excepto a 500 Hz. A 500 Hz, la diferencia entre los umbrales conductuales y de los PEAC fue similar en ambos grupos. Cuando se compara en todas las frecuencias, la diferencia entre los umbrales conductuales y de los PEAC fue mayor a 4000 Hz en ambos grupos, y menor a 500 Hz en las personas con una audición normal y a 1000 Hz en las personas con hipoacusia. No obstante, la desviación típica fue elevada en el caso de las personas con hipoacusia en todas las frecuencias. La mayor desviación típica en las personas con hipoacusia se podría deber a la heterogeneidad en los umbrales auditivos conductuales. En consecuencia, el Grupo II se subdividió en tres grupos según el grado de hipoacusia: en el grado leve se incluyó a siete personas con un promedio de tonos puros (PTP) que oscilaba entre 25 y 40 dB HL; en el grado moderado se incluyó a seis personas con un PTP que oscilaba entre 41 y 60 dB HL; y en el grado severo se incluyó a cuatro personas con un PTP superior a 60 dB HL. En la Figura 7 se muestra la diferencia media entre los umbrales conductuales y de los PEAC de cada subgrupo. A 500 y 1000 Hz, a medida que aumentaba el grado de hipoacusia, la diferencia entre el umbral con tonos puros y el umbral de los PEACS disminuía, si bien no se observó esta tendencia a 2000 y 4000 Hz.

La distribución de la diferencia de frecuencias entre los umbrales conductuales y de los PEAC se trazó para diferentes niveles de diferencias en todas las frecuencias de ambos grupos por separado y se ilustra en las Figuras 8a y 8b para los Grupos I y II, respectivamente. En la Figura 8a se muestra que, en el caso de las personas con una audición normal, un mayor porcentaje de participantes mostraba diferencias entre los umbrales conductuales y de los PEAC inferior o igual a 10 dB a 500, 2000 y 4000 Hz. Los participantes restantes mostraban una diferencia que oscilaba entre 15 y 25 dB. Esta tendencia se invertía a 1000 Hz. No obstante, es importante tener en cuenta que ninguno de los participantes mostró una diferencia superior a 25 dB. A 500 y 2000 Hz, el 58,8% de los participantes obtuvo un umbral de diferencia menor o igual a 10 dB. Asimismo, a 1000 y 4000 Hz, este resultado fue del 41,1% y del 47,1%, respectivamente. En el caso de los participantes del Grupo II, la diferencia entre los umbrales conductuales y de los PEAC osciló entre 0 y 35 dB (véase la Figura 8b). Un mayor porcentaje de participantes mostró umbrales de diferencia menores o iguales a 20 dB con un 88,24% a 500 Hz, un 94,12% a 1000 Hz, un 88,24% a 2000 Hz y un 76,47% a 4000 Hz. Por lo tanto, incluso en el caso de personas con hipoacusia, la diferencia en el umbral fue inferior a 20 dB en la mayoría de los participantes, similar a la de las personas con una sensibilidad auditiva normal. Además, más del 50% de los participantes mostró una diferencia inferior o igual a 10 dB en todas las frecuencias, lo que contrasta con los resultados obtenidos en el Grupo I, en el que más del 50% de los participantes mostró un umbral de diferencia inferior o igual a 10 dB en solo dos frecuencias.

Correlación entre los umbrales conductuales y de los PEAC

En la Figura 9 se muestra el diagrama de dispersión en el que se describe la relación entre los umbrales conductuales y de los PEAC en todas las frecuencias. Se muestra una relación positiva entre los umbrales conductuales y de los PEAC en todas las frecuencias; es decir, a medida que aumentaba el umbral conductual, también aumentaba el umbral de los PEAC. Se utilizó la correlación producto-momento de Pearson entre los umbrales conductuales y de los PEAC en los datos agrupados de ambos grupos. Se observó una correlación positiva significativa entre los umbrales conductuales y de los PEAC en todas las frecuencias (a 500, 1000 y 2000 Hz: r = 0,95, p <0,001; a 4000 Hz: r = 0,94, p <0,001). Estos datos indican que es posible realizar una buena predicción del umbral conductual utilizando los PEAC registrados mediante estímulos encadenados.

Discusión

Efecto del orden de frecuencia de los tonos puros en estímulos encadenados sobre los PEACs

En este trabajo de investigación se utilizaron cuatro estímulos encadenados para generar los PEACs; en cada uno de los estímulos encadenados, el orden de presentación de los tonos puros fue diferente. Los EE1 generaron PEACs en todas las frecuencias y en todos los participantes, mientras que los otros tres estímulos encadenados mostraron menos del 100% de respuestas en una o más frecuencias. Además, la amplitud de respuesta en el caso de los tonos puros de baja frecuencia varió en todos los estímulos encadenados. Los EE1 generaron los PEACs con una amplitud significativamente mayor a bajas frecuencias, lo que se podría atribuir a un mayor nivel de presión sonora con tonos puros de baja frecuencia. Por lo tanto, los EE1 se consideraron como los mejores estímulos para estimar los umbrales utilizando los PEACs, dado que generan una respuesta de amplitud mayor y, lo más importante, los PEACs se pueden generar en todos los participantes y en todas las frecuencias.

La comparación de la amplitud de N1-P2 en todas las frecuencias con los EE1 (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) mostró que los tonos puros de frecuencia baja y media generaron una respuesta de N1-P2 de una amplitud mayor, en comparación con los tonos puros de frecuencia alta. En la literatura se ha informado de un efecto de frecuencia similar en la amplitud de los PEACs en diversas investigaciones en las que se utilizan tonos puros (Antinoro y Skinner, 1968; Evans y Deatherage, 1969). Evans y Deatherage (1969) observaron una disminución lineal de la amplitud de N1-P2 a medida que la frecuencia aumentaba de 500 a 4000 Hz. Estos autores atribuyeron la disminución de la amplitud con un aumento de la frecuencia al número de fibras nerviosas activadas. A medida que aumenta la frecuencia, el número de elementos neuronales activados disminuye, reduciendo la amplitud de la respuesta de N1-P2. En general, los hallazgos de este estudio sugieren que los EE1 serían útiles para generar unos PEACs fiables y de gran amplitud con los tonos puros en todas las frecuencias.

Coincidencia entre los umbrales conductuales y de los PEAC

Los resultados de este estudio mostraron que el umbral de los PAEC era más bajo que el umbral conductual de tonos puros en todas las frecuencias, lo que es congruente con los resultados de investigaciones anteriores (Coles y Mason, 1984; Durante et al., 2017; Lightfoot y Kennedy, 2006). La diferencia media entre los umbrales conductuales y de los PEAC fue menor a 500 Hz y mayor a 4000 Hz. Además, la diferencia entre los umbrales conductuales y de los PEAC en la mayoría de las personas fue inferior a 10 dB en todas las frecuencias, a excepción de 1000 Hz. La diferencia en los umbrales fue inferior a 20 dB en el caso de todos los participantes a 500 y 1000 Hz, y en el 94% y el 88% de los participantes a 2000 y 4000 Hz, respectivamente. En general, la diferencia entre los umbrales conductuales y de los PEAC fue menor o igual a 25 dB en los adultos con una sensibilidad auditiva normal. Esta diferencia entre los umbrales conductuales y de los PEAC obtenidos en este estudio en personas con una audición normal fue mayor que la notificada por Tsui, Wong y Wong (2002). Tsui et al. notificaron una diferencia de 5-10 dB en la mayoría de las personas con una sensibilidad auditiva normal y, muy raramente, se observó una diferencia de 15 dB o superior. La mayor diferencia en este estudio se podría atribuir al tamaño del paso (es decir, 10 dB) que se utilizó en la estimación de los umbrales. Un tamaño de paso menor de 5 dB podría posiblemente haber dado lugar a una diferencia menor entre los umbrales conductuales y de los PEAC. Por el contrario, los hallazgos de este estudio fueron similares a los notificados por Lightfoot y Kennedy (2006), en los que el 94% de los participantes con una sensibilidad auditiva normal mostraba una diferencia de umbrales menor o igual a 15 dB y el 80% de ellos mostraba una diferencia menor o igual a 10 dB, y una pequeña muestra del 7% mostraba una diferencia superior a 20 dB. Recientemente, Durante et al. (2017) notificaron que los umbrales de los PEAC son, en promedio, 14,5 dB más elevados que los umbrales conductuales en adultos con una sensibilidad auditiva normal. En consecuencia, la diferencia media entre los umbrales conductuales y de los PEAC observada en este estudio utilizando estímulos encadenados es comparable a la de los PEAC generados con tonos puros. Por lo tanto, asumimos que los estímulos encadenados se podrían utilizar para estimar umbrales auditivos fiables en personas con una sensibilidad auditiva normal.

En el caso de las personas con perdida auditiva , la diferencia media entre el umbral conductual con tonos puros y el umbral de los PEAC fue menor en comparación con la de las personas con una sensibilidad auditiva normal. Los resultados de este estudio fueron congruentes con los resultados de Van Dun et al. (2015), que evaluaron el umbral de los PAETC en personas con hipoacusia utilizando ráfagas de tonos de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. La diferencia media entre los umbrales conductuales y de los PEAC observada en este estudio fue también similar a la de los resultados de Van Dun et al. La mayor diferencia entre los umbrales conductuales y de los PEAC observados en este estudio en personas con hipoacusia fue de 30 y 35 dB a 2000 y 4000 Hz, respectivamente. De una manera similar, Van Dun et al. también observaron que, en el caso de personas con hipoacusia, el 4% mostraba diferencias de hasta 30 dB. Asimismo, Prasher, Mula y Luxon (1993) notificaron que la diferencia entre los umbrales de los PAETC y los umbrales de audiometría de tonos puros era de 10 dB, como máximo, en el 84% de los casos de hipoacusia inducida por el ruido y en el 92% de los casos de la enfermedad de Ménière. En este estudio, se observó una mayor discrepancia entre los umbrales conductuales y de los PEAC en las personas con una audición normal en comparación con las personas con hipoacusia. Este hallazgo es similar al de Durante et al. (2017), que compararon los umbrales conductuales con los umbrales de los PEAC utilizando ráfagas de tonos en el caso de personas con una sensibilidad auditiva normal y con hipoacusia a 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Además, la diferencia media entre los umbrales conductuales y de los PEAC en personas con una audición normal (14,5 dB) fue mayor que la de las personas con hipoacusia (7,8 dB). A partir de los resultados de este estudio, se puede concluir que los estímulos encadenados proporcionan también una estimación fiable de los umbrales en personas con diversos grados de hipoacusia.

La ventaja de los estímulos encadenados para estimar el umbral auditivo utilizando los PEAC incluye una reducción drástica del tiempo de prueba. Con el protocolo utilizado en este estudio, se puede estimar que el tiempo de prueba se podría reducir a una cuarta parte, si se compara con los estímulos convencionales de una sola frecuencia. No obstante, el tiempo de prueba real no se calculó en este estudio. Además, en este estudio, los PEACs no se registraron con un método convencional. Por lo tanto, los umbrales estimados utilizando estímulos encadenados no se pueden comparar directamente con el método convencional en el caso de nuestros participantes. El orden de presentación de los tonos puros en los estímulos encadenados era fijo en el presente trabajo de investigación y se desconoce si la modificación del orden de presentación de los tonos puros en todos los barridos tiene algún beneficio en la estimación de los umbrales. No obstante, en el contexto de la RATC, Petoe et al. (2009) notificaron una mejor morfología y un aumento de la amplitud de la Onda V de la RATC con estímulos encadenados. En este trabajo de investigación, empleamos un tamaño de paso de 10 dB, que se utiliza habitualmente en la práctica clínica, para estimar los umbrales mediante los PEAC. No obstante, se podría utilizar un tamaño de paso de 5 dB en futuros estudios para estimar el factor de corrección que se debe aplicar para estimar el umbral conductual. Utilizamos un intervalo de 150 ms entre tonos puros; esta separación más breve entre tonos puros podría haber dado lugar a la superposición de componentes de los PEACs (P2 y P1). Por lo tanto, la utilización de un intervalo de 200 ms podría favorecer la obtención de formas de onda distintas con todos los componentes de los PEACs para todos los tonos puros en los estímulos encadenados.

En este estudio se investigó el efecto del orden de las frecuencias de los tonos puros en estímulos encadenados y la viabilidad de los estímulos encadenados para estimar los umbrales mediante los PEACs. En los resultados del estudio se concluye que los estímulos encadenados con tonos puros dispuestos en orden ascendente de frecuencias (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) generaron PEACs fiables en todos los participantes. La diferencia entre el umbral de los PEAC con estímulos encadenados y el umbral conductual fue inferior a 20 dB en casi todas las personas con una sensibilidad auditiva normal y con hipoacusia. Estos resultados coinciden con los descritos en la literatura actual, en la que se utilizan estímulos de una sola frecuencia para estimar los umbrales. Por lo tanto, proponemos que los estímulos encadenados se podrían utilizar para estimar los umbrales auditivos mediante los PEACs.

Bibliografía

Antinoro, F. y Skinner, P. H. (1968). The effects of frequency on the auditory evoked response. Journal of Auditory Research, 8(2), 119-123.

Bardy, F., Van Dun, B. y Dillon, H. (2015). Bigger is better: Increasing cortical auditory response amplitude via stimulus spectral complexity. Ear and Hearing, 36(6), 677-687. https://doi.org/10.1097/AUD.0000000000000183

Carhart, R. y Jerger, J. (1959). Preferred method for clinical determination of pure-tone thresholds. Journal of Speech & Hearing Disorders, 24, 330-345.

Coles, R. R. y Mason, S. M. (1984). The results of cortical electric response audiometry in medico-legal investigations. British Journal of Audiology, 18(2), 71-78.

Cone-Wesson, B. y Wunderlich, J. (2003). Auditory evoked potentials from the cortex: Audiology applications. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 11(5), 372-377.

Durante, A. S., Wieselberg, M. B., Roque, N., Carvalho, S., Pucci, B., Gudayol, N. y de Almeida, K. (2017). Assessment of hearing threshold in adults with hearing loss using an automated system of cortical auditory evoked potential detection. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 83(2), 147-154. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.02.016

Evans, T. R. y Deatherage, B. H. (1969). The effect of frequency on the auditory evoked response. Psychonomic Science, 15(2), 95-96.

Ganapathy, M. K., Narne, V. K., Kalaiah, M. K. y Manjula, P. (2013). Effect of pre-transition stimulus duration on acoustic change complex. International Journal of Audiology, 52(5), 350-359. https://doi.org/10.3109/14992027.2012.760850

Hamill, T. A., Hussung, R. A. y Sammeth, C. A. (1991). Rapid threshold estimation using the “chained-stimuli” technique for auditory brain stem response measurement. Ear and Hearing, 12(4), 229-234.

Hamill, T. A., Yanez, I., Collier, C. E. y Lionbarger, J.A. (1992). Threshold estimation using the “chained stimuli” auditory brain stem response technique. Ear and Hearing, 13(3), 165-172.

Hoke, M., Pantev, C., Ansa, L., Lütkenhöner, B. y Herrmann, E. (1991). A timesaving BERA technique for frequency-specific assessment of the auditory threshold through tone-pulse series stimulation (TOPSTIM) with simultaneous gliding high-pass noise masking (GHINOMA). Acta Oto-Laryngologica. Supplementum, 482, 45-56, discussion 57.

Hyde, M. (1997). The N1 response and its applications. Audiology & Neuro-Otology, 2(5), 281-307. https://doi.org/10.1159/000259253

Hyde, M., Matsumoto, N., Alberti, P. y Li, Y.-L. (1986). Auditory evoked potentials in audiometric assessment of compensation and medicolegal patients. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 95(5), 514-519. https://doi.org/10.1177/000348948609500514

Lightfoot, G. y Kennedy, V. (2006). Cortical electric response audiometry hearing threshold estimation: Accuracy, speed, and the effects of stimulus presentation features. Ear and Hearing, 27(5), 443-456. https://doi.org/10.1097/01.aud.0000233902.53432.48

Naatanen, R. y Picton, T. W. (1987). The N1 wave of the human electric and magnetic response to sound: A review and an analysis of the component structure. Psychophysiology, 24(4), 375-425.

Petoe, M., Bradley, A. y Wilson, W. J. (2009). On the benefits of using chained stimuli for frequency-specific ABR acquisition. Australian and New Zealand Journal of Audiology, 31(2), 80-95. https://doi.org/10.1375/audi.31.2.80

Prasher, D., Mula, M. y Luxon, L. (1993). Cortical evoked potential criteria in the objective assessment of auditory threshold: A comparison of noise induced hearing loss with Ménière’s disease. The Journal of Laryngology and Otology, 107(9), 780-786.

Sagalovich, B. M. y Melkumova, G. G. (1976). Effect of parameters of acoustic stimulus on auditory cortical evoked potentials. Bulletin of Experimental Biology and Medicine, 82(4), 1449-1451. https://doi.org/10.1007/BF00799773

Sharma, A., Campbell, J. y Cardon, G. (2015). Developmental and cross-modal plasticity in deafness: Evidence from the P1 and N1 event related potentials in cochlear implanted children. International Journal of Psychophysiology, 95(2), 135-144. https://doi.org/10.1016/j.ijpsycho.2014.04.007

Tremblay, K. y Clinard, C. (2015). Cortical auditory-evoked potentials. En J. Katz (Ed.), Handbook of clinical audiology (7ª ed., pág. 337-356). Nueva York, NY: Wolters Kluwer.

Tsui, B., Wong, L. L. N. y Wong, E. C. M. (2002). Accuracy of cortical evoked response audiometry in the identification of non-organic hearing loss. International Journal of Audiology, 41(6), 330-333.

Van Dun, B., Dillon, H. y Seeto, M. (2015). Estimating hearing thresholds in hearing-impaired adults through objective detection of cortical auditory evoked potentials. Journal of the American Academy of Audiology, 26(4), 370-383. https://doi.org/10.3766/jaaa.26.4.5

Wunderlich, J. L., Cone-Wesson, B. K. y Shepherd, R. (2006). Maturation of the cortical auditory evoked potential in infants and young children. Hearing Research, 212(1-2), 185-202. https://doi.org/10.10167j.heares.2005.11.010

Traducido con autorización del artículo “Estimación de umbrales utilizando “estímulos encadenados” en los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral en personas con audición normal y en personas con hipoacusia”, por Mohan Kumar Kalaiah, J. Sanjana Pooviah y Usha Shastria (American Journal of Audiology, vol. 28, 428-436, Agosto 2019, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de AG BELL INTERNATIONAL.

La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) no justifica o garantiza la precisión, la totalidad, la disponibilidad, el uso comercial, la adecuación a un objetivo particular o que no se infringe el contenido de este artículo y renuncia a cualquier responsabilidad directa o indirecta, especial, incidental, punitiva o daños consecuentes que puedan surgir del uso o de la imposibilidad de usar el contenido de este artículo.

Translated, with permission, from “Threshold estimation using “chained stimuli” for cortical auditory evoked potentials in individuals with normal hearing and hearing impairment”, by Mohan Kumar Kalaiah, J. Sanjana Pooviah and Usha Shastria (American Journal of Audiology, vol. 28, 428-436, August 2019, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of AG BELL INTERNATIONAL.

The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) does not warrant or guarantee the accuracy, completeness, availability, merchantability, fitness for a particular purpose, or noninfringement of the content of this article and disclaims responsibility for any damages arising out of its use. Description of or reference to products or publications in this article, neither constitutes nor implies a guarantee, endorsement, or support of claims made of that product, publication, or service. In no event shall ASHA be liable for any indirect, special, incidental, punitive, or consequential damages arising out of the use of or the inability to use the article content.

Atención auditiva integrada: audiología en el equipo de tratamiento del cáncer

Amy Custer
Audióloga en el Ohio State University Comprehensive Cancer Center-James Cancer Hospital and Solove Research Institute.

El cisplatino, un fármaco de primera línea que se utiliza en el tratamiento de numerosos tumores sólidos, plantea lamentablemente riesgos graves para la audición y puede propiciar la aparición de acúfenos. Los audiólogos pueden intervenir en la supervisión y el control de este riesgo.

El tratamiento contra el cáncer parece que toma la forma de la mítica hidra: los clínicos tratan un problema o síntoma y no tarda en aparecer un nuevo problema de salud. Considerando la naturaleza compleja de la enfermedad y los posibles efectos secundarios, se requiere un equipo médico compenetrado y multidisciplinar para tratarla con eficacia.

En lo que se refiere al tratamiento de pacientes con un cáncer de cabeza y cuello, el audiólogo es un miembro clave del equipo.

Esta necesidad de atención auditiva se debe al uso de la quimioterapia con cisplatino, uno de los tratamientos más habituales en esta población de pacientes. En el Ohio State University Wexner Medical Center (OSUWMC)–James Cancer Hospital (The James), el 57% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que recibe quimioterapia con cisplatino experimenta un cambio permanente en la audición, y el 44% de estos pacientes notifica la aparición o el empeoramiento de un acúfeno después del tratamiento.

La dualidad problemática del cisplatino se basa en que el fármaco es extremadamente eficaz en el tratamiento de un gran número de tumores sólidos, pero presenta también una ototoxicidad elevada que puede provocar daños duraderos en el oído interno (véanse las referencias bibliográficas). En el oído interno, el cisplatino se dirige específicamente a las células ciliadas externas y a las neuronas del ganglio espiral de la cóclea dañándolas. La lesión suele comenzar en el extremo basal de la cóclea (donde se codifica la audición de alta frecuencia) y se desplaza hacia el extremo apical (donde se codifica la audición de baja frecuencia; véanse las referencias bibliográficas).

En el pasado, la hipoacusia ototóxica se aceptaba como un efecto secundario inevitable, si bien incómodo, del tratamiento contra el cáncer basado en cisplatino. No obstante, debido a que cada vez hay más pacientes que sobreviven al cáncer de cabeza y cuello, y otros tipos de cáncer tratados con cisplatino, actualmente se pueden destinar más recursos a la preservación de la calidad de vida antes, durante y después del tratamiento.

Un aspecto de la preservación de la calidad de vida es mantener la capacidad de comprender el habla de otras personas a través de una audición normal o una audición adecuadamente amplificada. En el ámbito del cáncer, la manera de preservar la calidad de vida relacionada con la audición se basa en programas de supervisión de la ototoxicidad, como nuestro programa en The James.

Detección de una necesidad

Desde 2011, la supervisión de la ototoxicidad forma parte de las actividades del equipo de atención del cáncer de cabeza y cuello en The James. En esa fecha, la dirección médica reconoció que numerosos pacientes que recibían quimioterapia con cisplatino experimentaban una pérdida auditiva. Si bien los programas de supervisión de la ototoxicidad en adultos no formaban necesariamente parte de la atención habitual en la mayoría de los hospitales oncológicos, la dirección médica deseaba facilitar esta asistencia pionera y añadir servicios de audiología en el centro.

La dirección adquirió una cabina de audiología portátil y un equipo de diagnóstico e incorporó a un audiólogo del departamento de Audiología del OSUWMC (ubicado a pocos kilómetros de The James) para dotar de personal a la cabina durante dos medias jornadas a la semana.

En diciembre de 2014, la división de Oncología de Cabeza y Cuello se trasladó a un nuevo edificio que incluía una cabina de audiología permanente. Disponer de una sede física permitió que los servicios de audiología se integraran más plenamente en el equipo de atención del cáncer de cabeza y cuello. Tras analizar el volumen de pacientes con cáncer de cabeza y cuello que recibían cisplatino, la administración determinó que se obtendría una rentabilidad de la inversión si se contrataba a un audiólogo a tiempo completo para dotar de personal a la cabina.

Tuve la suerte de que me contrataran como audióloga en 2016 y el departamento de Audiología de The James fue financieramente sostenible a partir del segundo año de funcionamiento. En la búsqueda de las mejores prácticas, la dirección y la administración médica de The James consideraron que la recuperación de los costes, no la rentabilidad, fuera el objetivo empresarial de nuestros servicios de audiología. Sorprendentemente, se ha convertido en un departamento de generación de ingresos únicamente a partir de los cargos de los procedimientos de diagnóstico. Con un audiólogo a tiempo completo, los cargos del departamento de Audiología de The James se tradujeron en varios centenares de miles de dólares en ingresos brutos el año pasado.

Un equipo de equipos

Nuestro equipo de atención del cáncer de cabeza y cuello se compone de tres equipos más pequeños de profesionales dirigidos por médicos. Incluso la arquitectura del edificio fomenta la colaboración, ya que todos los equipos profesionales, menos uno, se encuentran en la misma planta. En lugar de desplazarse para reunirse con diferentes equipos, los pacientes suelen permanecer en una sala mientras son los equipos quienes les visitan.

El equipo de oncología quirúrgica de cabeza y cuello suele ser el punto de entrada de todos los pacientes que reciben un diagnóstico. Los nuevos pacientes se reúnen con un grupo de personal de enfermería, proveedores de práctica avanzada (ATS y asistentes médicos) y médicos para diseñar e implementar un plan de tratamiento quirúrgico, si es posible. Si no es posible el tratamiento quirúrgico, o si está indicado un tratamiento neoadyuvante o adyuvante (tratamiento adicional anterior o posterior al tratamiento principal), se deriva a los pacientes al equipo de oncología radioterápica y/o al equipo de oncología médica.

Los pacientes derivados a oncología radioterápica se reúnen con otro grupo de personal de enfermería, proveedores de práctica avanzada y médicos para determinar la elegibilidad y las tácticas de radioterapia.

Los pacientes derivados a oncología médica se reúnen con otro grupo de personal de enfermería, proveedores de práctica avanzada y médicos para desarrollar una estrategia de terapia sistémica, que puede incluir quimioterapia, inmunoterapia y terapia dirigida.

Los tres equipos médicos trabajan en estrecha colaboración para organizar meticulosamente los componentes y el calendario del plan de tratamiento de cada paciente. Además, varios equipos de profesionales auxiliares se centran en preservar la calidad de vida antes, durante y después del tratamiento. Los equipos dirigidos por médicos y los profesionales auxiliares que trabajan con los pacientes se reúnen una mañana a la semana en un comité tumoral. Los casos de los pacientes se analizan en una reunión multidisciplinar para determinar el mejor plan de tratamiento de cada paciente individualmente y exponerlo a los profesionales auxiliares de cuyos servicios se puedan beneficiar. En la mayoría de las ocasiones, los profesionales auxiliares ya son conscientes de qué pacientes se podrían beneficiar de sus servicios basándose en la información de nuestros registros médicos electrónicos.

Entre los profesionales auxiliares que trabajan con pacientes con cáncer de cabeza y cuello se encuentran logopedas, fisioterapeutas, audiólogos, dietistas, prostodoncistas maxilofaciales y trabajadores sociales. A continuación se facilitan algunos aspectos destacados de su contribución:

Vías de atención audiológica

Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello en The James pueden acceder a los servicios de audiología en cualquier momento antes, durante y después del tratamiento. Incluso pueden acceder a servicios de supervivencia a largo plazo, siempre y cuando les haya derivado un proveedor.

Si el cáncer de un paciente se encuentra cerca o alrededor del oído, o si el paciente presenta síntomas otológicos derivados del cáncer, oncología quirúrgica puede derivarle a audiología antes de practicar ninguna intervención quirúrgica. En el caso de algunos pacientes, el cáncer se encuentra tan próximo al oído que el conducto auditivo se cierra permanentemente durante la intervención quirúrgica o se extirpa el oído externo en su totalidad.

El equipo de oncología radioterápica derivará también a los pacientes a audiología antes del tratamiento si no se pueden excluir las estructuras del oído del campo de radiación o si el paciente presenta una disfunción basal de la trompa de Eustaquio. Una de mis tareas es realizar un seguimiento individual de estos pacientes, dependiendo de sus necesidades personales.

En el caso de la mayoría de los pacientes, la vía principal de acceso a los servicios de audiología es la derivación por parte de oncología médica. Dentro de nuestra asistencia habitual a pacientes con cáncer de cabeza y cuello en The James, los médicos de oncología médica derivan a los pacientes a audiología antes de que se inicie la quimioterapia con cisplatino. Algunos médicos prefieren que a los pacientes se les realice una evaluación de ototoxicidad basal antes de su primera cita médica de oncología. De esta manera, el médico puede utilizar los resultados de la evaluación de ototoxicidad basal como ayuda para determinar las posibilidades de administración de determinadas quimioterapias. Los médicos no suelen recomendar la quimioterapia ototóxica a los pacientes que presenten una pérdida auditiva significativa, y la pérdida auditiva basal puede excluir a pacientes de algunos ensayos clínicos.

Otros médicos esperan para derivar a un paciente a audiología hasta estar relativamente seguros de que la quimioterapia del paciente incluirá cisplatino. Independientemente de cuándo tenga lugar la derivación, siempre que a los pacientes se les realice una evaluación de ototoxicidad basal antes de la primera dosis de cisplatino, considero que es un excelente primer paso en el programa de supervisión de la ototoxicidad.

Protocolo de supervisión de la ototoxicidad

La supervisión de la ototoxicidad tiene dos objetivos: la detección temprana de cambios en la audición, de manera que se puedan considerar modificaciones en el régimen farmacológico y prevenir daños adicionales; y la rehabilitación audiológica en los casos en que sea inevitable un deterioro auditivo.

No existe un estándar internacionalmente aceptado de supervisión de la ototoxicidad audiológica (existen programas en marcha de empresas farmacéuticas y científicos al respecto). No obstante, la American Academy of Audiology, ASHA y la Organización Mundial de la Salud han propuesto directrices para ayudar a los audiólogos y otras partes interesadas a desarrollar e implementar programas de supervisión de la ototoxicidad (véanse las referencias bibliográficas). En The James, hemos desarrollado nuestro propio protocolo de supervisión de la ototoxicidad, basándonos en las directrices de estas organizaciones y en las recomendaciones de otros médicos e investigadores.

Antes de que un paciente comience la quimioterapia con cisplatino, programamos una evaluación de ototoxicidad basal de 60 minutos. La batería basal de asistencia habitual en The James se compone de otoscopia, timpanometría, umbrales del reflejo estapedial ipsilateral (500, 1000, 2000 y 4000 Hz), audiometría de conducción aérea de tonos puros (250–8000 Hz), audiometría de alta frecuencia (9000–20.000 Hz), audiometría de conducción ósea de tonos puros (500–4000 Hz), umbrales de rango sensible de ototoxicidad (la octava más alta que un paciente puede oír en saltos de 1/6 de octava), umbrales de reconocimiento del habla, puntuaciones de reconocimiento de palabras y OEA de producto de distorsión (1500–10.000 Hz en incrementos de 1/6 de octava).

Asesoramos ampliamente al paciente sobre los resultados de la evaluación y los posibles efectos secundarios del tratamiento relacionados con la audición (hipoacusia neurosensorial permanente, disfunción de la trompa de Eustaquio, acúfenos y una mayor susceptibilidad a la pérdida auditiva inducida por el ruido). Antes de abandonar la consulta, el paciente recibe varios pares de tapones de oídos, un folleto informativo en el que se detallan los posibles efectos secundarios del tratamiento relacionados con la audición, y mi tarjeta de contacto. Introducimos la información del paciente en una base de datos codificada para realizar un seguimiento de las fechas del tratamiento con cisplatino y planificar las citas de supervisión de la ototoxicidad.

A continuación, programamos evaluaciones de supervisión de 30 minutos después de cada infusión de cisplatino, o de cada dos, dependiendo de la dosis. Si un paciente recibe una dosis elevada de cisplatino (más de 40 mg/m2), realizamos la evaluación después de cada infusión. Si un paciente recibe una dosis baja de cisplatino (menor o igual a 40 mg/m2), solemos realizar la evaluación después de cada dos infusiones. Las evaluaciones también se realizan inmediatamente después del final del tratamiento con cisplatino.

La batería de asistencia habitual de supervisión en The James se compone de otoscopia, timpanometría, audiometría de conducción aérea de tonos puros  (250–8000 Hz), audiometría de alta frecuencia (9000–20.000 Hz) y umbrales de rango sensible de ototoxicidad. Si un paciente no puede realizar las pruebas conductuales, utilizamos otoscopia, timpanometría y OEA de producto de distorsión (1500–10.000 Hz en incrementos de 1/6 de octava).

Si observamos un cambio significativo en la audición, volvemos a verificar las frecuencias con umbrales modificados y también podemos realizar una audiometría de conducción ósea, umbrales de reconocimiento del habla y puntuaciones de reconocimiento de palabras, según consideremos oportuno. Los cambios significativos en los umbrales de tonos puros se definen en los Criterios terminológicos comunes para acontecimientos adversos de la ASHA y del National Cancer Institute (véanse las referencias bibliográficas). Si los resultados indican algún cambio en los acúfenos, el estado del oído medio, los umbrales auditivos o las OEA, alertamos al equipo de oncología médica del paciente. Dependiendo de la magnitud del cambio, el oncólogo médico puede reducir la dosis de cisplatino o emplear otro quimioterápico diferente (como el carboplatino) en las infusiones restantes.

Programamos evaluaciones finales de seguimiento de 60 minutos (utilizando la misma batería que en la línea basal sin umbrales del reflejo estapedial ipsilateral) una vez transcurridos de tres a seis meses después de que el paciente haya finalizado el tratamiento. Si se observa algún cambio en la audición en esta cita, el paciente acudirá a una consulta de seguimiento cada tres meses hasta lograr una estabilidad auditiva.

Si un paciente presenta una pérdida auditiva que puede dificultar la comunicación con los proveedores y sus seres queridos (ya sea al inicio o como resultado del tratamiento del cáncer), se le ofrece prestado un amplificador de sonido personal hasta que finalice el tratamiento. Si el paciente experimenta una hipoacusia neurosensorial o un acúfeno molesto después del tratamiento, se le deriva a un audiólogo rehabilitador para que le realice una evaluación o una reprogramación de los audífonos, y/o le oriente sobre el control del acúfeno. Si un paciente presenta una pérdida auditiva conductiva o una disfunción persistente de la trompa de Eustaquio que no se resuelva en el plazo de un mes después del tratamiento, se le deriva a un otólogo.

Próximos pasos

En The James hemos logrado avances significativos, pero queda mucho camino por recorrer en la supervisión de la ototoxicidad. Si bien el cisplatino no es tan omnipresente en el tratamiento de otros cánceres de tumores sólidos (genitourinarios, gastrointestinales, ginecológicos y otros), sería un gran paso incluir a todos los pacientes que reciban cisplatino a nivel hospitalario general en un programa de supervisión de la ototoxicidad.

Otra excelente oportunidad de avance se encuentra en el área de la otoprotección. Es posible que los fármacos en desarrollo puedan ayudar a reducir la prevalencia y el alcance de la ototoxicidad por cisplatino. Algún día, incluso será posible que las terapias otoprotectoras eliminen por completo la ototoxicidad del cisplatino. En último término, sería el mejor escenario para estos pacientes: mantener la audición a salvo de los efectos dañinos del cisplatino en todas las etapas del tratamiento.

Bibliografía

American Academy of Audiology. (2009). American Academy of Audiology position statement and practice guidelines: Ototoxicity monitoring. Disponible en http://www.audiology.org/publications-resources/document-library/ototoxicity-monitoring

American Speech-Language-Hearing Association. (1994). Guidelines: Audiologic management of individuals receiving cochleotoxic drug therapy. http://www.asha.org/policy/GL1994-00003/

Campbell, K. C. M. (2004). Audiologic monitoring for ototoxicity. En Roland P. S. & Rutka J. A. (Eds.), Ototoxicity, 153–160). Lewiston, NY: BC Decker Inc.

Dobrosotskaya, I. Y., Bellile, E., Spector, M. E., Kumar, B., Feng, F., Eisbruch, A.et al. (2014). Weekly chemotherapy with radiation versus high-dose cisplatin with radiation as organ preservation for patients with HPV-positive and HPV-negative locally advanced squamous cell carcinoma of the oropharynx. Head & Neck, 36(5), 617–623.

Fausti, S. A., Helt, W. J., Phillips, D. S., Gordon, J. S., Bratt, G. W., Sugiura, K. M. y Noffsinger, D. (2003). Early detection of ototoxicity using 1/6th-octave steps. Journal of the American Academy of Audiology, 14(8), 444–450.

Konrad-Martin, D., Gordon, J. S., Reavis, K. M., Wilmington, D. J., Helt, W. J. y Fausti, S. A. (2005). Audiologic monitoring of patients receiving ototoxic drugs. Perspectives on Hearing and Hearing Disorders: Research and Diagnostics, 9(1), 17–22.

National Cancer Institute. (2017). Common terminology criteria for adverse events, (CTCAE) Versión 5.0. Disponible en https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_8.5×11.pdf

World Health Organization. (1995). Report of an informal consultation on strategies for prevention of hearing impairment from ototoxic drugs. Disponible en http://www.who.int/pbd/deafness/ototoxic_drugs.pdf?ua=1

Este artículo se publicó en THE ASHA LEADER en Octubre 2019, vol. 24.

AG BELL International
Correo electrónico: contacto@agbellinternational.org
Teléfono: +34 915239900
SMS: 650732956
Dirección: Calle Santísima Trinidad 33-35 28010 Madrid