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Volumen VIII, núm 2, Periodo Marzo-Abril 2017


Electrofisiología asistida mediante una entrada de audio directa: efectos de la amplificación y el nivel absoluto de la señal

Ingyu Chun, Christi W. Miller y Kelly L. Tremblay.
University of Washington, Seattle, WA

Curtis J. Billings.
National Center for Rehabilitative Auditory Research, Veterans Affairs Portland Health Care System, OR, y Oregon Health and Science University, Portland.


Objetivo: En este estudio se investigó (a) el efecto de la amplificación en los potenciales evocados auditivos corticales (Cortical Auditory Evoked Potential, CAEP) a diferentes niveles de señal cuando las relaciones señal-ruido (SNR) se equiparaban entre condiciones no asistidas y asistidas (sin audífono y con audífono) , y (b) el efecto del nivel de señal absoluta en los CAEP asistidos cuando la SNR se mantenía constante.

Método: Los CAEPs se registraron en 13 adultos jóvenes con una audición normal. Un tono puro de 1000 Hz se presentaba en condiciones sin audífono y con audífono analógico lineal. Se utilizó una entrada de audio directa, permitiendo que la base de ruido del audífono registrada se añadiera a las condiciones no asistidas para equiparar las SNR entre condiciones. Un estímulo adicional se creó mediante el escalado de la base de ruido con el fin de estudiar el efecto del nivel de la señal.

Resultados: La amplificación se tradujo en latencias de pico N1 y P2 retardadas con respecto a la condición sin audífono. Un efecto del nivel de señal absoluta (cuando SNR era constante) estuvo presente en las medidas de área de los CAEPs con audífono, de manera que las medidas de áreas mayores se detectaron en los niveles superiores.

Conclusión: Los resultados de este estudio demuestran que se deben considerar otros factores, además de la SNR, antes de que los CAEPs se puedan utilizar para medir clínicamente los umbrales asistidos.


La amplificación con audífonos es un tipo de tratamiento utilizado en personas con sistemas auditivos deteriorados. El principal objetivo de los audífonos es mejorar la audibilidad, que se logra a través de diversos algoritmos de procesamiento de la señal que afectan a ambos patrones temporales y espectrales de una señal (Souza, 2002). Si bien estos patrones modificados pueden mejorar la percepción del habla, también pueden ser perjudiciales; por ejemplo, los picos y los valles en el espectro se pueden reducir, distorsionando los patrones importantes para la comprensión del habla (Souza, Jenstad y Folino, 2005). En estos casos, los cambios acústicos resultantes del procesamiento de la señal del audífono alteran la manera en que se codifica la entrada auditiva en el sistema auditivo periférico y central y, a su vez, influyen en la percepción auditiva.

Los potenciales evocados auditivos corticales (CAEP) son medidas electrofisiológicas no invasivas de la función del sistema auditivo central que pueden servir para determinar la manera en que el procesamiento de la señal del audífono influye en la codificación y la percepción resultante (Tremblay, Billings, Friesen y Souza, 2006). En concreto, los CAEP P1-N1-P2 se utilizan clínicamente, en ocasiones, para estimar los umbrales auditivos y, por lo tanto, son una herramienta potencial para determinar la representación neural y el umbral del sonido amplificado (para acceder a una revisión, véase Martin, Tremblay y Korczak, 2008). Por estos motivos, existe un interés en utilizar clínicamente CAEPs con audífono para ayudar en el proceso de ajuste de los audífonos en poblaciones difíciles de evaluar, como niños lactantes (Golding et al., 2007; Purdy et al., 2005; Van Dun, Carter y Dillon, 2012; Villaseñor, Dillon y Martin, 2008) y adultos (Carter, Dillon, Seymour, Seeto y Van Dun, 2013); para evaluar las tecnologías de audífonos como la reducción de la frecuencia (Glista, Easwar, Purcell y Scollie, 2012; Zhang et al., 2014) y para determinar la eficacia del tratamiento de intervención temprana con amplificación (Gravel, Kurtzberg, Stapells, Vaughan y Wallace, 1989; Rapin y Graziani 1967).

A pesar de cinco décadas de investigación en CAEPs con audífono, persisten algunos retos para implementar estas medidas clínicamente, porque puede resultar difícil discernir dónde y cuándo la actividad cerebral evocada auditivamente representa cualidades extrínsecas (p. ej., controladas por dispositivos) versus intrínsecas (p. ej., capacidad neurofisiológica). Por ejemplo, se conoce que las amplitudes de los CAEPs N1 y P2 reflejan el nivel de la señal estimulante (p. ej., aumentos de amplitud y disminuciones de latencia con el incremento del nivel de intensidad de la señal; Rapin, Schimmel, Tourk, Krasnegor y Pollak, 1966) y, por esta razón, los CAEPs se han utilizado clínicamente para estimar los umbrales auditivos en poblaciones difíciles de evaluar. No obstante, cuando las señales se presentan con ruido de fondo, la codificación neural del nivel de la señal se altera de tal manera que la relación señal-ruido (SNR) domina la sensibilidad de los CAEPs, en lugar del nivel de presentación de la señal absoluta (Billings, McMillan, Penman y Gille, 2013; Billings, Tremblay, Stecker y Tolin, 2009). Incluso en condiciones de silencio, el ruido se encuentra en ocasiones presente en la salida del audífono y puede interferir con los patrones de intensidad/latencia de los CAEPs (Billings, Tremblay, Souza y Binns, 2007). A pesar de que se desconoce el origen u orígenes de este ruido extrínseco, reflejando posiblemente el ruido ambiental amplificado o el ruido del circuito del audífono, es importante entender el impacto que este ruido tiene en la actividad cortical evocada (Tremblay y Miller, 2014).

Asimismo, es importante estudiar las contribuciones extrínsecas, por ejemplo, el ruido frente a los patrones de los CAEPs, porque podrían contribuir en las estimaciones inexactas del umbral con audífono de un individuo y afectar a las respuestas neuronales de una manera diferente a la prevista basándose únicamente en el nivel de la señal (Billings, Papesh, Penman, Baltzell y Gallun, 2012). El ejemplo de la SNR se debe considerar especialmente a la hora de medir los CAEPs con audífono frente a las modificaciones en ganancia u otros ajustes del audífono, que pueden resultar variablemente afectados por los niveles del ruido de fondo (Billings, Tremblay y Miller, 2011). A pesar de que en recientes estudios de CAEP se ha empezado a medir la SNR (Jenstad, Marynewich y Stapells, 2012; Marynewich, Jenstad y Stapells, 2012), nuestra comprensión de los efectos de otros importantes factores acústicos (p. ej., los patrones temporales modificados o la modificación del inicio del estímulo) sigue siendo todavía bastante limitada. Con el fin de determinar la manera en que la SNR y otros factores contribuyen en los CAEPs mientras se utiliza un audífono, es necesario controlar la SNR en condiciones sin audífono y con audífono. Por lo tanto, uno de los objetivos de este estudio fue controlar sistemáticamente la SNR e investigar, al mismo tiempo, otros efectos de amplificación.

En algunos estudios se han notificado diferencias de CAEPs en condiciones sin audífono y con audífono, pero no se equipararon las SNR (Gravel et al., 1989; Korczak, Kurtzberg y Stapells, 2005; Miller y Zhang 2014; Rapin y Graziani, 1967). Por lo tanto, los efectos de amplificación notificados podrían ser resultado del cambio en la SNR, así como de modificaciones de la señal procedentes del audífono. Únicamente Easwar, Glista, Purcell y Scollie (2012) han comparado los CAEPs sin audífono y con audífono mientras se mantenía fija la SNR en todas las condiciones y, sin embargo, tampoco se encontraron efectos de amplificación. Las SNR se fijaron añadiendo la base de ruido del audífono (procedente de la condición asistida) a la señal no asistida. Sin embargo, solo se utilizó una combinación de nivel de señal/SNR. Es posible que los efectos de la amplificación estén presentes en otros niveles de la señal.

En el presente estudio se comparan los CAEPs sin audífono y con audífono en una gama completa de niveles de señal mientras se mantiene fija la SNR en todas las condiciones. Las SNRs equivalentes en todas las condiciones no asistidas y asistidas facilitan un medio de investigación de los efectos de los factores del audífono no relacionados con la SNR. El segundo objetivo de este estudio fue determinar si el efecto del nivel de la señal absoluta está presente en los CAEPs con audífono cuando la SNR se mantiene constante. Si bien Billings et al. (2009) demostraron que no existe ningún cambio en la morfología de los CAEPs sin audífono a partir de un aumento del nivel de la señal absoluta en las SNR equiparadas, los estímulos procesados del audífono podrían modificar este resultado. Por lo tanto, también hemos examinado el efecto del nivel de la señal absoluta en los CAEPs asistidos cuando se presentan con una SNR constante.

Dos preguntas se plantearon: (a) ¿Cuál es el efecto de la amplificación en diferentes niveles de señal cuando las SNR en condiciones sin audífono y con audífono están equiparadas? Formulamos la hipótesis de que no se encontraría ningún efecto de amplificación en diferentes niveles de señal. Si los CAEPs sin audífono y con audífono son similares en diferentes niveles de señal cuando las SNR están equiparadas, se podría concluir que la SNR es el principal factor contribuyente; sin embargo, si se observan efectos de amplificación cuando las SNR estén equiparadas, los factores no relacionados con la SNR que proceden probablemente de las modificaciones del audífono serán importantes a la hora de considerar y comprender cuando se deben realizar clínicamente mediciones de CAEPs con audífono. (b) ¿Cuál es el efecto del nivel de la señal absoluta en los CAEPs con audífono cuando la SNR se mantiene constante? Formulamos la hipótesis de que el nivel de la señal absoluta no influiría en la morfología de los CAEPs con audífono con una SNR constante.


Métodos

Sujetos

Trece adultos jóvenes diestros con edades comprendidas entre 19 y 34 años (edad promedio = 24 años, DT = 4,4 años) participaron en este estudio. Se recurrió a personas con una audición normal para eliminar los efectos de la discapacidad auditiva en los CAEPs. Los umbrales de audición de tonos puros del oído derecho de los sujetos eran inferiores o iguales a 15 dB HL a 500, 1000 y 2000 Hz (promedio de tono puro = 5 dB HL, DT = 2,8 dB HL). Los sujetos notificaron que su salud general era buena y que no tenían antecedentes significativos de trastornos otológicos o neurológicos. Únicamente se sometió a prueba el oído derecho en condiciones sin audífono y con audífono.

Audífono

Se utilizó un audífono retroauricular analógico y digitalmente programable. Se trataba del mismo audífono programado para la misma respuesta de frecuencia que utilizamos en nuestro estudio anterior (Billings et al., 2011). La estrategia de procesamiento del audífono se estableció como lineal para eliminar los efectos de la compresión, porque la compresión modifica la SNR (Naylor y Johannesson, 2009). El audífono se programó para proporcionar una ganancia de 20 dB a 1000 Hz utilizando el software de ajuste del audífono. Todos los parámetros del audífono, incluido el parámetro de ganancia, se mantuvieron constantes durante las pruebas en todas las condiciones. La amplificación analógica lineal es ampliamente comprendida y facilita un medio para estudiar los efectos más básicos de la amplificación sobre los CAEPs sin el procesamiento sofisticado, y a menudo poco transparente, de los audífonos digitales.


Estímulos

Diseño experimental

El estímulo utilizado en este estudio fue un tono puro de 1000 Hz con un tiempo de ascenso/descenso de 7,5 ms y una duración de 756 ms. En la Tabla 1 se muestra el diseño experimental de este estudio. Como se puede apreciar en la tabla, se utilizaron ocho condiciones (cuatro sin audífono y cuatro con audífono) con SNR equiparadas para abordar el primer objetivo (es decir, determinar el efecto de la amplificación en diferentes niveles). Para abordar el segundo objetivo, se incluyó una condición adicional con audífono para comparar condiciones con audífono con dos niveles diferentes de señal absoluta pero con SNR idénticas (véase la fila inferior en la Tabla 1).

Chun Tabla 1

Construcción del estímulo

Todos los estímulos se procesaron a través del audífono y se registraron mediante el simulador de cabeza y torso (HATS) de Brüel & Kjær (Nærum, Dinamarca). El maniquí HATS permite que los registros de la salida del audífono se realicen a partir del conducto auditivo en un punto que se aproxima a la ubicación de la membrana timpánica. El sistema de generación de sonidos basados en ordenador del sistema STIM2 Neuroscan (Compumedics Neuroscan, Charlotte, NC) facilitaba los estímulos. En las condiciones sin audífono, los tonos se presentaban a través del auricular de inserción Etymotic ER2 (Etymotic Research, Inc., Elk Grove Village, IL) y se registraban utilizando HATS. En las condiciones con audífono, los tonos se presentaban a través de un cable de entrada de directa de audio (Direct Audio Input DAI) conectado al audífono, que estaba acoplado a un molde de material de espuma. La salida del audífono se registraba utilizando HATS. La principal razón de utilizar el sistema HATS para registrar los estímulos en las condiciones con audífono fue facilitar un mejor control sobre las señales procesadas y evitar la variabilidad que se puede introducir a través de la presentación a campo libre durante la medición electrofisiológica. Este enfoque también permite la corrección de cualquier retardo de procesamiento del audífono. Con DAI (entrada de directa de audio), el nivel de ruido de fondo se mantiene constante en la condición con audífono, por lo que los aumentos del nivel de la señal se corresponden con aumentos en la SNR, un efecto que no es posible si se utiliza la entrada acústica al audífono en campo libre (Billings et al., 2007). La base de ruido del audífono, que era un ruido de banda ancha, se registró durante 132 s utilizando DAI (entrada de directa de audio) con una señal de entrada silenciosa. A continuación, la base de ruido del audífono se escaló y se añadió a los estímulos sin audífono registrados con el fin de equiparar las SNR entre condiciones sin audífono y con audífono. Se creó un estímulo con audífono adicional con un nivel de presión acústica (SPL) de 80 dB y un ruido de 60 dB SPL mediante el escalado de la base de ruido del audífono hasta 60 dB SPL y, a continuación, se añadió al tono de 80 dB SPL, proporcionando un estímulo de comparación con el estímulo con audífono de tono de 60 dB SPL/ruido de 40 dB SPL. Estos dos últimos estímulos se crearon para investigar los efectos del nivel de la señal absoluta con una SNR constante de 20 dB.

Tras la creación de los estímulos, el nivel de salida del sistema de presentación de sonidos se ajustó de manera que los niveles de las condiciones sin audífono y con audífono fueran equivalentes. En la Tabla 1 se muestran los niveles de presión acústica de la señal, el ruido y las SNR resultantes medidas con un sonómetro y un acoplador de 2 cc a través del auricular de inserción ER3A (Etymotic Research, Inc., Elk Grove Village, IL) para su verificación.

Electrofisiología

Las respuestas evocadas se registraron utilizando un casco de Electro-Cap International, Inc., (Eaton, OH), que albergaba 64 electrodos de estaño. El electrodo de conexión a tierra se situó en la frente y el electrodo de referencia se ubicó en el vértice durante la adquisición de los CAEPs. A continuación, los datos se referenciaron de nuevo fuera de línea con una referencia media. Se controló la actividad de parpadeo colocando electrodos en la parte superior e inferior de ambos ojos. Una vez colocados los electrodos, el sujeto se sentó en una sala insonorizada y se le indicó que ignorara los estímulos y viera una película con subtítulos y sin sonido de su elección. A continuación, los sonidos se presentaron en el oído derecho de cada sujeto utilizando un auricular de inserción Etymotic ER3A. El estímulo de 1000 Hz se presentó 200 veces. El orden de presentación de las nueve condiciones (véase la Tabla 1 para conocer más detalles) fue aleatorio. Se empleó un intervalo interestímulo (finalización-aparición) de 1.910 ms. Se indicó al sujeto que minimizara el movimiento de la cabeza y los ojos durante la sesión de registro. Los ensayos que contenían un artefacto de parpadeo se corrigieron. Se utilizó el software Neuroscan para calcular la cantidad de covarianza entre cada canal y el movimiento ocular vertical utilizando una descomposición espacial de valor singular, que permite la retirada de la actividad de parpadeo vertical en una base de punto por punto hasta el grado en que covariaba la actividad evocada y la actividad de parpadeo. Tras la corrección del parpadeo, los artefactos oculares que sobrepasaban ±70 μV se eliminaron del promedio. La ventana de registro se componía de un periodo de preestímulo de 200 ms y un periodo de postestímulo de 1100 ms. Las respuestas evocadas se filtraban utilizando un pasabanda analógico en línea de 0,15 a 100 Hz (12 dB/octava en atenuación progresiva). Todos los canales se amplificaron con una ganancia x 500 y se convirtieron utilizando una tasa de muestreo de analógico a digital de 1000 Hz. Tras la eliminación de los artefactos oculares, el resto de barridos se promedió y filtró entre 1 Hz (filtro de paso alto, 24 dB/octava) y 30 Hz (filtro de paso bajo 12 dB/octava).

Análisis de los datos

Para comparar los resultados con los de otros estudios que publicamos anteriormente, los patrones de crecimiento del electrodo Cz se analizaron y notificaron. Los resultados de los electrodos T7 y T8 también se incluyeron con el fin de caracterizar los efectos del nivel y de la amplificación en el complejo T, cuyas fuentes se considera que son distintas de las ondas N1 y P2 registradas del vértice (McCallum y Curry, 1980; Wolpaw y Penry, 1975). Las amplitudes de pico se determinaron con respecto a la línea de base preestímulo. Las latencias de pico se determinaron con respecto al inicio del estímulo (es decir, 0 ms). Los valores de latencia y amplitud de cada onda se determinaron mediante el acuerdo de dos jueces utilizando la inversión de electrodo temporal, los rastros de potencia de campo global, las formas de onda pares e impares y los promedios totales para determinar los picos en una condición dada. Hubo un juez ciego a las condiciones del estímulo para reducir posibles sesgos. Se produjeron desacuerdos entre los jueces en el 3% de los picos y los resolvió un tercer juez. Como una medida no sesgada de la actividad cortical, se calcularon también las amplitudes del área rectificada, que consistieron en medir el área total bajo el trazo rectificado (valor absoluto del trazo) frente a la línea de base en una ventana de latencia entre 30 y 400 ms. Esta medida del área se utilizó para facilitar una medida global de sincronía en la región P1-N1-P2 de la forma de onda (Billings et al., 2012).

Se realizó un análisis de varianza (ANOVA) bidireccional de mediciones repetidas en la amplitud de pico y la latencia de pico, además de medidas del área rectificada de cada componente de la respuesta evocada (P1, N1 y P2). Los análisis 2×4 incluyeron los factores de amplificación (no asistidos y asistidos) y SNR (10, 20, 30 y 40 dB). En caso necesario, se realizaron pruebas t de muestras pareadas adicionales para comparar cada medida entre las condiciones relevantes.


Resultados

En el análisis del conjunto de datos actual se abordaron las dos preguntas principales: (a) ¿Cuál es el efecto de la amplificación en diferentes niveles de señal cuando las SNR están equiparadas entre condiciones sin audífono y con audífono? y (2) ¿cuál es el efecto del nivel de la señal absoluta cuando la SNR se mantiene constante?

Efecto de amplificación

Los resultados de los 64 electrodos se muestran en la Figura 1, donde el efecto de la SNR es claramente visible en los cambios de amplitud global de los CAEPs en los diagramas de mariposa; a medida que aumenta la SNR de 10 a 40 dB, la amplitud global aumenta también. Se aprecia tanto en la columna con audífono (izquierda) como en la columna sin audífono (derecha). En la Figura 2 se muestran las grandes formas de onda medias de los CAEPs en los electrodos Cz (arriba), T7 (inferior izquierda) y T8 (inferior derecha) para las condiciones asistidas (líneas continuas) y las condiciones no asistidas (líneas discontinuas) en respuesta a los cambios en la SNR con un nivel de ruido constante. Los picos de P1, N1 y P2 están marcados para el electrodo Cz en respuesta a la condición 40 dB SNR. Las formas de onda son muy similares en las condiciones sin audífono y con audífono, excepto en la condición 10 dB SNR, donde se pueden apreciar posibles diferencias de latencia. En la Figura 3 se ilustran las funciones de crecimiento de la latencia de pico y la amplitud de pico para las ondas P1, N1 y P2, y la amplitud del área rectificada de los CAEPs como una función de la SNR en condiciones con audífono (líneas continuas) y sin audífono (líneas discontinuas) en el electrodo CZ. Las similitudes entre las condiciones sin audífono y con audífono son evidentes para todas las medidas de amplitud, mientras que se observan diferencias de latencia, especialmente para las condiciones de 10 dB SNR. Se realizó un ANOVA 2 x 4 de medidas repetidas con los factores de SNR (10, 20, 30 y 40 dB) y amplificación (sin audífono frente a con audífono) en las medidas de latencia, amplitud y área (véase la Tabla 2). Se realizaron análisis para los electrodos Cz, T7 y T8. Se debe tener en cuenta que, en este artículo, el efecto de la amplificación se refiere a cualquier cambio de procesamiento del audífono, incluso cuando los niveles de señal son los mismos entre la condición sin audífono y con audífono. Si bien no se trata de una cuestión principal de este estudio, merece la pena destacar el efecto principal de la SNR en casi todas las medidas en los electrodos Cz, T7 y T8. No se detectaron efectos principales significativos de la SNR en cuanto a la amplitud de P1. Estos resultados son similares a los reflejados por Billings et al. (2007) exceptuando que, en el estudio de 2007, la SNR variaba debido al procesamiento del audífono en lugar de manipularse con DAI. En cualquier caso, la SNR parece ser un factor crítico que influye en la morfología de la respuesta evocada.

Chun Figura 1

Chun Figura 2

Chun Figura 3

Chun Tabla 2


En la Tabla 2 se muestra que los efectos de la amplificación fueron bastante irregulares. Todas las medidas de la amplitud en Cz (P1, N1, P2 y amplitud de área rectificada), así como la latencia de P1, no se diferenciaron en las condiciones no asistidas y asistidas. Sin embargo, las latencias N1 y P2 en Cz mostraron diferencias significativas entre los CAEPs no asistidos y asistidos, de manera que las latencias asistidas tenían una mayor longitud que las latencias no asistidas. Se detectó una interacción significativa de SNR x Amplificación en la latencia N1 en el electrodo Cz (véase la Tabla 2). En pruebas t post hoc de muestras pareadas en cuatro condiciones diferentes de SNR para la latencia N1 se demostró un efecto de amplificación significativo solo en la condición de 10 dB SNR, t(12) = -3,7; p = 0,004, y ningún efecto de amplificación en 20, 30 y 40 dB SNR: 20 dB, t(12) = -0,53, p = 0,6; 30 dB, t(12) = 0,53, p = 0,6; 40 dB, t(12) = -1, p = 0,34, con un alfa corregido de Bonferroni de 0,05/4. En pruebas t post hoc de muestras pareadas no se demostró ningún efecto de amplificación significativo en la latencia de pico P2 en ninguna condición de SNR: 10 dB, t(12) = -1,78, p = 0,1; 20 dB, t(12) = -2,16, p = 0,052; 30 dB, t(12) = -0,78, p = 0,45; 40 dB, t(12) = -1,47, p = 0,17, α = 0,05/4. La función de crecimiento de la latencia P2 en la Figura 3 muestra un patrón general de latencia retardada en respuestas asistidas con respecto a las respuestas no asistidas, lo que probablemente contribuye en el principal efecto de amplificación en la latencia P2.

En la Figura 4 se ilustran los datos de Cz individuales para las diferencias de latencia P1 (superior), N1 (centro) y P2 (inferior), es decir, latencia con audífono – sin audífono, con el parámetro de la condición SNR. Los valores de las diferencias de latencia se clasifican de mayor a menor. Un número positivo significa que una latencia asistida tiene una longitud mayor que una latencia no asistida. No se observó ningún efecto significativo de amplificación en P1. Hubo varios sujetos con grandes diferencias de latencia en la condición de 10 dB, pero este efecto no alcanzó una significación estadística. Los datos N1 individuales demostraron que la latencia N1 asistida tenía una mayor longitud que la latencia N1 no asistida en el caso de 11 de los 13 sujetos en la condición de 10 dB SNR; sin embargo, no se observó ningún patrón específico de latencias N1 asistidas más largas con 20, 30 o 40 dB SNR. En cuanto a la latencia P2, parece que el efecto principal de una latencia asistida más larga con respecto a la latencia no asistida se pueda deber más a los datos individuales que a una condición de SNR particular, es decir, los sujetos 1-5 mostraban valores positivos considerables, mientras que la mayoría del resto de sujetos mostraba diferencias cercanas a 0, con la excepción del sujeto 13, que mostraba valores negativos.

Chun Figura 4

Las medidas de amplitud y latencia de pico en los electrodos T7 y T8 (que representan el complejo T) se analizaron y se obtuvieron resultados de efectos muy similares a los encontrados en el electrodo Cz. Los efectos principales (p < 0,05) de la SNR se detectaron en todas las medidas, salvo en la amplitud P1 (y en la latencia P1 en el caso de T8). Los efectos principales de la amplificación solo se encontraron en la latencia P2 en el electrodo T7. Hubo interacciones significativas SNR x Amplificación en la latencia P2 en el electrodo T8, y en la amplitud P2 en el electrodo T7. Al igual que en los resultados del electrodo CZ, aparecieron interacciones significativas T7/T8 probablemente basadas en los efectos de amplificación que se aislaron en la condición de 10 dB SNR, tal como se aprecia en la Figura 2.

Efecto del nivel de la señal absoluta

En la segunda parte de este estudio se analizó el efecto del nivel de la señal absoluta en los CAEPs con audífono utilizando dos condiciones: (a) una señal de 60 dB SPL con un ruido de 40 dB SPL, y (b) una señal de 80 dB SPL con un ruido de 60 dB SPL. Estas condiciones se diseñaron de tal manera que ambas tuvieran una SNR de 20 dB. En la Figura 5 se muestran ondas medias para ambas condiciones en el electrodo Cz (señal de 60 dB = línea negra continua, y señal de 80 dB = línea gris discontinua). En los gráficos de barras se muestran los valores de latencia de pico y amplitud de pico para las ondas P1, N1 y P2, así como el área rectificada. En la Figura 5 se muestran amplitudes mayores para el nivel de señal absoluta más alto. No obstante, en un análisis estadístico utilizando pruebas t de muestras pareadas se demuestra que solo la amplitud del área rectificada muestra un efecto significativo del nivel de señal absoluta, latencia P1: t(12) = 1,3, p = 0,22; latencia N1: t(12) = 1, p = 0,34; latencia P2: t(12) = 0.2, p = 0,85; amplitud P1: t(12) = -0,68, p = 0,51; amplitud N1: t(12) = -2,15, p = 0,053; amplitud P2: t(12) = -1,34, p = 0,21; amplitud del área rectificada: t(12) = -2,5, p = 0,028. Para comparar más directamente los resultados anteriores con los del presente estudio, se realizó una prueba t de muestras pareadas con los datos de Billings et al. (2013) para confirmar este efecto del nivel de señal. Se seleccionaron las condiciones de SNR más cercanas a las utilizadas en el presente estudio: señal de 60 dB SPL con ruido de 45 dB SPL, y señal de 80 dB SPL con  ruido de 65 dB SPL. La prueba t pareada resultó en una tendencia hacia la significación para la amplitud del área rectificada, t(14) = -1,9; p = 0,077, respaldando de forma general el resultado actual.

Chun Figura 5


Discusión

El objetivo de este estudio era examinar los efectos de la amplificación del audífono en la actividad evocada auditiva cortical, controlando al mismo tiempo las contribuciones conocidas de la SNR previamente descritas en la literatura. La originalidad de este experimento se basa en la investigación de los efectos de la amplificación cuando se controla activamente el ruido mediante el uso de DAI (entrada directa de audio). Mediante la fijación del ruido, fue posible equiparar la SNR en condiciones sin audífono y con audífono (a través de la adición de ruido del audífono a los estímulos sin audífono, eliminando la SNR como una explicación de los efectos de la amplificación (o la ausencia de los mismos) que se pueden presentar como resultado del procesamiento del audífono. Si bien este enfoque limita la utilidad clínica directa de estos datos, los resultados ilustran claramente la necesidad de examinar otros factores relativos a los audífonos distintos de la SNR (p. ej., cambios en las características temporales de la forma de onda, resultantes del procesamiento de la señal del audífono).

¿Altera la amplificación los CAEPs?

Se observó un efecto de amplificación en las latencias de pico N1 y P2. La interacción entre el nivel de señal y los efectos de amplificación se basan en el estudio realizado por Easwar et al. (2012) en el que no se encontró ningún efecto de amplificación cuando las SNR se equiparaban en una combinación de nivel de señal/nivel de ruido (es decir, nivel de señal = 60 dB SPL y SNR = 45 dB). En el presente estudio, el efecto de amplificación en los electrodos Cz, T7 y T8 se aísla con respecto a las latencias N1 y P2 y parece deberse principalmente a la condición de 10 dB SNR. En las SNR mayores (es decir, 30 y 40 dB), el efecto de amplificación es pequeño o inexistente, lo que puede explicar los resultados de Easwar et al. (2012), que utilizaron una SNR de 45 dB. Esto implica que el efecto de amplificación puede existir solo en las SNR relativamente bajas. En la Figura 3 se demuestra que el aumento de latencia asociado a la amplificación es de 20 ms aproximadamente. Los estímulos sin audífono y con audífono eran señales registradas procedentes del maniquí HATS, que eliminaba cualquier potencial de retardo de señal global derivado del procesamiento del audífono. Independientemente de la causa relacionada con el audífono, la codificación neural del estímulo asistido demuestra un retardo sutil en el procesamiento neural. Este hecho es cierto incluso en el caso de un audífono analógico relativamente sencillo con procesamiento lineal. Los audífonos digitales más complejos muestran una mayor propensión a modificar acústicamente las señales incluso de una manera más drástica e impredecible, que incluye modificaciones significativas en las características de aparición del estímulo. Es preciso que se realicen más estudios que utilicen audífonos digitales con algoritmos más complejos para determinar las modificaciones acústicas específicas que se realizan en el estímulo y la manera en que estos cambios pueden influir en las mediciones clínicas de los CAEPs asistidos.

¿Cuál es el efecto del nivel de la señal absoluta?

Otro hallazgo interesante es que las amplitudes de los CAEPs aumentan con el incremento de los niveles de la señal absoluta en la condición con audífono con una SNR fija de 20 dB. Este efecto se detectó en la medición del área global, mostrando una tendencia hacia la significación para la amplitud de pico N1. Este efecto de nivel de señal absoluta en presencia de ruido de fondo no se ha demostrado en condiciones sin audífono (Billings et al., 2009). Un nivel de señal absoluta más alto tendía anteriormente a generar amplitudes mayores únicamente cuando se presentaba en silencio o sin que el ruido de fondo fuera audible (Billings et al., 2012). No obstante, los resultados actuales respaldan la idea de que, con audífono, el nivel de la señal absoluta está codificado, pero quizá dominado por la SNR en la mayoría de los casos. Se debe destacar que los efectos del nivel de la señal que se muestran en este estudio se pueden deber a los aumentos del nivel de la señal (es decir, el nivel del tono) o el nivel general (es decir, el nivel del tono más el ruido). Sin embargo, teniendo en cuenta los datos existentes sobre los CAEPs evocados por el habla (Billings et al., 2013), es improbable que el nivel general sea la causa.

Existen algunos indicios de efectos del nivel de la señal absoluta en la literatura; por ejemplo, Whiting, Martin y Stapells (1998) demostraron la posible presencia de un efecto de este tipo, si bien no era el foco de interés del estudio. Korczak et al. (2005) también mostraron que los CAEPs con audífonos estaban influenciados por la intensidad del estímulo y el grado de pérdida auditiva neurosensorial. Por otra parte, Sharma, Purdy, Munro, Sawaya y Peter (2014) estudiaron los CAEPs sin audífonos evocados por “da” con un ruido blanco continuo en 12 adultos jóvenes con una SNR fija de 3 dB y tres niveles de sonoridad subjetiva diferentes (en promedio, 41, 59 y 78 dB SPL). Se encontró un efecto de sonoridad en la amplitud de pico N1, la amplitud de dipolo N1 y la latencia de pico P2. Por lo tanto, existe una evidencia convergente que respalda la idea de que el nivel del estímulo se codifica a pesar de los efectos de la SNR. Sin embargo, es importante recordar que el impacto que la SNR tenga en los CAEPs asistidos dependerá de las características del nivel de ruido presente en la señal amplificada en relación con los umbrales de sensibilidad de los individuos.

Otras consideraciones del procesamiento de la señal

En el presente estudio se utilizó un audífono analógico en lugar de un audífono digital convencional. Se desconoce la manera en que el procesamiento de la señal digital influiría en los CAEPs con audífono, si bien algunos investigadores han empezado a investigar esta cuestión. Marynewich et al. (2012) encontraron que las amplitudes de los CAEPs con audífono eran menores en el caso de los audífonos digitales en comparación con los audífonos analógicos; además ninguno de los audífonos mostró un incremento fiable en la amplitud de la respuesta con respecto a todas las condiciones sin audífono. Las latencias de los CAEPs con analógico no fueron significativamente diferentes de las latencias en las condiciones sin audífonos; sin embargo, en los audífonos digitales se detectaron unas latencias de CAEPs significativamente retardadas. En un estudio posterior, Jenstad et al. (2012) encontraron que los audífonos digitales con amplificación lineal alteraban el tiempo de aumento de los estímulos, de manera que la ganancia máxima se alcanzaba después de más de 30 ms del inicio del estímulo, lo que se podría traducir en unos CAEPs asistidos alterados; además, los tiempos de aumento diferían entre los audífonos digitales. Easwar et al. (2012) estudiaron los efectos del procesamiento de un audífono digital en los CAEPs provocados con ráfagas de tonos bursts y encontraron evidencias de tiempos de subida acortados y sobreimpulsos en el inicio de la ráfaga de tonos bursts en los estímulos procesados mediante un audífono con compresión rápida (tiempo de ataque/liberación: 10/60 ms).

Estos estudios implican que diversos factores introducidos a partir de algoritmos de procesamiento de la señal digital también pueden influir en la morfología de los CAEPs con audífono. Estos factores influirían en los CAEPs con audífono de una manera diferente en diversos modelos de audífonos, debido a que cada modelo de audífono puede tener respuestas de inicio diferentes. Por otra parte, en situaciones de la vida real, las personas con discapacidad auditiva utilizan diferentes algoritmos de procesamiento de la señal digital: micrófono direccional, reducción de ruido, disminución de frecuencia, etc. No está clara la manera en que cada algoritmo de procesamiento de la señal digital puede influir en los CAEPs con audífono. Es evidente que se necesitan estudios de investigación adicionales para ilustrar los efectos de estos factores de procesamiento de la señal más complejos.

Limitaciones del estudio

Los audífonos analógicos se seleccionaron en el presente estudio con el fin de establecer la contribución de los factores de procesamiento de la señal, aparte de la SNR, en la condición más controlada (un audífono analógico lineal). Los audífonos digitales son difíciles de controlar en los estudios de investigación porque la desactivación de las prestaciones de los audífonos en el software de ajuste no significa necesariamente que queden inactivos todos los algoritmos de procesamiento de la señal digital. Por otra parte, los diferentes fabricantes de audífonos permiten diferentes niveles de control. Las diversas características de los fabricantes y los audífonos contribuyen probablemente a la variabilidad de los resultados observados en la literatura sobre CAEPs con audífono. Es importante destacar que, incluso con un circuito analógico lineal sencillo, se observaron efectos complejos de amplificación y de nivel de señal absoluta en el presente estudio, resaltando algunas de las dificultades que se pueden presentar al utilizar audífonos digitales actuales y tratar de adoptar decisiones de tratamiento individual basándose en la morfología de los CAEPs con audífono.

Por último, la generalización de estos hallazgos en audífonos típicos y en poblaciones clínicas presenta dos tipos de limitaciones. La primera es que los audífonos están diseñados para procesar el habla, no los tonos, en los entornos cotidianos. En este estudio se utilizó un tono debido a la necesidad de controlar rigurosamente los efectos de la SNR que habrían distorsionado la comparación con la literatura existente sobre CAEPs asistidos (Billings, 2013). En segundo lugar, las personas evaluadas en este estudio tenían una audición normal y, por lo tanto, es más probable que la SNR haya sido un factor contribuyente que en el caso de personas con una menor audibilidad asociada con la pérdida auditiva, lo que se habría traducido en porciones inaudibles del ruido de fondo.


Conclusión

Se ha apreciado un interés creciente entre los audiólogos en la utilización clínica de CAEPs con audífono en el proceso de ajuste de los audífonos en poblaciones difíciles de evaluar. En estudios de investigación anteriores se ha demostrado que la SNR y la audibilidad del ruido de fondo se deben considerar cuando se utilizan CAEPs con audífono. Los resultados de este estudio demuestran que se deben considerar otros factores, además de la SNR, antes de que los CAEPs se puedan utilizar para medir clínicamente los umbrales con audífono para la comprensión del habla. Estos resultados confirman que el uso combinado de CAEPs y audífonos se debería realizar con cautela debido a la introducción de variables que complican el ajuste y la verificación de los audífonos utilizando CAEPs.


Agradecimientos

Este trabajo ha contado con el respaldo de los National Institutes of Health (NIDCD 1R01DC012769 y P30DC004661) y el Department of Veteran Affairs estadounidense (RR&D C8006W). Los contenidos no representan los puntos de vista del gobierno estadounidense ni del Department of Veterans Affairs estadounidense. El primer autor trabaja actualmente para Starkey Hearing Technologies; sin embargo, este estudio se finalizó antes de su incorporación a la empresa. Agradecemos la colaboración de Katrina McClannahan y Sarah Levy en la adquisición de los CAEPs, y de Brandon Madsen y Tina Penman en el análisis de los CAEPs.


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Traducido con autorización del artículo “Electrofisiología asistida mediante una entrada de audio directa: efectos de la amplificación y el nivel absoluto de la señal”, por Ingyu Chun, Christi W. Miller, Kelly L. Tremblay y Curtis J. Billings (American Journal of Audiology, vol. 25, 14-24, marzo 2016, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from “Aided Electrophysiology Using Direct Audio Input: Effects of Amplification and Absolute Signal Level”, by Ingyu Chun, Christi W. Miller, Kelly L. Tremblay and Curtis J. Billings (American Journal of Audiology, vol. 25, 14-24, march 2016
, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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¿Oír mejor? Nunca digas jamás

Kristin Vasil Dilaj y Jennifer Cox.


¿En qué momento un niño que utiliza con éxito audífonos bilaterales puede ser candidato a recibir implantes cocleares?

Ethan es un niño de nueve años que nació con una pérdida auditiva neurosensorial bilateral moderada-severa y que utiliza audífonos retroauriculares desde que tenía pocos meses. Consigue buenas notas en enseñanza general, habla de una forma inteligible y obtiene unas calificaciones de habla y lenguaje apropiadas para su edad. A pesar de que suele percibir bien el habla, se debe esforzar para distinguir palabras nuevas con sonidos de frecuencias agudas y muestra una dificultad importante para oír en presencia de ruido. Carece también de la claridad del habla que tienen otros niños con una pérdida auditiva similar, ya que su tono de voz es alto y las consonantes fricativas y africadas están distorsionadas.

Si bien los audífonos de Ethan le sirven de gran ayuda, ¿podría un implante coclear permitirle un mejor acceso al sonido y facilitarle la audición y el habla?


Hasta hace cinco o diez años, se consideraba que los implantes solo eran adecuados para niños con una pérdida auditiva muy severa o profunda. Debido a que se aprecia progreso con los audífonos, es probable que Ethan no hubiera sido considerado un candidato apto para recibir un implante.

Actualmente, lo sería.

El cambio obedece no solo a criterios de implantación menos estrictos, sino también al hecho de que los niños con IC se desenvuelven excepcionalmente bien en entornos de escucha difíciles, alcanzan los objetivos apropiados para su edad en cuanto al habla, el lenguaje y otros ámbitos académicos, y escuchan estímulos más complejos como la música. Es posible que, en algunos casos, los niños con IC superen el progreso realizado por los niños con audífonos. Cuando las pruebas y la observación sugieran que, en el desempeño funcional actual de un niño, los beneficios de un IC podrían ser superiores a los obtenidos con unos audífonos correctamente adaptados, al niño se le consideraría candidato para recibir un implante.

Sin embargo, los padres de niños que utilizan audífonos de una manera satisfactoria pueden mostrarse reacios a optar por IC debido a los riesgos existentes, como la pérdida de la audición residual. Suelo escuchar: “Se desenvuelve bien con los audífonos”. Esta postura es válida, a pesar de los beneficios potenciales de los IC,  si bien también se conoce que, cuanto antes se implanten, mayores serán las probabilidades de éxito. Por lo tanto, la implantación en un niño que ya obtiene beneficios de los audífonos puede no ser una recomendación razonable, a no ser que tenga lugar un cambio repentino en la audición.

En consecuencia, los médicos y los padres de niños mayores que utilizan audífonos bilaterales podrían plantearse la siguiente pregunta: “¿se desenvolvería el niño incluso mejor con un implante coclear?”

Candidatos actuales

En el caso de los niños con edades comprendidas entre 2 y 17 años, entre los criterios para recibir IC se encuentran una pérdida auditiva severa-profunda y un beneficio limitado de la amplificación binaural, según los documentos de políticas de ASHA. El “beneficio limitado” se demuestra mediante el desempeño con audífonos en la cabina de sonido utilizando tonos y tareas de reconocimiento de palabras presentadas en un formato de “solo audición”. Cuando los niños cumplen estos criterios, la decisión de realizar un implante puede resultar fácil a cualquier edad.

No obstante, en numerosos casos, los niños mayores con amplificación binaural se han beneficiado del uso de los audífonos durante muchos años. Es posible que hayan recibido una terapia basada en la audición y posean excelentes aptitudes en el habla y el lenguaje. Es frecuente que no cumplan con los criterios tradicionales para ser candidatos en el desempeño de tareas de reconocimiento de palabras. Su éxito en este ámbito se puede deber a una excelente audibilidad con los audífonos, la familiaridad con la tarea y un procesamiento ascendente-descendente bien desarrollado que les permite rellenar las lagunas.

En un entorno silencioso, estos alumnos pueden dar la impresión de que se desenvuelven bastante bien. Sin embargo, en comparación con los niños con IC, los alumnos con una pérdida auditiva severa y audífonos pueden tener una menor capacidad para detectar sonidos en todas las frecuencias (especialmente en las frecuencias altas), pueden tener un acceso limitado al habla conversacional en voz baja, pueden experimentar una mayor dificultad para oír en entornos ruidosos y pueden realizar un mayor esfuerzo de escucha para comunicarse en un entorno educativo ordinario. En mi experiencia, esta diferencia funcional en el desempeño entre grupos la advierten con frecuencia tanto los padres como los educadores.

¿Podría ser mejor?

Para cada familia, el proceso de toma de decisiones es distinto. Ethan y sus padres se informaron acerca del implante, hablaron con un gran número de niños y adultos con IC acerca de sus experiencias, y conversaron con cirujanos. Finalmente, decidieron seguir adelante con el procedimiento.

La transición inicial puede no ser fácil. Tras la implantación, en su estimulación del IC inicial en diciembre de 2014, Ethan exclamó: “no puedo entenderte, ¿puedo ponerme el audífono?”. Si bien era capaz de responder únicamente con el implante, le disgustaba el sonido. Se trataba de una decepción emocional. Sin embargo, una semana más tarde, tras utilizar solamente el procesador del implante coclear, era capaz de entender el habla sin indicaciones visuales. Actualmente, su percepción de nuevas palabras es excelente, su claridad del habla ha mejorado y ha disminuido su volumen de voz. El pronóstico de que Ethan va ser usuario exitoso con el IC es excelente.

“A partir de ahora, Ethan solo puede mejorar”, afirma su madre. “Antes del implante, si nos encontrábamos en un evento familiar ruidoso, debíamos hablar en voz alta y repetir su nombre para llamar su atención. Veintidós días después de la intervención quirúrgica de Ethan, en la celebración de Nochebuena en una casa pequeña con más de 30 personas, dije su nombre en un tono de voz moderado desde otra habitación y escuché que me respondía “¿sí?”. Nos impactó que realmente pudiera oírnos. Ese momento fue crucial en nuestras vidas”.

Algunas familias pueden optar por un segundo implante. Farah, que tiene ocho años, es usuaria de IC bilaterales. La decisión de realizar el primer implante fue estresante pero evidente. Farah había utilizado audífonos bilaterales retroauriculares desde poco después de su nacimiento. El audiólogo, el lopopeda y sus padres comenzaron a considerar el implante de un IC cuando Farah tenía cuatro años; les preocupaba que, si bien Farah mostraba un buen acceso al habla y el lenguaje, sus aptitudes se habían estancado. La elección se materializó tras la disminución progresiva de la audición de Farah, que traspasó el límite hasta convertirse en candidata apta para recibir un IC, por lo que la familia decidió solicitar su primer IC a la edad de cinco años.

Esta decisión del IC inicial fue sencilla, pero la de realizar el segundo implante fue más complicada. Farah se desenvolvía extraordinariamente bien con el primer IC, convirtiéndose en una usuaria bimodal, ya que utilizaba tanto el procesador del habla como el audífono en todos los momentos de vigilia. Con respecto al oído en el que llevaba el audífono, era una candidata límite para recibir un IC; tenía una pérdida auditiva neurosensorial moderada-severa y sus puntuaciones en el reconocimiento de palabras eran altas con el audífono. La familia estaba preocupada de que la implantación en este oído pudiera tener como contrapartida la pérdida de la audición residual, lo que ocasionaría una mayor dificultad para oír en el futuro.

Farah utilizaba un sistema de FM, se desenvolvía bien académicamente y era socialmente activa en el colegio ordinario donde estudiaba primaria. Tras dos años de utilizar el IC inicial, Farah advirtió que le costaba más entender el habla en voz baja y distante con el audífono y que su capacidad global de escucha con el implante era significativamente mejor que con el audífono.

A Farah se le consideraba una exitosa usuaria bimodal de audífono, pero ¿podría desenvolverse mejor con un segundo implante? El equipo decidió que podría.

Farah recibió su segundo IC cuando tenía ocho años e, inmediatamente tras la activación, realizó correctamente tareas de reconocimiento del habla en oraciones abiertas, si bien el sonido le parecía “extraño”. Después de tres semanas de sesiones regulares de programación y de terapia centrada únicamente en el oído “nuevo”, sus puntuaciones en el reconocimiento de palabras habían mejorado y utilizaba el segundo implante con regularidad.

¿Por qué realizar un implante tardío?

Los audífonos facilitan una audibilidad excelente a los niños con una pérdida auditiva moderada-severa pero, en el caso de algunos niños, el beneficio de los audífonos es limitado en comparación con el beneficio que los implantes podrían proporcionar. Los IC tienen el potencial de facilitar una audibilidad semejante de los sonidos suaves en todo el rango de frecuencias del habla, un logro que no siempre es posible con los audífonos.

Para muchos niños, un IC se traduce en una mejor audibilidad de los sonidos suaves de alta frecuencia, como /f/ y /s/, que pueden influir en la percepción del habla, la producción del habla y la habilidad del niño de percibir y utilizar marcadores gramaticales en un habla fluida. El acceso a un mayor número de sonidos puede significar también una mejora en el procesamiento descendente-ascendente: debido a que la señal es más clara y contundente, es posible que los alumnos necesiten realizar un menor procesamiento ascendente-descendente, lo que se traduciría en un menor esfuerzo de escucha y de “relleno de lagunas”, además de una mejora general en la facilidad de escucha.

Maximizando el éxito

La implantación tardía en la vida de un niño se traduce en nuevos retos. Cuando tienen más edad, los niños tienen un mayor control sobre el uso del dispositivo, así como de los entornos en los que se escucha. Además, debido a que cuentan con una experiencia en el uso de audífonos, se formarán opiniones inmediatas sobre la calidad del sonido. Como consecuencia, es fundamental establecer con el niño y la familia un buen plan de rehabilitación. Los siguientes procedimientos fomentarán la aceptación y aumentarán el éxito en el oído recién implantado.

• Asesoramiento y apoyo anteriores a la intervención quirúrgica. Es importante que la familia entienda los riesgos de la implantación, incluida una posible pérdida de la audición residual, y los posibles beneficios. Las técnicas quirúrgicas actuales facilitan la conservación de la audición residual, pero no está garantizada. El asesoramiento sobre unas expectativas realistas también es crucial. Inicialmente, el sonido a través del implante puede parecer distorsionado, molesto y disonante por lo que el niño puede mostrar resistencia a utilizar el IC debido a la diferencia en la calidad del sonido. La familia y el niño deben comprender que se trata de una parte normal del proceso y que la perseverancia es esencial.

• Planificación estratégica. Puede resultar beneficioso programar la intervención quirúrgica del implante coclear, de manera que la estimulación inicial tenga lugar durante el verano o en unas vacaciones escolares. Esta planificación permite que el niño en edad escolar utilice el procesador por sí mismo durante largos periodos de tiempo en entornos que requieren una menor exigencia auditiva.

• Un plan de retención concreto. Si se les ofrece la posibilidad de elegir, los niños pueden preferir inicialmente utilizar solo el oído opuesto (audífono o implante coclear inicial). Sin embargo, a partir del día de la estimulación inicial, el nuevo IC se debe utilizar todo el tiempo con el dispositivo contralateral añadido tal como requiera la situación. En las exigentes situaciones académicas y sociales, se deben utilizar ambos dispositivos. Esta transición puede resultar difícil para los padres, que necesitarán el apoyo del equipo.

• Rehabilitación auditiva. Tan pronto como el nuevo implante se encuentre activado, los alumnos deben participar en sesiones de rehabilitación auditiva para reforzar el progreso y generar confianza. Es fundamental que el trabajo se centre en lo que el alumno ya es capaz de realizar, en lugar de centrarse en lo que le falta. La importancia de generar confianza, comenzando en la estimulación inicial, siempre será considerada ya que puede no ser nunca suficiente. Gracias a sus experiencias auditivas anteriores, este grupo puede mostrar una rápida mejoría en la percepción del habla, pero le puede faltar confianza y aceptación del nuevo dispositivo.

• Sesiones regulares de programación y ajustes posteriores del audífono. El audiólogo y el logopeda deben realizar un seguimiento estrecho del niño. Para maximizar el desempeño del IC y la percepción general del habla en la condición bimodal/bilateral, se requieren ajustes en el dispositivo anterior del alumno conjuntamente con la programación del nuevo IC.

• Apoyo familiar. El apoyo clínico de profesionales y el apoyo de otras familias y niños facilitan la transición al IC.

Se debe destacar que los IC pueden no ser la mejor opción de muchos niños y sus familias, especialmente si no disponen de un buen sistema de apoyo. Para que un niño mayor tenga éxito, se requiere antes y después del implante un asesoramiento, una colaboración profesional y unas expectativas realistas de los padres y el niño, además de una rehabilitación auditiva apropiada tras el implante.

Ethan y Farah ya eran excelentes usuarios de audífonos, se desenvolvían con éxito en el entorno educativo ordinario y también socialmente. El IC se tuvo en cuenta porque debían realizar un mayor esfuerzo que los compañeros que utilizaban IC. Las pruebas funcionales en entornos en silencio y con ruido, además del audiograma y las pruebas de reconocimiento de palabras, respaldaron la candidatura en estos casos. Ambas familias observaron a otros alumnos con IC e indicaron que apreciaban una diferencia notable  en la “facilidad de escucha” en situaciones de escucha tanto silenciosa como compleja, en comparación con lo que su hijo experimentaba.

Es importante que los profesionales que trabajan con niños con una pérdida auditiva entiendan que, si bien la percepción del habla y las pruebas de detección dan una información valiosa, en el caso de algunos alumnos que utilizan audífonos la pregunta que se debe plantear es: “¿puede desenvolverse este niño incluso mejor?”. Cuando la respuesta sea “sí”, no será demasiado tarde para recomendar los IC.


Bibliografía

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Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Marzo de 2015, Vol. 20, 36-42.







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